ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

3. И. Янушкевичус, И. Н. Блужас,

Е. Н. Сталиорайтите, М. А. Милашаускене,

Р. И. Гражулевичене, Д. П. Растенене,

Г. К. Корсакене, А. Ю. Шешкевичюс,

Н. А. Мацевичюте, М. В. Ргокаковайте

(СССР)

Научно-исследовательский институт физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы Каунасского медицинского института

РЕФЕРАТ. Представлены клинико-морфологические данные, показывающие возможности, которые представляет регистр острого инфаркта миокарда в выяснении закономерностей развития, течения и исходов этого заболевания.

На основании углубленного морфологического исследования коронарных артерий и миокарда сделан вывод, что внезапная смерть в подавляющем большинстве случаев наступает на фоне морфологически отчетливо вырисовывающейся коронарной (ишемической) болезни сердца, т. е. при наличии хронической обструкции   просвета  (атеросклеротического   стеноза и старой тромботической окклюзии) на 50% и более по меньшей мере в одной магистральной коронарной артерии, а также очагов субституционного фиброза в миокарде. Летальный исход сопряжен с возникновением острой патологии в субэпикардиальных коронарных артериях в виде изъязвлений, разрыва атеросклеротических бляшек с последующим формированием тромбоцитарных микротромбов, пристеночного и обтурирующего тромбоза, обусловливающих развитие острых очаговых повреждений миокарда. Эти повреждения, согласно гистологическим критериям острого инфаркта миокарда, могут быть квалифицированы как «ранний» и «определенный» инфаркт, т. е. представляют собой различные фазы развития одного процесса.

Одинаковые анамнестические данные, сходное клиническое течение «определенного» и «возможного» острого инфаркта миокарда позволяют считать, что случаи внезапной смерти при установленном «возможном» инфаркте в действительности представляют собой случаи смерти, наступившей на ранних или на самых ранних фазах возникновения инфаркта миокарда.

ВВЕДЕНИЕ

Регистр острого инфаркта миокарда является информационной системой с обратной связью. Выводы по анализированному материалу являются основой выработки стратегии и тактики национального здравоохранения в борьбе' с коронарной (ишемической) болезнью сердца. Правильность действий и эффективность принятых мер в значительной мере зависят от достоверности и точности собираемых данных о частоте возникновения заболевания, закономерностях его течения и исходов, т. е. сведений, получаемых в результате реализации регистра.

Методика регистра острого инфаркта миокарда разработана для массовых исследований. Однако, как показывает опыт его применения, некоторая часть случаев острого инфаркта миокарда из-за диагностических трудностей остается клинически нераспознанной [1, 2]. С этими трудностями, очевидно, приходилось сталкиваться и при выполнении программы регистра острого инфаркта миокарда в рамках Европейского региона ВОЗ. Поэтому были введены следующие диагностические категории острого инфаркта миокарда: «определенный», «возможный» и «отсутствует». Если диагностические критерии «определенного» инфаркта миокарда довольно четкие, то некоторые критерии «возможного» инфаркта миокарда являются спорными. В случаях же внезапной смерти возможность выявления острых ишемических повреждений миокарда давностью менее 12 ч с помощью морфологических методов исключается, т. е. не удается распознать инфаркт миокарда на ранней стадии его развития. В итоге, в группу «возможного» инфаркта могут быть включены сомнительные случаи.

Нашей задачей было изучение и уточнение критериев клинической и морфологической диагностики острого инфаркта миокарда, в том числе и внезапной смерти с целью более точного определения категории «возможного» инфаркта миокарда.

МАТЕРИАЛ. И МЕТОДЫ

Каунас — город на северо-западе СССР, в котором проживает около 360 000 жителей. Он располагает специализированной кардиологической клинической больницей на 140 коек с отделением интенсивного наблюдения на 12 мест. Госпитализируются все заболевшие острым инфарктом миокарда и больные с предынфарктным состоянием. Девяносто процентов всех вызовов обслуживают 4 специализированные кардиологические-бригады во главе с врачом-кардиологом. Среднее время прибытия врача к больному после вызова составляет 11,3 мин.

