ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

Томас Н. Джеймс (США)

РЕФЕРАТ. Электрическая    нестабильность    сердца — основная причина, приводящая к внезапной смерти (ВС). Правильная работа сердца поддерживается, нервной регуляцией посредством многообразных   быстрых   приспособительных   реакций, однако мало известно  о  заболеваниях, которые могут  отражаться на внутрисердечном нервном аппарате. Длительные сравнительные клиникопатологоанатомические   наблюдения    свидетельствуют о том, что при ВС нервные волокна и ганглии сердца часто изменены, особенно вблизи   проводящей   системы.   Кроме   того, встречаются очаговые повреждения нервных волокон в желудочках   (например,  при удлиненном Q—Т  синдроме), которые могут приводить к нарушению реполяризации и, таким образом, способствовать электрической нестабильности. Кардионей-ропатпя может быть вторичной как следствие наследственных заболеваний (например, атаксия Фридрейха), генерализованных инфекций  (дифтерия)   или системных заболеваний  (например, узелковый периартериит).   К   первичным   кардионейропатиям относятся прежде всего вирусные ганглиониты   или   невриты. При всех видах кардионейропатий могут изменяться тоническая или рефлекторная нервная регуляция сердечного ритма, проведение возбуждения или реполяризация. Может также извращаться реакция на гуморальные агенты, кар дио активные ионы или фармакологические вещества. Например, некоторые алифатические  альдегиды  удлиняют  реполяризацию;  другие,  действующие подобно тирамину, высвобождают адреналин из кардиальных депо. Один из представителей последней группы  (ацетальдегид) является, как известно, основным метаболитом этанола. Представлены соответствующие данные, подтверждающие все описанные выше анатомические изменения, а также проведенные физиологические эксперименты. Для того чтобы понять патогенез  ВС, желательно  еще лучше  изучить нормальную и патологическую анатомию нервного аппарата сердца, а также функциональную деятельность нервных элементов.

ВВЕДЕНИЕ

Внезапная, неожиданная смерть может наступить вследствие ряда причин, которые легко определяются при аутопсии, например разрыв аневризмы или эмболия легочной артерии, но в случаях, когда ни одна из этих причин не обнаружена, большинство исследователей полагают в настоящее время, что наиболее вероятной причиной смерти явилась летальная сердечная аритмия. В большей степени удивляет не то, что иногда развивается необратимая электрическая нестабильность сердца, а то, что его упорядоченная деятельность поддерживается на протяжении длительного времени, несмотря на воздействия многочисленных привходящих факторов. Одно из наиболее важных стабилизирующих деятельность сердца влияний оказывает его нервный аппарат, который позволяет органу осуществлять быстрые приспособительные реакции. Например, в условиях, когда необходимо замедление или ускорение сердечных сокращений, почти всегда немедленно изменяется активность соответственно либо блуждающего, либо симпатического нерва. В настоящее время хорошо известно, что трансплантированное сердце может длительное время успешно работать, хотя оно и лишено экстракардиального нервного контроля. Однако у всех людей за исключением пациентов с пересаженным сердцем имеются сердечные нервы, влияющие почти на все стороны деятельности сердца. Поэтому, чтобы глубже понять, как возникает электрическая нестабильность, необходимо знать возможно больше о механизмах стабилизирующего влияния нервной системы.

В последующем изложении будут рассмотрены две группы собственных исследований. Вначале будут проведены клинико-патологические корреляции в случаях ВС с изучением проводящей системы, (в том числе и ее кровоснабжения) и нервных волокон сердца.  Затем будут освещены фармакологические и физиологические  эксперименты по селективной перфузии синусного узла  [1, 2]  или атриовентрикулярного узла и пучка Гиса     [2,    3]     у    собаки    через     канюлю,     вставленную    в: артерию, питающую эти образования. В этой части    основное внимание будет уделено анализу прямых и непрямых влияний на реактивность нервной системы в зависимости от состояния водителя ритма и проводящей системы    сердца.  Экспериментальные данные, полученные на собаках, приводятся в общих чертах  только  для  подтверждения возможного  функционального значения некоторых патоморфологических изменений    в нервных волокнах и ганглиях сердца человека.

СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНЫХ ВОЛОКОН И ГАНГЛИЕВ В СЕРДЦЕ

Несмотря на большое значение иннервации сердца для нормальной работы и адаптации органа к всевозможным видам стресса, в США уделялось мало внимания посмертному изучению интракардиальных нервов и ганглиев, особенно в случаях ВС. Необходимо признать, что наши советские коллеги на настоящем симпозиуме не обошли вниманием этот вопрос [4—-6J. Вместе с тем парадоксально, что последние, наиболее значительные достижения кардиологической фармакологии связаны с использованием препаратов, действующих в основном или исключительно посредством изменения нервной реактивности, например (3-адреноблокаторов. Кроме того, утверждается положение, что большинство сердечных препаратов в большей или меньшей степени действует через автономную нервную систему, хотя не исключено и центральное действие (например, через головной мозг), которое в ряде случаев может иметь большее-значение, чем периферическое.

Каким бы ни было объяснение нашего относительно малого интереса к нейропатологии сердца, все-таки очевидно, что в этой области мы допустили большой просчет. Во многих случаях ВС тщательное рутинное исследование аутопсийного материала не позволило выяснить причину смерти, и только в нервных волокнах и ганглиях сердца были обнаружены не вызывающие сомнения выраженные изменения [7—10]. И хотя точное функциональное значение этих морфологических изменений до конца не выяснено, целесообразно, по-видимому, изучить некоторые другие нарушения нервного аппарата, которые могут иметь место. Это необходимо не только для понимания терминальных событий ВС, но и для того, чтобы знать, как нарушения нервной регуляции влияют на транзиторные расстройства сердечной деятельности.

Прежде чем перейти к рассмотрению структурных нарушений, необходимо остановиться на двух аспектах нормальной анатомии: на морфологических особенностях специализированных внутрисердечных хеморецепторов, которые имеются как в сердце человека, так и в сердце собаки, и на ультраструктуре нервно-мышечных контактов в сердце. Распределение адренер-гических и холинергических нервов в сердце было обсуждено еще на первом советско-американском симпозиуме по внезапной смерти [4]. Некоторые данные моих исследований по этому вопросу были также опубликованы [11, 14].

Возможное значение хеморецептора в патогенезе ВС можно рассматривать с нескольких точек зрения. В сердце человека и собаки этот хеморецептор в основном питается за счет самой проксимальной части левой коронарной артерии [13]. По гистологическому строению хеморецептор напоминает каро-тидное тельце (рис. 1) как у человека, так и у собаки [13J. Однако по функциональным свойствам хеморецептор существенно отличается от каротидного тельца тем, что он максимально чувствителен к 5-гидрокситриптамину (серотонину) в концентрации, которая, по-видимому, наблюдается в области слипшихся тромбоцитов. Афферентные пути рефлекса, начинающегося с этого хеморецептора, идут в грудных ветвях блуждающего нерва [14, 15 [. При максимальной стимуляции хеморз- J цептора у собаки наблюдается увеличение аортального давления в два раза в течение 5 с (рис. 2). При этом резко повышается тонус симпатических эфферентных волокон. Сердечный гипертензивный хеморефлекс также вызывает очень непродолжительное сопутствующее повышение тонуса блуждающих нервов [13, 14, 16]. Подобное смешанное парасимпатическое и симпатическое влияние, отражающееся и на состоянии проводящей системы и вызывающее множество электрофизиологических нарушений, и есть характерная особенность этого рефлекса [13]. Можно предположить, что этот кардиальный гипертензивный хеморефлекс благодаря силе и быстроте влияния на давление и последующим электрофизиологическим нарушениям играет большую роль в некоторых случаях ВС, особенно при сочетании с патологией левой коронарной артерии [17]. В отличие от нервно-мышечных контактов в скелетной мускулатуре, которые хорошо изучены, связи между нервными волокнами и миоцитами в сердце известно очень мало, хотя в определенных  областях  сердца,  особенно  вблизи  проводящей системы [11, 12, 18—22], периферические нервы и ганглии находятся в большом количестве. В недавних электронно-микроскопических исследованиях межузловых связей в сердце [23] Sherf и я показали довольно убедительный прямой контакт между нервным волокном и, по крайней мере, одним миоцитом в заднем межузловом пучке (рис. 3). На тонких серийных срезах было показано, что ход нервных волокон и длинная ось миоцитов перпендикулярны друг другу и что многочисленные маленькие, но трудно определимые структуры вблизи, в действительности оказались частью специальных контактов. Естественно предположить, что подобные структуры можно найти и вблизи других миоцитов, однако нам не удалось в указанной выше работе убедительно показать другой подобный контакт. Мы предполагаем, что трудности в обнаружении подобных анатомических структур связаны с перпендикулярным расположением нервных волокон по отношению к мышечным клеткам, и только счастливая случайность с малой долей вероятности позволяет обнаружить эти контакты. Возможно, что на самом деле прямые нервно-мышечные контакты в сердце более многочисленны.

