Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни

Медицинская библиотека

Чума — относящееся к группе особо опасных инфекций общее острое инфекционное заболевание, вызываемое особым видом бактерий (В. pestis) из группы микробов — возбудителей геморрагической септицемии; болезнь сопровождается значительной общей интоксикацией организма, септикогеморрагическим процессом, реакцией лимфатических узлов (бубоны), поражением кожи и легких (соответственно входным воротам  инфекции).

Краткие исторические данные. Заболевания чумой известны с древнейших времен. Неоднократно на протяжении средних веков и нового времени в Европе возникали опустошительные эпидемии этой тяжелой болезни. Основные мероприятия по борьбе с чумой были разработаны еще во второй половине XVIII века Д. С. Самойловичем и А. А. Шафонским..

Клиническая картина  чумы  детально описана  в  работах врачей  первой  половины  XIX века, в частности  в трудах   русского    военного  врача  А. Чаруковского.

Возбудитель болезни был  открыт в  1894 г. Иерсеном  и  Клтазато.

В разработку вопросов эпидемиологии, эпизоотологии и природной очаговости чумы важный вклад сделали в начале текущего столетия Д.  К.  Заболотный и  В.  И.  Исаев,  а затем — ряд советских  авторов.

С момента получения высокоэффективного антибиотика стрептомицина   (1944)   оказалось  возможным   лечить  это  тяжелое  заболевание.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем болезни является чумная бактерия (В. pestis) —палочка слегка яйцевидной формы, имеющая 0,5—1,5 ц длины и 0,5—0,6 ц толщины. Она неподвижна, не образует спор, по Граму не окрашивается. При окраске метиленовой синькой или фуксином бактерии чумы оказываются  более  интенсивно окрашенными  на  полюсах.

Бактерии чумы хорошо развиваются на искусственных питательных средах. В трупах людей и животных, погибших от чумы, в мокроте больных легочной формой чумы, а также в гное бубонов возбудитель длительно сохраняет жизнеспособность. Он может длительно сохраняться при низких температурах  и хорошо переносить  замораживание.

При кипячении бактерии чумы быстро погибают, дезинфицирующие средства (3% раствор лизола, карболовая кислот?  в растворе  1 : 10)   убивают их за 5—6 минут.

Эпидемиология. Резервуаром инфекции в природе являются дикие грызуны (тарбаганы, тушканчики, сурки, суслики, песчанки, полевые мыши), а в портовых городах могут быть и крысы. Чума относится к числу инфекционных болезней с природной очаговостью; распространение ее среди грызунов определяет  возможность  заболевания  людей.

Человек может заражаться от грызунов как при непосредственном контакте с ними, так и (чаще) через блох (главным образом Xenopsilla cheopis), передающих инфекцию от зараженных грызунов человеку. Передача инфекции от больного бубонной чумой здоровым людям может происходить через гнойные выделения из бубонов; при легочной форме чумы чрезвычайно заразительна мокрота и болезнь передается воздушно-капельным способом.

О появлении каждого случая заболевания человека чумой вышестоящие органы здравоохранения (включая противоэпидемическое управление Министерства здравоохранения СССР) должны немедленно извещаться в особом порядке. При появлении хотя бы одного случая чумы объявляется карантин. На территории СССР заболевания чумой не встречаются, но это не должно ослаблять повседневно осуществляемых карантинных мероприятий и эпизоотологического наблюдения за возможными природными очагами инфекции.

Патогенез и патологическая анатомия. Возбудитель может внедряться в организм человека через кожу, главным образом при укусе зараженными блохами, и тогда развивается: бубонная форма чумы, воздушно-капельным путем передается легочная форма, а при попадании инфекции через желудочно-кишечный тракт развивается кишечная форма.

Для бубонной формы свойственно геморрагическое воспаление в лимфатических узлах, регионарных по отношению к входным воротам инфекции; по мере дальнейшего течения болезни в бубонах развивается некроз и нагноение с образованием свища. Возможно образование вторичных бубонов, не связанных с входными воротами инфекции (септицемия).

Легочная форма чумы характеризуется развитием очагов-геморрагической пневмонии и множественных некротических очагов, окруженных участками гиперемии легочной ткани.

Для кишечной формы чумы характерно образование бубонов  брыжеечных  лимфатических  узлов.

При любой клинической форме чумы наблюдается переход заболевания в геморрагический сепсис с поражением различных органов; возможна смерть при явлениях острой недостаточности  кровообращения.

Клиническая картина. В связи с наличием ряда особенностей, характеризующих различные формы этой болезни,, каждую из них необходимо рассматривать отдельно.

