ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

В. Н. Швалев, Р. А. Стропус, Р. И. Абрайтис,

Н. К. Богданович 3. М. Киселева, II. И. Жучкова,

В. Г. Цыпленкова, А. А. Сосунов, А. Б. Чмелев

(СССР)

Отдел сердечно-сосудистой патологии человека Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР, Каунасский медицинский институт

РЕФЕРАТ. В 80 случаях внезапной сердечной смерти (ВСС) лиц в возрасте 25—60 лет установлены количественные показатели очагового поражения адренергических нервных сплетений миокарда при относительной сохранности холпнергическвх сплетений. При нейрогистохимическом изучении сердца на контрольном материале впервые обнаружено, что после 40-летнего возраста наблюдается ипволюция медиаторов в адренергических сплетениях. При внезапной смерти количественными способами впервые показано снижение содержания норадрена-лина в адренергических нервных сплетениях в среднем в 3— 5 раз. Неравномерный мозаичный характер снижения содержания катехоламинов в адренергических сплетениях сердца при ВСС сочетался с данными биохимических исследований адреналина, норадреналина и ДОФА. Кроме того, были найдены очаговые   поражения   микроциркуляторного   русла при ВСС, определяемые  с помощью реакции на ложную холинэстеразуи способом  электронной микроскопии.  При изучении экстраорганных отделов иннервации сердца установлены дистрофические нарушения нейронов симпатических ганглиев. Ядра блуждающих нервов в продолговатом мозге не обнаруживают выраженных нарушений. В гипоталамусе выявлены    дисциркуляторные    и    дистонические изменения с отеком проводниковой зоны и угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Биохимически установлена гормонально-медиаторная диссоциация в гипоталамусе с возрастанием количества адреналина и снижением норадреналина и ДОФА. Установлены глубокие предшествовавшие ВСС нейро-гуморальные нарушения. В связи с этим делаются рекомендации по профилактическому обследованию состояния вегетативной нервной системы у лиц с нарушениями сердечного ритма, особенно после 35—40-летнего возраста.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы в кардиологической клинике наблюдается возрождение и развитие на новой методической основе принципов нервизма. Известно, что в Советском Союзе представления о неврогенном характере важнейших сердечно-сосудистых заболеваний возникли на базе классических работ И. М. Сеченова [1], И. П. Павлова [2] и их последователей. В кардиологии особого развития это учение достигло в связи с обобщениями Г. Ф. Ланга [3], А. Л. Мясникова [4] и их школы. В США в настоящее время также отмечается тенденция к учету нейрогенных факторов в генезе важнейших сердечно-сосудистых заболеваний [5, 6, 7, 8].

На 1-м советско-американском симпозиуме по проблеме «Внезапная смерть» (Ялта, 1977) в докладе В. Н. Швалева, Р. А. Стропуса и Е. К. Морозова [9] были показаны изменения нервного аппарата сердца при внезапной сердечной смерти (ВСС) и обращено особое внимание на обнаруженное при этом поражение адренергической (адаптационно-трофической) эфферентной иннервации миокарда и кровеносных сосудов. Были установлены также преимущественно реактивные изменения внутриоердечных холинергических нейронов, а также предшествовавшие внезапной смерти реактивно-дегенеративные нарушения рецепторов в сердце и еннокаротидной рефлексогенной зоне.

В последние два года было проведено более глубокое исследование иннервации и 'микроциркуляции в сердце при ВСС и полученные данные были сопоставлены с результатами изучения морфобиохимических особенностей вегетативных центров мозга (гипоталамуса, продолговатого мозга), координирующих адрен- и холинергическую иннервацию миокарда, и с данными о состоянии экстракардиальных рецепторных зон, участвующих в регуляции функции сердца.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

При изучении ВСС был использован материал 80 вскрытий мужчин и женщин в возрасте от 25 до 60 лет через 2—5 ч после смерти. Для исследования нормы в возрастном аспекте было изучено 19 серий эмбрионов человека 5'/г—12-недельного возраста, 63 плода на разных сроках развития, 15 новорожденных. Для количественного изучения нервных сплетений в постнаталыном периоде, проводившегося совместно с Р. А. Стропуеом, был взят материал от 18 погибших в результате дорожной травмы. Адренергические нервные элементы определялись по Фальку в модификациях и при инкубации «резов в 2% растворе глиоксиловой кислоты; холинергические — по методу Карновского—Руте [10]. Серии эмбрионов импрегнировали солями серебра. МАО определяли по Glenner [11]. Плотность нервных сплетений рассчитывали при помощи точечного способа [12]. Морфометршо препаратов производили на телевизионном микроскопе ИГПИ-4 совместно с проф. Р. В. Быковым и Ш. Ш. Цинадзе. Применяли также телевизионный анализатор цветных изображений (ТАЦИ-3) совместно с К. А. Федчеиковым.