Переходя от нормальной анатомии к структурным нарушениям нервных волокон и ганглиев сердца, мы можем их совместно рассматривать как субстрат кардионейропатии. С морфологической точки зрения этот термин объединяет большое количество патонейрогистологических изменений, включающих и дегенеративные нарушения невоспалительной природы и невриты или ганглиониты, и инфильтративные поражения нервов и ганглиев (например, при амилоидозе или лейкозе), а также геморрагический некроз [7]. Для более четкого обсуждения сущности кардионейропатии они могут быть подразделены на кардионейропатии известной этиологии и как часть генерализованных или системных заболеваний и кардионейропатии, при которых повреждения обнаруживаются исключительно или в основном только в сердце. Такое различие между первичными и вторичными кардионейропатиями проводится, таким образом, в зависимости от того, является ли причина поражения процессом, развивающимся исключительно или преимущественно в сердце, или этот процесс есть часть общего заболевания. Вторичные кардионейропатии могут наблюдаться при наследственных нейродегеыеративных заболеваниях, таких, как атаксия Фридрейха [24], при некоторых инфекциях, например дифтерии [25], или системных болезнях, например узелковом пе-риартериите [26].

Первичные кардионейропатии существенно отличаются тем, что они диагностируются по отсутствию клинических или аутопсийных данных о поражении нервной системы вне сердца и каких-либо системных болезнях или инфекциях. Диагностика методом исключения имеет слабое звено, заключающееся в том, что поражения нервного аппарата в некоторых других органах могут оставаться незамеченными при прижизненном или посмертном исследовании. Однако изучение большого числа случаев ВС [7—10] несомненно позволяет сделать вывод, что сердечные нервы и ганглии np:i этом часто бывают значительно изменены при отсутствии внесердечных заболеваний.

Первичную кардионейропатию можно проиллюстрировать на двух группах больных, которых постигла ВС. В первую группу входят больные, у которых при жизни на электрокардиограмме, как правило, наблюдался удлиненный Q—T интервал [8]. Некоторые больные этой группы страдали глухотой с рождения, другие имели хороший слух. Во вторую группу включены здоровые ранее люди, у которых перед смертью наблюдались обморочные состояния или которые скончались неожиданно без каких-либо явлений, предшествующих смерти [7, 9, 10]. У некоторых людей этой группы, так же как и у больных с удлиненным Q—Т интервалом, была зарегистрирована парок-сизмальная желудочковая фибрилляция. В обеих группах были найдены очаговые дегенеративные изменения нервных волокон в миокарде желудочков, более выраженные в межпредсердной перегородке и вблизи синусового узла, иногда в этой области обнаруживались ганглиониты. Однако в проявлении кардио-нейропатии в этих двух группах имелось и различие: у больных с удлиненным Q—Т интервалом больше поражались вну-трижелудочковые нервные волокна, а у лиц второй группы наблюдались выраженные ганглиониты около синусного узла. Существующие трудности в обнаружении и идентификации поражений нервных сплетений делают почти невозможным применение современных методов количественного анализа для оценки частоты случаев и распространенности этих патологических процессов. Поэтому оценка различия между частотой случаев поражения внутрижелудочкового нервного сплетения и ганглионитов в этих двух группах в основном носит субъективный характер, хотя и основана на тщательном исследовании сотен микроскопических препаратов каждого сердца.

