ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

А. М. Вихерт, И. Е. Галахов, Е. Е. Матова,

Н. М. Черпаченко, А. Ф. Ушкалов, М. А. Брагин

(СССР)

Отдел сердечно-сосудистой патологии человека Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР

РЕФЕРАТ. Проведено гистологическое исследование сердца в 105 случаях внезапной смерти, из которых в 100 случаях смерть наступила вследствие коронарной болезни сердца (КБС), а в 5 случаях причину смерти установить не удалось. В 98% случаев умершие были мужчины в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст.48 лет). У умерших от КБС в 98% отмечен стенозирующий атеросклероз одной или нескольких коронарных артерий, свежий инфаркт миокарда (ИМ) выявлен в 13%, постинфарктный кардиосклероз — в 38%, неравномерное кровенаполнение сосудов миокарда, которое условно расценивалось как признак ишемии миокарда — в 24 %, отсутствие макроскопически видимых изменений миокарда — в 29%; свежий тромбоз коронарных артерий наблюдался в 18% случаев, в 9% тромбоз сочетался с ИМ, в 9% —с ишемией миокарда. В 34 случаях из 105 с целью изучения ранних ишемических повреждений, миокарда проведено гистохимическое определение активности сукцинатдегидрогеиазы и фосфорилазы в ткани сердца; очаги ранних ишемических повреждений миокарда обнаружены в 18 случаях, причем в 9 наблюдениях они сочетались с постинфарктными рубцами, а в 5 — со свежим ИМ.

При микроскопическом исследовании сердец внезапно умерших от КБС обнаруживались характерные для этого заболевания как старые, так и свежие изменения. Старые изменения квалифицировались как последствие перенесенных крупно- и мелкоочаговых ИМ или как результат хронически нарастающей ишемии миокарда без коронарной катастрофы. Выделены три типа свежих изменений миокарда: 1) ИМ; 2) ранние ишемические повреждения миокарда, выявляемые гистохимически; 3) повреждения миоцитов, выявляемые при окраске по Рего и Массону. Последние изменения предположительно квалифицировали как «метаболические». Обсуждается значение различных видов описанных изменений в генезе внезапной смерти.

ВВЕДЕНИЕ

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — одна из важнейших проблем здравоохранения нашего времени. ВСС остается главной причиной внебольничной внезапной смерти. Морфологическим изменениям миокарда и коронарных артерий при ВСС посвящено большое число работ [1—6]. Однако подавляющее большинство исследований проводилось с использованием обычных гистологических методик, что связано с проведением вскрытий при внебольничной ВСС в поздние сроки после смерти. В течение 1977—1979 гг. в отделе сердечно-сосудистой патологии человека ВКНЦ АМН СССР проводилось комплексное патологоанатомическое, гистологическое, гистохимическое и биохимическое исследование случаев внебольиичной внезапной смерти. Вскрытие проводилось в ранние сроки, не позднее 3— 6 ч с момента смерти.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В данном сообщении излагаются результаты гистологического и гистохимического исследований миокарда в тех случаях, когда смерть произошла в точно определенное время на глазах свидетелей, причем смерть наступала на улице, на работе, в транспорте, гостинице, кинотеатре и т. д. в дневное время (но не дома и не в ночное время).

В анализируемую группу не вошли случаи внезапной смерти от очевидной «внесердечной» причины: кровоизлияния в мозг, тромбоэмболии легочной артерии, эпилепсии и др. Случаи внезапной смерти от алкогольной кардиопатии и смешанные случаи (сочетание алкогольной кардиопатии и коронарной болезни сердца) также были исключены из данного исследования и являются предметом специального сообщения.

Забор и обработку материала проводили по заранее выработанной схеме. Вырезали блоки из стандартных участков нефиксированного сердца: 6 блоков из передней и задней стенок левого желудочка на трех уровнях (на 2 см отступая от верхушки, на среднем уровне и на 2 см ниже фиброзного кольца митрального клапана), из межжелудочковой перегородки на тех уровнях (3 блока), на базальном и среднем уровнях передней и задней стенок правого желудочка (4 блока), из передней и задней стенок обоих предсердий (4 блока), из области синусового и атриовентрикулярного узлов (4 блока) — всего 21 блок.

Блоки, в свою очередь, делили на несколько частей; одни из них заливали в парафин, с других делали срезы на замораживающем микротоме для окраски на липиды или на криостате для гистохимического исследования. Из взятого материала к настоящему времени гистологически изучено 105 случаев. Срезы окрашивали гематоксилин-эоизном, трихромом по Массо-ну, по Рего, толуидиновым синим, жировым красным.

