Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни

Медицинская библиотека

Бешенство — острое инфекционное заболевание зоонозного происхождения, вызываемое заражением фильтрующимся вирусом при укусе больными животными или ослюнении ими поврежденной кожи; сопровождается поражением центральной нервной системы, судорогами, спазмами глоточной и дыхательной мускулатуры и заканчивается смертью в стадии параличей.

Краткие исторические данные. Еще в 1876 г. русский ученый Н. П. Васильев (1852—1891) показал, что при бешенстве патологоанатомическйе изменения развиваются в центральной нервной системе. В 1881—1888 гг. великий французский ученый Луи Пастер рядом блестящих экспериментальных исследований доказал, что вирус бешенства сосредоточивается. в центральной нервной системе, и сумел практически использовать это для получения вакцины против бешенства. С тех пор прививки против бешенства широко вошли в медицинскую практику, при условии своевременного применения их после укуса или ослюнения человека бешеным животным они   отличаются   высокой   эффективностью.

Этиология. Болезнь вызывается особым видом фильтрующегося вируса, выделяемого со слюной бешеных животных (главным образом собак, волков, кошек) и содержащегося у них в клетках центральной нервной системы на протяжении всего периода активных проявлений болезни. Наличие вируса в центральной нервной системе подтверждается обнаружением в ганглиозных клетках особых включений — «телец Негри», представляющих собой реактивное изменение протоплазмы нервных клеток, в которых паразитирует вирус.

Уже давно было замечено, что вирулентность возбудителя бешенства, как содержащегося в мозгу больных животных, так и выделяемого ими со слюной, колеблется в широких пределах. При заражении кролика эмульсией мозга бешеной собаки и путем многократных пассажей вируса от него к другим кроликам можно, как это показал Л. Пастер, повысить степень вирулентности возбудителя до определенной величины: это «фиксированный вирус» (virus fixe). Если затем взять у зараженного этим способом кролика спинной мозг, содержащий фиксированный вирус, и подвергнуть его высушиванию, действию формалина или глицерина, то эмульсия мозга кролика, содержащая ослабленный вирус, может быть использована для прививок людям, зараженным бешенством. На этом .принципе основано, получение вакцин для прививок (антирабические вакцины).

Эпидемиология. В естественных условиях заражение человека бешенством происходит в результате укусов бешеными животными или при ослюнении ими кожи и слизистых оболочек, если на этих покровах имеются микротравмы (царапины, ссадины, трещины).

Основным резервуаром вируса и источником инфекции для человека служат больные бешенством собаки, кошки, волки.

Слюна больных животных содержит вирус в различных количествах и разной вирулентности

Особенно опасны укусы головы, лица и шеи; в подобных случаях инкубационный период обычно значительно короче и болезнь протекает, особенно бурно. Менее опасны укусы тех частей тела, которые прикрыты одеждой, потому что она может хотя бы частично впитать в себя слюну бешеного животного, содержащего вирус.

Бешенство является типичным зоонозным заболеванием, а потому его эпидемиология теснейшим образом связана с эпизоотологией  (распространение болезни среди животных).

В эпидемиологии бешенства наибольшее значение имеют больные бешенством собаки. Собаки могут заражаться при укусах друг от друга и укусах бешеных волков. Источником "инфекции могут быть и кошки.

Инкубационный период у собак составляет от 2 до 8 недель; первыми признаками болезни является беспокойное, необычное поведение, отказ от пищи и пожирание несъедобных предметов.

Вскоре у больной собаки появляется сиплый, воющий лай, она не пьет воду, изо рта обильно выделяется слюна, глотание затруднено. Период резкого возбуждения, когда собака беспорядочно мечется, пытается укусить других животных или человека, сменяют параличи, а затем следует смерть животного.

Иногда у собак наблюдается «тихое бешенство», при котором период возбуждения непродолжителен и слабо выражен, но параличи и смерть животного наступают значительно быстрее.