Целенаправленное исследование 8 сердец у скончавшихся внезапно больных с удлиненным Q—Т интервалом с целью выявления поражения нервного аппарата [8] показало, что повреждения нервных элементов были значительными (рис. 4—7). Вполне вероятно, что поражения нервных сплетений в желудочках сердца, где определяется большее количество симпатических нервов [4], вызывают нарушения реполя-ризации из-за изменения адренергических нервных влияний. Мы не пытались, однако, выяснить конкретно, какой медиатор-ной природы были пораженные нервные волокна, поскольку предполагали, что измененные нервные сплетения могут не дать верифицированной гистохимической реакции на содержание медиатора. В некоторых нервных пучках были обнаружены рубцовые изменения или участки воспалительной реакции, в других — наблюдалась смешанная картина поражения   По скольку известно, что больные с удлиненным Q-T интервалом обычно живут месяцы или годы с момента развития    заболевания, нервное звено в патогенезе страдания,    должно    быть существует длительное время. Имеющиеся данные о наследственном характере синдрома удлиненного Q—T интервала позволяют предположить, что кардионейропатия в  этом случае имеет наследственную природу. Но поскольку гипотеза о наследственном характере  заболевания была первоначально  основана на изучении сопутствующей глухоты [27, 28], то при выявлении синдрома удлиненного Q—T интервала у людей с хорошим слухом [28-31] была предположена другая форма наследственной передачи. В настоящее время необходимо решить вопрос   [8J, является ли вообще синдром    удлиненного Q—T интервала наследственным заболеванием или произошла ошибка из-за частого совпадения его с глухотой. Возможно, например, что глухота и удлиненный Q—T интервал не имеют этиологической общности, но что хроническая инфекция независимо поражает внутрисердечный нервный аппарат. Хорошо известно, что определенные инфекционные агенты   имеют   сродство к нервным волокнам или ганглиям и могут существовать длительное время. Например, известно, что для простого герпеса и герпеса varicella - zoster характерно «семейное» распространение; эта инфекция может находиться в «дремлющем» состоянии годы и десятилетия, прежде чем проявит свою болезнетворную активность. Такие факты заставляют пересмотреть вопрос, не является ли кардионейропатия следствием инфекции и если да, то как проводить ее лечение и профилактику.

Поскольку лишь недавно установлено, что ганглиониты являются единственным или преобладающим поражением сердца при внезапной смерти [9, 10], их этиология и специфическое функциональное значение требуют дальнейшего изучения. Известно только, что у нескольких лиц молодого возраста, скончавшихся внезапно, были обнаружены единственные или преобладающие поражения в виде ганглионитов в области синусного узла (рис. 8—10), причем у многих из них в семье уже были случаи ВС или желудочковой аритмии, но не    у   всех. Кроме вирусной инфекции, которая может присутствовать в организме в «дремлющем» состоянии длительное время    и    внезапно вызвать значительные поражения одного или многих сердечных ганглиев, можно предположить также, что и некоторые другие хронические инфекции, такие, как токсоплазмоз, могут иметь этиологическое значение. Однако, несмотря на тщательные поиски возбудителя токсоплазмоза в этих сердцах, он не был обнаружен. В то же время при    очень    внимательном    поиске вирусные частицы были найдены вблизи пораженных ганглиев (рис. 11). Как и в большинстве подобных случаев обнаружения морфологических признаков присутствия вирусов, о них нельзя с уверенностью говорить как о причине ганглионитов или, как в нашем случае, о причине болезни в целом. Однако тот факт, что их искали и нашли именно в том месте, где предполагали, может служить подтверждением возможного участия вируса нервного аппарата сердца.

Вблизи синусного узла могут повреждаться как парасимпатические, так и симпатические нервные элементы, и естественно предположить, что поражение нервных волокон разной медиаторной природы будет вызывать противоположное действие. Если отдельные или многие поврежденные    нервы являются симпатическими, то подобная кардионейропатия может помочь объяснить синусную брадикардию, которая часто наблюдается у больных с удлиненным Q—Т интервалом [8, 28, 29]. У этих больных также определяется очаговое утолщение артерии синусного узла [28, 29], что может еще больше нарушить генерацию импульсов. И в этом случае следует подумать, не является ли центральная фиброзно-мышечная дисплазия вторичной по отношению к длительной местной нейропатии. Учитывая значительные и распространенные поражения нервных элементов в сердце и не столь частые изменения артерий, кажется мало вероятным обратное предположение, что артерио-патия приводит к нервным поражениям.

В заключении описания морфологических находок необходимо сказать несколько слов об интерпретации и методике изучения наблюдаемых специфических изменений. При полном или почти полном поражении нервных волокон изучение микроскопических препаратов для определения наличия или целостности нервных волокон может мало что дать. К счастью, протяженность нервных волокон позволяет на серийных срезах определить, действительно ли очаг дегенерации или воспаления находится именно в сердечных нервных волокнах. И наоборот, наличие нормальных нервных волокон в одном срезе требует тщательного исследования аналогичной области в соседних серийных срезах, в которых неожиданно может обнаружиться участок повреждения. При идентификации нервных повреждений следует иметь в виду, что могут встречаться не только лейкоцитарная инфильтрация и нейрофибриллярная дегенерация, но следует искать и третий вид нарушений — образование пузырьков внутри нервного пучка (см. рис. 9). Ганглии можно считать измененными при наличии лейкоцитарной инфильтрации (см. рис. 5, А и 8). Более тонкие, но все еще различимые изменения в ганглиях включают хроматолиз, гетерохромо-фильное окрашивание многих нейронов и разнообразие размеров нервных клеток — от больших (набухших) до сморщенных (пикнотическая дегенерация) (см. рис. 8 и 10). Окраска трихромом по Goldner позволяет выявить полихромазию дегенерирующих нейронов в отдельных ганглиях, которая обычно сочетается с хроматолизом или анизоцитозом нейронов.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КАРДИОНЕЙРОПАТИИ