В 44 случаях ВСС было проведено биохимическое определение норадреналина (НА), адреналина (А) и их предшественников ДОФА в 9 разных зонах миокарда. Использовали трио-ксииндоловый метод по Э. Ш. Матлиной и Т. Б. Рахмановой [13]. Исследование гипоталамуса проводили на парафиновых срезах, окрашенных по методу Ниссля крезиловым фиолетовым и толуидиновым синим при рН 5,6 реактивом Шиф-фа, гематоксилин-эозином и паральдегид-фуксином по методу Гомори. В параллельных кусочках гипоталамуса в 31 случае триокешшдоловым методом биохимически определяли А, НА и ДОФА.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Предпосылкой исследований нормы в возрастном аспекте послужили работы В. Н. Швалева и др. [14], в которых пре-натальное развитие вегетативных нервных сплетений у млекопитающих животных и человека было разделено на домедиа-торный и медиаторный этапы. В дополнение к ранее установленным данным о начале медиаторного этапа у зародыша человека на 8—10-й неделе пренатальной жизни, когда активность медиаторов вначале появляется в холинергических, а затем в адренергических нервных сплетениях крупных сосудов и сердца, в последнее время найдены нарушения динамики этого процесса. Примерно в 10% случаев отмечается запаздывание начала медиаторного этапа развития нервных сплетений сердца. Нарушение    формирования    регуляторных адаптационно-трофических нервных связей сердца может быть обусловлено генетическими факторами, а также воздействием на беременную женщину лекарственных веществ, алкоголя и никотина [15 [. Нарушения развития нервных сплетений сердца и других органов могут сочетаться с аномалиями гистогенеза составляющих их тканей. Это создает предпосылки к постна-тальным изменениям внутренних органов.

В сердце плода человека в норме увеличение сложности холин- и адренергических сплетений отмечается к середине яренатальной жизни, к 7-му месяцу и к моменту рождения •{рис. 1). При обследовании 15 новорожденных в четырех случаях нами было отмечено отставание в дифференциации адре-вергических нервных сплетений сердца. В норме после рождения в сердце наблюдается дальнейшее созревание медиатор-яых систем (рис. 2). К 7-му году плотность холинергических нервных сплетений в предсердиях достигает 9—13%, а адренергических 7—11%. Установлено, что эти показатели сохраняют свое постоянство примерно до 40-летнего возраста, а затем плотность адренергических сплетений сердца падает к 50-летнему возрасту до 3—5%, в то время как концентрация холинергических сплетений снижается медленнее (до 8— 11%). В пожилом и старческом возрасте вначале перестают определяться катехоламины в адренергических сплетениях, а затем исчезает и активность ацетилхолинэстеразы в перива-«окулярных нервных сплетениях сердца. Наступает постмедиаторный этап онтогенеза вегетативных сплетений. Таким образом, развитие симпато-адреналовой системы в онтогенезе происходит неравномерно. Определение 3. М. Киселевой активности этой системы по экскреции жатехоламинов отражает возрастные сдвиги в состоянии системы: постепенное повышение ее активности по мере формирования хромаф-финного и симпатического отделов, нарастание функциональных резервов и постепенное снижение активности при инволюции системы (рис. 3). Следует заметить, что график онтогенеза медиаторов внутрисердечных нервных сплетений в значительной степени совпадает с данными биохимического анализа экскреции катехоламинов у здоровых людей разного возраста. .По нашим данным, активность симпато-адреналовой системы постепенно возрастает и достигает максимума в период от 12—16 до 21—35 лет; в дальнейшем наблюдается обратный процесс. В период 16—30 лет нарастают функциональные резервы симпато-адреналовой системы, достигающие максимума к 31—40 тодам.

В норме в сердце взрослого человека определяются богатые холин- и адренергические нервные сплетения. Многочисленные нервные ганглии преобладают в эпикарде предсердий. В миокарде и под эпикардом с эфферентными сплетениями сочетаются богатейшие рецепторные поля вагусного и спи-нального происхождения. Адренергические сплетения распространены периваскулярно и по ходу проводящей системы, а в миокарде расположены в непосредственной близости к кардио-миоцятам. Если адренергические сплетения распределены во всех отделах сердца, преимущественно в правой половине, то холинергические сосредоточены в основном в стенках предсердий и по ходу проводящей системы.

