Брюшной тиф Typhus abdominalis. Кишечные инфекции

  

Вся библиотека >>>

Содержание журнала >>>

 

Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни


Медицинская библиотека

 

Брюшной тиф (Typhus abdominalis)

 

 

Брюшной тиф — общее острое инфекционное заболевание, характеризующееся циклическим течением, определенной температурной кривой, общей интоксикацией, бактериемией и поражением лимфатического аппарата тонких кишок, через который инфекция внедряется в организм при попадании возбудителя в желудочно-кишечный тракт.

Исторические данные. Хотя заболевания брюшным тифом встречались уже во времена глубокой древности, однако лишь в 1813 г. французский врач Бретанно впервые дал ему правильное клиническое описание, а Ш. Луи — также во Франции — подробно изложил все течение болезни в своей монографии (1829). Только в 1856 г. окончательно были разграничены брюшной и сыпной тифы, имеющие черты сходства на ранних стадиях  заболевания.

Важный вклад в изучение болезни сделал выдающийся русский клиницист С. П. Боткин, который не только углубил представления об особенностях течения болезни, но и дал описание волнообразной температурной кривой,  наиболее характерной  для  брюшного  тифа.

В 1880 г. Эберт в Германии и Н. П. Соколов в России впервые описали обнаруженного ими в тканях и органах людей, погибших от брюшного тифа, возбудителя болезни — брюшнотифозных бактерий, но лишь в 1884 г. Гаффки выделил их в чистой культуре. Лабораторная диагностика брюшного тифа оказалась доступной на практике благодаря серологической реакции Видаля (1896) и разработанному в 1902 г. методу выделе-: ния брюшнотифозных бактерий из крови больного (получение гемокуль-туры). Долгое время лечение больных брюшным тифом оставалось только симптоматическим. Лишь за последние годы были предложены и широко вошли в лечебную практику такие эффективные химиотерапевтические препараты, как синтомицин и левомицетин, являющиеся синтетическими антибиотиками.

Этиология. Возбудителем болезни служат бактерии брюшного тифа (В. typhi abdominalis). Это подвижные грамотри-цательные бактерии, имеющие форму палочек длиной до 3—3,5 ц, с закругленными концами. Активные движения бактерий возможны благодаря большому количеству жгутиков, покрывающих все тело микроба. Наиболее благоприятной средой для роста бактерий брюшного тифа как в организме больного, так и на искусственных питательных средах является желчь; они могут культивироваться на бактоагаре Ж> средах Эндо и Плоскирева.

Тело брюшнотифозных бактерий содержит соматический О-антиген, жгутики — Н-антиген.

Токсическое воздействие возбудителя на организм больного человека объясняется прежде всего наличием в теле бактерий брюшного тифа ядовитых веществ (эндотоксинов), выделяющихся из микробных клеток при их гибели. Во внешней среде (вода, молоко, фрукты, овощи) бактерии брюшного тифа могут сохраняться длительное время; так, например, они могут сохранять жизнеспособность в выгребных ямах до 30 дней, а в стоячей воде — до 5 недель, в текучей воде — около 8—10 дней. При сохранении молока на холоду брюшно-тифозные бактерии остаются живыми до 35 дней. Нагревание до 60° убивает их лишь через час, при кипячении они погибают через 2—3 минуты. Высушивание и прямой солнечный свет губительно действуют на возбудителя брюшного тифа. Дезинфицирующие вещества (10% раствор хлорной извести, 2% раствор   хлорамина)    убивают   этих   микробов.

Эпидемиология. Источником инфекции служит больной человек, либо выздоравливающий от брюшного тифа, либо бактерионоситель. Бактерии выделяются во внешнюю среду из организма больных, реконвалесцентов или бактерионосителей главным образом с испражнениями и отчасти с мочой, вследствие чего могут заражаться вода, пищевые продукты и различные предметы.

Бактерионосительство развивается в результате перенесенного брюшного тифа и заключается в длительном выделении возбудителя с испражнениями или мочой; такое состояние может продолжаться на протяжении ряда месяцев и даже лет. Носителями инфекции становятся 5—6% людей, переболевших брюшным тифом. Наибольшую роль в эпидемиологии брюшного тифа в СССР при наличии низкого уровня заболеваемости играют в настоящее время бактерионосители.

Заражение человека брюшнотифозными бактериями происходит только через рот. Чаще всего люди заражаются при употреблении воды или пищевых продуктов, в том числе молока, инфицированных брюшнотифозными бактериями.

Инфекция может быть занесена в организм здорового человека через рот руками, загрязненными через какие-либо предметы испражнениями   больного   или   бактерионосителя.