Повреждение нервного аппарата сердца, несомненно, отразится на инотропной функции органа или, возможно, на характере коронарного кровотока, так как обе эти величины реагируют на нервные стимулы. В настоящем сообщении рассматриваются только электрофизиологические параметры, которые также могут изменяться при кардионейропатиях. К ним относятся искажения миокардиальной реполяризации, формирования сердечных импульсов (нормальных и эктопических) и итриовентрикулярного проведения. Реполяризация в предсердиях в основном зависит от блуждающего нерва [32], а в желудочках сердца большее влияние имеет адренергическая иннервация [33].

Наиболее ярко клиническое значение искаженной желудочковой реполяризации проявляется у больных с так называемым удлиненным Q—Т синдромом. Хотя вначале это    заболевание определялось у глухих от рождения   детей [27], а позже и у имеющих нормальный слух [30, 31], только несколько лет назад было показано, что ВС, наблюдающаяся среди таких больных, является, в сущности, сердечной смертью [28, 29]. В настоящее время общепризнано, что приступы слабости и сама ВС у больных с удлиненным Q—T интервалом есть следствие желудочковых аритмий, причем много подобных случаев документально подтверждено. Основываясь на экспериментальных данных, полученных на собаках  [34], можно    предположить, что искаженный характер желудочковой реполяризации у больных с удлиненным Q—Т интервалом связан с асимметричным влиянием адренергической иннервации на миокард желудочков. Это положение подтверждается тем, что анестезия звездчатого ганглия  (обычно левого)  может нормализовать желудочковую реполяризацию, а двустороннее удаление звездчатых ганглиев может снимать обморочные состояния и желудочковые  аритмии [35]. Однако причина асимметричных нервных адренерги-ческих воздействий у этих больных не была выяснена. Кроме того, состояние некоторых больных после блокады звездчатого ганглия не улучшилось, так что эффективность подобной процедуры, возможно, меньше,   чем   сейчас   полагают,   особенно, если учитывать, что клиницисты   замалчивают   свои   неудачи. Известно, что медленный сердечный ритм предрасполагает к экстрасистолам и  аритмиям, т.    е.    синусная брадикардия у больных с удлиненным Q—Т интервалом может иметь  большое значение в патогенезе пароксизмальных аритмий, которые наблюдаются у этих больных. Однако имеются экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что формирование экстрасистол в атриовентрикулярном узле в большей степени зависит от нормальной адренергической иннервации, чем синусный ритм [22]. Таким образом, если нарушения адренергической иннервации ответственны за искаженную желудочковую реполяризацию и по крайней мере   частично — за синусную брадикардию, они могут не менее трагическим образом отразиться на деятельности наиболее эффективного альтернативного водителя ритма и привести к задержке или даже к остановке сердца. Другими словами, многие нарушения электрофизиологических процессов у больных с удлиненным Q—Т интервалом могут быть связаны с теперь уже известными [8] заболеваниями нервного аппарата сердца.

Кроме описанных более или менее прямых результатов искаженной иннервации сердца, обусловленной той или иной формой кардионейропатии, необходимо рассмотреть также возможность измененного действия кардиоактивных препаратов или других веществ, переносимых кровью, при этом заболевании. Например, в опытах на собаках по перфузии синусного узла через его артерию показано, что хинидин в концентрациях, сравнимых с применяемыми в клинике, обладает выраженным антихолинергическим действием [36]. Дигиталис не только оказывает сильный антиадренергический эффект [37], но и в токсических концентрациях вызывает «желудочковые» аритмии у собак, которые снимаются введением ацетилхолина или физостигмина в артерию атриовентрикулярного узла [38]. Существуют и другие широко используемые препараты, действие которых по-разному связано с активностью блуждающего и симпатического нервов, но большинство внезапно скончавшихся людей не принимали эти препараты. Однако некоторые из них употребляли этиловый спирт, и поэтому ниже мы рассмотрим, как это может изменять нервную реактивность у зд ровых людей, а тем более при кардиомиопатиях.