Изменения внутрисердечных нервных сплетений и микроциркуляторного русла миокарда при ВСС

Углубленное изучение доложенного на 1^м советско-американском симпозиуме по проблеме «Внезапная смерть» феномена глубокого очагового истощения катехоламинов в адре-нергичеоких нервных сплетениях сердца позволило к настоящему времени получить определенные количественные данные (рис. 4). Плотность распределения адренергических волокон во всех отделах сердца при ВСС, по данным Р. А. Стропуса и Н. И. Шучжовой, была незначительна. Наряду с 'зонами полного выпадения люминесценции адренергичееких волокон выявляются участки с терминалями в виде цепочки разобщенных варикозностей (рис. 5). В правом предсердии, по средним данным, плотность адренергичееких нервных сплетений составила при ВСС от 0,5 до 1,5%, в левом предсердии — от 0,18 до 0,4%, в правом желудочке —от 0,11 до 0,4%, в левом обычно определялись лишь следы адренергичееких волокон со средней плотностью около 0,04%. В проводящей системе сердца выявлялись немногочисленные ветвящиеся нервные люми-несцирующие волокна. Об изменениях внутрисердечных нейронов было доложено на 1-м симпозиуме в Ялте в 1977 г. В последнее время установлено, что характерные для сердца холинергические нейроны обнаруживают выраженную реакцию   при   определении   МАО, в частности в   микроганглиях расположенных   в   области   синусного   узла   проводящей   системы.

Параллельно с гистохимическими исследованиями сердца при BGC 3. М. Киселевой проведено биохимическое определение НА, А и ДОФА, показавшее, что при ВСС без свежих очагов инфаркта миокарда содержание в сердце НА преобладает над содержанием А. Если при ВСС определялся свежий ИМ, это соотношение мало менялось. Интересно, что общая концентрация 'катехоламинов в миокарде при отсутствии инфаркта ниже, чем при его наличии (табл. 1). Содержание ДОФА в разных отделах сердца неравномерно. В большинстве-участков миокарда оно превышает сумму НА и А; в отдельных зонах, при наличии свежего инфаркта, определяются только следовые его количества. Эти биохимические исследования свидетельствуют о большем расходовании НА при развитии инфаркта миокарда на фоне повышенной симпатической активности. Гистохимически при ВСС, сопровождающейся инфарктом миокарда, в нервных сплетениях сердца наблюдалось значительное снижение катехоламинов. При изучении сердца мужчины 48 лет Н. И. Жучкова выявила, что в правом предсердии плотность сплетений составляет 0,24%; в левом предсердии и в интактной зоне левого желудочка катехол-амины в нервных сплетениях отсутствуют. В правом желудочке обнаружены лишь следы катехоламинов <в адренергических сплетениях. При исследовании Р. А. Стропусом сердца 27-летнего мужчины, внезапно погибшего и подвергнутого вскрытию через l'/г ч после смерти, обнаружены инфаркт левого» желудочка   и полное   истощение   медиаторов   в адренергических сплетениях интактных зон желудочков (рис. 6). Таким образом, эфферентные симпатические сплетения, непосредственно снабжающие кардиомиоциты, обнаруживают истощение или потерю медиаторов, в то время как холинергические сплетения отличаются высокой активностью ацетилхолинэстеразы. В этом отношении для сердец людей при ВСС характерен значительный контраст между истощенными, опустошенными адренергическими нервными сплетениями и холинергически-ми терминальными сплетениями и нейронами сердца, отличающимися высокой активностью медиатора.

Описываемые гистохимические особенности холин- и адреяергических сплетений миокарда полностью относятся и к периваскулярным сплетениям. Среди особенностей состояния адренергических сплетений коронарных сосудов следует отметить относительно меньшее истощение в них катехоламинов, нежели в сплетениях миокарда. В последнем резкое запустевание адренергических нервных сплетений сочетается со значительными нарушениями микроциркуляции. На рис. 7 показаны явления стаза в капиллярах миокарда, а также, зоны истощения катехоламинов, расположенные мозаично. Области избыточного кровенаполнения капилляров чередуются с зонами их запустевания, что хорошо видно при постановке реакции на ацетилхолинэстеразу. Очевидно, региональные нарушения микроциркуляции в оболочках сердца могут быть и неко-ронарогенного происхождения, а связаны с нервно-регулятор-ными метаболическими расстройствами.

Для изучения ультраструктуры микроциркуляторного русла и нервных сплетений сердца при ВСС В. Г. Цыпленковой был исследован миокард у 16 мужчин в возрасте от 24 до 55 лет. Материал брался из предсердий, желудочков и перегородок в сроки, не превышающие 3 ч после смерти, и обрабатывался по общепринятым методикам. С целью отграничения аутолитических повреждений миокарда от изменений, возникших прижизненно, исследовали кусочки миокарда крыс, трупы которых хранились при комнатной температуре через 15, 30, 60, 180 мин после забоя. Исследование показало устойчивость, ультраструктур миокардиоцитов и 'капилляров сосудов к посмертному аутолизу и возможность изучения их в сроки до 3 ч после смерти.