Хотя случаи заболевания брюшным тифом могут наблюдаться в течение всего года, но в период август—сентябрь отмечается сезонное повышение заболеваемости брюшным тифом, связанное с тем, что в теплое время года выживаемость бактерий во внешней среде повышается, чаще имеют место нарушения гигиенических условий и нормального режима питания (употребление сырых необмытых овощей и фруктов). Кроме того, в теплое время года существенную роль в передаче брюшного тифа играют мухи, переносящие на своих лапках, а нередко и в своем кишечнике частички 'испражнений брюшнотифозных больных или бактерионосителей, содержащие возбудителей болезни.

В эпидемиологии брюшного тифа важное значение имеет также фекальное загрязнение источников водоснабжения (водопровод, колодцы); за водоснабжением должен быть установлен тщательный санитарный контроль.

В конце инкубационного периода возбудитель брюшного тифа из забрюшинных лимфатических узлов проникает в общий лимфатический грудной проток, а затем — в кровеносную систему, вследствие чего развивается бактериемия, сохраняющаяся на протяжении всего лихорадочного периода болезни; последнее обстоятельство используется в целях бактериологической диагностики (посевы крови для получения гемокультуры). Гематогенный занос брюшнотифозных бактерий в различные органы и ткани обусловливает образование тканевых очагов (гранулематоз) с возможностью повторного поступления из них возбудителя в общую циркуляцию крови. Из тока крови брюшнотифозные бактерии проникают в желчные ходы печени, а также в желчный пузырь, где находят благоприятные условия для размножения, а затем выделяются вновь в просвет кишечника. При повторном внедрении (инвазии) их в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы, ранее сенсибилизированные бактериальными антигенами, наступает аллергическая воспалительная реакция, (подобная феномену Артюса). К этому же ведет и проникновение брюшнотифозных бактерий в пейеровы бляшк'и непосредственно из тока крови.

Токсическое воздействие возбудителя на организм больного человека объясняется прежде всего наличием в теле-, бактерий брюшного тифа ядовитых веществ (эндотоксина),, выделяющихся из микробных клеток при их гибели.

Результатом интоксикации организма служит «тифозное состояние»: депрессия центральной нервной системы, изменения сердечно-сосудистого аппарата (и особенно протоплаз-модинам'ики), расстройства обмена веществ. Бактериемия поддерживает лихорадочную реакцию и ведет к образованию гранулем и диффузных дегенеративно-дистрофических процессов в различных органах. Формирующийся гуморальный и тканевой иммунитет способствует ликвидации инфекционного процесса и полному выздоровлению больных.

Увеличение печени и селезенки связано с депонированием в них довольно больших количеств крови, а также объясняется пролиферацией клеток рет'икуло-эндотелиальной системы. Образование розеол обусловлено пребыванием возбудителя в лимфатических сосудах кожи.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет в среднем от 10 до 14 дней с возможными колебаниями в пределах между 7-м и 23-м днем.

У многих больных брюшным тифом наблюдается состояние общего отравления организма (интоксикация), иногда сопровождающееся нарушением сознания; отсюда и название болезни «тиф», которое произошло от греческого слова «т'и-фос», что означает дым, туман.

Как правило, болезнь начинается постепенно, с появления общей слабости, недомогания, разбитости во всем теле, головной боли при значительном ухудшении аппетита; иногда отмечается болезненность при глотании. Этот начальный период болезни (продром) длится от нескольких часов до 2 суток, затем начинается лихорадочный период болезни.

Одним из наиболее ранних симптомов этого периода служит ступенеобразное медленное повышение температуры, достигающей лишь к 5—7-му дню болезни высокого уровня (обычно в пределах 38,8—39,8°), на котором она и сохраняется в течение 2 недель или более. У 30—35% больных брюшной тиф начинается остро.

Уже с первых дней болезни отмечается значительная общая слабость, апатия, безразличие больного ко всему окружающему, адинамия, исчезает аппетит 'и нарушается сон; значительная общая слабость вскоре же заставляет больного слечь в постель. Больной жалуется обычно на головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, запор или, реже, понос. Важно подчеркнуть, что жалобы больного брюшным тифом ограничиваются только перечисленными выше.

Характерен внешний облик больного: томный, безучастный взгляд, резкая бледность наружных покровов и видимых слизистых оболочек. Обычно больной не проявляет никакого интереса к окружающему, он как бы «ушел в свой внутренний мир». У некоторых больных возможны потеря сознания, галлюцинации и бред. Интоксикация организма день ото дня нарастает (12).

Действие эндотоксина брюшнотифозных бактерий распространяется на всю нервную систему, и потому в клинической картине болезни появляются симптомы, указывающие на патологию нервной системы.