Регистр острого инфаркта миокарда в Каунасе организован; в 1969 г. С 1971 г. эта работа проводится по методике, рекомендованной рабочей группой регистра ишемической болезни сердца ВОЗ [4, 5]. Регистр охватывает всех жителей Каунаса. Врачи регистра опрашивают больных по стандартной, разработанной нами анкете, но при установлении диагноза руководствуются критериями, рекомендованными экспертами ВОЗ. Кроме того, анализируется следующая документация: истории1 болезни из поликлиники и стационара, карта выбывшего из стационара, протоколы вскрытия, акты судебно-медицинской экспертизы, свидетельства о смерти.

Все умершие в стационарах больные    подверглись вскрытию. Процент вскрытий умерших вне больниц мужчин в возрасте до 65 лет достигает 89 %, а умерших всех возрастных групп обоего пола — 82,3%. Углубленное морфологическое исследование коронарных артерий и миокарда умерших в течение 6 ч от начала симптомов острого терминального сердечного приступа произведено в 76,7% случаев. На поперечных срезах с интервалом 2—3 мм изучается локализация, степень, распространенность и характер обструктивных    поражений    в    четырех ' субэпикардиальных венечных артериях. Сегменты с наличием окклюзии или стеноза на 50% и более подвергаются ступенчатому серийному гистологическому изучению. Характер, локализация и объем очаговых поражений, выраженный в процентах к общему объему левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца, оцениваются при макроскопическом и гистологическом (гистотопограммы) изучении поперечных срезов, выполненных с интервалом 0,5—1 см. В этой работе представлены данные  такого исследования    85    сердец    мужчин    31— 69-летнего возраста, умерших внезапно вне больницы и включенных в регистр с подозрением на острый инфаркт миокарда. Согласно критериям регистра у 59 установлен    «возможный» и у 26 — «определенный» инфаркт миокарда.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для выявления изменений в показателях заболеваемости и смертности сравнили данные регистра острого инфаркта миокарда за 1972 и 1978 гг.  (табл. 1). Число зарегистрированных случаев острого инфаркта миокарда за этот период увеличилось и заболеваемость на 1000 населения составила соответственно 1 39 и 1,66 (р<0,01). Рост заболеваемости нами рассматривается как результат улучшения диагностики (введение в клиническую практику записей ЭКГ в 36 отведениях, углубленное морфологическое исследование и т. д.), а также как результат улучшения учета заболеваний. Усовершенствование достационарной медицинской службы, госпитализация больных с предынфарктным состоянием привели к тому, что удельный вес вне-больничных смертей (% от всех умерших больных острым инфарктом миокарда) в 1978 г. по сравнению с 1972 г. снизился с 64,9 до 40,7% (р<0,001). При этом госпитальная летальность существенно не изменилась и осталась на уровне 22,5%. В результате общая летальность (случаи смерти в стационаре и вне больниц) от острого инфаркта миокарда уменьшилась с 44,0% в 1972 г. до 33,9% в 1978 г. (р<0,001).

Заболеваемость на 1000 жителей, стратифицированная по возрасту и полу, выше среди мужчин во всех возрастных группах, чем среди женщин (табл. 2). Этот показатель за период с 1972 по 1977 г. достоверно увеличился только среди мужчин в возрасте 20—64 года Q?<0,05).

Смертность на 100 000 человек, стратифицированная по возрасту и полу, также выше среди мужчин, чем среди женщин (табл. 3). В течение анализируемого периода достоверно уменьшилась смертность среди женщин в возрасте 65—80 лет. В других группах, как женщин, так и мужчин, колебания этого показателя недостоверны. В 1977 г. летальность почти во всех возрастных группах достоверно уменьшилась  (табл. 4).

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Анализ анамнестических данных 258 больных с «определенным» и «возможным» острым инфарктом миокарда показал, что частота перемежающейся хромоты, перенесенного инфаркта миокарда, типичной грудной жабы и артериальной гипертен-зии между этими    категориями    различается    несущественно

(табл. 5).

Важное значение в диагностике острого инфаркта миокарда по критериям ВОЗ придается болевому синдрому. Нами проанализирована частота проявления болевого синдрома или его отдельных характерных симптомов (табл. 6). Наличие боли в грудной клетке у больных с «определенным» инфарктом миокарда установили в 86,5% случаев. Иррадиацию боли, значительную степень ее выраженности и длительность более 2,0 мин отмечали одинаково часто больные с «определенным» и «возможным» инфарктом миокарда. Однако сочетание всех четырех анализируемых нами симптомов отметили лишь 53/о больных с «определенным» инфарктом миокарда. Сильные боли, локализованные в грудной клетке длительностью более 20 мин, отметили 67,3% больных с «определенным» инфарктом миокарда.

ДАННЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У все 85 внезапно умерших вне больницы при морфологическом исследовании были выявлены обструктивные поражения (атеросклеротические стенозы и тромботические окклюзии) по меньшей мере в одной из четырех магистральных коронарных артерий. В 91,8% случаев сужение просвета артерии было знаныло одновременно в двух артериальных стволах. При наличии значительного стеноза одной или двух магистральных артерий в остальных имелись умеренные поражения атеросклеротическо-|'о характера. Обструктивные поражения, в том числе сочетан-пые, как указывают и большинство других исследователей |9, 10, 11, 12], наиболее часто локализовались в проксимальных и средних сегментах передней нисходящей и правой коронарных артериях.

Тромботические окклюзии (старые и свежие) были обнаружены в 78 (92%) случаях: старые — в 52%, свежие — в 84% от числа всех наблюдений. Следует отметить, что сочетание организованных и свежих тромбов, установленное в 52% случаев острого тромбоза, было двоякого вида: (1) тромбирован оставшийся просвет и/или каналы реканализованного тромба и (2) тромб локализован в другом артериальном стволе. Как старые, так и свежие тромботические окклюзии чаще всего локализовались в правой коронарной артерии, хотя свежий тромбоз левой нисходящей артерии обнаруживали в два раза чаще,. чем старые организованные тромбы. Зависимость частоты свежего тромбоза от продолжительности терминального периода установлена не была. Все описанные выше характеристики, обструктивных поражений коронарных артерий в случаях «возможного» и «определенного» инфаркта существенно не различались, за исключением тенденции к увеличению частоты (р<0,05) острого тромбоза в группе «определенного» инфаркта (78% и 96% соответственно). Нами, как и другими авторами [13, 14, 15], отмечено поэтапное развитие острой патологии субэшшардиальных коронарных артерий:  изъязвление и разрывы атероматозных бляшек с последующим формированием пристеночного (тромбоцитарного и фибринового) и обтурирую- , щего просвет тромба.

Очаги субституционного фиброза миокарда обнаружены в 88,2% наблюдений, из них послеинфарктные рубцы (очаги-диаметром 0,5 см и более) — в 73,3%, мелкоочаговый фиброз— в 26,7% случаев. Уместно отметить, что более чем в половине случаев последний был выявлен только с помощью гистотопо-грамм миокарда. Характеристика субституционного фиброза миокарда по категориям «определенного» и «возможного» инфаркта миокарда полностью совпадает (табл. 8).

Во всех 85 наблюдениях при тщательном,    охватывающей полностью все части сердца,    гистологическом    исследовании! были выявлены острые очаговые поражения. Пользуясь гистологическими критериями патологоанатомического диагноза острого  инфаркта  миокарда,    предложенными  экспертами ВОЗ| [16], и опытом их применения некоторыми авторами [17], бы-: ли выделены два периода становления острого инфаркта миокарда:

1)         «ранний» инфаркт миокарда, если отсутствует очерченный,  видимый невооруженным глазом,  очаг  коагуляционного некроза;

2)         «определенный» инфаркт миокарда    с макроскопически обнаруживаемым некрозом.  «Ранний» инфаркт миокарда преобладал среди зарегистрированных случаев в категории  «возможный», а «определенный» инфаркт миокарда охватывал почти все наблюдения из группы «определенного» инфаркта (табл. 9). Представляет интерес тот факт, что продолжительность терминального острого сердечного приступа у лиц, умерших в раннем периоде развития инфаркта и с уже сформировавшимся очагом некроза, т. е. с «возможным» или «определенным» инфарктом, существенно не отличалась. Почти одинаково часто встречались в упомянутых группах и продромальные симптомы, а также анамнез ишемической болезни сердца.