Изучение миокарда при BGC выявило выраженную моза-ичность ультраструктурных изменений капиллярного русла и нервных сплетений в предсердиях и желудочках. Определялись зоны стаза крови со значительными истончениями капиллярной стенки. Иногда просвет капилляра был перекрыт белковыми коагулянтами, эритроцитами, реже — клетками белой крови. В части капилляров обнаружено просветление и отек эндотелиоцитов с резким сужением или перекрытием просвета. В большинстве капилляров миокарда при ВСС было отмечено увеличение маргинальных складок и появление цито-плазматических выступов. Были обнаружены гипертрофия и гиперплазия эндотелиоцитов, увеличение числа микропино-цитозных везикул, появление множества окаймленных пузырьков, микротрубочек и фибрилл. Отмечено увеличение количества рибосом и полирибосом. Характерным было наличие большого числа первичных лизосом, обычно группирующихся по 4.—5 органелл (рис. 8).

Как известно, по ходу капилляров и вблизи кардиомиоци-тов часто встречаются нервные проводники и терминали. Учитывая меньшую устойчивость нервной ткани к посмертным изменениям, мы с большой осторожностью проводили электронно-микроскопический анализ нервных элементов сердца и всегда сопоставляли полученные данные с данными гистохимического анализа. Ультраструктурный анализ подтвердил наличие истощения медиаторов в адренергических нервных проводниках, выявив редукцию числа пузырьков в адренергических терминалах (рис. 8, б).

В настоящее время наряду с прямыми доказательствами нейродистрофических изменений тканей сердца при ВСС, полученными при изучении нервных структур, имеются также и признаки косвенные. Установлено, что при ВСС в миокарде часто наблюдаются очаги метахромазии, особенно по ходу сосудисто-нервных пучков и субэндокардиально. Препараты, окрашенные толуидиновым синим, были подвергнуты анализу на измерительном цветном телевизионном микроскопе ИЦТМ-1 [16], и определена степень метахроматичесних изменений в различных областях сердца.

Проведенное исследование показало, что рецепторные нервные окончания в сердце при ВСС претерпевают преимущественно реактивные изменения. Очевидно, нарушения метаболизма миокарда приводят к интенсивной афферентной импульсации, идущей от разных оболочек сердца. Это можег обусловливать развитие периодических болей в сердце.

Итак, изучение сердца при ВСС позволяет прийти к выводу о существенном значении в ее генезе сочетания нейродистрофических и гипоксических нарушений в миокарде. С целью изучения предпосылок к развитию состояний, предшествующих ВС, нами были проведены некоторые  эксперименты.

Эксперименты, раскрывающие некоторые стороны патогенеза ВСС

Как известно, при стрессорных ситуациях количество ка-техоламинов в крови значительно возрастает. Вместе с тем мы видим, что характерной особенностью при ВСС являлось глубокое очаговое истощение медиаторов в адренергичеоких нервных сплетениях. Для выяснения функционального значения этого факта Р. И. Абрайтис и Р. А. Стропус провели параллельные гистохимические и физиологические наблюдения на полосках миокарда человека в первые часы после ВСС, сопоставляя полученные данные с контрольным материалом (сердца людей, погибших в автомобильных катастрофах). Силу изометрического сокращения определяли механотропным способом при те!мпературе +25°С после обработки препаратов в течение не менее 1 ч. Проведенное исследование показало, что хроноинотропные свойства полосок миокарда у человека совпадают с таковыми у экспериментальных животных [17]. При регистрации силы изометрического сокращения полосок миокарда в условиях добавления в перфузионный раствор Ринге-ра адреналина в концентрации 10~5 г/мл сила изометрического сокращения заметно возрастала (рис. 9, I). Сопоставление результатов гистохимического и физиологического исследований показало, что в тех случаях, когда гистохвмичееки кате-холамины в симпатических сплетениях практически не обнаруживались или оставались их следы, нарастание силы изометрического сокращения под воздействием адреналина возрастало (рис. 9, II). Эти наблюдения свидетельствуют о том, что уменьшение содержания медиаторов в симпатических сплетениях  миокарда  сопровождается   увеличением   чувствительности миокардиоцитов к катехоламинам, циркулирующим в крови.