При брюшном тифе часто поражаются органы дыхания (диффузные бронхиты, а иногда и очаговые пневмонии в нижних долях легких). Вот почему при постановке диагноза очень важно решить вопрос, имеем ли мы дело с больным обычной очаговой пневмонией или с больным брюшным тифом с наличием у него пневмонического процесса. В разгар заболевания частота пульса обычно отстает от уровня температуры (относительная брадикардия). Так, например, при температуре 39° пульс может быть лишь 96—98 ударов в минуту. Иногда пульс имеет двухволновой (дикротический) характер, легко выявляемый при осторожном ощупывании пульса. Артериальное давление снижается, тоны сердца приглушены, иногда на верхушке сердца прослушивается дующий систолический шум.

В первые 6—7 дней болезни характерен вид языка: он увеличен в размерах, отечен, утолщен и, с трудом умещаясь в полости рта, нередко имеет по краям отпечатки зубов, обложен довольно массивным грязно-серым налетом, но края и кончик языка остаются чистыми, красноватого цвета. Позднее язык становится сухим, налет приобретает коричневый оттенок, возможно образование кровоточащих трещин на слизистой оболочке языка.

Живот значительно вздут в результате образования в кишечнике большого количества газов (12); нередко во время пальпации в илеоцекальной области появляется урчание вследствие перемещения газов из слепой кишки в толстый кишечник. Как правило, стул у больных задержан, запоры носят стойкий характер; изредка бывает понос с выделением жидких испражнений, напоминающих гороховый суп (в настоящее время у больных брюшным тифом почти не наблюдается). Начиная с 4—5-го дня болезни, изредка в более поздние сроки болезни," начинает прощупываться увеличенная селезенка, а позднее можно установить и увеличение печени.

У больных брюшным тифом сыпь на коже обычно необильная, с 8—9-го дня болезни на коже живота, реже на груди и спине, появляются единичные мелкие розовые пятнышки (розеолы) диаметром 3—3,5 мм, имеющие правильную круглую форму. При надавливании на кожу или при ее растяжении розеолы исчезают. Характерна резкая отграни-ченность их от окружающей кожи.

В центре розеол обычно имеются размножающиеся брюшнотифозные бактерии, а сами розеолы образуются в результате островоспалительной реакции мелких кровеносных сосудов кожи.

Лихорадочный период болезни в тех случаях, когда не применяют современных лечебных средств (синтомицин или левомицетин), продолжается от 3 до 4—5 недель. Температурная кривая довольно точно отражает периоды нарастания, разгара и спадения всего патологического процесса. Чаще температурная кривая носит волнообразный характер, этот тип кривой указывал еще в 60-х годах прошлого века великий русский клиницист С. П. Боткин. Реже встречается трапециевидная температурная кривая типа Вундерлиха. Снижение температуры в конце лихорадочного периода происходит литически на протяжении. 4—5 дней. Иногда имеется амфиболический период, длящийся 4—7 дней и чаще наблюдаемый у больных, лечившихся только симптоматически. В этом периоде температура ступенеобразно снижается, но колебания между утренней и вечерней температурой составляют 2—3°.

После снижения температуры до нормы начинается период выздоровления (реконвалесценции), когда постепенно восстанавливаются все нарушенные функции организма: улучшается аппетит, сон, больной прибавляет в весе, и с 8—9-го дня после того, как температура стала нормальной, ему можно разрешить вставать с постели.

В  настоящее  время   благодаря    эффективному    лечению (синтомицин, левомицетин)  при строгом постельном режиме и надлежащем уходе удается добиться выздоровления каждого больного. Антибиотики ведут к довольно быстрому снижению температуры   ( 13), уменьшению интоксикации и способствуют ликвидации других патологических симптомов. Лишь при запоздалом лечении в случаях диагностических ошибок,  при очень тяжелом   течении  болезни с развитием серьезных осложнений или при наличии различных сопутствующих заболеваний возможен летальный исход.

Выше описана клиническая картина типичного течения болезни в условиях симптоматической терапии.

При лечении левомицетином или синтомицином (см. стр. 92) через 3—4 дня от начала приема больными этих препаратов наступает снижение температуры, уменьшается интоксикация, прекращается головная боль, бледнеет розео-лезная сыпь, сокращается ранее увеличенная селезенка. Лишь у части больных при продолжающемся лечении антибиотиками возможно появление свежих розеол («подсыпания»); бактериемия прекращается обычно уже через 2 суток после начала лечения.

В прошлом, когда отсутствовало эффективное лечение антибиотиками, иногда встречались случаи брюшного тифа с очень длительным лихорадочным периодом, продолжавшимся до 1'/2—2 месяцев.

Особенностью брюшного тифа у людей, незадолго — 2—5 месяцев до того — иммунизированных против него, является острое начало болезни, более легкое течение, незначительная степень интоксикации и укороченный лихорадочный период.