При введении собаке спирта через артерию, питающую синусный узел и атриовентрикулярное соединение (узел и пучок Гиса), он практические не оказывает на них прямого действия [39]. Даже при очень высоких концентрациях, гораздо выше тех, которые можно встретить у людей, не наблюдается никакого действия. Но у каждого человека, принявшего спирт, алкогольдегидрогеназа — фермент, локализованный в печени, превращает спирт в ацетальдегид. Образование этого метаболита этилового спирта происходит даже при наличии цирроза или других заболеваний печени. У больных хроническим алкоголизмом спирт превращается в ацетальдегид практически до тех пор, пока работает печень. Обычно ацетальдегид разлагается альдегидмутазой на двуокись углерода и воду. Именно прерывание распада этилового спирта на этой стадии дисулъфира-мом успешно используется при лечении хронического алкоголизма. Блокада альдегидмутазы дисульфирамом (антабусом) приводит к накоплению в организме ацетальдегида, что приводит к возникновению многочисленных неприятных симптомов. Вазомоторные расстройства, тахикардия и гипертония т> крайней мере частично связаны с влиянием больших доз ацетальдегида [40].

В отличие от этилового спирта ацетальдегид оказывает сильное воздействие на синусный узел и атриовентрикулярное соединение [39, 41], что связано в основном с быстрым местным выбросом норадреналина (рис. 12). Некоторые другие алифатические альдегиды с малым числом атомов углерода,, например, бутиральдегид или пропиональдегид, также действуют подобным образом. Другие алифатические альдегиды, такие, как формальдегид и глутаральдегид, вызывают выраженное удлинение Q — Т интервала в большей степени, чем тахикардию, что в конечном счете приводит к спонтанному возникновению желудочковых аритмий [41]. Оба эти вещества можно рассматривать как высоко токсичные агенты, но не следует забывать о том, что формальдегид — это один из этапов множества «физиологических» биохимических процессов, происходящих in vivo и так же, как ацетальдегид, быстро и прогрессивно аккумулируется у людей, пьющих этиловый спирт. Особый интерес представляет возможность взаимосвязи альдегидов с адренергиче-ским нервным аппаратом. Ацетальдегид высвобождает норад-реналин, а формальдегид, влияя на реполяризацию желудочков, удлиняет Q—Т интервал, т. е. действует примерно так же, как экспериментально вызванная диссоциация адренергиче-ских нервных влияний [34]. Кардионейропатия усугубляется, когда хронический алкоголизм достигает стадии выраженного нарушения питания, при котором образуется недостаток тиамина и развиваются признаки бери-бери. Учитывая, что употреблять этиловый спирт стали давно и практически во всем мире, необходимо обратить большое внимание на способность аце-тальдегида вызывать электрическую нестабильность сердца, особенно при кардионейропатиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Нервная регуляция является одним из наиболее важных механизмов, стабилизирующих электрическую активность сердца. Поражения внутрисердечных нервных волокон и ганглиев могут лежать в основе серьезных нарушений образования ЖША пульсов, проведения возбуждения и процессов реполяризации. В докладе описываются два нормальных анатомических образов вания: интракардиальный хеморецептор, кровоснабжающийся проксимальной частью левой коронарной артерии, и ультра^ структура прямого нейромышечного контакта. Кратко описывается сильный сердечный гипертензивный хеморефлекс, вызываемый серотонином (естественный продукт, обычно встречающийся в составе тромбоцитов).

В понятие «кардионейропатия» включены поражения нервных волокон и ганглиев сердца. Кардионейропатия бывает вторичной (при некоторых генерализованных или системных заболевания) и первичной. Последняя диагностируется в случае, если поражение нервных элементов любой этиологии наблюдается только в сердце. Приводятся и обсуждаются примеры кардионейропатий, сочетающихся с разными формами внезапной смерти.

В заключительной части сообщения рассматривается функциональное значение кардионейропатий на основании экспериментов по селективной перфузии синусного узла или атриовен-трикулярного соединения (узел или пучок Тиса) у собак, проводимой для выяснения влияния различных веществ на нервную реактивность этих структур, поскольку алкоголизм нередко сочетается с внезапной неожиданной смертью, это послужило основанием для экспериментов, в которых было показано крайне незначительное прямое влияние этилового спирта и выраженное действие некоторых альдегидов. Учитывая, что этиловый спирт распадается в печени до ацетальдегида, активно высвобождающего норадреналин, особое внимание было уделено электрофизиологическим эффектам ацетальдегида.

Это исследование было проведено Медицинским факультетом Медицинского центра Алабамского университета, Бирмингем, Алабама.

