ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

Н. А. Мазур, Т. П. Островская, Е. В. Кокурина,

A. Б. Сумароков, Е. А. Докучаева, Т. М. Смирнова,

Л. А. Иванова, В. А. Назаренко, И. П. Илюшина,

B. А. Выгодин, Е. А. Большакова, И. Т. Китаева

Отдел клинической фармакологии Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, Москва

РЕФЕРАТ. Для определения частоты и характера нарушений ритма сердца обследована 0,7% выборка (164 человека) мужского населения 35—59 лет одного из районов г. Москвы. Методы обследования включали опрос по специальной карте, физикальное исследование, электрокардиограмму в покое, 24-часовое ЭКГ-мониторирование, измерение артериального давления, определение биохимических показателей (уровня холестерина, сахара крови и других), определение размеров сердца (с помощью рентгенографии), антропометрию. Обследованием удалось охватить 139 человек (84,8%), из них у 110 человек (79,1 %) проведено суточное ЭКГ-мониторирование. Ишемическая болезнь сердца (ИВС) выявлена у 17 человек (12,2%); желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма при 24-часовом мо-ниторировании обнаружены у 77%, причем желудочковые экстрасистолы у 65%, наджелудочковые — у 54%, желудочковые в сочетании с наджелудочковыми — у 42%. При оценке желудочковых экстрасистол по максимальным градациям среди лиц без признаков ИБС 1-я градация выявлена у 28%, 3-я-— у 21 %, 4—5-я градации — у 12 %.

У больных хронической ИБС желудочковые экстрасистолы по характеру распределялись следующим образом: 1-я градация—у 14%, 3-я —у 43%, 4—5-я градации —у 29%. При ИБС желудочковые экстрасистолы 3-й градации и выше выявлялись статистически достоверно чаще (р<0,05), чем у лиц без признаков ИБС.

ВВЕДЕНИЕ

Известен ряд работ, в которых авторы сообщают о частоте и характере нарушений ритма, выявленных с помощью 24-часового мониторирования в амбулаторных условиях среди селективных групп [1, 2, 3, 4].

Цель данной работы — изучить распространенность аритмий среди выборочной популяции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Из 23 157 мужчин в возрасте 35—59 лет, проживающих в одном из районов г. Москвы, была сформирована 0,7% выборка (164 человека). Всего обследовано 139 человек (85%), ЭКГ-мониторирование проведено у 123 человек (75%)- Однако полное 24-часовое амбулаторное мониторирование удалось осуществить лишь у 110 чел. (67%). Помимо мониторирования, обследование включало стандартный опрос для выявления стенокардии напряжения, перемежающейся хромоты и характеристики привычки курения, общий осмотр больного, измерение артериального давления, ЭКГ покоя, определение уровня холестерина, глюкозы крови натощак и через 1 ч после нагрузки 50 г глюкозы per os, рентгенографическое определение размеров сердца, антропометрию. Определенная форма хронической ише-мической болезни сердца (ИБС) устанавливалась при выявлении хотя бы одного из следующих критериев: 1) типичная стенокардия напряжения; 2) наличие ЭКГ-признаков перенесенного инфаркта миокарда: 1—1, 1—2 (по Миннесотскому коду) или анамнестических данных за перенесенный в прошлом инфаркт миокарда; 3) наличие ЭКГ-признаков хронической коронарной недостаточности: 5—1,2 и 4—1,2 (без 3—1), а также 7—1,6—1,8—3 (при отсутствии других причин, которые могли бы вызвать мерцательную аритмию).

Лица, у которых болевой синдром, характерный для стенокардии, был не полностью типичным или на ЭКГ имелись изменения по типу 1—3, 4—3, 4—4, 5—3, были отнесены в группу возможной ИБС.

Артериальная гипертензия определялась в тех случаях, когда артериальное давление было выше 160/95 мм рт. ст., а нарушенная толерантность к углеводам в тех случаях, когда натощак содержание глюкозы составляло около 0,91 г/л и через-1 ч после приема 50 г глюкозы не менее 1,51 г/л. Курение считалось фактором риска, если обследуемый выкуривал 10 и более сигарет в день, ожирение —в случае превышения относительной массы на 15% и более от нормы, определяемой по Давен-портской таблице.