У части больных, перенесших брюшной тиф, возможно (после нескольких дней нормальной температуры) повторное развитие всего болезненного процесса—рецидивы болезни. При рецидиве лихорадочный период бывает короче, чем при первичном заболевании (14). Обычно рецидив протекает с менее выраженной интоксикацией. Но иногда возможно и тяжелое течение рецидивов. У некоторых больных, особенно при симптоматическом лечении, бывает 2—3 рецидива и даже больше. У больных, не получавших лечения синтомицином или левомицетином, рецидивы развиваются чаще на 6—7-й день после окончания первой лихорадочной волны заболевания, а при лечении этими препаратами рецидивы развива-больная С-ва, 18лет Диагноз: брюшной mutp (кишечное кровотечение, рецидив)

Клиническая картина брюшного тифа нередко может отклоняться от тех характерных особенностей, которые описаны выше. По тяжести течения неосложненного брюшного тифа принято различать: а) легкую, б) средней тяжести и в) тяжелую форму болезни. Отличия между этими формами относятся к степени интоксикации организма, выраженности патологических симптомов, главным образом со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы.

Иногда вслед за начавшимся развитием клинической картины брюшного тифа дальнейшее течение болезни обрывается, и больной довольно быстро выздоравливает (абортивная форма брюшного тифа). В диагностике этих форм решающую роль может сыграть гемокультура возбудителя.

В части случаев клиническая симптоматология бывает очень скудной; при таких атипичных — легких и легчайших (typhus abdominalis levis, typhus abdominalis levissimus) — формах интоксикация выражена очень незначительно, тифозный статус отсутствует, повышение температуры не превышает 38°, увеличение селезенки и печени отсутствует или слабо выражено, нет сыпи на коже. Распознавание подобных случаев представляет большие трудности и оно достигается главным образом при помощи лабораторных методов (в первую очередь получением гемо,- и бйликультуры).

Особую разновидность атипично протекающего заболевания представляет амбулаторный брюшной тиф, при котором самочувствие и физические силы больного остаются настолько удовлетворительными, что он оказывается в состоянии посещать врача в амбулатории; однако известны случаи, когда эти больные погибали в результате осложнения перфора-тивным перитонитом, хотя прижизненно у них не был распознан брюшной тиф и они не соблюдали необходимого постельного режима и диеты. Для распознавания амбулаторного тифа следует шире пользоваться посевом крови, желчи, мочи и кала.

У лиц, подвергавшихся полному курсу прививок против брюшного тифа (с помощью тривакцины, пентавакцины или поливакцины НИИСИ), брюшной тиф большей частью протекает атипично, с острым или подострым началом, коротким лихорадочным периодом (от 8 до 15 дней), незначительной интоксикацией и очень скудной сыпью на коже; в крови, несмотря на лейкопению и относительный лимфоцитоз, свойственные типичным случаям заболевания, нередко наблюдаются эозинофилы (в количестве 1—2%); осложнения бывают очень редко.

Распознаванию этих атипичных форм способствует тщательный анализ всех клинических данных и повторные посевы криви, желчи, мочи и кала больного для выделения брюшнотифозных бактерий.

У детей в возрасте до 7—8 лет брюшной тиф отличается рядом особенностей: начало заболевания обычно острое, с выраженной интоксикацией, быстрым нарастанием температурной кривой до высоких цифр уже к 3—4-му дню болезни, с последующими кратковременными ремиссиями. Часто отсутствует относительная брадикардия и дикротия пульса. Нередко наблюдаются рвота и понос. Гемограмма мало характерна; возможен лейкоцитоз и сохранение в крови эозино-филов.

Диагностика. Распознавание брюшного тифа основывается на клинической картине болезни с учетом эпидемиологических данных (возможность заражения от больных брюшным тифом или бактерионосителей, наличие заболеваемости в данном населенном пункте, сезонность) и результатов лабораторных исследований, которыми следует по возможности подтверждать клинический диагноз.

Наиболее ценным диагностическим методом лабораторного исследования служит посев 10—15 мл крови больного, взятой из вены, на 100 мл стерильного желчного бульона или среды М. А. Раппопорт. Этот посев производят непосредственно у постели больного при соблюдении строгой асептики (обжигание на пламени спиртовой горелки горлышка флакона и его ватной пробки и т. п.). Сразу же после посева крови флакон ставят в термостат при температуре 37°, где происходит рост бактерий в течение суток. Окончательный ответ из лаборатории получают на 4-й день после посева крови больного на желчный бульон или на среду М. А. Раппопорт, предварительный — через 2 суток. Посев крови можно производить уже с первого дня болезни в целях получения гемо-культуры возбудителя.

Вероятность выделения бактерий из крови является наибольшей именно в первые дни болезни. Получение гемокультуры вполне возможно, однако и в более поздние сроки болезни. Если посев производится после 10-го дня болезни, то следует брать из вены не менее 15 мл крови, а за несколько минут до взятия крови из вены впрыснуть под кожу 0,6 мл раствора адреналина 1 :1000. Следует широко использовать посевы для получения гемокультуры.

