ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

Г. Д. Фридман (США)

РЕФЕРАТ. Преждевременная внезапная смерть является частью более важной проблемы — ишемической болезни сердца (ИБС). Хотя о причинах возникновения ИБС многое известно, однако до сих пор неясно, почему уровень смертности от ИБС то увеличивается, то уменьшается на протяжении лет или десятилетий. Многие дискуссии в отношении недавней тенденции к снижению смертности от ИБС в США связаны с вопросом о том, является ли эта тенденция главным образом следствием профилактики или лечения. Отчетливое снижение частоты новых случаев ИБС свидетельствует о значении профилактических мероприятий. Данные Кайзеровской программы постоянного медицинского обслуживания в Северной Калифорнии в 1971—1977 гг. указывают на снижение на 27% уровня госпитализации при остром инфаркте миокарда (ИМ), который является важным показателем частоты новых случаев ИВС. В общем частота ИБС снизилась на 18%. Тенденции в отношении факторов риска пока не определены, но имеются данные о тех участниках программы, которые подвергались повторным многосторонним медицинским обследованиям. Сравнение долговременных тенденций в частоте новых случаев ИБС и уровней факторов риска в различных странах может помочь в объяснении этих тенденций. Эти вопросы могли бы быть плодотворной темой для совместного изучения в США и СССР

ВВЕДЕНИЕ

Преждевременная внезапная смерть является одним из самых серьезных последствий ИБС. Наибольшее число случаев ненасильственной внезапной смерти вызывается в нашем обществе ИБС. Хотя большая и важная работа по профилактике внезапной смерти среди больных, страдающих ИБС, проводится и должна проводиться, решение проблемы внезапной смерти будет в большей степени зависеть от профилактики самой ИБС.

Хотя о факторах, предрасполагающих к ИБС, многое известно, тем не менее существует еще много неразрешенных вопросов. Одним из наиболее острых вопросов, которым начали недавно заниматься, являются долговременные колебания в позникновении случаев ИБС. Какую роль в этих тенденциях играет образ жизни? Как влияет улучшение методов лечения на снижение смертности? Может ли существовать причина, вызывающая ИБС, полностью отличающаяся от уже известных факторов риска, такая, например, как инфекционный агент, который вызывает эпидемии ИБС?

Долговременные тенденции в отношении ИБС в США вызвали в последнее время значительные споры. До середины 60-х. годов отмечалось увеличение уровня смертности от ИБС, затем последовало снижение более чем на 20%. Национальный: институт сердца, легких и крови организовал большую конференцию, посвященную наблюдаемому в последнее время снижению смертности от ИБС [1]. Эксперты по многим аспектам ИБС собрались и обменялись своими соображениями по этому вопросу. Причину возникновения этой тенденции каждый воспринимал по-своему. Собирая различных специалистов, организаторы конференции весьма поучительно показали, как можно разрешить проблему «слепых и слона». В соответствии с этой басней, несколько слепых собрались вокруг слона для того, чтобы охарактеризовать его. Один взял его за хвост и сказал, что слон похож на змею, другой пощупал его ноги сказал, что слон похож на дерево и так далее. Каждый из них имел свой ограниченный «взгляд» на слона. Когда эксперты собрались и обменялись своими мнениями по проблеме ИБС, всем стало ясно, что снижение смертности от ИБС было, по всей вероятности, вызвано сочетанием нескольких факторов, таких, как изменения в диете, курении и физической активности, улучшение методов лечения артериальной гипертонии, повышение уровня амбулаторного и госпитального обслуживания как терапевтического, так и хирургического.

Один из важных еще не разрешенных вопросов касается того, насколько недавнее снижение смертности от ИБС (с 1968 по 1976 г. оно составило в США 20,7%) отражает также и снижение частоты новых случаев ИБС. Если частота случаев ИБС снижается, то это означает, что меняется стиль жизни и очень важным является контроль факторов риска. Если этот показатель остается неизменным, значит снижение смертности вызвано усовершенствованием методов лечения. Для того чтобы ответить на этот вопрос, мы собрали данные, касающиеся госпитализации участников большой Кайзеровской программы постоянного медицинского обслуживания в Северной Калифорнии.