В 34 случаях, взятых не позднее 3 часов после смерти,, проводили гистохимическое исследование. Кусочки миокарда, взятые по схеме, быстро замораживали сухим льдом и резали в криостате при —20 °С. На срезах проводили гистохимическое выявление активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и фосфо-рилазы. Выбор именно этих двух ферментов определялся не случайно. Фосфорилаза чрезвычайно чувствительна к недостатку кислорода. На экспериментальном материале показано, что уже через 15 мин после локального нарушения кровообращения в миокарде четко начинает выявляться зона ишемии, в которой гистохимическая реакция на фосфорилазу отсутствует. Фосфорилаза не выявлялась также в области свежих инфарктов и для того, чтобы отдифференцировать эти более поздние изменения от острых ишемических, на серийных срезах проводили выявление активности сукцинатдегидрогеназы. Показано, что гистохимическая реакция с нитро-ВТ начинает изменяться в миокарде не ранее чем через 5—6 ч после локального нарушения коро--нарного кровотока [7]. При этом определить четкие границы зоны ишемии в миокарде не удается. Таким образом, в очагах острой ишемии активность сукцинатдегидрогеназы выглядит макроскопически неизменной и отсутствует только в области инфаркта миокарда длительностью не менее 5—6 ч. Активность обоих ферментов отсутствует также и в постинфарктных рубцах и во всех видах очагов кардиосклероза.

Следовательно, сопоставление результатов, полученных при выявлении этих двух ферментов, позволяет обнаружить очаги острого ишемического повреждения миокарда и отдифференцировать их от ишемических повреждений более раннего происхождения.

Необходимо отметить, что для проведения подобной работы требуется свежий аутопсийный материал. Крайний срок для выявления активности фосфорилазы — 3 ч после смерти, поэтому данная реакция была проведена и явилась доказательной лишь в 34 из 105 изученных случаев ВСС. К этому времени конечный окрашенный продукт гистохимической реакции на фосфорилазу начинает диффундировать из миоцитов, поэтому эти препараты можно оценивать только макроскопически. При такой оценке довольно четко определяются зоны, лишенные окраски, которые можно рассматривать как очаги ишемического повреждения миокарда.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Изученный материал был разделен на две основные группы:

I.          Коронарная болезнь сердца — 100 наблюдений.

II.        Неясные случаи, где ни заболевания сердца, ни причины

смерти установить не удалось — 5 случаев.

I. Коронарная болезнь сердца. Исследованы сердца внезапно умерших мужчин в возрасте от 30 до 60 лет, средний возраст 48 лет. Степень атеросклероза коронарных артерий сердца оценивали по наличию стенозов их просвета. Стенозы более 50% просвета обнаружены в 92% случаев, менее 50% — в 6%, таким образом общее число случаев со стенозом одной и более коронарных артерий составило 98%, а без стеноза —2% случаев. Чаще наблюдались множественные стенозы одной или нескольких ветвей (77% из числа случаев со стенозом), реже — изолированные стенозы   одной    из   ветвей   коронарных   артерий

(23%).

Первичный ИМ обнаружен в 9% случаев, из них в 5% — свежий и в 4% — рубцующийся. Повторный свежий ИМ был в 4% случаев. Таким образом, частота ИМ в изученных наблюдениях составила 13%. В 9% случаев отмечено сочетание ИМ и тромбоза магистральной ветви коронарной артерии, в 4% ИМ не сочетался с тромбозом.

Постинфарктный кардиосклероз обнаружен в 38% случаев, причем в 4% наблюдений имелось сочетание постинфарктного кардиосклероза и свежего ИМ, а в 34% были только постинфарктные рубцы. Из 34 случаев с постинфарктным кардиосклерозом в 15 обнаружены либо старые организованные тромбы, либо окклюзия просвета коронарной артерии атеросклеротической бляшкой.

В 24% наблюдений при макроскопическом исследовании отмечено неравномерное кровенаполнение миокарда, которое условно расценивалось как признак ишемии миокарда. В 29 % случаев на вскрытии не найдено свежего ИМ, ни постинфарктных рубцов, ни участков ишемии, но обнаружен стеноз коронарных артерий. Свежий тромбоз коронарных артерий был в 18% случаев, в 9% тромбоз сочетался с ИМ, в 9% — с ишеми--ей миокарда.

При микроскопическом исследовании в миокарде обнаруживались характерные для КБС как старые, так и свежие изменения. Старые изменения, в свою очередь, квалифицировались как последствия перенесенных крупно- и мелкоочаговых ИМ или как результат хронически нарастающей ишемии миокарда без коронарной катастрофы.

Для постинфарктных состояний облигатным признаком было наличие фиброзных рубцов, заместивших собой больший или меньший участок мышечной ткани, обычно имеющих немногочисленные тонкостенные сосуды с полным исчезновением предшествующего сосудистого микрорусла. Мышечные волокна в непосредственной близости от таких рубцов, иногда как бы замурованные в них самих, были или атрофированными, или напротив — значительно утолщенными с крупными полиморфными ядрами. Миокард вне этих рубцов мог в том или ином отделе выглядеть мало измененным, но в других отделах того же сердца всегда обнаруживалась неравномерная гипертрофия отдельных пучков или пластов мышечных волокон, что постоянно сочеталось здесь с теми или иными признаками, которые мы расценивали как проявление хронической ишемии миокарда.