Диагноз брюшного тифа можно подтвердить также положительной реакцией Вндаля. Для этого в пробирку берут 2-—3 мл крови больного и направляют в бактериологическую лабораторию. Реакция Видаля считается положительной в титре 1 :200 или в более высоких разведениях при нарастании титров в повторных анализах. Эту реакцию следует ставить, начиная с 8—9-го дня болезни. При невозможности поставить реакцию Видаля на месте рекомендуется переслать в ближайшую лабораторию листок целлофана, на котором были подсушены в виде пятен 2—3 отдельные капли сыворотки крови больного. В лаборатории кусочки целлофана с каплей сыворотки крови больного вырезают, вымачивают в физиологическом растворе и с полученным экстрактом, содержащим антитела, ставят реакцию Видаля.

Во всех случаях реакцию агглютинации Видаля следует ставить с О- и Н-антигенами брюшнотифозных бактерий в-виде убитой культуры (диагностикума); диагностическое значение имеет только определение титров О-агглютинации.

Ввиду сходства клинической картины при брюшном тифе и некоторых других инфекционных заболеваниях необходимо проведение тщательного дифференциального диагноза.

Для отличия от сыпного тифа в первые 4—6 дней болезни необходимо учитывать, что больным сыпным тифом свойственны общее нервно-психическое возбуждение, гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер и конъюнктивы век, более раннее увеличение селезенки, тахикардия, чаще всего умеренный лейкоцитоз крови (от 10 000 до 13 000 лейкоцитов в 1 мм3) с обязательным нейтрофилезом и ядерным сдвигом влево. На 4—6-й день заболевания сыпным тифом появляется довольно обильная розеолезная или розеолезно-петехиальная сыпь (15 и табл. 5).

При распознавании брюшного тифа следует проводить дифференциальный диагноз с милиарным туберкулезом. Необходимо учитывать довольно значительные колебания температуры при милиарном туберкулезе, наличие у этих больных тахикардии, одышки, цианоза, а также данные рентгенограммы легких (множественные мелкие, просо-видные очажки — тени перифокального воспаления легочной ткани).

Для бруцеллеза, который в раннем периоде болезни иногда напоминает брюшной тиф, наиболее характерны познабливания, частый и обильный пот, боли в мышцах шеи и в пояснично-крестцовой области, а позднее — наличие болей и объективных изменений суставов (припухлость, ограничение  подвижности), образование  фиброзитов   (см.      15).

На протяжении первых 2—3 дней болезни иногда требуется провести дифференциальный диагноз с гриппом. Для последнего заболевания характерно довольно острое повышение температуры, кратковременный лихорадочный период, боли в области надбровных дуг и глазных яблок, трахеит; иногда наблюдаются насморк и кашель.

При проведении дифференциального диагноза необходимо помнить также о возможности заболевания малярией, особенно в тех местностях, гце она распространена, и главным образом в свежих случаях, когда в течение первых 6—8 дней болезни имеется постоянная лихорадка; позднее у больных малярией появляются характерные лихорадочные приступы — озноб, жар с последующим падением температуры и обильным потом. Окончательный диагноз в подобных случаях основывают на обнаружении или отсутствии малярийных плазмодиев в толстой капле крови больного при повторных исследованиях ее.

Дифференцировать брюшной тиф с перечисленными заболеваниями   помогают   методы   лабораторных   исследований.

Осложнения. Течение брюшного тифа может нарушаться различными осложнениями, присоединяющимися к основному патологическому процессу. Довольно частым осложнением до введения в терапевтическую практику антибиотиков было развитие очаговой пневмонии.  Пневмония  может развиться уже-с первых дней заболевания и выявляется на основании клинических (притупленно-тимпанический звук и мелкопузырчатые хрипы в задне-нижних отделах, иногда кашель и незначительное выделение мокроты) и рентгенологических данных. У некоторых больных возможно присоединение пневмонии в поздние сроки заболевания.

На 18—22-й день болезни возможно развитие тромбофлебитов (чаще с поражением крупных вен на нижних конечностях), воспаление околоушной железы (паротиты), а также воспаление среднего уха (отиты).

Наблюдаются, хотя и сравнительно редко, всевозможные осложнения со стороны нервной системы, чаще в форме парезов и параличей, при этом преимущественно поражаются локтевой нерв и плечевое нервное сплетение. В тяжелых случаях брюшного тифа иногда развивается картина менин-гоэнцефалита.

У некоторых больных в поздние сроки болезни (16— 25-й день) возможно развитие коллапса, т. е. острой сосудистой недостаточности в результате быстрого перераспределения крови из периферических сосудов в сосуды органов брюшной полости: внезапная резкая бледность кожи, пот, нитевидный пульс, падение артериального давления, скачкообразное снижение температуры. Как одно из важных осложнений брюшного тифа нужно назвать миокардит, иногда развивающийся в поздние сроки болезни: тахикардия, расширение перкуторных границ сердца, глухие тоны его, систолический шум; на электрокардиограмме — уплощенный или отрицательный зубец Т, депрессия сегмента S—Т, особенно в грудных отведениях.

