ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ И ДРУГИХ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

Медицинская карта стационарного больного

Известно медицинское, научно-практическое, учебное, воспитательное значение истории болезни и других медицинских документов. Мы же хотим отметить юридическую важность этого документа, как основного источника доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах и особенно при производстве судебно-медицинской экспертизы по поводу подозрений на профессиональное преступление работников.

Правильно пишет А.В. Тихомиров , что ни великолепное владение профессией, ни безупречное следование положениям ведомственных актов или приказов не освобождает от юридической ответственности врача, если при этом нарушены права пациента. Поэтому неправильное заполнение медицинских документов влечет за собой непредсказумые правовые последствия.

В Типовой инструкции к заполнению лечебными учреждениями формы № 003/у - "медицинской карты стационарного больного" (приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030) отмечается, что медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначений. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материалы по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. Подробное описание операции делается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считается за один день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, делаются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и зав. отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

"Документ" в переводе с латинского означает доказательство. УПК РФ в перечень доказательств по делу относит и медицинские документы, важнейшим из которых (но не единственным) является история болезни (медицинская карта стационарного больного).

Мы используем привычное название документа - история болезни, имея в виду и другие медицинские документы. В этом документе, как и в амбулаторной карте, содержатся сведения, имеющие большое, иногда первостепенное значение при расследовании преступлений против жизни и здоровья человека, "главных" преступлений, с которых начинается Уголовный кодекс. Но источником доказательства история болезни может быть только при полном и объективном отражении всех признаков, выявленных у больного.

Необъективное описание и необоснованный диагноз приводят к следственным и судебным ошибкам, неполнота изложения - к потере доказательства. Например, обоснование диагноза сотрясения головного мозга только субъективными признаками не позволяет судебно-медицинскому эксперту, в соответствии с указанием Главного СМЭ РФ, учитывать этот диагноз. Это означает, что оценка тяжести вреда здоровью потерпевшего будет занижена.

Большое значение приобрели в последние годы судебно-медицинские экспертизы по гражданским делам о возмещении нанесенного ущерба здоровью, в том числе медицинскими работниками. Своеобразным щитом, защищающим врача, кроме его действий является грамотно в юридическом отношении составленная история болезни.

Основное лечебное значение ее выражается в заполнении данных, отражающих историю заболевания, диагностические, лечебные мероприятия, которые необходимы для целей информации всех участников лечебно-диагностического процесса и обеспечения преемственности лечения на различных этапах. Особенно это важно в настоящее время, когда в основе медицины стоит коллективная организация труда медицинских (а иногда и немедицинских) работников разного уровня.

Юридическое значение истории болезни многогранно. Записанные в ней сведения свидетельствуют о действительном пребывании пациента в стационаре и его сроке, о наличии и характере течения и исходе болезни. Особенно четко раскрывается юридическое значение истории болезни при возбуждении уголовного дела, при проведении дознания, когда следственными или судебными органами назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления характера повреждения, травмировавшего орудия или механизма его действия, степени тяжести телесного повреждения, определения процента стойкой утраты трудоспособности, своевременной и правильной диагностики и лечения, а также при решении ряда других вопросов.

Таким образом, история болезни как документ лечебного учреждения может служить источником доказательств в различных уголовных и гражданских делах. Об этом свидетельствует ст. 88 УК РФ, в которой указано: "Документы являются доказательствами, если обстоятельства и факты, удостоверенные или изложенные учреждениями, предприятиями, организациями, должностными лицами и гражданами, имеют значение для уголовного дела".

История болезни может быть важным документом при судебно-медицинском исследовании трупа в тех случаях, когда после получения травмы человеку оказывалась помощь и он находился в стационаре, а также когда смерть наступила от заболевания. Это скоропостижная смерть в случаях, когда в предшествующее время больной по какому-либо поводу проходил медицинское обследование и лечение, что может пролить свет на причины смерти и целенаправленные поиски врача. Еще большее значение имеет история болезни и другие медицинские документы при наличии жалоб на медицинский персонал. Когда необходимо установить, в связи с каким заболеванием или повреждением он лечился, какое было назначено лечение, как и когда оно проводилось, по какой причине наступила смерть.

История болезни используется также при освидетельствовании живых лиц в судебно-медицинской амбулатории или в стационаре. В таких случаях судебно- медицинский эксперт отмечает данные, полученные при наблюдении и обследовании больного специалистами, нередко с использованием лабораторных методов, учитывает установленный диагноз, срок лечения, динамику течения болезни, ее исход для решения вопросов, поставленных перед ним судебно-следственными органами.