Бубонная форма. Инкубационный период составляет 2—3 дня, но иногда удлиняется до 6 дней. Болезнь начинается остро — с озноба, быстрого и значительного повышения1 температуры, резкой общей слабости, головной боли и рвоты.. Сознание нередко затемнено, некоторые больные бредят. Пульс становится слабого напряжения и наполнения, артериальное кровяное давление резко падает, тоны сердца значительно приглушены, возможна эмбриокардия. Характере» густо обложенный белым налетом («меловой») язык; ( 36).

В области входных ворот (место укуса зараженной блохи) каких-либо изменений кожи и подлежащих тканей неотмечается.

Регионарные (по отношению к месту внедрения инфекции,, чаще паховые) лимфатические узлы увеличиваются, превращаясь в чумной бубон (36) Последний в течение-4—5 дней при постоянно высокой (39,0—40,5°) температуре может некротизироваться и размягчаться с образованием свища, через который выделяется гной; закрытие свища происходит медленно. У некоторых больных, особенно при условии-рано начатого энергичного лечения, бубон рассасывается без нагноения. Даже при отсутствии лечения антибиотиками бубонная форма чаще ведет к выздоровлению, но иногда заканчивается летально или переходит в острый геморрагический; сепсис; последний, как правило, влечет за собой гибель больного.

Иногда чумные бубоны длительно не рассасываются, становятся очень плотными и как бы склерозируются.

Вследствие бактериемического процесса при бубонной форме чумы, помимо регионарного бубона, могут образовываться также вторичные бубоны, а иногда развиваются метастатическая пневмония, множественные пустулезные высыпания  на коже всего тела.

Первичная легочная чума. Данная форма относится к числу наиболее тяжело протекающих; возникает в результате воздушно-капельной инфекции при близком контакте здорового человека с больным первичной или вторичной легочной чумой. Больного беспокоят кашель, боли в грудной клетке (плевропневмония), высокая температура (до 41°), выделение мокроты.

Обнаруживаемые при исследовании больного перкуторные и аускультативные данные вполне укладываются в представление об очаговой пневмонии или плевропневмонии; однако эти данные довольно скудны и отнюдь не соответствуют общему тяжелому состоянию больного.

Вначале мокрота светлая, стекловидная, пенистая, вязкая (ввиду наличия в ней фибрина), реже она имеет слизис-то-гнойный характер. Начиная со 2-го дня болезни мокрота становится жидкой и принимает розоватый или красный цвет в соответствии с количеством примешанной к ней крови. Нередко мокрота выделяется в огромных количествах и содержит массу чумных бактерий. Высокая температура, резкая интоксикация, падение сердечно-сосудистых функций, «меловой» язык (см. 35), резкое возбуждение, бред, агресссивные поступки — все это характерно для данной формы чумы. Болезнь продолжается от 1—2 до 3—5 дней и заканчивается обычно смертью больного. Лишь изредка легочная чума протекает  без  отделения  мокроты.

Кишечная   форма. Встречается редко, сопровождается резкой интоксикацией, частым слизисто-кровянистым стулом. Ее исходом обычно бывает гибель больного. Перенесенное заболевание  создает довольно  прочный  иммунитет. Кожная    форма. Это    наиболее    редкая    клиническая форма чумы. На месте входных ворот инфекции развиваются пустулы, язвы, карбункулы, отличающиеся резкой болезненностью. Возможны обширные некротические поражения кожи. Если эта форма болезни осложнилась септицемией, то возникают вторичные пустулы и язвы, не связанные с первичной локализацией  процесса.

Кожно-бубонная   форма. Для данной формы характерно сочетание патологического процесса на коже и развития регионарного лимфаденита; встречается значительно чаще, чем предыдущая форма. Как правило, лимфангоита не развивается.

Диагноз. Для распознавания любой клинической формы чумы чрезвычайно важно учитывать эпидемиологические данные, наличие эпизоотии в местности, где проживал больной, возможный контакт его с грызунами и больными чумой людьми. Следует учитывать острое, внезапное начало при заболевании чумой, резкую интоксикацию организма и высокую температуру.

При бубонной чуме в отличие от большинства случаев язвенно-бубонной и бубонной формы туляремии отсутствуют какие-либо изменения на коже в области входных ворот инфекции, раньше наступает размягчение и гнойное расплавление бубона, общее состояние тяжелое  (см. табл. 4).

При подозрении на легочную чуму необходимо проводить дифференциальный диагноз с легочной формой сибирской язвы  и  с  крупозной  пневмонией.

Во всех случаях требуется бактериологическое подтверждение диагноза  (посевы содержимого    бубонов и крови при бубонной форме, мокроты — при легочной форме)

Для транспортировки заразного материала, взятого от больного, применяется специальный металлический бикс с плотно закрывающейся крышкой Закрытую стерильную стеклянную посуду, в которую взят исследуемый материал, завертывают в марлю, смоченную 10% раствором лизола. Лабораторные работники должны быть снабжены полным противочумным   костюмом.