Эти признаки хронической ишемии в части случаев встречались без постинфарктных изменений или при небольших постинфарктных рубцах, в других они по объему и распространенности отчетливо превалировали над последними. Хотя по своему морфологическому выражению они представляются весьма разнообразными, отличительной их особенностью является то обстоятельство, что даже при самых тяжелых степенях повреждения миоциты как структура полностью не исчезают; при этом всегда остается сохранным и кровонаполненным микрососудистое русло. В локализации этих изменений нет закономерности. Они представлены диффузно или в виде рассеянных фокусов на большой площади миокарда обоих желудочков и перегородки, но иногда сливаются в крупные очаги. Микроскопически эти изменения характеризуются атрофическими, дистрофическими, некробиотическими изменениями миоцитов равной степени тяжести и сопровождающим их диффузным или очаговым интерстициальным склерозом.

Реже всего встречаются отдельные рассеянные фокусы из нескольких атрофированных истонченных мышечных волокон, часто с единичными вакуолями в цитоплазме или ядрах. При количественном нарастании этих изменений появляются поля, и на продольных срезах — пласты резко истонченных вакуолизированных как бы удлиненных и «вытянутых» мышечных волокон, в части которых имеется умеренно выраженная жировая дистрофия цитоплазмы (рис. 1). Пучки или пласты из таких волокон часто волнисто извиты, как будто «провисают». Между пучками таких волокон нередко можно наблюдать сетчатый ин-терстициальный и периваскулярный склероз.

Наряду с этим в тех же случаях встречаются более тяжелые изменения, имеющие дистрофический и некробиотический характер, обычно очаговые, чаще локализующиеся вблизи эндокарда, которые характеризуются прогрессивным исчезновением саркоплазмы, иногда и ядер, но с относительной сохранностью саркоплазмы атрофированных миоцитов. В конечной стадии такие участки выглядят как «пустые соты» с прослойками ин1 терстициального сетчатого, реже более грубого фиброзного склероза (рис. 2):

Свежие изменения миокарда, которые имеют более прямое отношение к механизму внезапной смерти, мы разделили на три тггпа:

1. Инфаркты миокарда давностью от 12—24 ч до рубцующихся. Все они сочетались с более или менее выраженными изменениями миокарда, характерными для хронической коронарной недостаточности, приведенными выше. В 9 из 13 случаев с ИМ отмечался также и тромбоз одной из ветвей магистральной коронарной артерии того же срока и соответствующего бассейна. Инфаркты были разными по локализации и даже в случаях с тромбозом имели относительно небольшие размеры: ни в одном случае не было отмечено обширных или трансмуральных инфарктов.

2. Ранние ишемические (вернее гипоксические) изменения выявлялись гистохимически; при этом макроскопически отмечалось неравномерное кровенаполнение в соответствующих участках миокарда. Очаги ранних ишемических изменений в миокарде были обнаружены гистохимически в 18 случаях из 34.

Из этих 18 случаев у 5 умерших имел место острый ИМ, причем в 3 случаях очаги ишемического повреждения миокарда были одиночными и соответствовали области инфаркта, выявляемого реакцией на фосфорилазу и на СДГ. В двух наблюдениях основной очаг ишемии (инфаркта) сочетался с множественными небольшими фокусами острой ишемии в других отделах миокарда, которые выявлялись в виде неокрашенных участков лишь при реакции на фосфорилазу.

В 4 случаях из 18 единственными изменениями, обнаруженными в миокарде, были острые ишемические повреждения, выявляемые реакцией на фосфорилазу. В качестве примера в этой группе случаев можно привести сердце умершего Г., 50 лет, у которого в начальном отделе ЛПНА обнаружен стеноз, суживающий просвет артерии на 90%. В ЛОА и ПКА были обнаружены бляшки, суживающие просвет сосудов на 50%. В миокарде при вскрытии очаговых изменений не найдено. При гистохимическом изучении миокарда реакцией на фосфорилазу удалось обнаружить очаги острой ишемии в задней стенке левого желудочка и межжелудочковой перегордке, не выявляемые реакцией на СДГ. Во всех остальных отделах миокарда наблюдалась равномерная и интенсивная реакция на фосфорилазу и СДГ.

В 9 из 13 случаев очаги ишемии в миокарде сочетались с наличием постинфарктных рубцов (4 случая) и мелкоочаговым' кардиосклерозом (5 случаев). В миокарде этих умерших при выявлении как фосфорилазы, так и СДГ отмечалось отсутствие реакции в областях постинфарктного кардиосклероза и Рубцовых изменений сердечной мышцы за исключением клеточных элементов, обладающих активностью дыхательных ферментов. Наряду с этими изменениями обнаруживаются и очаги острой ишемии, в которых активность СДГ выглядит неизменен--ной, а фосфорилаза исчезает. Примером этой группы случаев может служить сердце умершего К., 44 лет, в котором наряду с выраженным постинфарктным кардиосклерозом в передней стенке левого желудочка и в межжелудочковой перегородке было обнаружено наличие свежего очага ишемии в задней стенке левого желудочка. Постинфарктные рубцы в срезах не окраши-нались при проведении реакции как на фосфорилазу, так и СДГ. Свежий очаг ишемии выявлялся отсутствием реакции на фосфорилазу, тогда как реакция на СДГ выглядела неизмененной (рис. 3).