В определенных условиях история болезни может приобретать еще одно правовое значение. Например, в соответствии со ст. 34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан врач может применять новые научно обоснованные, но еще не допущенные ко всеобщему применению средства. При этом он обязан с согласия больного и в его интересах соблюдать установленный порядок. Все это должно найти отражение в истории болезни. Это же касается и ст. 32 указанного документа, регламентирующего условия операции и все увеличивающихся сложных диагностических и лечебных манипуляций. В истории болезни должно быть записано и заверено подписью согласие больного или, при невозможности, его родителей либо близких родственников или опекунов. Исключение составляют неотложные действия, когда получить согласие невозможно, а ждать опасно, что также должно быть зафиксировано. Это тем более касается отказа больного от медицинского вмешательства (ст. 33) или оказания медицинской помощи без согласия гражданина (ст. 34).

Еще одно юридическое значение истории болезни встречается относительно редко и касается пребывания в стационаре тяжелого или умирающего больного. Это завещательное распоряжение, которое он может продиктовать врачу. Например, это может касаться волеизъявления больного перед смертью не производить патолого- анатомическое вскрытие его тела (ст. 48).

Юридическое (в ряде случаев немаловажное значение) приобрел раздел "история данного заболевания". Надо иметь в виду, что записанные по "горячим следам" сведения нередко более точны и правдивы, чем последующие, отраженные в следственных документах. В ряде случаев больной умышленно искажает данные (например, в случаях криминального аборта, членовредительства) либо не сообщает отдельные сведения. Важно отразить, что сказано им самим; в случаях получения данных от других лиц (сопровождающих, родственников) отметить источник информации. Точно зафиксировать время получения травмы, обстоятельства и место их нанесения, орудие травматизации, состояние больного сразу после травмы, а также при поступлении в стационар с указанием, явился ли он самостоятельно или кем-то доставлен.

История болезни является важным документом в случаях проведения экспертизы по таким уголовным делам, как убийство, нанесение телесных повреждений, при подозрении на самоубийство, криминальный аборт, при решении вопросов, связанных с симуляцией, искусственно вызванными болезнями, изнасилованием, развратными половыми действиями, стойкой утратой трудоспособности и др. В этом документе содержатся такие сведения, как группа крови, доказательства алкогольного опьянения или приема наркотиков.

Особое значение имеют точные записи мероприятий, связанных с интенсивной терапией и реанимацией, возникающими при этом механическими повреждениями (патологией терапии), которые при судебно-медицинском исследовании в последующем могут быть приняты за нанесенные до поступления в больницу.

История болезни является также важным свидетельством алкогольного опьянения. Это нередко имеет решающее юридическое значение при оценке поведения и состояния человека в момент травмы. Это имеет также значение в решении вопроса об инвалидности, проценте утраты профессиональной трудоспособности и в случаях производственных или транспортных травм, когда возникает вопрос о возмещении причиненного ущерба здоровью. Поэтому диагноз (или просто запись об алкогольном опьянении) должен быть обоснован.

В последние годы более 30 тыс. трупов неизвестных людей поступают в судебно-медицинские морги России ежегодно. Иногда травмированный или больной человек умирает в больнице неопознанным. История болезни может содержать записи об индивидуальных особенностях этого человека. Это касается и особых примет (родинок, рубцов, татуировок), и последствий травмы, уродств или болезни, но особенно стоматологического статуса. Немалое значение имеют указания о некоторых загрязнениях и инородных телах (пуля, пыж, отмок ножа, осколки стекла и пр.), которые, как и одежда, должны сохраняться и выдаваться только следователю.

Основой составления судебно-медицинского заключения являются объективные данные, зафиксированные в истории болезни, поэтому они должны быть полными и однозначными. Это касается описания повреждений (локализация, размеры, глубина, форма, цвет, особенности краев, концов, рельефа поверхности), наличия нагноений и сердцебиения, неврологического статуса, результатов рентгенографии, других лабораторных исследований. Особенно важны объективные признаки, обосновывающие диагноз черепно-мозговой травмы. Все это, конечно, имеет значение не только при заполнении истории болезни травматического больного, но и в других случаях насилия или заболевания, когда и не ожидается интерес к истории болезни со стороны правоохранительных органов.

Окончательно установленный диагноз должен вытекать из объективных данных, полученных в процессе тщательного клинического наблюдения и обследования больного. В истории болезни должны быть отмечены причины возможного изменения или уточнения диагноза с момента поступления до выписки. Это важно прежде всего для обоснования лечения, а также для правильного составления судебно-медицинского заключения. Динамика, отраженная в дневниках, должна показывать истинную картину течения болезни, необходимость и причины пребывания больного в стационаре, что, как известно, наряду с диагнозом имеет самое определенное значение при судебно-медицинском установлении степени тяжести повреждения, от которого зависит и мера наказания виновного лица.

