Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни

Медицинская библиотека

Туляремия — зоонозное заболевание, передающееся человеку от зараженных животных. Резервуаром инфекции в природе  являются  главным  образом  дикие  грызуны.

Болезнь характеризуется циклическим течением, лихорадочным периодом, различной локализацией болезненного процесса с обязательным поражением регионарных лимфатических   узлов.

Краткие   исторические данные.   В    1877 г. в Астрахани   русские врачи

наблюдали трансмиссивную вспышку туляремии, но детальное описание туляремия получила лишь в 1921 г. в работах Э. Френсиса. Возбудитель был выделен в 1912 г. в штате Калифорния (США) Мак-Коем и Чепином при изучении вспышки заболеваний среди грызунов и у людей, наблюдавшейся в местности Туляре; по названию этой местности была названа и сама болезнь (туляремия). Планомерное изучение туляремии в СССР началось с 1926—1930 гг. Советскими исследователями получено много важных научных данных об этиологии, эпидемиологии, диагностике, клинике и терапии этого заболевания. В частности, Н. А. Гайск^й (1945) получил живую туляремийную вакцину, А. А. Вольферлц, А. Н. Беринская и Г. П. Руднев изучали клинику и пути передачи инфекции, Н. Г. Олсуфьев — микробиологию  и   эпидемиологию   болезни.

Этиология. Туляремию вызывает короткая неспороносная палочка (В. tularense), довольно хорошо сохраняющаяся во внешней среде. Жизнеспособность туляремийных бакте-рий'может длительное время сохраняться в трупах зараженных животных и снятых с них шкурках, в пищевых продуктах, Наиболее благоприятной искусственной питательной средой для культивирования туляремийных бактерий является среда с добавлением  желтка  куриного  яйца

Эпидемиология. Туляремийная инфекция сохраняется в организме зараженных грызунов — мышей-полевок, тушканчиков,  зайцев,  ондатр,  сусликов,  водяных  крыс   ( 31),  от которых может передаваться здоровым восприимчивым людям. Пути передачи туляремии разнообразны. Различают следующие основные пути передачи: а) контактный (например, при- сдирании шкурок с убитых грызунов); б) водный; в) алиментарный; г) ингаляционный (вдыхание пыли, зараженной мочой грызунов); д) трансмиссивный (через зараженных  насекомых  и членистоногих).

В эпидемиологии туляремии важное значение имеет тот факт, что с мочой зараженных грызунов туляремийные бактерии могут попадать в открытые водоемы, на продукты, скирды хлеба в полях. При обмолоте хлеба, зараженного в нижнем слое стога туляремийными бактериями, возможен ингаляционный путь заражения человека или его заболевание глазо-бубонной формой туляремии вследствие попадания возбудителей  на  конъюнктивы  глаза.

К заболеванию ангинозно-бубонной и абдоминальной формой ведет употребление сырой воды или продуктов, инфицированных грызунами. Значительно реже инфекция передается от зараженных грызунов при укусах кровососущими насекомыми и членистоногими (слепни, мухи-жигалки, некоторые виды клещей). Человек, больной туляремией, для окружающих его здоровых людей практически незаразен.

Туляремии свойственна некоторая сезонность; язвенно-бубонная и бубонная форма чаще наблюдается весной в связи с промысловой охотой на водяных крыс. В конце лета и осенью, когда повышается заболеваемость туляремией диких грызунов, могут учащаться случаи заболевания людей ангинозно-бубонной и бронхопульмональной формой туляремии.

По А. А. Максимову (1960), нужно различать следующие типы туляремийных природных очагов: а) болотно-озерно-речной; б) степной (мышиный);   в)   луго-полевой;   д)   тундровый.

Для характеристики типов заболеваемости туляремией И. Н. Майский и Н. Г. Олсуфьев (1960) предлагают следующую классификацию; 1) трансмиссивный, 2) промысловый; 3) охотиичье-пищевой; 4) водный; 5) сельскохозяйственный; 6) бытовой (домовый); 7) продуктовый; 8) производственный;   9)   траншейный.