За подозрительным на бешенство животным необходимо наблюдение ветеринарных работников, чтобы выявить наиболее ранние признаки заболевания. При появлении симптомов бешенства животное надо убить, а мозг его направить для исследования в гистологическую лабораторию при анти-рабическом пункте поликлиники или на пастеровскую станцию. При гистологическом исследовании ганглиозных клеток головного мозга, особенно в области аммонова рога, обнаруживают многочисленные клеточные включения — тельца Негри, строго специфичные для бешенства.

Патогенез и патологическая анатомия. Проникнув через входные ворота (рану, причиненную укусом бешеного животного, или царапину кожи, ослюненную им), возбудитель болезни распространяется затем с током жидкости в пери-невральных пространствах по нервным стволам в направлении к центральной нервной системе. Возможно также распространение вируса из входных ворот по току лимфы или гематогенно.

Вирус фиксируется в нервных клетках, где и паразитирует, вызывая реактивные изменения протоплазмы клеток в виде .образования элементарных телец Негри.

Накопление вируса происходит главным образом в нервных клетках аммонова рога, продолговатого мозга, в мозжечке, в ядрах   черепномозговых  нервов, в симпатических ганглиях и в поясничной части спинного мозга. В связи с поражением этих отделов нервной системы возникают повышенная рефлекторная возбудимость и судороги, особенно резко выраженные в глотательных и дыхательных мышцах, усиленное отделение слюны и потливость. Вследствие поражения нервных центров в позднем периоде болезни развиваются параличи мышц конечностей и паралич сердца, ведущий к смерти

При гистологическом исследовании мозга людей, погибших от бешенства, обнаруживаются множественные геморрагии, набухание и распад ядер нервных клеток, вакуолизация с жировым перерождением их протоплазмы, а в клетках аммонова рога — тельца Негри (22), что является безусловным подтверждением диагноза бешенства.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжается от 15 до 55 дней с возможным удлинением его в некоторых случаях до одного года. Затем следует продромальный период продолжительностью от 1 до 3 дней. На месте укуса бешеным животным возникает тупая ноющая боль, даже и в том случае, если рана уже давно зарубцевалась; затем в части случаев отмечается жжение и гиперестезия кожи в окружности раны. Настроение больного подавлено, сон неспокоен, иногда появляются галлюцинации угрожающего характера. Общая продолжительность болезни 5—7 дней, иногда — 10—12 дней

Течение болезни принято подразделять на две стадии: 1) стадию возбуждения продолжительностью от 4—5 до 6—7 дней и 2) стадию параличей, быстро заканчивающуюся смертью.

Температура повышается до 37,2—37,3°, затем расстраивается дыхание. Вдох становится глубоким, шумным, с участием всей дыхательной мускулатуры; выдох следует в виде 2—3 спазматических сокращений диафрагмы, далее наступает пауза и снова глубокий вдох. Больной возбужден, встревожен; жалуется, что ему «мало воздуха».

Значительное обострение тактильной, слуховой и зрительной чувствительности приводит к тому, что даже при легком прикосновении к больному, при небольшом Шуме и под действием яркого света рефлекторным путем возникают клонические и тонические судороги.

В дальнейшем, течении болезни появляются самопроизвольные судорощЛ Если поднести ко рту больного стакан с водой,, то у него при одном виде воды возникают рефлекторные спазмы глотательной мускулатуры; несмотря на мучительную жажду, он отталкивает поднесенный стакан. Затруднительность и даже невозможность проглотить жидкость очень характерны для больных бешенством; этот симптом отсутствует лишь в очень редких случаях, почему болезнь нередко называют «водобоязнью» (hydrophobia).

Непрерывно нарастающая рефлекторная возбудимость приводит к появлению аэрофобии — развитию общих судорог под влиянием потоков воздуха, сквозняка.

Начиная со 2—3-го дня болезни речь больного становится многословной отрывистой, бессвязной, возникают зрительные и слуховые галлюцинации, чаще имеющие угрожающий характер, больной возбужден, мечется и вскакивает с постели. Отмечается обильное слюноотделение.