Оно также было поддержано субсидией Национального института сердца, легких и крови (HL-11310 и SCOR on Ischemic Heart Disease grant HL-17667) и Фондом Rast для медицинских исследований.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1,             James Т. N., Nadeau R. A. Direct perfusion of the sinus node; an expert

mental model for pharmacologic and electrophysiologic studies of the heart.—Henry Ford Hosp. Med. Bull., 1962, 10 : 21—25.

2.             Urthaler E., James T. N. Cholinergic and adrenergic control of the sinus

node and AV junction.—In: Neural Regulation of Heart, edited by WC Randall. New York, Oxford University Press, 1977, Gh. 9, p. 247—288. :!. James T. N., Bear E. S., Frink R. ]., Lang К P., Tomlinson J. С Selective stimulation, suppression or blockade of the AV node and His bundle.—J. Lab. Clin. Med., 1970, 76 : 240-256.

4.             Shvalev V. N., Stropus R. A-, Morozov E. K. State of the adrenergic and

cholinergic components of the nerve apparatus of the human heart in cases of sudden death,—In: Proceedings of the USA—USSR First Joint Symposium on Sudden Death, Yalta, USSR, October 3—5, 1977. Washington, D. C, Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, National Institutes of Health, DNEW Publication No. (NIH) 78—1470, 1978, p. 339—355.

5.             Shvalev V. N., Stropus R. A., Kiseleva Z. M., Bogdanovich N. K., Ghuchko-

va N. I., Tsiplenkova V. G., Sosunov A. A., Chmelev A. B. Neurohistolo-gical and microcirculatory changes in the heart and intracardiac and microcirculatory changes in the heart and intracardiac and extracardiac nervous system in sudden death.—In: Proceedings of the USA—USSR Second Joint Symposium on Sudden Death, Indianapolis, Indiana, December 6—8, 1979. Washington, D. C, Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, National Institutes of Health, DNEW Publications, in press.

6. Velisheva L. S. et al. The influence of alcohol and xperimental alcoholism on cardiac innervation and damage.—In: Proceedings of the USA— USSR Second Joint Symposium on Sudden Death, Indianapolis, Indiana, December 6—8, 1979. Washington, D. C., Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, National Institutes of Health, DHP^W Publications, in press.

7.             James T. N. De Subitaneis Mortibus. XXVIII. Apoplexy of the heart-

Circulation, 1978, 385—391.

8.             James T. N., Froggatt P., Atkinson W. J., Lurie P. R., McNamara D. G.,

Miller W. W., Schloss G. Т., Carroll J. F., North R. L. De Subitaneis Mortibus. XXX. Observations on the pathophysiology of the Long QT syndromes with special reference to the neuropathology of the heart.—Circulation, 1978, 57 :1221—1231.

9.             James T. N., Zipes D. P., Finegan F. E., Eisele J. W., Carter J. E. Cardiac

ganglionitis associated with sudden unexpected death.—Ann. Intern. Med., 1979, 91: 727—730.

10.           James T. N. Intracardiac ganglionitis and sudden death. Herpes of the

heart?—Trans. Am. Clin. Clim. Assoc, in press.

11.           James T. N. Cardiac innervation. Anatomic and pharmacologic   relati

ons.—Hull. NY Acad. Med., 1967, 43 :1041—1086.

12.           James T. N., Spense С A. Distribution of cholinesterase within the sinus

node and AV node of the human heart.—Anat. Rec, 1966, 155: 151—

162.

13.           James T. N., Isobe J. H., Urthaler E. Analysis of components in a hyper

tensive cardiogenic chemoreflex.—Circulation,  1975, 52 :179—192.

14.           Hageman G. R., Urthaler F., James T. N. Neural pathways of a cardioge-

nic hypertensive chemoreflex.—Am. J. Physiol., 1978, 4: H345—H349.

15.           Hageman G. R., Urthaler F., James T. N. Cyproheptadine blockade of a

cardiogenic hypertensive chemoreflex.—Proc. Soc. Exp. Riol. Med., 1977, 154: 578—581.

16.           Urthaler F., Hageman G. R., James T. N. Hemodynamic components of

a cardiogenic hypertensive chemoreflex in dogs.—Circ. Res., 1978, 42:

Dye L. E., Vrthaler F-, MacLean W. A. H., Russell R.O., Rackley С. Е., James T. N. New arterial hypertension during acute myocardial infarction—South Med. J., 1978, 71: 289—292.

James T. N. Cholinergic mechanisms in the sinus node with particular reference to the actions of hemicholinium.—Circ. Res., 1966, 19: 347— 357.