Если на коже больного имеются пустулы, то содержимое их набирают следующим образом: у края пустулы вводят иглу шприца, а затем продвигают ее по направлению к центру, насасывая шприцем жидкость из пустулы. Затем приготовляют мазки для бактериологического исследования.

При взятии сока из бубона кожу над ним протирают ватным тампоном, смоченным в спирту. Затем при соблюдении асептики иглу шприца вводят в толщу бубона и медленным вращательным движением поршня из толщи бубока в однограммовый шприц «Рекорд» насасывают небольшое количество сока. Если таким образом сок набрать все же не удалось, то предварительно из того же шприца в толщу бубона впрыскивают 0,2—0,3 мл стерильного физиологического раствора, а затем обратным движением поршня в шприц из толщи бубона   набирают  опалесцирующую  жидкость.

Затем непосредственно с помощью той же иглы шприца на 2—3 предметных стекла наносят по одной капле сока из бубонов, делают мазки, которые подсушивают на воздухе и красят по Граму. Микроскопия выявляет овоидной формы бактерии, нередко более интенсивно окрашенные на своих полюсах. Посев сока из бубона делается на агаровые пластинки, содержащие (в количестве 0,3% к весу агара) дефибрини-рованную кровь кролика или лошади; через 24—30 часов роста на агаровых пластинках появляются шероховатые колонии с более темным, коричневого или серовато-белого цвета, несколько приподнятым центром. Приготовленные из этих колоний мазки подвергаются бактериоскопии после окраски по  Граму   (бактерии  обесцвечиваются).

Одновременно в целях идентификации с возбудителями чумы исследуется агглютинабильность выделенных бактерий специфической сывороткой и их отношение к специфическому  бактериофагу.

Оставшееся в шприце после пункции бубона небольшое количество сока непосредственно в нем самом разбавляют 4 мл стерильного физиологического раствора и затем вводят внутрибрюшинно или подкожно 2 морским свинкам. Животные погибают при типичной патоморфологическсй картине геморрагического сепсиса, а из их органов могут быть выделены  чумные  бактерии.

Для подтверждения диагноза септической формы чумы необходимо взять из локтевой вены 5 мл крови и посеять ее в количестве: а) 1 мл на указанные выше агаровые пластинки; б) 3 мл на 125 мл мясо-пептонного бульона (с добавлением к нему 2 мл гемолизированной крови кролика, барана или лошади); кроме того, 1 мл крови необходимо ввести внут-рибрюшинно 2 морским свинкам, которые погибают при явлениях геморрагической септицемии. Характерен рост чумных бактерий на бульоне: в виде хлопьев, образующих рыхлый осадок на дне флакона и взвешенных в прозрачной жидкости.

При легочной форме чумы мокроту, собранную от больного в стерильную чашку, немедленно подвергают исследованию, для чего: а) на предметных стеклах делают мазки, которые красят по Граму и микроскопируют; б) производят посев на указанные выше агаровые пластинки; в) часть мокроты эмульгируют стерильным физиологическим раствором в отношении 1 : 2 по объему и 2 мл этой эмульсии вводят морским свинкам внутрибрюшинно (эти животные погибают через некоторое время с явлениями геморрагической септицемии). Во всех случаях материал для бактериологического исследования должен быть взят от больного по возможности до начала лечения  его антибиотиками.

Прогноз. При современных методах лечения, особенно бубонной формы чумы, если больному обеспечено раннее и энергичное применение терапевтических средств, можно рассчитывать на благоприятный прогноз, так как частоту летальных исходов благодаря эффективному лечению удалось резко сократит*. При первичной легочной чуме прогноз более серьезен. Лечение. Все больные подлежат строжайшей (и притом по возможности индивидуальной) изоляции в   приспособленном для этого стационаре.    У постели больного проводится тщательная текущая дезинфекция 8% раствором лизола. После выздоровления и выписки из стационара людей, перенесших чуму, а также в случаях смерти от чумы все вещи, находившиеся в соприкосновении с больным, дезинфицируют, а малоценные предметы сжигают. Трупы людей, погибших от чумы, сжигают; если это невозможно, гроб закапывают на глубину не менее 2 м, причем опускают его на слой хлорной извести и сверху тоже засыпают сначала хлорной известью, а затем уже землей. Мокрота при легочной форме чумы или при метастатической пневмонии подлежит дезинфекции 8% раствором лизола; посуду, находившуюся в пользовании больных, предварительно заливают на 2 часа 3% раствором хлорамина, а затем  кипятят.

Персонал, ухаживающий за больным чумой, должен носить защитные комбинезоны, резиновые сапоги и перчатки, специальные маски и очки-консервы.