Патогенез. Возможность различных путей проникновения

инфекции в человеческий организм обусловливает разнообра

зие клинических проявлений туляремии. На месте внедрения

инфекции возникают мелкие некрозы ткани с формировани

ем первичного аффекта. В конце инкубационного пе

риода и в самом начале лихорадочного периода болезни раз

вивается кратковременная бактериемия, обусловленная гене

рализацией  инфекции.       :

Вскоре затем формируется регионарный лимфаденит — обязательный элемент патогенеза туляремии. Дальнейшее течение болезни зависит от характера общих патологических симптомов (лихорадочная реакция, интоксикация, нарушения сердечно-сосудистых функций), обусловленных циркуляцией возбудителей в крови с их частичным распадом, а также до известной меры определяется развитием анатомических процессов в области входных ворот и регионарных лимфатических  узлов.

Классификация. Согласно официальной классификации, принято разделять туляремию по тяжести на легкую, средней тяжести и тяжелую форму, а по длительности течения на острую, затяжную (свыше IV2 месяцев), рецидивирующую туляремию.

Преимущественная локализация поражений отражена в классификации следующим образом: 1) туляремия с поражением кожи, слизистых оболочек и лимфатических узлов: а) язвенно-бубонная, б) бубонная, в) глазная, г) анги-нозно-бубонная, д) форма с поражением слизистых оболочек носа и рта; 2) туляремия с преимущественным поражением внутренних органов: а) дыхательной системы (бронхопульмо-нальная форма), б) желудочно-кишечного тракта (абдоминальная форма); 3)  генерализованная форма туляремии.

Клиническое течение. Средняя продолжительность инкубационного периода 6—8 дней с колебаниями от 3 до 21 дня.

При любых клинических формах заболевание туляремией начинается остро — с озноба и повышения температуры. Жалобы больных сводятся к головной боли, понижению аппетита, расстройству сна, общей разбитости во всем теле. Нередко отмечается гиперемия лица, усиленное потоотделение. Возможно появление розеолезной или папулезной сыпи с преимущественной локализацией ее на нижних конечностях.

Температурная кривая чаще (в 60—80%) случаев носит ремиттирующий характер, нередко давая значительные колебания на протяжении 2—3 дней.

Общая продолжительность лихорадочного периода составляет в среднем 15—18 дней, иногда же удлиняется до 3—4 недель и даже более.

На температурной кривой и гемограмме находят отражение нагноительные процессы в регионарных лимфатических узлах, изменения в области входных ворот инфекции и развитие  универсального  гранулематоза.

В типичных случаях картина крови пои туляремии характеризуется лейкопенией или нормоцитозом с наличием умеренного сдвига влево и относительного лимфоцитоза при несколько ускоренной РОЭ.

При язвенно-бубонной форме на коже в области внедрения инфекции первоначально образуется резко отграниченное красное пятно, превращающееся в папулу с последующим образованием в центре ее пузырьков некроза эпидермиса и небольшой язвы (32); одновременно увеличивается регионарный лимфатический узел (бубон), например, в подмышечной впадине, на шее (33) или в паховой области, в соответствии с входными воротами инфекции. Характерно образование язв на открытых частях тела (кисти рук и предплечья, лоб, голова, область шеи). Язвы поверхностны и достигают  10—12  мм  в диаметре.

Увеличенные лимфатические  узлы  плотноваты,  однако  не спаяны между собой, слегка болезненны; из отдельных узлов образуются пакеты. В дальнейшем бубоны    могут рассасываться или   значительно уплотняться, а в поздние периоды болезни — размягчаться с   образованием   свищей   и длительным         выделением гноя.