Подтверждением факта истощения катехоламинов в интакт-ном миокарде при ИМ послужила работа А. А. Сосунова, изучившего состояние нервного аппарата сердца в условиях экспериментального ИМ на 60 кроликах. Через 3 ч после перевязки ветви левой коронарной артерии интенсивность флюоресценции адренергических сплетений падает в зоне развивающегося инфаркта, а через 6 ч уменьшается и в так называемой интактной зоне левого желудочка сердца. Через сутки в зоне инфаркта мышечные волокна приобретают светло-зеленое свечение и среди них остаются только единичные слабо люминеоцирующие нервные веточки. На 3-й и 7-е сутки после операции в периинфарктной зоне левого желудочка сохраняется лишь незначительное число адренергичеоких волокон (рис. 10, а). Эти опыты показывают, что изменения адренергических нервных сплетений при нарушении кровотока в коронарной артерии развиваются относительно медленне. Поэтому можно предположить, что описанное на клиническом материале явление глубокого истощения медиаторов в адренергических сплетениях при наличии ИМ у внезапно умерших, несомненно, обусловлено предшествовавшим нейродистрофическим процессом.

Параллельно были установлены изменения парасимпатических нервных ганглиев сердца, заключающиеся преимущественно в изменении структуры нейроцитов с электронно-плотным цитоплазматическим матриксом. В них оказалась нарушенной структура митохондрий зернистой внутриклеточной сети и пластинчатого комплекса. Через 1 сут после ИМ отмечена реакция синапсов на нейроцитах (рис. 10, б). Интересна реакция малых гранулярных клеток (СИФ-клеток). В норме А. А. Сосуновым показаны холинергические синапсы на теле и отростках СИФчклеток. В их цитоплазме впервые выявлен клубочек из переплетающихся филаментов диаметром 2 мкм, располагающийся около ядра. При гистохимических исследованиях наряду с типичными СИФ-клетками, люминесцирую-щими зеленым светом, обнаружены клетки оранжевого свечения. Описываемые СИФ-гклетки так же реагируют при ишемии миокарда.

Изменения экстракардиальных нервных структур при ВСС

На 1-м симпозиуме по проблеме «Внезапная смерть» (1977). было показано, что при ВСС в синокаротидной рефлексогенной зоне отмечается снижение активности адренергических сплетений и реактивно-дегенеративные нарушения афферентных нервных окончаний [9]. Морфометрия рецепторов 2-го типа по Де-Кастро выявила увеличение площади сечения в среднем на 220%. Судя по патоморфологической картине, дегенеративные изменения афферентных структур развивались не менее чем за 24—48 ч до ВСС. К настоящему времени установлено вовлечение в патологический процесс и другой важнейшей зоны — аортальной.

Изучение при ВСС основных источников адренергической иннервации сердца — шейно-грудных и верхних шейных симпатических ганглиев — выявило значительные изменения нейронов, часть которых дегенерировала и заместилась резиду-альными узелками. В симпатических ганглиях были установлены два вида изменений нейронов. В первой группе большинство клеток содержало пигментные включения. Их тела были уменьшены (по площади сечения в среднем от 520 до 420 мкм2) при окраске по Нисслю; цитоплазма окрашивалась, как правило , интенсивно. Во второй, меньшей группе симпатических нейронов обнаруживались явления отека. При импрегнации симпатических узлов были выявлены единичные нейроны II типа по Догелю. При изучении симпатических ганглиев после инкубации в растворе глиоксиловой кислоты в них найдены редуцированные адренергические сплетения. Ультраструктурные изменения в составе верхних шейных и шейно-грудных симпатических ганглиев при ВСС напоминают картину, описанную В. Н. Швалевым и Т. И. Шустовой [18]. Значительно меньшие изменения обнаружены при изучении системы блуждающего нерва. В составе ядер этого нерва в продолговатом мозге выявлены реактивные изменения нейронов с хроматолизом в некоторых из них; кроме того, наблюдались явления отека нейронов, однако дегенеративные изменения встречались редко. Проводящие пути экстракардиальных отделов блуждающего нерва при ВСС поражаются в меньшей степени, чем симпатические. В связи с этим представляют интерес данные о большей устойчивости рефлекторных дуг, снабжающих сердце в системе блуждающего нерва, по сравнению с рефлекторными связями, осуществляемыми системой спинномозговые узлы — симпатические ганглии   [19].

Высшие вегетативные центры, воспринимающие информацию от экстракардиальных рефлексогенных зон и от прессо- и волюморецепторов предсердий, как известно, сконцентрированы в гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системе. В случаях смерти больных от ИМ в клинике со стороны этой системы наблюдалось повышение функциональной активности по морфометрическим, гистохимическим и гистоэнзиматиче-ским показателям [20]. Очевидно, это явление носило компенсаторно-приспособительный характер, ибо при этом возрастало поступление в кровь вазопрессина и окситоцина, которые вместе с катехоламинами обеспечивают поддержание определенного уровня общего артериального давления.