Основные недостатки истории болезни как источника доказательств по делу

Подавляющее большинство направляемых на судебно-медицинскую экспертизу историй болезни (амбулаторных карт) содержат те или иные дефекты. Остановимся на наиболее часто встречаемых, которые затрудняют или вовсе исключают возможность ответить на поставленные судебно-следственными органами вопросы.

1. Чаще всего неполнота и неточность касается описания повреждений:

а)         не отмечается локализация повреждения или указывается неточно. Например, "на голове имеется рана", "на кистях рук ссадины" и т. д. Между тем точная локализация может помочь решить вопрос о возможности получения раны головы при падении, ссадины кисти - при самообороне;

б)        не приводятся такие важные признаки, как форма и размеры повреждения, на основе которых судебно-медицинский эксперт может установить или исключить действие предполагаемого орудия, ограниченную твердую поверхность, судить о форме и размерах травмирующей поверхности. Нередко имеется указание на "неправильную" форму, когда следует привести наиболее приближенную геометрическую фигуру (неправильно округлая, неправильно треугольная или неправильно линейная);

в)         при описании иногда опускаются такие важные признаки, как особенности краев или концов повреждений, что позволило бы эксперту решить вопрос о виде орудия, его особенностях, предположить механизм действия, ибо края ран могут быть ровными, неровными, лоскутными, фестончатыми, мелкозубчатыми, осаднен- ными, скошенными, подрытыми. Конец повреждений - острым, прямым, закругленным, П- или

М-образным, раздвоенным;

г)         как правило, не приводятся описания рельефа поверхности ссадины или просвета раны, ее глубины, направления скольжения;

д)        почти не встречается указаний на цвет повреждения, характер загрязнения, инородных включений. Это, как известно, может оказаться, например, полезным при установлении и доказательстве переезда колесом автотранспорта, решении вопроса по дистанции выстрела при огнестрельной травме или природе тупого крошащегося предмета;

е)         редко приводятся указания на наличие или отсутствие кровоизлияний, сгустков крови, грануляций, выделений и других изменений, свидетельствующих о давности возникновения повреждений;

ж)        серьезным недостатком является замена описания повреждения диагностической характеристикой. Так, вместо приведения признаков, которые потом обосновали бы диагноз, мы встречаем: "на голове ушибленная рана", "рубленая рана голени" или даже "ушибленно-резаная рана". В таком случае лучше бы диагноза не было совсем. Иногда приходится вместо ответа на вопрос следователя указывать, что установить, каким орудием нанесена рана, невозможно из-за отсутствия ее описания в истории болезни;

з)         еще одним частым недостатком истории болезни (амбулаторной карты) является недооценка незначительных по тяжести повреждений: ссадин, царапин, кровоподтеков, иногда даже поверхностных ран, которые иногда вовсе не упоминаются. Особенно это бывает при наличии более тяжелой травмы или тяжелого состояния больного. Между тем кровоподтек в подвздошной области, в подреберье может указывать на травматическую этиологию выкидыша. Любое повреждение - не только показатель места приложения силы, но также, в совокупности с другими данными, помогает устанавливать орудие, давность, механизм нанесения травмы;

и)        при операционных вмешательствах не всегда приводятся описания концов обломков костей, инородного включения. Как правило, не сохраняются такие важные вещественные доказательства, как огнестрельный снаряд, пыж, обломки ножа, части детали автомашины, иссеченные края ран и пр.

Особенно следует обратить внимание, как указано выше, на осторожность сбора и записи анамнеза при черепно-мозговой травме. В случаях таких повреждений мы встречаемся с дефектами, которые трудно исправить, ибо экспертиза нередко проводится через определенное время после травмы и окончания лечения. Чаще всего не приводятся объективные признаки диагноза сотрясения мозга, который подчас основывается лишь на жалобах, основанных на прямо поставленных вопросах о потере сознания, головной боли, тошноте, рвоте. Это далеко не всегда нужные и достаточные аргументы для установления сотрясения головного мозга, тем более при отсутствии повреждений на голове.

2.         Немало недостатков встречается при заполнении титульного листа истории больного. То не указано название лечебного учреждения, его местонахождение, то нет даты и времени поступления и выписки, то неправильно приводятся фамилия, имя, отчество больного, его возраст. Иногда отмечаются противоречия в диагнозе.