В группе умерших, у которых были обнаружены очаги острых ишемических повреждений без гистологически диагностированного ИМ, в 4 случаях очаги были единичными, занимали большие участки миокарда и прослеживались на разных уровнях соответствующего отдела стенки миокарда. В 9 случаях очаги носили множественный характер и могли наблюдаться как в одном отделе миокарда, например 2—3 очага, но лишь в передней стенке левого желудочка, так и в разных отделах, например в левом и правом желудочках одновременно, в обоих желудочках и в межжелудочковой перегородке, а также и в других сочетаниях (рис. 4). Размеры этих очагов ишемии также варьировали, и крупный очаг мог сочетаться с мелкими в других отделах; иногда во всех отделах миокарда наблюдались только мелкие очаги диаметром 2—3 мм или средние диаметром до 5—6 мм.

Большую группу (16 случаев) составили внезапно умершие от острой сердечной недостаточности, имеющие стенозирую-щий атеросклероз коронарных артерий, у которых, однако, очагов острой ишемии или свежих инфарктов в миокарде не было найдено. При выявлении активности обоих ферментов — как СДГ, так и фосфорилазы в миокарде этих умерших четко определялись в виде неокрашенных участков только поздние очаговые изменения — рубцы, участки кардиосклероза. Обращало на себя внимание то, что у лиц, имеющих кардиосклероз, величина неокрашенных участков при выявлении фосфорилазы почти во всех случаях была несколько большей, чем при выявления СДГ, хотя топография и контуры этих зон на срезах полностью совпадали. Это, по-видимому, связано с тем, что мышечные волокна, расположенные вокруг рубцов и участков кардиосклероза, находятся в условиях дефицита кислорода, фосфори-лаза, чувствительная к его недостатку, в этих миоцитах не выявляется, что и приводит к обнаружению в миокарде нескольких больших по размеру зон, лишенных этого фермента, нежели при выявлении СДГ.

Таким образом, из 24 случаев, изученных в настоящем исследовании, очаги" ишемических повреждений в миокарде обнаружены у 18 человек, причем у 15 из них был стенозирую,-щий атеросклероз коронарных артерий.

Необходимо отметить, что локализация очагов ишемии: в миокарде не полностью совпадала с тяжестью стеиозирования артерии, питающей отделы сердечной мышцы, где выявлялся очаг ишемического повреждения. Так, в случаях с тяжелым стенозирующим атеросклерозом в какой-либо    из коронарных артерий, когда просвет сосуда был сужен на 80 % и больше, наряду с очагом ишемии в зоне резко стенозированной коронарной артерии нередко обнаруживались очаги в участках миокарда, снабжаемых коронарными сосудами с небольшой степенью стеноза. Примером подобной ситуации может служить сердце умершего К., 49 лет, с левым типом кровоснабжения. Очаги острого ишемического повреждения обнаружены в передней и задней стенках левого желудочка, тогда как тяжелый стеноз, суживающий просвет сосуда на 85—90%, имел место только в ЛПНА.

То же самое можно сказать и о случаях со свежим тромбозом коронарных артерий. В большинстве случаев очаги острой ишемии локализовались не только в тех отделах миокарда, которые снабжались тромбированной коронарной артерией, но и в местах, снабжаемых нетромбированными сосудами. Например, у умершего С, 51 года, с левым типом кровоснабжения сердца был обнаружен тромб в ЛОА, а очаги ишемии — не только в задней стенке левого желудочка, но и в передней его стенке, а также в передней и задней стенках правого желудочка.

И, наконец, очаги острой ишемии наблюдались и при слабо выраженной степени стеноза (4 случая). Примером может служить сердце умершего Т., 56 лет, со средним типом кровоснабжения, во всех трех коронарных артериях которого имелись бляшки, суживающие просвет лишь на 25—50%. Вместе с тем в этом сердце были обнаружены рубцы от перенесенного ИМ, инфаркт задней сосочковой мышцы левого желудочка примерно двухдневной давности и очаги острой ишемии в передней и задней стенках левого желудочка и в межжелудочковой перегородке.

3. Повреждения мышечных волокон, которые выявляются при окраске гистологических препаратов железным гематоксилином по Рего. На серийных срезах они точно совпадают по локализации со столь же яркими и отчетливыми изменениями миоцитов, обнаруженными при окраске трихром по Массону, а также при PAS-реакции и гораздо менее постоянно, но все же в отдельных случаях вполне отчетливо, при окраске гематоксилин-эозином, но не совпадают ни топографически, ни по другим характерным особенностям с ранними ишемическими или гипоксическими изменениями, определяемыми гистохимн-чески.