Двадцатичетырехчасовое ЭКГ-мониторирование в условиях обычной деятельности обследуемых выполнялось с помощью 2-канального регистратора производства фирмы Авионике (США) с последующим независимым анализом ЭКГ двумя врачами. Каждый новый вид аритмии регистрировался на бумажную ленту. При наличии расхождений между заключениями врачей к окончательному заключению приходили в присутствии третьего специалиста. При анализе желудочковых экстрасистол использовали градации, предложенные Lown и Wolf. Объем сердца определяли с помощью рентгенологического исследования по методике, предложенной И. X. Рабкиным с соавт. [5]. Оценка рентгенограмм проводилась независимо двумя специалистами. Расхождения обсуждались с участием третьего врача арбитра. Разница между оценками объема сердца двумя исследователями была невелика и составила 1,2% от среднего значения объема сердца (Mi = 726,3 см3, Мг=717,6 м3). В анализ брали значения, представляющие среднее между двумя оценками. Рентгенологическое исследование было проведено у 97 мужчин.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди обследованных ИБС была обнаружена у 12,2%, артериальная гипертензия — у 33%, холестерин сыворотки крови более 2,20 г/л — у 33%, нарушенная толерантность к углеводам—у 52%, курение —у 44%, ожирение — у 23%.

Нарушения ритма (наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы) были выявлены во время регистрации ЭКГ в 12 отведениях у 0,9 %, а с помощью 24-часовой регистрации — у большинства (77%)

Наиболее часто у обследованных выявлялись желудочковые экстрасистолы (65%)- У большинства (78%) из тех, кто имел наджелудочковые экстрасистолы, были обнаружены также и желудочковые экстрасистолы. При анализе суточного ритма в 14% была отмечена стойкая синусовая тахикардия (более 100 ударов в минуту в течение как минимум 1 ч). Групповая суправентрикулярная экстрасистолия была зарегистрирована у 8% обследованных и лишь у 2% —короткие эпизоды надже-дудочковой тахикардии.

Желудочковая тахикардия была выявлена у 4 обследованных и носила кратковременный характер: в двух случаях она состояла из 3—5 комплексов, а в двух других — более 5 желудочковых комплексов. Короткий эпизод ускоренного идиовен-трикулярного ритма обнаружен у одного обследованного. Желудочковая экстрасистолия по типу парасистолии отмечена у 1 обследованного. Политопные желудочковые экстрасистолы из трех и более очагов зарегистрированы у 21%.

Результаты анализа желудочковых экстрасистол по максимальным градациям представлены в табл. 2. У 7з обследованных (35%) не было выявлено нарушений желудочкового ритма, более 7з (39%) имели желудочковые экстрасистолы 3-й градации и выше. Редкие монотопные экстрасистолы зарегистрированы у каждого четвертого из числа обследованных (26%).

Хотя общее число больных хронической ИБС среди обследованных невелико, но отмеченные различия градаций (3-й и выше) по сравнению с группой лиц без ИБС статистически достоверны (/><0,01). В этой последней группе по сравнению с больными ИБС желудочковые экстрасистолы не регистрируются значительно чаще.

Среди обследованных с помощью 24-часовой регистрации ЭКГ, кроме анализа нарушений ритма по максимальным градациям, были получены данные (табл. 3), характеризующие вообще частоту выявления различных форм экстрасистол хотя бы в течение одного часа в сутки.

Наибольшее различие между больными ИБС и лицами без ИБС отмечается в частоте обнаружения желудочковых экстрасистол 2-й градации: у больных она регистрируется в 6 раз чаще. Статистически значимые различия имеются также и в других группах. У больных с возможной ИБС, несмотря на небольшое число наблюдений, достоверно чаще, чем среди лиц без ИБС, выявляются монотопные желудочковые экстрасистолы и экстрасистолы градации 4—5.