3.         Из других недостатков следует отметить чрезвычайно краткое трафаретное заполнение дневников, не отражающих динамику болезни, с противоречивыми записями, отсутствие даты и времени рентгенографии или лабораторного исследования, консультации, проведенной лечебной манипуляции и рекомендации врача при выписке больного.

4.         Еще одним дефектом истории болезни могут быть неаккуратно вклеенные листки назначений с небрежными, неточными записями, исправлениями, особенно важные при необходимости доказательства своевременного и правильного лечения.

5.         Частый и серьезный дефект ведения историй болезни - небрежное отношение к ее оформлению. Прежде всего это относится к неразборчивому почерку врача, который, кажется, забывает, что история болезни - это не формальный акт, и если она нечитаема другими, то ее ведение вообще абсурдно. Бывает, что целый консилиум врачей не может разобраться в том, что записано. Это показывает неуважение врача к другим участникам лечебного процесса и не может быть оправдано нехваткой времени. Мешают пониманию непринятые сокращения слов, приведенные иногда без учета грамматических установок. Настораживают многочисленные, часто небрежно выполненные вклейки листов с разными дополнительными записями.

Особенно следует обратить внимание на недостатки, связанные с информацией больного обо всем, что касается диагностики и лечения его заболевания, с целью получения информированного согласия на все манипуляции, которые ему предстоят. Об этом указано выше. Степень доступности и полноты информации должна быть отражены либо в истории болезни, либо в отдельных расписках, хранимых в ней. Они должны документировать исключительно важный в современной медицине факт и степень информации. Форма и объем информации не оговорены законом, но для врача выгодно отразить показания к лечению, альтернативные методы диагностики и терапии, их объем, степень риска и возможные последствия в случаях использования метода или отказа от него. При оказании медицинской помощи без согласия следует сделать запись в истории болезни о мотивах принятия этого решения, отказе больного, его недееспособности или других причинах, а также кем - консилиумом или (при невозможности собрать его) каким врачом принято решение. Все записи подписывают лечащий врач и больной, а в последнем случае - врач и зав. отделением.

Все вышеперечисленное может относиться и к другим медицинским документам. Прежде всего, к индивидуальной карте амбулаторного больного, которая нередко является объектом судебно-медицинского исследования. В распоряжение судебных медиков в качестве источника судебно-медицинских доказательств поступают и другие медицинские документы: листки временной нетрудоспособности, выписки из журналов станции скорой медицинской помощи и операционных журналов, разные справки, акты санитарно-эпидемиологических обследований, административных проверок медицинских учреждений, протокол патологоанатомического вскрытия трупа, акт освидетельствования во ВТЭК (МСЭ) и др.

Понимая, что на первом месте у врача всегда оказание помощи больному, все- таки нельзя оправдать небрежность, ибо запись можно сделать после этой основной работы. Нельзя забывать многогранную значимость истории болезни, важную прежде всего для правильного и своевременного выполнения диагностических и лечебных мероприятий.

Значение истории болезни при судебно-медицинской экспертизе, проводимой в стационаре

В ряде случаев судебно-медицинская экспертиза потерпевшего проводится в больнице. Она начинается с изучения истории болезни. Судебно-медицинский эксперт является в стационар, предъявляет зав. отделением или лечащему врачу служебное удостоверение и документ о назначении экспертизы. В соответствии с Инструкцией производства судебно-медицинской экспертизы в РФ (приказ Минздрава России от 22.04.98 № 131) органы здравоохранения обязаны оказывать судебно-медицинским экспертам содействие в проведении экспертизы. Эксперту предоставляется возможность детально ознакомиться с историей болезни и сделать необходимые выписки. Он может побеседовать с лечащим врачом и уточнить некоторые вопросы, касающиеся состояния больного, прогноза и т. п. Затем эксперт, если состояние пострадавшего это позволяет, направляется в палату и беседует с потерпевшим. В ходе беседы он может выяснить интересующие его обстоятельства нанесения повреждений и иные вопросы, относящиеся к предмету экспертизы, выясняет жалобы пострадавшего, сам осматривает больного и описывает имеющиеся повреждения. Эта часть работы эксперта в стационаре особенно важная, так как в истории болезни далеко не всегда отражаются и детально описываются все имеющиеся на теле повреждения. Поэтому осмотр пострадавшего и полноценное описание экспертом повреждений является необходимы при проведении экспертизы в стационаре. В некоторых случаях эксперт может присутствовать при перевязке и совместно с лечащим врачом осмотреть особенности повреждения, что позволит уточнить его происхождение и механизм образования. Судебно-медицинский эксперт должен обращать внимание лечащих врачей на ошибки, дефекты описания повреждений и оформления истории болезни. Это позволит избежать подобных ошибок в будущем и будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи, повысит значение истории болезни как юридического документа. В процессе освидетельствования может возникнуть необходимость в проведении каких-либо дополнительных лабораторных или клинических исследований, имеющих значение для экспертного заключения, и тогда, по просьбе эксперта, лечащий врач назначает или проводит такие исследования. Если клиническая картина не совсем ясная или не определился исход повреждения, то судебно-медицинский эксперт откладывает формулировку заключения. В противном случае после освидетельствования сразу оформляется акт, который печатается в двух экземплярах. Как обычно, первый экземпляр передается под расписку или высылается по почте следователю, а второй хранится в экспертном учреждении.