Чаще поражаются локтевые, подмышечные, иногда—паховые лимфатические узлы, которые нередко достигают размеров лесного и даже грецкого ореха. Несколько увеличенных лимфатических узлов, расположенных рядом, образуют пакет, они малоболезненны, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, легко подвижны. После снижения температуры начинается рассасывание бубонов, продолжающееся от 12 до 25 дней и даже более. Иногда бубоны уплотняются, склерозируются, их рассасывание может задержаться на длительное время. В случаях поздно начатого или недостаточно проводившегося лечения антибиотиками возможно гнойное расплавление бубона: кожа над ним краснеет, отчетливо определяется флюктуация. Если не произвести хирургического разреза, то образуется долго не заживающий свищ, через который выделяется густой сливкообразный гной.

Употребление для пищевых целей воды, зараженной туляремийными бактериями (например, из закрытого водоема), Может вызвать развитие ангинозно-бубонной    формы туляремии: на миндалинах образуются желтовато-серые островчатые и сливного характера некротические налеты с последующим изъязвлением миндалин, увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы (33) Поражение миндалин, как правило, одностороннее. Изредка поражается глотка.

При задержке уборки урожая,   когда   скирды   хлеба остаются неубранными в поле, возможно заражение их мочой  грызунов   (чаще  мыши-полевки), больных туляремией.   Вдыхание   при   молотьбе частиц  пыли, содержащих туляремийные бактерии, может вести к заражению легочной  (или брон-хопульмональной)     формой туляремии.     В     указанных формах болезнь протекает с картиной   очаговых  пневмоний,   туляремийцую  этиологию которых можно установить при рентгенологическом исследовании легких с одновременной постановкой кож-но-аллергической пробы сту-лярином. Чтобы выявить увеличение  лимфатических   узлов средостения, особенно бронхопульмональных узлов средостения   (туляремийный бронхоаденит), при рентгеноскопии  и рентгенографии нужно исследовать больного в  I  и  II  косых положениях. Редко встречающимися формами туляремии служат  гл а з о-б у б о н н а я   и   кишечная   (абдоминальная). Глазо-бубонная форма (34) сопровождается не только общими явлениями в виде повышения температуры, головной боли, недомогания, но также припуханием век, фолликулярными разрастаниями на конъюнктиве  пораженного глаза с развитием регионарного лимфаденита в области соответствующей околоушной  слюнной  железы.

Кишечная форма туляремии весьма трудно распознается: наряду с некоторыми общими явлениями, подобными тем, которые только что описаны выше, у больных кишечной формой туляремии обычно отмечается положительная кожно-ал-лергическая проба с тулярином и обнаруживается реакция агглютинации сывороткой их крови туляремийного диагности-кума  в  разведениях  от  I : 160   и  выше.

Лихорадочный период при туляремии обычно не превышает 16—18 дней; при лечении стрептомицином он короче, но рассасывание бубонов обычно запаздывает. После заболевания в течение ряда месяцев наблюдается снижение трудоспособности, общее недомогание, упадок сил  и аппетита.

Перенесенное заболевание оставляет прочный иммунитет, хотя и возможны ближайшие рецидивы. Иногда туляремия приобретает затяжное течение, продолжаясь 2—3 месяца.

Диагноз. При распознавании туляремии руководствуются клинической картиной болезни, эпидемиологическими сведениями, а при легочной форме — и данными рентгенологического исследования. Для подтверждения диагноза пользуются кожно-аллергической пробой и реакцией агглютинации с туляремийным  диагностикумом.

Кожная проба ставится следующим образом. При помощи шприца с тонкой иглой на предплечье внутрикожно вводят 0,1 мл тулярина. У больного туляремией через сутки в области укола можно наблюдать покраснение кожи на участке размером 3X4 см (или более), припухлость и инфильтрацию. Иногда в центре гпперемированного участка образуется некроз, возможен лимфангоит и регионарный лимфаденит. С помощью этой пробы диагноз туляремии можно подтвердить довольно  рано — уже  с   5—7-го дня  болезни.