При окраске по Рего повреждения представляют собой интенсивно окрашенное в черный или темно-серый цвет мышечное волокно (рис. 5) (все целиком или часть его — несколько сакомеров) (рис. 6), причем с резкой границей между поврежденными и неповрежденными участками, имеющими бледно-серый цвет. Число и распространенность повреждений чрезвычайно варьируют в разных отделах миокарда. Чаще всего они встречаются в левом желудочке и межжелудочковой перегородке, реже в стенке правого желудочка и еще реже в предсердиях, хоста в отдельных случаях могут наблюдаться и обратные соотношения. Повреждения могут быть мелкоочаговыми, редко рпссеяшшми и множественными, густо расположенными на ииачителвных площадках, могут быть преимущественно локализованы род эндокардом, под эпикардом или в толще миокарда. Они могут частично захватывать атрофированные или, напротив, гипертрофированные волокна (рис. 7), но далеко не все и не всегда; чаще они возникают в нормальных по объему волок-пах.

На серийных срезах при окраске по Массону эти же повреждения выявляются по резко выраженному просветлению основного тона окрашивания саркоплазмы (рис. 8). Вместо насыщенного ярко-красного цвета поврежденные миоциты или части их имеют бледно-розовый цвет, причем при этой окраске (в отличие от метода Рего, при котором из-за интенсивности тонов очень плохо различаются внутриклеточные структуры) хорошо выявляются мало измененные ядра миоцитов, но обычно полностью отсутствуют какие-либо внутриклеточные структуры, в том числе продольная и поперечная исчерчениость (иногда в отдельных волокнах она местами бывает очень слабо выраженной). При этой же окраске гораздо лучше, чем при окраске по Рего, видны изменения сарколеммы в местах повреждений: саколемма становится неровной, с выбуханиями, иногда теряет непрерывность, на небольших участках само мышечное волокно иногда деформируется, становится ампулооб-разным (рис. 9).

При PAS-реакции те же участки повреждения окрашива-ваются заметно интенсивнее. Гораздо менее постоянно и отчетливо их можно наблюдать при окраске гематоксилин-эозином. Интенсивность и цвет саркоплазмы остаются теми же, но последняя выглядит гомогенной, как бы  «лакированной».

Применение реакции на SH-группы и иммуноморфологиче-ского метода Кунса на плазменные белки по предварительным данным в области участков повреждения дает отрицательные результаты.

Мелкие сосуды и капилляры в зоне повреждения чаще без каких-либо особенностей; иногда они расширены, полнокровны, но без признаков нарушения кровообращения.

В некоторых случаях повреждения сливаются в крупные очаги или распространяются на значительную часть той или нной стенки левого желудочка или межжелудочковой перегородки. Они заслуживают особого внимания, поскольку наблюдаются и при инфаркте миокарда во внеинфарктной зоне. В этой связи показателен следующий случай. В. 49 лет умер внезапно на работе. Сердце 450 г, значительный атеросклероз коронарных сосудов со стенозом просвета до 75%. В ПКА на расстоянии 7 см от начала ее — обтурирующий тромб с явлениями организации. В передней стенке правого желудочка, в средней трети его — довольно обширный, почти трансмураль-ный ИМ, представленный коагуляционным некрозом мышечных волокон, окруженным широкой зоной грануляционной ткани с большим количеством элементов. Многие мышечные волокна в непосредственной близости от инфаркта имеют множественные сливные повреждения, тогда как некротизирован-ные волокна в зоне инфаркта окрашиваются так же, как и неповрежденные, за исключением единичных атрофированных волокон, имеющих интенсивно черный цвет при окрашивании по Рего. Во внеинфарктных отделах правого желудочка отмечены рассеянные мелкоочаговые, местами небольшие сливные повреждения без какой-либо упорядоченной локализации (рис. 10). То же самое отмечалось и в межжелудочковой перегородке, и в верхних отделах передней и задней стенок левого желудочка. В средней трети обеих стенок левого желудочка и в задней нижней (верхушечной) трети ее наблюдалась совершенно иная картина. Здесь был виден сплошной массивный сливной очаг повреждения, захватывающий большинство, но не все мышечные волокна, на поперечном срезе распространяющийся на всю срединную часть стенки, в которой «неповрежденными» оставались сравнительно узкие субэпикардиальные и субэндокардиальные полосы. На препаратах, окрашенных по Массону, поврежденный участок выглядел резко просветленным, а на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, отмечалась очень нечеткая неравномерность окраски, которую обычно относят за счет дефектов обработки.

Необходимо отметить, что в нескольких случаях ВСС при КБС при наличии стенозирующего атеросклероза выше описанные острые повреждения миоцитов отсутствовали или были минимальными и проявлялись лишь в виде редких рассеянных мелких очагов.