К числу осложнений со стороны кишечника относятся кишечные кровотечения, которые возникают при разрушении кровеносных сосудов в области некроза пейеровой бляшки или солитарного фолликула. Развитию кровотечения способствует пониженная свертываемость крови, уменьшение количества тромбоцитов и недостаточное образование протромбина в печени. Кишечное кровотечение проявляется внезапной бледностью больного, резким учащением пульса, падением артериального давления и снижением температуры (см. 14) до нормальных или субнормальных цифр. Через несколько часов в испражнениях обнаруживается примесь свежей или измененной (черной) крови в зависимости от сроков опорожнения кишечника. Если стул был спустя несколько часов после кровотечения, то он имеет темный, дегтеобразный цвет (мелена). Кишечное кровотечение может повторяться в течение одного и того же дня или несколько дней подряд. Оно может быть массивным (до 500 мл крови) или очень незначительным, чем определяются клинические симптомы и последствия кровотечения.

Наиболее частый срок появления кишечных кровотечений в осложненных случаях брюшного тифа — это 16-—25-й день болезни.

Особенно опасно такое  осложнение, как перфорация   кишечной язвы; при несвоевременной помощи это осложнение влечет за собой развитие перитонита. Иногда при развитии перфорации  больной испытывает внезапную острую боль   в животе;  у  него очень быстро  бледнеют наружные  покровы, затем заостряются черты лица, на лбу появляются капли пота,  пульс резко учащается,  становится  слабого напряжения и наполнения  (явления коллапса). Изредка наблюдаются позывы  на рвоту. Мышцы живота, особенно в надлобковой  и подвздошной  области,  напряжены.  Язык становится   сухим. Появляются  признаки  раздражения  брюшины:    напряжение передней   брюшной   стенки,   как    правило,    положительный симптом   Щеткина—Блюмберга;   перистальтика    кишечника через фонендоскоп не прослушивается или ослаблена; печень, по данным перкуссии, смещается вверх, так как в брюшной полости  имеется  воздух,  количество лейкоцитов  крови  уже через  2—3  часа  от  момента  перфорации  нарастает;    имевшаяся до перфорации кишечника лейкопения крови сменяется ее лейкоцитозом.  При  малейшем подозрении  на. перфорацию  кишечной  язвы  необходима   консультация   хирурга, перевод больного в хирургическое отделение, а при подтверждении   этого   диагноза — немедленное   оперативное    вмешательство.

Наиболее опасным периодом в течении брюшного тифа ввиду возможности тех или иных серьезных осложнений являются поздние дни болезни, например 3—4-я неделя у больных, не получавших антибиотиков. Выше уже упоминалось о возможности развития у отдельных больных рецидивов, наблюдаемых как при симптоматическом лечении, так и в «случаях, когда применялись антибиотики.

У больных, лечившихся антибиотиками, осложнений бывает мало, а гнойных осложнений вообще не наблюдается. Все же и при лечении антибиотиками иногда отмечаются коллапсы, кишечные кровотечения, перфорации кишечной язвы, почему необходимо соблюдение диеты и постельного покоя.

Лечение больных и уход за ними. Полный покой, чистота больничной палаты, достаточный приток свежего воздуха и температура помещения около 19—20° являются необходимыми условиями правильной госпитализации больных брюшным тифом.

В области крестца, лопаток, ягодиц — там, где происходит наибольшее давление под тяжестью тела, кожу больного, особенно в тяжело протекающих случаях, необходимо протирать камфорным спиртом или растительным маслом. Полезно влажное обтирание тела теплой водой с добавлением одеколона или мятной тинктуры, что рефлекторно улучшает кровообращение и дыхание. Полость рта у тяжелобольных следует протирать ватным тампоном, смоченным в 2% растворе борной кислоты. Все остальные больные должны дважды в день прополаскивать рот этим же раствором и по возможности чистить зубы.

При напряженных головных болях следует класть на голову больного пузырь со льдом на 15 минут, делая перерыв на такое же время. В целях профилактики пневмоний, развитию которых способствуют гипостазы, необходимо чаще поворачивать больных в постели.

Питание больного должно производиться в 4—5 приемов за день, причем ослабленных больных должен терпеливо кормить обслуживающий персонал стационара.

Больным следует давать легко усвояемую, калорийную (до 3000 больших калорий в сутки), насыщенную витаминами, измельченную и полужидкую пищу. Ни в коем случае нельзя давать раздражающие, острые приправы и механически грубую пищу.