Кожная аллергическая проба с тулярином строго специфична. Для аллергической диагностики предложена, кроме того, накожная проба с тулярином, содержащим 2 млрд. микробных тел в 1 мл препарата; учет результатов — через 48 часов.

Начиная с 8—9-го дня болезни в диагностике туляремии может быть использована реакция агглютинации с убитой культурой туляремийных бактерий (диагностикумом), которая ставится в пробирках. За минимальный диагностический титр принимают разведения сыворотки 1 : 160 с последующим нарастанием титра при повторных исследованиях через 3—4 дня с обязательным полным или почти полным склеиванием бактерий  (интенсивность реакции-!-+ + или + + ).

При отсутствии на месте лаборатории, где могла бы быть поставлена реакция агглютинации, берут из пальца больного 2—3 отдельные капли крови и подсушивают на полоске целлофана, которую затем пересылают в конверте в ближайшую  лабораторию.

При наличии соответствующих эпидемиологических данных следует проводить дифференциальный диагноз с бубонной и легочной формой чумы (см. эти разделы, а также табл. 4); кроме того, необходимо дифференцировать от туберкулеза лимфатических узлов, ли мфаде-иозов.

Ангинозно-бубонную форму дифференцируют от катаральной, фолликулярной и других видов ангин, включая ангину Венсана, некрозы   зева   при   агранулоцитарной ангине, мононуклеоз. При подозрении на бронхопуль-мональную форму туляремии следует проводчть дифференциальный диагноз с пневмониями различной этиологии,, используя рентгенологическое исследование и постановку кожной пробы с тулярином. Основные данные по дифференциальному диагнозу приведены  в табл. 4.

Лечение. Даже при отсутствии лечения туляремия протекает довольно благоприятно — летальность не превышает 1%. Применение антибиотиков свело летальность при туляремии почти к нулю. Наилучшие результаты дает лечение стрептомицином (по 0,5 г 2 раза в день внутримышечно на протяжение 6—8 дней). С хорошим терапевтическим эффектом применяют и биомицин (по 300 000 ЕД 4 раза в день на протяжении 6—8 дней). В тяжелых случаях его можно комбинировать  со  стрептомицином.

Лечение можно проводить также тетрациклином (по 0,3 г четыре раза  в день на  протяжении 6—8 дней).

Практически для лечения больных любыми формами туляремии следует рекомендовать стрептомицин, индивидуализируя дозировки и длительность терапевтического курса. При затяжном течении болезни, помимо лечения антибиотиками, рекомендуется подкожное введение туляремийной вакцины в дозах от 50 000 микробных тел на одно введение; всего делают 8 инъекций с интервалами в 3 дня. При нагноении бубона — хирургический разрез, асептическая повязка, инъекции пенициллина и стрептомицина  

Профилактика. Широкое санитарное просвещение жителей тех местностей, где встречаются заболевания туляремией, является важным фактором профилактики этого заболевания. Чтобы своевременно выявить массовые заболевания грызунов туляремией, необходимо эпизоотическое наблюдение.

Важную роль играет массовое истребление грызунов, преграждение доступа им к водоемам, колодцам и к пищевым продуктам.

Категорически запрещается пользование сырой водой из открытых водоемов (в поле, в лесу). При снятии шкурок с водяных крыс надо соблюдать все меры предосторожности.

В целях борьбы с грызунами — резервуаром и переносчиками инфекции — не следует оставлять в полях неубранными солому и мякину. Чтобы помешать поселению мышей-полевок: в стогах и скирдах, вокруг них выкапывают канавки глубиной  и шириной по 40 см.

При обмолоте хлеба в местностях, где среди грызунов распространена туляремия, нижний слой скирда (30—35 см) оставляют нетронутым и сжигают на месте. Работающих по обмолоту хлеба на зараженных скирдах снабжают перчатками, защитными масками и очками-консервами