И. Неясные случаи. В эту группу входят 5 случаев, которые можно разделить на две группы: 1) умершие, у которых на вскрытии не были выявлены ни патология сердца, ни какие-либо другие заболевания и причина смерти не установлена (3 случая) ; и 2) умершие, у которых также не было обнаружено заболевание сердца или других органов и причина смерти осталась неясной, но перед смертью в одном случае диагностировано острое респираторное заболевание в легкой форме, в другом — ангина.

В первую подгруппу    были   включены    описанные    ниже

три случая.

Студентка университета 19 лет, умершая на улице рядом с домомг где она жила. Прохожие видели, как она перед этим шла ровным прогулочным шагом, внезапно остановилась и медленно опустилась на тротуар. Вскрытие производилось через 30 мин после смерти. При вскрытии обратило на себя внимание лишь значительное малокровие -легких и отсутствие крови и свертков в полости правого желудочка сердца. Из опроса родственников и изучения амбулаторной карты стало,1 известно, что. в детстве у нее выслушивались шумы сердца и одно время подозревали врожденный порок сердца; долгое время она отставала в росте и физическом развитии и по этому поводу обследовалась У эндокринолога и других специалистов. Однако в последние два года она хорошо физически развилась, ни на что не жаловалась, занималась спортом.

Спортсмен, мастер спорта, горнолыжник 24 лет умер в парикмахерской, сидя в кресле. На вскрытии никаких признаков патологии, а в катамнезе — ничего существенного выявить не удалось.

Балерина 29 лет умерла на льду через несколько минут после начала тренировки. На вскрытии также не выявлено патологии, но от родственников стало известно, что год назад во время медицинского аборта у нее наступила клиническая смерть, из которой ее с трудом удалось вывести и причина которой так и осталась невыясненной.

Во всех трех случаях были произведены судебно-химиче-ское исследование органов и крови, а также бактериологические и вирусологические пробы, но все они дали отрицательный результат. Гистологически и гистохимически ничего существенного определить не удалось. При окраске по Рего и по Массо-ну лишь в небольшой части блоков из стенки левого желудочка выявлены минимальные очаги повреждения в виде отдельных очень мелких, редко рассеянных фокусов.

Во вторую подгруппу были включены два случая.

Юноша 17 лет, учащийся ПТУ; болел в течение нескольких дней ангиной, с температурой около 38° и находился на постельном режиме в общежитии. За час до смерти его посетили приятели, они затеяли дружескую борьбу, во время которой и наступила смерть.

Служащий из Узбекистана АО лет находился в командировке в Москве, умер внезапно днем в гостинице. Перед этим в течение двух дней чувствовал недомогание, была субфебрильная температура. Он обратился к врачу гостиницы, который поставил диагноз «острое респираторное заболевание», однако оставался на ногах, ездил по разным учреждениям.

В обоих случаях на вскрытии клинические диагнозы были подтверждены (лакунариая ангина и катаральное воспаление дыхательных путей), однако причина смерти оставалась неясной. При гистологическом исследовании лишь при окрасках по Рего и Массону в обоих случаях были обнаружены множественные распространенные, местами массивные сливные повреждения миоцитов в обоих желудочках и межжелудочковой перегородке.

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА В СЛУЧАЯХ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ

Проводящая система сердца исследовалась по методике Lev, несколько модифицированной. Гистологическое исследование узлов и путей проводящей системы сердца проведено в 100 случаях, ферментногистохимическое — в 34. Определялась активность следующих ферментов: сукцинатдегидрогеназы, фос-форилазы, ацетилхолинэстеразы, кислой фосфатазы, моноами-поксидазы.

При микроскопическом исследовании синоатриального узла обнаруживаются следующие хронические патологические изменения: 1) стеноз синусовой артерии (4 случая); 2) значительное увеличение пропорции соединительнотканного остова в узле (фиброз или фиброэластоз узла) с одновременным уменьшением количества специализированных мышечных волокон (20 случаев); 3) лимфоидные инфильтраты в ткани узла (12 случаев); 4) изменения нервных ганглиев, расположенных поблизости от узла — гиперхроматоз, вакуолизация, эксцентрическое смещение ядер, их пикноз и кариолизис (12 случаев). Гораздо реже имеются острые дисциркуляторные и некробиоти-ческие изменения, такие, как: 1) тромбоз синусовой артерии (2 случая); 2) миоцитолиз отдельных специализированных волокон, йозинофилия, гомогенизация и набухание саркоплазмы миоцитов (2 случая); 3) микрокровоизлияния в окружности узла, частично проникающие в ткань узла и окружающие нервные стволы и нервные ганглии (8 случаев). Указанные изменения у одного и того же человека могут сочетаться в различных комбинациях.

Еще более редкими являются патологические изменения нижележащих отделов проводящей системы сердца, а именно: 1) перерыв в проводящих путях в месте перехода атриовентри-кулярного узла в тело пучка Гиса вследствие врожденной аномалии развития (1 случай); 2) склеротические изменения в теле пучка Гиса и проксимальных отделах ножек пучка Гиса (2 случая); 3) наличие в фиброзном теле участков с замурованной тканью, которая по строению напоминала ткань атрио-вентрикулярного узла (1 случай).