Н. К. Богданович при ВСС выявила в гипоталамусе дисцир-куляторные и дистонические изменения сосудов микропирку-ляторного русла. Она установила отек белого вещества гипоталамуса, очаговую губчатость нейропиля, расширение пери-васкулярных и перицеллюлярных пространств (рис. 11, а). При этом было отмечено выстраивание ядер астроцитов в «монетные столбики» с широким периглиальным пространством вокруг них. Микроциркуляторное русло гипоталамуса выглядело как бы инъецированным (рис. 11, б). В ткани подбугорья можно было наблюдать очаги кровоизлияний. Вокруг отдельных артериол выявлены участки энцефалолизиса (рис. 11, в), свидетельствующие о том, что сосудистые расстройства здесь имеют определенный срок длительности, а не служат проявлением терминального периода.

Зона расположения крупноклеточных нейросекреторных ядер при ВСС была, как правило, отечна. Степень активации составляющих их нейронов, по данным Н. К. Богданович, выражена в меньшей степени, чем при ИМ. Отмечен гиперхро-матоз ядер нейросекреторных клеток и базофилия их цитоплазмы без изменений размеров. Можно полагать, что подобное состояние нейросекреторных центров гипоталамуса связано с морфологическими нарушениями в сосудистых и сердечных рефлексогенных зонах.

Большой интерес представило сопоставление морфологических данных с биохимическими исследованиями гипоталамуса,, проведенными 3. М. Киселевой. Сравнение данных по содержанию катехоламинов в гипоталамусе при ВСС и после смерти в клинике от ИМ выявило ряд особенностей в концентрациях ДОФА, НА и А (рис. 12). Известно [21], что обычно содержание А в тканях подбугорья невелико (i6% от iBcex 'катехоламинов). При ВСС концентрация А в гипоталамусе резко возрастает, а содержание ДОФА и НА снижается (см. рис. 12).. Увеличение в тканях А, как известно, способствует ускоренному выходу натрия из клеток во внутриклеточное пространство. Это усугубляет отек мозга, в значительной степени обусловленный дистонией его микроциркуляторного русла. Дистония сосудов может быть связана со снижением содержания в тканях НА, оказывающего прямое влияние на тонус сосудистой стенки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, при BCG наряду с изменениями адренерги-ческих и холинергических компонентов нервного аппарата •сердца установлены морфобиохимические поражения гипоталамуса. Обнаружены признаки недостаточности процессов адаптационно-трофической иннервации сердца, что может способствовать развитию BCG из-за комплексных нарушений ре-гуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы. Интересную работу по исследованию нервного аппарата сердца человека при гипертрофических процессах в сердце провел Borchard [22].

В этой связи следует напомнить исследования школы •С. В. Аничкова, в которых были показаны нейродистрофйче-ские изменения миокарда и стенок кровеносных сосудов при воздействиях на гипоталамус и рефлексогенные сосудистые зоны [23, 24]. Было выявлено поражение нейронов в продолговатом и спинном мозге; в симпатических, вагусных и спинномозговых узлах найдены изменения внутрисердечяых адрен-и холинергических нервных сплетений [25]. В результате были намечены лечебные и профилактические меры по индивидуализированному назначению нейротропных средств с целью предупреждения развития висцеральных нейродистрофических изменений.

Напомним, что высказанная Lown [26] концепция о сущности мерцательной аритмии, возникающей после экспериментальной стимуляции гипоталамуса и одновременной перевязки коронарной артерии сердца, вызвала на 1-м симпозиум© по проблеме «Внезапная смерть» критические замечания о недооценке повреждения при этом афферентных и эфферентных нервных сплетений миокарда. Вместе с тем представляют интерес его новые данные о значении блуждающего нерва для обеспечения электрической стабильности желудочков; эти данные требуют особого внимания в связи с недостаточной изученностью ветвей вагуса в этих отделах сердца. В перспективе при моделировании состояний, близких к ВСС, необходимо еще более тщательное изучение нейроморфологических изменений на всех уровнях нервной системы, включая целостные-системы симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной иннервации сердца.

ВЫВОДЫ

Комплексные морфобиохимические исследования позволили установить сочетанные поражения нервных сплетений сердца и его микроциркуляторного русла при ВСС. Установлены количественные показатели мозаичности поражения адренергических сплетений миокарда и сопутствующие биохимические нарушения содержания в сердце катехоламинов. На фоне резких выпадений медиаторов в адренергических нервных сплетениях в миокарде в холинергических сплетениях обнаруживается относительно высокая активность в содержании медиаторов.

Открытие явления этапности возрастного развития и инволюции холин- и адренергических нервных сплетений сердечнососудистой системы [27] позволило провести сопоставление нервного аппарата сердца в норме и при ВСС. Данные при ВСС сопоставлены с установленной впервые динамикой изменения адрен- и холинергических нервных сплетений сердца человека в возрастном аспекте в условиях нормы. При этом учитывались наши новые данные о том, что в норме после 40-летнего возраста в сердце человека прогрессирует инволюция: медиаторов в адренергических сплетениях при относительной устойчивости сплетений холинергических. При ВСС содержание медиаторов в адренергических сплетениях сердца в 3—4 раза ниже, чем в норме, и смерти предшествует глубокое снижение адаптационно-трофической иннервации миокарда.