МЕТОДЫ

Компьютерные данные по госпитализации подготавливаются этой программой каждый год  начиная    с    1971 г. С июня 1971 г. по июнь 1977 г. численность   участников    программы увеличилась от 1 до 1,38 млн. человек. В среднем из всех лет— 1974 г. — число участников составило 1,19 млн. или 1 из каждых 178 человек общего населения США. Число участников в возрасте 35—84 лет — всего 430 270 человек (50% женщин), зарегистрированных в июне 1974 г., было принято как    стандартное население для непосредственного определения возрастно-полового состава. Участники и их семьи в этой предварительно оплачиваемой программе медицинского    обслуживания представляют неоднородную группу, к которой они присоединились в составе таких профессиональных групп, как, например, объединение учителей, промышленные и профессиональные союзы и работники сферы обслуживания. Отдельные лица могут присоединиться к программе, если они прошли медицинское обследование. Включаются все    этнические и социально-экономические группы, но мы полагаем, что лица, занимающие самые высокие и низкие поста в этом социально-экономическом спектре, представлены недостаточно. В 90% или более случаев госпитализации участников программы помещают в больницы фонда Кайзера.

Регистрирующий персонал в 13 больницах фонда Кайзера кодировал диагнозы заболеваний при выписке из больницы в соответствии с Международной классификацией болезней (8-й пересмотр). Для настоящего анализа были рассмотрены и каждом случае только первые три «первичных» диагноза. Данные, представленные для каждого года, относятся к числу лиц 35—84 лет, госпитализированных хотя бы один раз (не число госпитализаций). Принимались во внимание следующие диагностические коды: 410—острый ИМ, 410—414 — все формы ишемической болезни сердца (ИБС). При регистрации данные по расовой принадлежности не отмечаются, поэтому расово-специфические показатели не определялись.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Число лиц, госпитализированных ежегодно в связи с острым ИМ, довольно стабильно снижалось с 4,05 в 1971 г. до 2,96 на 1000 населения в 1977 г., что составляет снижение на 27%. Были рассмотрены возрастные и половые соотношения по каждому десятилетию (рис. 1 и 2). Показатели госпитализации мужчин в возрасте 45—54 лет и 55—64 лет, а также женщин в возрасте 55—64 лет и 65—74 лет снижались постепенно и примерно одинаково. Эти же показатели у мужчин 65—75 лет и 75—84 лет и женщин 45—54 лет и 75—84 лет снижались менее стабильно, что, возможно, связано с меньшим числом лиц данного возраста, хотя среди всех этих групп отмечалось явное снижение в 1977 г. по сравнению с 1971 г. Число госпитализаций у мужчин 35—44 лет несколько возросло в 1973— 1974 гг., однако затем произошло снижение без существенных изменений в 1971—1977 гг. Число женщин в возрасте 35— 44 лет с ИМ было очень небольшим и на протяжении 1971— 1977 гг. существенно не изменилось.

Число госпитализированных больных с любой из форм ИБС стабильно уменьшалось с 1971 по 1977 г. — с 10,81 до 8,90 на 1000 населения (снижение составило 18%). В возрастной группе 35—84 лет число госпитализированных по любой причине также уменьшалось достаточно стабильно — с 77,27 до 67,61 на 1000 населения, т. е. на 13%.

Для каждой диагностической категории подсчитано соотношение умирающих в больнице ко всем ежегодно госпитализированным больным. Этот показатель можно рассматривать как приближающийся к уровню смерти от несчастных случаев. Для острого ИМ это соотношение варьирует с 12,9 до 15,9 % без значимых колебаний в течение рассматриваемых лет. Для всех форм ИБС летальность снизилась с 11,8 до 9,6% в период с 1971 по 1972 г. и фактически осталась неизменной в последующие годы. Отмечена небольшая тенденция к снижению числа всех госпитализированных (с 6,2% в 1971 г. до 5,1% в 1977 г.).

Для того чтобы решить вопрос, касаются ли указанные тенденции новых случаев ИМ или случаев повторного ИМ или тех и других, были пересмотрены истории болезни мужчин в возрасте 55—64 лет с ИМ, которые были госпитализированы в 1971 г. и  1977 г.   (7-летнее снижение уровня госпитализации в связи с ИМ составило в этой возрастно-половой группе 27%). Все истории болезни в больницах в Окланде и Сан-Франциско были просмотрены с целью определить, был ли первый инфаркт в тот год у каждого мужчины первым в его жизни или ранее у него уже был зарегистрирован ИМ. Было просмотрено 189 историй болезни, составивших 90%   из 210 интересующих    нае случаев госпитализации. В 1971 г. 82 из 120 случаев ИМ (или 68%), а в 1977 г. 44 из 69 (или 64%) были новыми случаями ИМ. Сходство этих данных указывает на то, что тенденция к снижению касалась как новых, так и повторных ИМ.