Для определения взаи-мосвязи между нарушени-ими ритма сердца и величиной объема сердца вна-мале было установлено распределение частоты выявления различных объемов сердца в обследованной популяции (рис. 1). По некоторым данным '[5], лорхней границей нормы ииляется 720 м3. Сравнивая этот показатель с результатами, полученными it   нашем     исследовании,

можно отметить, что на гистограмме распределения это соответствует границе между вторым и третьим квартилем. Другими словами, около 50% лиц из обследованной'популяции имеет «увеличенные» размеры сердца, что маловероятно. Поэтому был проведен также анализ, при котором определялись величины объемов сердца у больных ИБС, артериальной гипер-тензией (АГ) и у здоровых лиц (без ИБС, АГ, порока сердца ревматического или другого происхождения, а также без выраженных поражений других органов). Оказалось, что средняя причина объема сердца у практически здоровых людей составляет 705+16, у больных ИБС или АГ она выше — 754+23, хотя различия статистически недостоверны (t=l,80; р>0,05). 11 |)и рассмотрении ряда распределения величин объемов сердца для практически здоровых лиц установлено, что 80% квантиль находится между 800—810 см3, а 90% квантиль — между 880-890 см3.

Анализ данных по выявлению зависимости между величиной объема сердца и желудочковой экстрасистолией показал, что у лиц без ИБС и без желудочковой экстрасистолии наблюдается наименьший средний объем сердца (710±18 см3); наибольшим этот показатель оказался у больных ИБС с желудоч-ноиой экстрасистолией (779±46 см3). Группа, состоящая из лиц без ИБС, но с желудочковой экстрасистолией, по среднему объему сердца занимает промежуточное положение между ука-;i.i иными двумя группами (табл. 4). Характеристика нарушений желудочкового ритма сердца по максимальным градациям у «здоровых» лиц представлена в табл. 5. В этой же группе желудочковые экстрасистолы были выявлены у 63% обследованных.

Сложные градации желудочковых экстрасистол (3-я градация и выше) обнаружены у каждого третьего (37%). Ранние экстрасистолы (индекс преждевременности менее 1) зарегистрированы у 11% обследованных.

У 70% из числа практически здоровых лиц, имеющих желудочковые экстрасистолы, общее число их за сутки не превышало 10. И лишь у 20 % оно было более 20 в сутки.

В группе обследованных с ЖЭ, выявленными при монитор-ном исследовании, лица с объемами сердца более 810 см3 встречались в 17г раза чаще, чем среди лиц без ЖЭ (соответственно 25,4 и 15,6%; £>0,05). В то же время лица с объемами сердца больше 880 см3 (90% квантиль распределения) встречались среди обследованных с ЖЭ почти в 3 раза чаще, чем среди лиц без ЖЭ (соответственно 17,5 и 6,3%; р>0,05).

Подавляющее большинство обследованных (89%) не ощущали наличия нарушений ритма сердца.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Впервые проведенное исследование случайной выборки, состоящей из мужчин в возрасте 35—59 лет, позволило определить с помощью 24-часовой регистрации ЭКГ частоту распределения желудочковых экстрасистол. Сравнительная оценка наших данных и данных других исследований затруднена, так как все они были выполнены на селективных группах.

Приведенные результаты подтверждают факт широкого распространения желудочковых экстрасистол не только среди больных ИБС, но и среди так называемых здоровых лиц. Эти данные свидетельствуют также о том, что в популяции выявление желудочковых нарушений ритма наиболее часто ассоциируется с наличием хронической ИБС, а также с увеличенным объемом сердца.

Необходимо уточнить в более крупномасштабном эпидемиологическом исследовании, какие показатели величины объемов сердца можно относить к условно нормальным.

Выявление желудочковых экстрасистол у «здорового» человека требует углубленного обследования, так как нередко сочетается со сравнительно увеличенным объемом сердца.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1              Brodsky M., Wu В., Denes P. et al. Arrhythmias documented by 24 hour

continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart disease. — 'Amer. J. Cardiol., 39 : 390— 395 1977

2              Clarke J  M., Earner J., Shelton G. R. et al. The rhythm of the normal

heart.— Lancet, 2 : 508—512, 1976.

3.             Hinkle L. E., Carver S. Т., Argyros D. D. et al. The prognostic signifi-

cance of ventricular premature contractions in healthy people and in people with coronary heart disease.— Acta Cardiol. (Brux.), suppl. XVIII : 5-32, 1974.

4.             Kennedy H. L., Underbill S. J. Frequent of complex ventricular ectopy

in apparently healthy  subjects.— Am.  J.  Cardiol.,  38:141—148,   1976.

5.             Рабкин И. X., Григорян Э. А., Ажеганов Г. С. Рентгенокардиометрия.

Ташкент, Медицина, 1975, 175 с.