При бешенстве характерны нарушения психики: бред прес-следования и агрессивные действия. Некоторые больные ползают по полу, рвут на себе одежду, царапают и кусают себя, пытаются напасть на окружающих. В случаях резкого возбуждения больного его укладывают под веревочную сетку; необходимо индивидуальное наблюдение обслуживающего персонала. На короткое время сознание у больного проясняется, но в дальнейшем приступы судорог становятся все чаще, усиливается отделение слюны.

Далее наступает паралитическая стадия, продолжающаяся от 10 до 24 часов. При этом развивается парез или. паралич нижних конечностей; чаще наблюдается параплегия, реже — гемиплегия; больной неподвижно лежит в постели, бормочет бессвязные слова, изредка вскакивает.

Потом наступает агония и смерть.

Нами описана клиническая картина бешенства в типичных случаях, но существуют варианты течения этого заболевания, важнейшими из которых являются следующие.

1.         Бульварная   форма:  сознание  у  больного сохра

нено; резко выражены симптомы поражения продолговатого

мозга, дисфагия, расстройства дыхания.

2.         Церебраль но-м аниакальная  форма: для этой

формы характерен бред самого разнообразного характера с

развитием маниакально-депрессивного психоза и сравнитель

но редкие приступы судорог;

3.         Мозжечковая   форма:   головокружения,   неустой

чивая атактическая походка.

4.         Паралитическая   форма: уже в раннем периоде

болезни. развиваются параличи, протекающие по типу моно-

геми- и параплегии, иногда" с картиной восходящего парали

ча  Ландри,  когда  нарастающие   множественные   параличи

приводят к тяжелым расстройствам внешнего дыхания и к

смерти больного.

Необходимо помнить, что при любой из перечисленных клинических форм бешенства характерными являются спазмы глотательной мускулатуры и симптом водобоязни.

Прогноз. При наличии выраженной клинической картины бешенства и при достоверном диагнозе прогноз всегда безнадежен, так как ни-один из методов лечения, предложенных до настоящего времени, не эффективен.

Диагноз. Предположительный диагноз бешенства может быть поставлен уже в продромальном периоде на основе данных анамнеза (укус или ослюнение бешеным животным) и возникновения галлюцинаций. После появления основных клинических симптомов (возбуждение, учащение галлюцинаций, агрессивность и бредовое состояние больного, судороги глотательной мускулатуры и «водобоязнь», общая гиперестезия с повышением рефлекторной возбудимости, потливость и обильное слюноотделение) диагноз становится совершенно ясным. Если больной поступил под медицинское наблюдение в паралитической стадии, т. е. в самом позднем периоде болезни, то-диагноз основывается на анамнезе, общей последовательности развития симптомов и наличии мышечных параличей. Нужно отметить, что в отдельных случаях спазмы глотательной мускулатуры могут отсутствовать. Следует помнить об описанных выше вариантах клинического течения болезни.

Лечение и уход за больным.  

В палате не должно быть сквозняков, яркого дневного или искусственного света, блестящих предметов, вызывающих у больного рефлекторные судороги; необходимо соблюдать тишину.

Так как больной не может глотать, прибегают к питательным клизмам; этим же способом можно вводить и 5% раствор глюкозы. Мучительные судороги, а также общее возбуждение больного устраняют введением в клизме хлоралгидрата (2 г в 100 мл крахмального отвара), подкожными инъекциями морфина (1 мл раствора 1 : 1000). Эффективных методов лечения бешенства в настоящее время не существует, но это обстоятельство не должно уменьшать заботы о больном и участия к нему медицинского персонала.

Профилактика. Для эффективной профилактики бешенства необходимы следующие мероприятия: 1) предупредить заражение человека бешеным животным и 2) в случае, если заражение произошло, сделать антирабические прививки (по возможности раньше, в самом начале инкубационного периода).

Первая из этих задач достигается повсеместным уничтожением волков как основного резервуара вируса бешенства в природе, а также предупреждением эпизоотии среди собак и кошек. Распространение бешенства среди собак пресекается постоянным ветеринарным надзором и проведением строгих административно-общественных мероприятий, состоящих в следующем: а) обязательная административная регистрация всех собак; б) уничтожение бродячих собак; в) ношение в населенных пунктах всеми собаками намордников; г) немедленное уничтожение всех собак, имеющих хотя бы самые начальные симптомы бешенства.