Мы также пытались определить, может ли это    снижение быть артефактом, вызванным изменением состава участников-программы в течение этих лет, т. е. включением лиц с низким риском заболевания. Были установлены возрастные и половые-соотношения госпитализированных по поводу ИМ    в    1971 и 1977 гг. для той части участников, которые были включены в. программу до 1969 г. Результаты оказались    очень    схожими с таксйвыми для всех, участников — в 1971 г. 3,91 и в 1977 г. 2,87 на 1000 населения, что свидетельствует о снижении этого показателя также на 27%.

КОММЕНТАРИИ

Наиболее значительными из представленных данных являются, по всей вероятности, те, которые, относятся к острому ИМ. Острый ИМ — это обычно дискретный драматический случай в течении ИБС с объективными критериями для диагноза. Беседа с местными кардиологами не дала оснований предполагать, что критерии диагностики этого состояния систематически изменялись в течение этого 7-летнего периода. Одновременное снижение числа лиц, имеющих любую из форм ИБС, показывает, что при диагностике и кодировании случаи острого ИМ не переходили в другие категории. К сожалению, эти данные по ИМ не являются идеальным показателем, которым могла бы служить частота новых случаев ИБС. Острый ИМ — это только одна из клинических форм ИБС, и наши данные » госпитализации включают как новые, так и повторные случаи заболеваний; при этом отсутствуют данные о нераспознанных случаях ИМ. Просмотр историй болезни показал, однако, что уменьшение числа случаев первого ИМ имело место в такой же степени, как и уменьшение частоты повторных случаев.

Поэтому кажется вероятным, что уменьшение в соотношении лиц, госпитализированных по поводу ИМ, отражает снижение частоты случаев ИБС. Если распространить наши выводы на страну в целом, то отсутствие явно выраженной тенденции к снижению смертности среди    наших    госпитализированных больных с ИМ или со всеми формами ИБС позволяет предполагать, что тенденция к снижению уровня смертности в последние 7 лет скорее обусловлена уменьшением числа случаев ИБС, чем эффективным стационарным лечением в стационарах, хотя последнее безусловно может иметь определенное значение так же, как и улучшение амбулаторного обслуживания. Результаты нашего исследования не могут быть отнесены к хирургии коронарных артерий, поскольку оперативное вмешательство, оплачиваемое из фондов программы и осуществлявшееся в других учреждениях, проводилось сравнительно нечасто. В 1975, 1976 и 1977 гг. было выполнено соответственно 23, 54 и 125 операций аортокоронарного шунтирования.

ВОЗМОЖНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВМЕСТНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Одним из возможных совместных исследований с СССР является изучение долговременных тенденций возникновения ИБС типа, рассмотренного в данной статье. В регистре ИМ в Каунасе (Литва) тщательно фиксируются случаи ИМ и внезапной смерти в определенной популяции. Параллельно с главными задачами, регистр должен предоставлять ценные данные о тенденции в изменении этих показателей во времени. Было выявлено, что в течение последних 10 лет наблюдалась тенденция к увеличению частоты случаев ИМ, хотя по крайней мере частично увеличение может быть связано с более четкой регистрацией и осведомленностью населения в последние годы.

Можно было бы продолжить изучение данных регистра ИМ в Каунасе и Кайзеровской программы постоянного медицинского обслуживания для выявления долговременных тенденций в заболеваемости ИМ. Однако полученные данные отличаются друг от друга, поскольку Кайзеровская программа учитывает лишь госпитализированных больных, в то время как регистр охватывает все случаи ИМ среди населения. Если можно будет установить различные тенденции в частоте случаев заболевания во времени, то окажется возможным сравнить тенденции в изменении уровней факторов риска и других характеристик в обеих популяциях с тем, чтобы установить те факторы, которые объяснили бы выявленные изменения.

Это исследование было проведено отделом медицинских методов исследований программы постоянной медицинской помощи Кайзера, Окланд, штат Калифорния. Оно частично поддержано субсидиями 1-R01-HL 219701-01 и R01-CA-19939-02 Национальных институтов здоровья.

Благодарим за помощь D. Wells и В. Whitmarsh.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Proceedings of the Conference on the Decline in Coronary Heart Disease Mortality, edited by Ш Havlik and M Feinleib. Washington, D. C. U. S.  Department of Health, Education, and    Welfare, Public

Health  Service,   National  Institutes  of  Health,  NIH  Publication  No.