Изучение реакции полосок миокарда из предсердий и желудочков сердца человека после ВСС на воздействие адреналина показало повышение их чувствительности к воздействию этого фактора. Таким образом, было установлено, что после значительного истощения медиаторов во внутрвсердечных сплетениях, т. е. после возрастающей десимпатизации миокарда раввивается повышенная чувствительность кардиомиоцитов сердца человека к адреналину, поступающему в сердце с кровью. Важно отметить, что, по наблюдениям Н. Н. Бескров-новой и др. (см. материалы настоящего симпозиума), после десимпатизации сердца повышается возбудимость миокарда и возникает предрасположенность к развитию фибрилляции, столь характерной для ВСС.

Обнаруженные в симпатических ганглиях изменения нейронов и глиоцитов, судя по глубине их изменений, предшествовали ВСС. Часть этих изменений могла появиться еще в начале медиаторного этапа, другие могли развиться в постна-тальном периоде. Известно, что симпатические ганглии являются одними из наиболее ранимых участков вегетативно! нервной системы и нередко в условиях «нормы» можно видеть изменения в них нейронов [23]. Разрастание в ганглиях внезапно умерших глиальной и соединительной ткани свидетельствует о хронических процессах, в то время как дегенерация и распад нервных сплетений, особенно афферентных, указывает на наличие острых патологических процессов, непосредственно предшествовавших ВСС.

В названной выше работе была выявлена взаимообусловленность поражения нервного аппарата и микроциркуляторно-го русла миокарда, т. е. сочетавпгость нервно-сосудистых поражений при ВСС. Капилляры выявлялись при реакциях на ложную и истинную холинэстеразу и при электронной микроскопии. Обнаружена мозаичностъ изменений циркуляторного русла, а также прижизненные нарушения капилляров в различных отделах миокарда. Очевидно, поражения кровеносного русла при ВСС могут быть не только первичными, но и вторичными, как и при других нейродистрофических процессах [29, 30, 31].

В случаях, когда ВСС сопровождается ИМ, его развитию могут предшествовать нарушения адренергачеокой иннервации сердца. Вместе с тем (клинические и экспериментальные данные свидетельствуют об определенной динамике развития постинфарктных поражений нервных сплетений миокарда и ультраструктуры внутрисердечных    нейронов и СИФ-клеток.

Изучение энстракардиальных нервных структур при ВСС показало значительные изменения симпатических шейных нервных ганглиев при частичном изменении 'системы блуждающего нерва, включая его ядра в продолговатом мозге. Оосуг дистые рефлексогенные зоны внутренней сонной артерии аорты и сердца обнаруживают преимущественно реактивные изменения при наличии предшествующих ВСС дегенеративных изменений части афферентных окончаний.

В гипоталамусе обнаружены выраженные дистонические-изменения микроциркуляторного русла с отеком области нервных проводников. Отмечаются очажки кровоизлияний и участки энцефалолшзиса. Наблюдается отечность зон нейросекретор-ных ядер и низкая активность составляющих их нейронов,, что наряду с обнаруженными изменениями со стороны нервных сплетений сердца может играть роль в недостаточности развития адаптационно-трофической корреляции миокарда и его сосудов . Биохимическое исследование при ВСС выявило-относительно высокое содержание в гипоталамусе адреналина и пониженное содержание ДОФА и НА при сопоставлении этих показателей с данными соответствующего исследования гипоталамуса умерших в клинике после инфаркта.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о необходимости профилактического обследования состояния вегетативной нервной системы у лиц, имеющих комплекс факторов риска после 35—40-летнего возраста, с целью последующего индивидуализированного применения нейротропных средств и прекурсоров медиаторов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.             Сеченов И. М. Физиология нервных центров. СПб., 1891.

2.             Павлов И. П. Избранные произведения. М., Медгиз, 1949.

3.             Ланг Г. Ф. Гипертоническая болезнь. Л., Медгиз, 1950.

4.             Мясников А. Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М., Медицина,

5.             Braunwald Е. The autonomic nervous in neart failure. In: The Myocar-

dium: Failure and Infarction. Ed. by E. Braunwaldy. New York HF Publishing Cp. Inc., 1975, 59—69.

6.             Randall W. С (Ed.) Neural Regulation of the Heart. New York, Oxford

Univer, Press, 1977.

7.             Abildskov J. A., Vincent M. The autonomic nervoys system in regulation

to electrocardiographic walev form and cardiac rhythm. In: Neural Regulation of the Heart. (Ed. by W. С Randall), New York, Oxford Univer. Press, 1977, 409—424.