Лечение больных чумой должно начинаться по возможности раньше, с применением антибиотиков и химиотерапевтических препаратов. Довольно эффективно лечение бубонной формы стрептомицином (по 1 200 000 ЕД 3 раза в сутки внутримышечно на протяжении 7—9 дней); при легочной и кишечной формах чумы суточная доза повышается (4—4,5 г стрептомицина в первые 3 дня лечения, а затем по 3—3,5 г в сутки). На курс затрачивается до 20—26 г препарата. Можно комбинировать стрептомицин в инъекциях с сульфаниламидными препаратами, назначаемыми внутрь. В тяжело протекающих случаях, помимо стрептомицина, применяется антибактериальная сыворотка (внутримышечно по 100—200 мл в день). В целях поддержания физиологических функций сердечно-сосудистой системы следует применять инъекции эфедрина в сочетании с камфорой. Полезны обильные подкожные и капельные внутривенные вливания физиологического раствора и 5% раствора глюкозы.

Перенесенные заболевания оставляют прочный иммунитет.

Выписка переболевших чумой возможна не ранее одного месяца после исчезновения клинических симптомов. При бубонной и кожно-бубонной формах болезни, кроме того, необходимо двукратно получить отрицательные результаты бактериологического исследования пунктатов бубонов (выполняются через 5 дней начиная с 15-го дня от момента исчезновения симптомов болезни).

При первичной легочной чуме и метастатической пневмонии больных выписывают лишь после многократных исследований мокроты на чумных бактерий с отрицательным результатом. Все лица, соприкасающиеся с больным, подлежат индивидуальной изоляции на 9 дней, если же контактировавшему вводилась антибактериальная сыворотка, то его изоляция удлиняется до 12 дней.

Профилактика. Поскольку заболевания людей чумой тесно связаны с эпизоотологической обстановкой, необходимо постоянное наблюдение противочумных станций, расположенных в эндемических очагах, за возможным распространением чумы  среди  грызунов.

В портовых городах по мере надобности осуществляются карантинные мероприятия, препятствующие ВОЗМОЖНОМУ заносу  чумы  с  корабельными  крысами.

Уничтожение крыс осуществляется применением фосфида цинка и капканов. Диких грызунов, особенно при опасности распространения чумы из эндемических очагов, уничтожают при помощи хлорпикрина и цианплава; хорошие результаты дает также пропыливание нор диких грызунов дустами фосфида цинка и зоокумарина.

В случае обнаружения в данной местности хотя бы одного больного чумой объявляется карантин, распространяющийся на достаточно широкую территорию в окружности того пункта, где было выявлено заболевание; устанавливается особый порядок снабжения жителей данного населенного пункта, въезд и выезд возможны лишь по особым пропускам.

Для уничтожения блох в жилых и производственных помещениях распыляют 10% дуст ДДТ или гексахлорциклогек-сан (из расчета 8 г порошка на 1 м2 пола). Еще более эффективна газовая дезинсекция хлорпикрином (15—20 мл на 1 м3 помещения при экспозиции в течение суток), при условии, если плотно закрыты и заклеены окна и двери, а щели стен и   карнизов  надежно  герметизированы.

Правила госпитализации изложены выше; весь ухаживающий персонал должен быть строго проинструктирован и снабжен специальными защитными комбинезонами, очками-консервами, резиновыми сапогами и перчатками. Вскрытие трупов людей, умерших от чумы, производится с большими предосторожностями по специальной инструкции.

Для ликвидации ограниченного очага чумы необходимы следующие   мероприятия:

!) строгая изоляция больных с индивидуальным содержанием   и  рациональное лечение;

2)         изоляция  на 9 дней  всех соприкасающихся с больным

и их профилактическое лечение стрептомицином; если контак

тировавшему  вводилась противочумная  сыворотка, то    срок

изоляции  удлиняется  до   12  дней;

3)         тщательная  дезинсекция, дератизация, а    также дезин

фекция одежды, предметов и помещения в очаге;

4)         подворные обходы для выявления больных и контакти

ровавших.

Вспомогательную роль в профилактике чумы играют прививки живой сухой вакциной, которую разводят непосредственно перед употреблением стерильным физиологическим раствором. Вакцину применяют внутрикожно и накожно (насечки оспопрививательным пером Дженнера) Прививки создают иммунитет на срок до одного года Ревакцинацию в зависимости от эпидемиологической обстановки проводят через  6—12  месяцев  после   вакцинации.

Прививки дополняют мероприятия, направленные на ликвидацию  ограниченного  очага  чумы.

Е целях пассивной иммунизации лицам, находившемся з контакте с больными, вводят противочумную сыворотку (по 100 мл подкожно).