Особое внимание следует уделить оформлению истории болезни при направлении трупа человека, умершего в больнице, на судебно-медицинское исследование. Дело в том, что в соответствии с нормативными документами подлинная история болезни с поставленным на титульном листе окончательным диагнозом должна быть передана в морг бюро СМЭ не позднее 10 часов утра следующих после смерти суток. На практике это соблюдается не всегда, что приводит к задержке исследования трупа, дополнительной трате времени: в таких случаях в истории болезни иногда появляются дополнительные записи, замена листов назначения, исправления времени обследования или диагноза и т. д.

Приведем несколько примеров, показывающих юридическое значение медицинской документации.

В крупную больницу скорой медицинской помощи доставлен больной И., 19 лет, с зияющей колото-резаной раной передне-боковой поверхности груди слева на уровне 4-го межреберья по передней подмышечной линии, размерами 7 х 1,5 х 1,8 см. По данным истории болезни, больной немедленно взят в операционную, произведена первичная хирургическая обработка ран. Из протокола операции следует, что рана проникала в плевральную полость, имелось краевое поверхностное повреждение легкого, не требовавшее ушивания. Хирург завершил операцию послойным наложением швов, без дренажей. Больной выписан на 6-е сутки, рана зажила первичным натяжением. При проведении судебно- медицинской экспертизы врач-эксперт обратил внимание, что на рентгенограмме органов грудной клетки больного, выполненной перед операцией, отсутствуют признаки ателектаза легких и жидкости в плевральной полости. В своем заключении эксперт указал на имеющиеся противоречия между рентгенологическими данными, которые давали основания считать ранение непроникающим, и записями в протоколе операции, где указан проникающий характер резания. По этим основаниям эксперт пришел к мнению, что определить степень тяжести вреда здоровью в данном случае невозможно. Дело по факту хулиганства и причинению телесных повреждений гр-ну И. слушалось в суде. Хирург, оперировавший больного, был вызван в суд в качестве свидетеля. В судебном заседании он не смог объяснить имеющиеся противоречия и при допросе участниками судебного заседания был вынужден признать факт непроникающего ранения у гр-на И.

Гр-н А., 35 лет, поступил в районную больницу 13.01.98 в 08.00 с места дорожно-транспортного происшествия. Находился за рулем автомобиля, столкнувшегося с другим транспортным средством. При поступлении установлен диагноз: открытая черепно-мозговая травма, кома тяжелой степени, ушиб головного мозга, алкогольное опьянение (запах перегара изо рта). В анализе крови на алкоголь, датированном 13.01, записано, что алкоголь в крови не обнаружен. Время забора крови у больного не указано. Поскольку факт опьянения водителя при расследовании дорожно-транспортного происшествий имеет очень важное значение, следователю пришлось проверить указанные факты путем допросов медицинских работников. При этом время забора крови на анализ установить так и не удалось. При экспертном решении данного вопроса судебно- медицинский эксперт указал на имеющиеся противоречия и невозможность решения этого вопроса.

Особое значение, как указывалось выше, имеет правильность ведения медицинской документации в случаях так называемых легких черепно-мозговых травм с сотрясением головного мозга. При изучении медицинской документации по таким поводам создается впечатление, что стоит лишь больному указать факт потери сознания, немедленно устанавливается диагноз "сотрясение головного мозга", при этом не приводится никакой неврологической симптоматики такового. Между тем проблема легких черепно-мозговых травм имеет колоссальное медико-социальное значение - многие больные продолжают страдать в течение длительного времени, переходят на инвалидность. В таких случаях судами решаются вопросы возмещения физического и морального вреда причинителями травм. К сожалению, в большом количестве случаев эксперты вынуждены писать о необоснованности установленных диагнозов сотрясения головного мозга, а в соответствии с Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью (1996) в таких случаях определение степени тяжести вреда здоровью не производится.