8. Lown В., Verrier R. S., Rabinowit S. H. Neural and psychologic mecha-nisus and the problem of sudden cardiac death.—Amer. J. Cardiology, 1977, 39, 6, 890—902.

9.             Shvalev V. N., Stropus R. A., Morozov E. K. State of the adrenergic and

cholinergic components of the nerve apparatus of the human heart in cases of sudden death. In: Proceedings USA—USSR First Joint Symposium on Sudden Death, Yalta, USSR, October 3—5, 1977. DHEW Publication No. (NIH) 78, 1470, 339—356.

10.           Karnovsky M., Roots L. A "direct-colouring" thiocholine method for cho-

linesterases.—Histochem. Cytochem., 1964, 12, 219—226.

11.           Glenner G. C, Burtner H. J., Brown G. The Histochemical demonstra

tion of monoamine oxidase activity by tetrazolium salts.—Histochem.

Cytochem., 1957, 5, 591—602.

12.           Стропус Р. А., Тамашкаускас К. А., Якубаускайте В. В. Применение

точечного метода для количественного изучения нервных структур.— В кн.: Тезисы докладов на 2-й конференции АГЭ, Лит. ССР, Каунас, 1976, 68.

Матлина Э. III., Рахманова Т. Б. Метод определения адреналина, но-радреналина, дофамина и дофа в тканях.— В кн.: Методы исследования некоторых систем гормональной регуляции. М., Медицина, 1967, 136—143.

Швалев В. Н., Рейдлер Р. М., Мингазова И. В. Этапы формирования вегетативной нервной системы в связи с возникновением ее основных медиаторов в онтогенезе.— Арх. анат. гистол. эмбриол., 1972, вып. 63, № 8, Гармашева Н. Л., Константинова Н. И. Введение в перинатальную медицину. М., Медицина, 1978.

Быков P. E-, Игнатьева Н. Я., Малинкин М А; Титов Ю. М., Фелчен-ков К. А. Техника кино и телевидения, 1978, 5.

Пайнис И.-В. И., Стропус Р. А., Абрайтис Р. И. О структуре и функциональном состоянии симпатической нервной системы сердца.—В сб.: Методические основы спортивной морфологии. Материалы симпозиума, Москва, 26—28 февраля 1979 . М., 1979, 147—148. Швалев В. Н., Шустова Т. И. Об иннервации внутренних сонных артерий в норме и при их стенозировании,— Арх. анат., гистол. эмбриол., 1976, 70, 4—24.

Таюшев К. Г. Гистопатология некоторых ядер продолговатого и спинного мозга, периферических ганглиев, иннервирующих сердце, а также интрамурального нервного сплетения данного органа при воздействии на гипоталамическую область мозга.— В кн.: Висцеральная патология при поражениях центральной нервной системы. Л., Медицина, 1975, 38—77.

Богданович Н. К. Функциональная морфология гипоталамо-гипофи-зарной нейросекреторной системы и коры надпочечников при инфаркте миокарда.— Арх. патол., 1977, 39, 8, 29—36.

Vogt M. The concentration of sympathin in different parts of the central nervous system under normal conditions and after administration of drugs.—J. Physiol., 1954, 125, 451—481.

Borchard F. The Adrenergic Nerves of the Normal and Hypertrophied Heart.—Normal and Phathological Anatomy, v. 33. Georg Thieme publ., Stuttgart, 1978.

Аничков С. В. Избирательное действие медиаторных средств. Л., Медицина, 1974.

Заводская И. С, Морева Е. В., Новикова Н. А. Влияние нейротроп-ных средств на нейрогенные поражения сердца. Л., Медицина, 1977.

Угрюмое В. М. Висцеральная патология при поражениях центральной нервной системы. Л., Медицина, 1975.

Lown В. Role of higher nervous activity in sudden death.—In: Proceedings USA—USSR First Joint Symposium on Sudden Death. Yalta, USSR, October 3—5, 1977. DHEW Publication No. (NI.H) 78—1470, 339— 356.

Швалев В. Н., Стропус Р. А. Медиаторный этап функционирования вегетативной нервной системы в пре- и постнатальном онтогенезе и значение его исследований для клиники. Арх. анат. гистол. эмбриол., 1979, 76, Жаботинский Ю. М. Нормальная и патологическая морфология нейрона. Л., Медицина, 1965.

Вайлъ С. С. Функциональная морфология нарушений деятельности сердца. Л.: Медицина, 1960.

Волкова О. В. Нейродистрофический процесс. М., Медицина, 1978. Fronek К., Bloor С, Amiel D., Chvapil M. Effect of longterm sympathec-tomy on the arterial wall in rabbits and rats.— Exp. mol. pathol., 1978, 28, 279—289.