При оценке активности указанных выше ферментов можно-отметить, что в проводящей системе она вообще ниже, чем в сократительном миокарде. Резкое снижение активности фос-форилазы при сохранении высокой активности других ферментов в ткани синусного узла выявлено лишь в двух случаях при свежем обтурирующем тромбозе начального отдела правой коронарной артерии. Отмеченные изменения свидетельствуют о ранней ишемии ткани синусного узла. В остальных случаях даже при тяжелом стенозирующем атеросклерозе коронарных артерий не выявлено признаков, указывающих на гипоксию синусного и атриовентрикулярного узлов. Это свидетельствует о высокой устойчивости проводящей системы сердца к возникновению дефицита кислорода.

Из приведенных данных видно, что острые патологические изменения в проводящей системе сердца обнаруживаются лишь в небольшом проценте случаев внезапной смерти. Что касается хронических патологических изменений, то они с аналогичной частотой обнаруживаются также и у больных коронарной болезнью сердца, смерть которых не была внезапной [8—10], поэтому их генетическое значение в наступлении внезапной смерти сомнительно.

Представленные данные согласуются с высказанным ранее [11—12] предположением об относительной роли проводящей системы сердца в генезе летальных аритмий и внезапной смерти.

ДИСКУССИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На данном этапе работы можно сделать лишь некоторые сугубо предварительные выводы. В ходе исследования выявились две основные категории состояний, при которых наблюдается внезапная смерть: 1) случаи, в которых кардиальная причина смерти более или менее очевидна и 2) случаи, в которых кардиальная причина смерти остается сомнительной, так как ничем подтвердить ее не удается, но одновременно отсутствуют и какие-либо достаточно выраженные признаки «экстра-кардиальной» смерти.

Как показали наблюдения за лицами, выведенными из состояния внезапной смерти, лишь у 'Д из них имелся или развивался в последующем острый трансмуральный ИМ. Примерно в 7г случаев отмечались признаки очаговых некрозов в миокарде, а у остальных речь, по-видимому, идет о «первичной» фибрилляции желудочков, не связанной с острой очаговой ишемией миокарда с последующими некротическими изменениями [13-19].

Полученные в настоящем исследовании данные показали, что примерно в 60% случаев в миокарде внезапно умерших гистологически были выявлены очаги острых ишемических повреждений, которые могли привести к возникновению желудочковой фибрилляции. В большинстве из этих случаев участки ишемии локализовались в бассейне коронарных артерий с резко выраженным атеросклерозом или свежим тромбозом. Однако в ряде случае участки острой ишемии выявлялись и в бассейне коронарных артерий с незначительными атеросклеротическими изменениями. В патогенезе этих ишемических изменений в миокарде, очевидно, может иметь значение спазм коронарных артерий, наличие которого благодаря все большему применению прижизненной коронарографии удалось неоднократно документировать [20—-25].

Полученные данные показали также, что в 40% случаев острые шпемические изменения в миокарде не выявлялись, хотя степень коронарного атеросклероза у этих умерших была такой же, как и в группе умерших с наличием очагов ишемии. Объяснением данного факта могут служить два предположения: 1) продолжительность острой ишемии от ее начала до момента смерти была настолько кратковременной (меньше 10— 15 мин), что изменения активности фосфорилазы в миокарде, выявляемой гистохимически, не успели возникнуть; 2) смерть наступала от фибрилляции желудочков, не связанной с ишемией миокарда. Последнее предположение согласуется с данными Weaver с соавт. [19], которые не нашли ишемических изменений в миокарде лиц, умерших внезапно на улице, реанимированных и доставленных затем в госпиталь, т. е. входящих в группу лиц с «первичной» фибрилляцией желудочков.

Можно предположить также, что гистохимические реакции на фосфорилазу и сукцинатдегидрогеназу выявляют не только (а может быть не столько) собственно ишемические повреждения, но и гипоксию миоцитов, причем не всегда остро возникающую. Гораздо чаще и в большинстве случаев очень резко выражены были повреждения другого типа, выявляемые при окрасках по Рего и Массону. Сущность их и механизм возникновения остаются неясными. Они, как правило, территориально не совпадают с «ишемическими повреждениями», мало изменяются ядра, но значительно опустошается саркоплазма. Пока условно и предварительно мы их квалифицируем как «метаболические повреждения». Если это в дальнейшем и подтвердится, то в большей части случаев внезапной смерти от коронарной болезни совокупность таких изменений в сердце создает впечатление «метаболической катастрофы». Заслуживает внимания тот факт, что именно такая картина наблюдалась нами в  «интактных»  отделах сердца при инфаркте миокарда.