Таким образом, случаи внезапной смерти, учитываемые в регистре как категория «определенного» или «возможного» инфаркта миокарда, в подавляющем большинстве возникают на фоне почти одинаково отчетливо морфологически вырисовывающейся коронарной (ишемической) болезни сердца. Летальный исход сопряжен с острым очаговым повреждением миокарда, т. е. инфарктом миокарда в «раннем» или «определенном» периоде его развития.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.             Elmjeldt D., Wilhelmsen L., Tibblin C, Vedin J. A., Wilhelmsson С. Е.,

Bengtsson С Registration of myocardial infarction in the city of Go-

teborg, Sweden.— J. Chron. Dis., 1975, 28 : 173—186.

2.             Margolls J. R., Kannel W. S.,    Feinleib M.,    Dawber T. R., McNama-

ra  P.  M.   Clinical  features  of unrecognised  myocardial  infarction — silent and symptomatic.— Amer. J. Cardiol. 1973, 32 : 1—7.

3.             Davies M. J., Wolf N., Robertson W. B. Pathology of acute myocardial

infarction with particular reference to occlusive coronary thrombi.— Brit. Heart J., 1976, 38 : 659—664

4.             Working Group on Ischaemic Heart Disease Registers, 3rd, Copenha

gen, 1969. Ischaemic heart disease registers; report of the Third Wor

king Group, Copenhagen, May 12—14, 1969. Regional Office for Europe,

WHO, 1969.

5.             Working Group on Ischaemic Heart Disease  Registers, 7th Copenha

gen, 1971. Ischaemic heart disease registers; report of the Fifth Wor-

king Group, including a second revision of the operating protocol, Copenhagen April 26—29, 1971. Regional Office for Europe, WHO, 1971.

6.             World Health  Organization.  Regional  Office  for  Europe.   Myocardial

infarction community registers. Public  health in Europe,  No 5, Co

penhagen WHO, 1976.

7.             Colling A., Dellipiani A. W., Donaldson R. h, MacCormack P. Teeside

coronary survey: an epidemiology study of acute attacks of myocardial

infarction.— Brit. Med. J., 1976, 2 : 1169—1172.

8.             Pedoe H. T. Uses of coronary heart attack registers.— Brit. Heart   J.,

1978, 40: 510—515.

9.             Vikhert A. M.,  Velicheva L. S., Matova E. A, Geographic distribution

and pathology of sudden death in the Soviet Union. In: Proc. USA —

USSR  First Joint Symposium  on  sudden  death,  Yalta,  USSR,   1977.

Washington, Bethesda, 1977, p. 19—40.

10.           Mazar N. A., Metelitsa V. I., Zhukov N. V., Ostrovskaya T. P., Kokuri-

na E. V. Sudden death in ischaemic heart disease. In: Proc. USA — USSR Forst Joint Symposium of Sudden death. Yalta, USSR, 1977. Washington, Bethesda, 1977, 41—56.

11.           Janashkevishius Z. I., Bloozhas J. N., Stalloraltyte E. J. et al. Studies

out-of-hospital coronary death and chronic lesions of coronary arteries

and myocardium: morphology dsta of Kaunas male population study.—

Acta Medica Scandinavica, Suppl., 1977, 615 : 33—41.

12.           Titus J. L. Pathology of sudden cardial death. In:  Proc. USA—USSR

First Joint Symposium on sudden death. Yalta, USSR, 1977. Washing

ton. Bethesda, 1977, 309—322.

13.           Redolfi R. L., Hutchins G. M. The relationship between coronary artery

lesions and myocardial infarcts: Ulceration of atherosclerotic plaques precipitating coronary thrombosis.— Amer. Heart J., 1977, 93, 4: 463— 486.

14.           Horie Т., Sekiguchi M., Hirosawa K. Coronary thrombosis in pathoge-

nesis of acute myocardial infarction. Histopathological study of coronary arteries in 108 nectopsied cases using serial section.— Brit. Heart J., 1978, 40 :153—161.

15.           Haerem J.  W. Sudden, unexpected coronary death. The uccurence of

plateled aggregates in the epicardial and myocardial vessels of man.— Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sect. A. Suppl., 197, 265, 1—47.

16.           World  Health  Organization:   The    pathological    diagnosis    of  acute

myocardial infarction. Preliminary results of a WHO cooperative stu

dy.— Bulletin of the World Health Organization, 1973, 48:23—25.

17.           Rissanen   V.,  Romo   M.,  Siltanen  P.   Prehospital   sudden  death  from

ischaemic heart disease. A postmortem study,— Brit. Heart J., 1978, 40:1025—1033.