На территории СССР имеется ряд пастеровских станций, и, кроме того, действует широкая сеть пастеровских прививочных пунктов, которые находятся при больницах и поликлиниках. На пастеровских станциях и пунктах делают антирабические прививки всем лицам, укушенным или ослюнен-ным бешеными животными. Вакцину готовят из эмульсии спинного мозга кроликов, обработанного 1 % раствором фенола (вакцины Ферми) или растертого с безводным стерильным глицерином (вакцина Филипса). Срок годности вакцины Ферми 5 месяцев, вакцины Филипса— l'/г месяца со дня их изготовления.

В зависимости от степени ослабления вирулентности вакцина содержит различную иммунизирующую дозу.

За многие годы применения в различных странах мира антирабическая вакцина оправдала себя как надежное средство профилактики бешенства.

Необходимо помнить, что прививки создают иммунитет лишь через 14—16 дней после их окончания, а потому следует начать курс прививок возможно быстрее после заражения человека. Если прививки были проведены своевременно — в пределах 14 дней от момента заражения, то они действуют надежно позже этого срока. Противопоказаний К антирабическим прививкам не существует, но они должны проводиться в соответствии с фактической потребностью.

Лицам, имеющим тяжелые укусы в шею, лицо и голову, рекомендуется, помимо курса прививок антирабической вакцины, вводить иммунный гамма-глобулин (внутримышечно в суточной дозе 15 мл для взрослого).

Если в момент укуса или ослюнения поврежденных слизистых оболочек человека у животного имелись признаки бешенства, то к прививкам надо приступать немедленно. За животными, не имевшими в момент укуса человека признаков бешенства, ведется наблюдение в течение 14 дней, а при первых признаках заболевания у животного начинаются прививки пострадавшему человеку.

В случае укуса средней тяжести вводят подкожно вакцину Ферми по 6 мл в день на протяжении 15 дней, а затем по 3 мл в течение 10 дней. В те дни, когда вакцина вводится больному по 6 мл, эту довольно большую дозу распределяют на 2 инъекциИ по 3 мл с промежутком в 1 час.

Вакцину Филипса вводят в возрастающих дозах — от 0,5 до 2,5 мл (делается еще 10 инъекций). Прививки проводятся по специальной инструкции с учетом обстоятельств заражения и входных ворот инфекции; при укусах лица, головы и шеи, а также при запоздании начала прививок (позже 4-го дня от момента укуса) как доза, так и продолжительность курса прививок повышаются, вводят иммунный гамма-глобулин.

Следует подвергать полному курсу прививок всех лиц, которые были укушены животными: заведомо бешеными, а также павшими, убитыми или скрывшимися в течение 14 дней после укуса ими человека; к проведению прививок приступают вслед за укусом.

Необходимо также делать прививки лицам, укушенным животными, здоровыми по виду, но вызывающими какое-либо подозрение и находящимися под ветеринарным наблюдением. При наличии у человека нанесенных когтями бешеного животного царапин кожи и слизистых оболочек, а также во всех случаях ослюнения кожи и слизистых оболочек больным или подозрительным на бешенство животным требуется проведение полного курса антирабических прививок.

Прививки делают и в том случае, если по каким-либо причинам не удалось исследовать на тельца Негри мозг собаки, укусившей человека и имеющей признаки болезни.

Обычно прививки начинают с инъекции более массивных доз вакцины, а затем переходят к уменьшенным дозам вакцины по установленным схемам. Антирабическую вакцину

вводят в подкожную клетчатку живота ежедневно на протя

жении 25—40 дней. В тех; случаях, когда имеются наиболее:

опасные укусы в голову или лицо, следует провести повтор

ный (укороченный) курс прививок через 10—15. дней после

окончания первого курса.

На весь период проведения прививок и в течение 6 месяцев после их окончания категорически запрещается, употребление алкоголя, так как он мешает формированию иммунитета, снижая эффективность вакцинации