Диета больного брюшным тифом в лихорадочном периоде и на протяжении первых 8—10 дней после снижения температуры должна отвечать требованиям механического и химического щажения желудочно-кишечного тракта. Эти больные должны получать по возможности более разнообразную п'ищу. В пищевой рацион больного следует включать: белые сухари (75 г в день), хлеб белый получерствый (150—200 г), кетовую или черную (зернистую) икру (25 .г), свежее сливочное масло (25—40 г), желтки куриного яйца (2 штуки в день), свежий творог (200 г), сметану (75 г), простоквашу, кефир или ацидофилин (в количестве до 500 г одного из этих молочных продуктов).

Горячие блюда даются в виде бульонов (250 г) из нежирной говядины или курицы; полезны суп с манной крупой и с мясными фрикадельками, супы рисовые или слизистые из овсянки. В качестве вторых блюд за обедом больные могут получать мясные или рыбные паровые котлеты с картофельным пюре, к которому добавляется 10 г свежего сливочного масла, овощное пюре из хорошо проваренных овощей, не содержащих большого количества растительной клетчатки, хорошо проваренные полужидкие каши — гречневую 'или рисовую (последняя готовится на разбавленном водой молоке), с добавлением к каждой порции по 10 г свежего сливочного масла, свежую отварную рыбу с вермишелью. Больным следует давать фруктово-ягодные кисели, компоты и желе из хорошо протертых или вареных фруктов, сладкие сорта свежих фруктов, очищенных от кожуры и косточек, протертые свежие яблоки или запеченное яблоко, варенье, муссы, кремы, натуральные фруктовые и ягодные соки, содержащие большие количества витаминов (особенно, черносмородинный и апельсиновый соки). Больному дается обильное п'итье, в частности настой шиповника, щелочные минеральные воды, сладкий чай, небольшие количества кофе.

Высокоэффективными препаратами для лечения брюшного тифа являются антибиотики синтомицин и левомицетин.

Левомицетин назначают внутрь по 0,5 г 6 раз в день до снижения температуры, которое наступает в среднем через 3—6 дней от начала лечения; в этих же дозах препарат дают еще 2—3 дня после падения температуры. Затем левомицетин дают по 0,5 г 4 раза в день на протяжении 7—8 дней — до 10-го дня нормальной температуры включительно (см. 13). На полный курс затрачивается от 32 до 40—42 г левом'ицетина. Эта схема лечения наиболее рациональна. У больных, леченных антибиотиками, наступает довольно быстрое уменьшение интоксикации, нормализуется температура, смягчаются, а затем и полностью исчезают различные другие болезненные симптомы.

При лечении синтомицином или левомицетином могут иногда наблюдаться побочные — токсические и аллергические — реакции: тошнота и рвота, понос, боли в животе, медикаментозные сыпи. В большинстве случаев это не препятствует дальнейшему применению препарата, но у отдельных больных 'из-за выраженных явлений непереносимости лечение антибиотиками приходится отменять.

Несмотря на общий успех лечения антибиотиками, у отдельных больных возможны рецидивы или формируется бактерионосительство. Ввиду возможности поздних рецидивов выписку из стационара после лечения антибиотиками производят не ранее 23-го дня после нормализации температуры. Бактерионосительство чаще развивается у лиц, перенесших патологические нарушения желчно-печеночной системы — холециститы, холангиты, гепатиты (преимущественно у женщин). Значительно реже наблюдается мочевое носительство, связанное с пребыванием брюшнотифозных бактерий в моче-выводящих путях.

Проводя лечение больного, необходимо поддерживать сердечно-сосудистые функции: следует отметить, что главным' образом страдают функции сосудов, поэтому при соответствующих показаниях больному назначают внутрь или в инъекциях эфедрин (по 0,6 мл 5% раствора), кордиамин (по 20 капель внутрь или подкожно по 2 мл), повторяя введение эт'их препаратов 3—4 раза R день по показаниям.

При упорной  бессоннице   применяют снотворные    (люминал, барбамил, мединал).

Особенно важно своевременно распознать те или иные осложнения и принять меры к их ликвидации.

В случаях кишечного кровотечения больному временно не дают пищи (10—12 часов), но он может пить малыми порциями. Чтобы прекратить кишечное кровотечение, рекомендуется перелить 125—150 мл крови—одногруппной или 1(0) группы, поскольку она действует гемостатически. Вслед за наступившим кровотечением назначают внутрь 10% раствор хлористого кальция (столовыми ложками) и витамин К (викасол, разовая доза 0,015 г); эти препараты дают больному 3 раза  в день на протяжении 2—3 дней.

Прободение кишечной язвы, если этот диагноз был достаточно точно установлен, служит показанием к немедленной операции. При коллапсе — эфедрин, вливания 5% раствора глюкозы, физиологического раствора капельным методом.