James T. N., Bear E. S., Lang K. F., Green E W., Winkler H. H. Adrenergic mechanisms in the sinus node.—Arch, Intern. Med., 1970, 125 : 512— 547.

Vrthaler F., Katholi С R., Macy J., Jr., James T. N. Mathematical relationship between automaticity of the sinus node and the AV junction.— Am. Heart J., 1973, 86 : 189—195.

Vrthaler F., Katholi С R., Macy J., Jr., James T. N. Electrophysiological and mathematical characteristics of the escape rhythm during complete AV block.—Cardiovasc. Res., 1974, 8 :173—186.

Urthaler F., Millar K., Burgess M. J., Abidskov J. A., James T. N. Comparative dependence on adrenergic neural tone by automaticity in the sinus node and in the AV junction.—J. Pharmacol. Exp. Ther., 1973, 187 : 269—279.

Sherf L., James T. N. Fine structure of cells and their histological organization within the internodal pathways of the heart: Clinical and electrocardiographic  implications.—Am.  J.  Cardiol.,   1979,   44: 345—369. James T. N-, Fisch С Observations on the cardiovascular involvement in Friedreich's staxia.—Am. Heart J., 1963, 66 :164—175. James T. N., Reynolds E. W., Jr. Pathology of the cardiac conduction system in a case of diphtheria associated with atrial arrhythmias and heart block.—Circulation, 1963, 28 : 268—267.

James T. N., Birk R. E. Pathology of the cardiac conduction system in polyarteritis nodosa and its variants.—Arch. Intern. Med., 1966, 177 : 561—567.

Jervell A.K Lange-Nielsen F. Congenital deaf-mutism, functional heart disease with prolongation of the Q—T interval, and sudden death.—Am. Heart J., 1957, 54 : 59—68.

Fraser G. R., Froggatt P., James T. N. Congenital deafness associated with electrocardiographic abnormaliteis,  fainting  attacks and sudden death. A recessive syndrome.—Q. J. Med., 1964, 33 : 361—385. James T. N. Congenital deafness and cardiac arrhythmias.—Am. J. Car-diol., 1967, 19 : 627—643.

Romano C, Gemme G., Pongiglione R. Aritmie Cardiache Rare Dell'eta' Pediatrica. II. Accessi sincopali per fibrillazione ventricolare parossis-tica. (Presentazione del primo case della letteratura pediatrica italia-na).—Clin. Pediat., 1963, 45 : 656—683.

Ward О. С A new familial cardiac syndrome in children.—J. Irish. Med. Assoc, 1964, 54 : 103—106.

James T. N., Urthaler F., Isobe J. H. Neurogenic influence on the P-Tp segment.—Am. J. Cardiol., 1973, 32 : 799—807.

Abildskov J. A., Millar K., Burgess M. J., Vincent W. The electrocardiogram and the central nervous system.—Prog. Cardiovasc. Dis., 1970, 13: 210-216.

Yanowitz F., Preston J. В., Abildskov J. A. Functional distribution of right and left stellate innervation to he ventricles: Production of neurogenic electrocardiographic changes by unilateral alteration of sympathetic tone.—Circ. Res., 1966, 18 : 416—428.

Moss A. J., McDonald J. Unilateral cervicothoracic sympathetic ganglio-nectomy for the treatment of long QT interval syndrome.— N Engl J Med., 1971, 285 : 903—904.

James T. N., Nadeau R. A. The mechanism of action of quinidine on the sinus node studied by direct perfusion through its artery.—Am. Heart J., 1964, 67 : 804-811.

 117. Nadean R. A., James T. N. Antagonistic effects on the sinus node of ace-tylstrophanthidin and adrenergic stimulation.—Circ. Res., 1963, 13 :388— 391.

;'.:>, James T. N., Urthaler F., Lewis R. K. Termination of "ventricular" arrhythmias from digoxin by selective production of complete atrioven-tricular block with physostigmine in the dog.—J. Pharmacol. Exp. Ther., 1979, 211: 561-570.

:>'.). James T. N., Bear E. S. Effect of ethanol and acetaldehyde on the heart,— Am. Heart J., 1967, 74 : 243—255.

/ifl. Asmussen E., Hald J-, Larsen V. The pharmacological action of acetal-dehyde on the human organism.—Acta Pharmacol., 1948, 4: 311—320.

41. James T. N., Bear E. S. Cardiac effects of some simple aliphatic aldehy--des.—J. Pharmacol. Exp. Ther., 1968, 163 : 300—308.