В тех пока немногих случаях, в которых и «ишемические» и «метаболические» повреждения отсутствуют, но имеются те или иные слабо выраженные признаки хронической коронарной недостаточности, причина смерти по существу остается неясной и, несмотря на формально поставленный на секции диагноз коронарной (или ишемической) болезни сердца, эти случаи, по-видимому, следует отнести к категории «неясных».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.             Капустин А. В., Бельченко Д. И., Антонова Л. П. и др. О некоторых

изменениях миокарда и крови лиц, умерших скоропостижно от ише-мической болезни сердца.— В кн.: Судебно-медицинские записки. Изд-во «Штиинца», Кишинев, 1977, с. 55—57. .

2.             Frink R. J., Trombridge J. О., Rooney P. A. Nonibstructive coronary throm-

bosis in sudden cardiac death.—Amer. J. Cardiol., 42:48—51, 1978

3.             Lovegrove Т., Thompson P. The role of acute myocardial infarction in

sudden cardiac death—a statistician's nightmare.—Amer. Heart J., 96:

711—713, 1978.

4.             Rissanen V., Romo M., Siltanen P. Prehospital sudden death from inscha-

emic heart disease. A postmortem study.—Brit. Heart J., 40 :1025—1033,

1978.

5.             Cowan M. J. Sudden cardiac death and selective myocardial cell necro-

sis.—Heart and Lung, 8 : 559—563, 1979.

6.             Roberts W. С, Jones A. A. Quantitation of coronary arterial narrowing at

necropsy in sudden coronary death. Analysis of 31 patients and comparison with 25 control subjects.—Amer. J. CardioL, 44 : 39—45, 197.

7.             Sybers H. D., Ashraf M., Braithwaite J. R., Mai-Pai Lok. Early myocardi-

al infarction.—Arch. Path., 93 : 49—54, 1972.

8.             Lev M. The conduction system.—In: Gould S. E. (Ed.). Pathology of the-

heart and blood vessels. Illinois, Sptingfield, 1968.

9.             James T. N. The coronary circulation and conduction system in acute

myocardial  infarction.—Progr.  Cardiovasc.  Dis.,  10:410—449,  1968.

10.           Davies M. J. Pathology of conducting tissue of the heart. London, Butter-

worths, 1971.

11.           Lie 1. Т., Titus J. L. Pathology of the myocardium and conduction sys

tem in sudden coronary death.—Circulation,  52  (Suppl.  Ill): 41—52,

1975.

12.           Titus J. L. Pathology of sudden cardiac death. In: First Symposium or*

Sudden Death.  U.  S. Department of Health, Education and Welfare,

NHLB, 309-322, 1977.

13.           Lown B. et al. The coronary care unit- now perspectives and directions.—

J. A. M. A., 199 : 156, 1967.

14.           Kootler M. N. et al. Prognostic significance of ventricular ectopic beats

with respect to sudden death in the late postinfarction period.—Circulation, 47 : 959, 1973.

15.           Lown В., Verrier R., Corbalan R. Psychologic stress and threshold for

repetitive ventricular response,—Science, 182 : 834, 1973.

16.           Baum R. S., Alvares H., Cobb L. A. Survival after resuscitation from

out-of-hospital  ventricular  fibrillation.—Circulation,   50:1231,   1974.

17.           Liberthson R. R. et al. Pathophysiologic observation in pre-hospital ven

tricular  fibrillation   and  sudden   cardiac   death.—Circulation,   49: 790,

1974.

18.           Schaffer W. A., Cobb L. A. Recurrent ventricular fibrillation and modes

of heart in survivors of out-of-hospital   ventricular   fibrillation.—New

Engl. J. Med., 293 : 259, 1975.

19.           Weaver W. D., Lorch G. S., Alvarez H. A., Cobb L. A. Angiographic fin

dings and prognostic indicators in patients resuscitated from sudden

cardiac death.—Circulation, 6 : 895—900, 1976.

20.           Cheng T. O., Bashonr Т., Singh В. К., Reiser G. A. Myocardial infarction

in the absence of coronary arteriosclerosis. Result of coronary spasm?—

Am. J. CardioL, 30: 680, 1972.

21.           Yasue If., Touyama M., Kato П., Tanaka S., Akiyama F. Prinzmetal's

variant form of angina as a manifestation of alpha-adrenergic receptor-

mediated coronary artery spasm:  Documentation by coronary arterio-

graphy.—Am. Heart. J., 91:148, 1976.

22.           Clark D. A., Quint R. A., Mitchell R. L., Angell W W. Coronary artery

spasm. Medical management, surgical denervation and autotransplanta-

tion.—J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 73: 332, 1977.

23.           Raizner A. E., fshimori Т., Chanine R. A., Jamal N. Provocation of coro

nary spasm by cold pressure.—Am. J. CardioL, 41: 358, 1978.

24.           Chanine R. A. Coronary artery spasm: its role in the pathogenesis of

myocardial ischaemia.—Clin. CardioL, 2 : 224—229, 1979.

25.           Zacca N-, Chanine R. A., Raizner A. F., fshimori Т., Luchi R. I., Mil-

ler R. R. The angiographic spectrum of coronary artery spasm.—Clin. Res., 27 : 218 A, 1979.