Прогноз. Предсказание исхода болезни при брюшном тифе определяется тяжестью заболевания, характером осложнений и принятыми мерами терапии.

Дезинфекция и правила выписки. Испражнения больного в судне или горшке заливают на 3 часа равным объемом 10% раствора хлорной извести или же жидкие испражнения засыпают сухой хлорной известью, перемешивают и оставляют в горшке на то же время. Затем обезвреженные испражнения могут быть спущены в канализацию или вылиты в уборную.

Ухаживающий персонал после кормления больного, осмотра его или выполнения той или иной манипуляции должен тщательно мыть руки 0,5% раствором хлорамина, а затем горячей водой с мылом. Посуда после приема больным пищи подвергается кипячению. Белье замачивают на 1 час в 0,5—1% растворе хлорамина, а затем кипятят в бучиль-никах. Выздоравливающему разрешается садиться в постели не ранее 8—10-го дня с момента снижения температуры до нормы; вставать с постели и ходить ему можно еще позднее — лишь после достаточного восстановления нарушенных болезнью функций сердечно-сосудистой системы. Выздоровевших выписывают из стационара после исчезновения клинических признаков болезни, но не ранее 14-го дня нормальной температуры в тех случаях, когда они не получали лечения антибиотиками (синтомицином или левомицетином), а при условии лечения антибиотиками — на 23-й день с момента наступления нормальной температуры.

В целях контроля на бактерионосительство необходимо троекратно (12-й, 15-й, 18-й день нормальной температуры) исследовать испражнения и мочу больного на брюшнотифозных бактерий, а на 14-й или 16-й день нормальной температуры произвести посев желчи на среду Раппопорт или бактоагар Ж. При невозможности произвести бактериологические исследования руководствуются указанными выше сроками изоляции реконвалесцентов. Если к моменту выписки переболевший брюшным тифом оставался бактерионосителем, то в течение ближайшего месяца у него пятикратно исследуют бактериологически кал и мочу, а также производят посев дуоденального содержимого. Эпидемиолог берет носителя под общее наблюдение, с ним и с окружающими его лицами проводится санитарно-разъяснительная беседа.

Если выздоравливающий после брюшного тифа является работником пищевых предприятий, водоснабжения или детских учреждений, его на один месяц отстраняют от работы и проводят указанные выше бактериологические исследования. Если к концу месяца после выписки все анализы будут отрицательными, то данное лицо может быть выписано на работу, но в течение 5 лет через каждые 3 месяца подвергается исследованию  на   носительство   брюшнотифозных    бактерий.

Профилактика. Важнейшую роль в профилактике брюшного тифа играют общие санитарно-гигиенические мероприятия: правильное водоснабжение и канализация населенных мест, борьба с мухами, систематическое соблюдение правил личной гигиены, в частности мытье рук перед едой. Очень важно . выявлять бактерионосителей, отстранять их от работы в пищевых предприятиях, магазинах, буфетах, столовых, больницах и детских коллективах. Все больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации, а в очаге проводится дезинфекция.

Уменьшению заболеваемости брюшным тифом способствуют профилактические прививки брюшнотифозной вакциной, проводимые в соответствии с имеющимися официальными инструкциями. Если иммунизированный против брюшного тифа все же заболевает, то тиф начинается обычно более остро и протекает довольно благоприятно. Необходима санитарно-разъяснительная работа среди населения.

При водоснабжении из колодцев требуется правильное устройство сруба, ограждение его по периферии глиняным или бетонным запирающим «замком», препятствующим сте-канию вод с поверхности земли в колодец.

    

 «Инфекционные болезни»       Следующая страница >>>

 

 Смотрите также:

 
Медицинская энциклопедия

БРУЦЕЛЛЕЗ

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ

ДИФТЕРИЯ

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ (ГЛПС)

ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ДИЗЕНТЕРИЯ

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

КОРЬ

КРАСНУХА

КОКЛЮШ И ПАРАКОКЛЮШ

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ

РОЖА

САЛЬМОНЕЛЛЕЗ

СКАРЛАТИНА

СТОЛБНЯК

АМЕБИАЗ

ГЛИСТЫ

ЛЯМБЛИОЗ

МАЛЯРИЯ

ГАРДНЕРЕЛЛЕЗ

ГОНОРЕЯ

КАНДИДОЗ

СИФИЛИС

ТРИХОМОНОЗ

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ

МЕЛИОИДОЗ

САП

СИБИРСКАЯ ЯЗВА

ХОЛЕРА

ЧУМА

ЯЩУР


Энциклопедия народного целительства

Домашний лечебник

Лечебник

Энциклопедия самолечения. Лечимся дома природными средствами

Домашний Доктор. Справочник, краткий словарь медицинских терминов


Гомеопатия: Гомеопатическая клиническая фармакология

"Физиология человека"