ПЕРЕЧЕНЬ И СУЩНОСТЬ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Классификация дефектов медицинской помощи

Многолетний анализ экспертных заключений и материалов расследования дел по обвинению врачей в правонарушениях позволил их классифицировать. Проверку временем прошла классификация, предложенная Ю.С. Зальмуниным (1949), поддержанная многими экспертами и юристами и ставшая широко известной благодаря монографии проф. И.Ф. Огаркова (1966) "Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них". Она привлекла внимание потому, что в своей основе помимо причинного момента имеет юридические критерии.

Эта классификация подразделяет все дефекты на 4 основные группы.

1.         Умышленные преступления медицинских работников. В ее основе лежит юридическая форма вины - умысел, когда лицо, его совершившее, сознавало опасный характер своего действия или бездействия, предвидело возможные последствия или желало их наступления. Наиболее характерный пример для медицинского работника - неоказание помощи больному, предусмотренное ст. 124 УК РФ,

2.         Неосторожные действия медицинских работников. В их основе лежит другая форма субъективной стороны - вины, преступления, также выражающегося в отрицательном отношении к интересам личности вследствие легкомыслия, самонадеянности или небрежности. В этом случае лицо, совершившее правонарушение, предвидело опасный характер своих действий или бездействия, но безосновательно рассчитывало на их предотвращение либо если оно не предвидело наступления опасных для здоровья и жизни последствий, хотя при достаточной квалификации и необходимой внимательности должно и могло их предвидеть. Примерами могут служить последствия недостаточного обследования больного, неосторожного выполнения медицинских манипуляций или нарушений официальных правил.

Оба этих дефекта являются преступлениями, подробно и конкретно разбирались выше в связи со статьями Уголовного и Гражданского кодексов.

3.         Врачебные (медицинские) ошибки (либо ятрогении) - дефект, который не относится к юридическим понятиям и не предусматривает вины медицинского работника, что устанавливается в процессе специального профессионального разбирательства или даже судебного расследования. На этом мы остановились выше.

4.         Несчастные случаи (юридически соответствует терминам "случай", "казус"). Сюда следует отнести редкие случаи действия врачей, когда существует объективная невозможность предвидеть последствия этих действий. Это аллергические, токсические реакции при применении лекарственных средств или вакцинации, внезапная смерть от рефлекторной остановки сердца при его катетеризации или иной манипуляции, в том случае, если все, что положено в таких случаях, было предусмотрено. Естественно, при отсутствии признаков неосторожности оба последних дефекта не являются преступлениями, однако для решения необоснованности обвинения врачей проводится судебно-медицинская экспертиза.

Мы считаем, что должна быть выделена еще одна группа дефектов медицинской деятельности, необходимость в которой возникла в связи с формированием медицинского права и недооценки значения фактов нарушения основных положений медицинской этики и врачебной деонтологии. Это нарушения прав граждан (пациента) в области охраны здоровья и основ медицинской этики (на этом мы остановимся ниже).

Знание правовых и этических норм, как отмечается в квалифицированных требованиях к выпускнику лечебного и педиатрического факультетов, обязательны. Во втором разделе мы подробно рассматривали права граждан РФ в области охраны здоровья. Их нарушения могут привести к разным последствиям и в зависимости от юридических критериев - к различной ответственности.

Судебный медик П.П. Щеголев  считает, что методически более правильно при проведении судебно-медицинской экспертизы в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи классифицировать все виды дефектов, распределяя на 4 группы. К первой он относит неоказание медицинской помощи, к остальным различные ее дефекты: 2) несвоевременное, 3) недостаточное, 4) неправильное оказание медицинской помощи.

Что касается финансовых нарушений врачом, связанных с оказанием медицинской помощи, то это следует относить не к профессиональным, а к экономическим.

Ненадлежащее врачевание, даже при наличии тяжких последствий, не всегда является основанием для привлечения врача или другого медицинского работника к уголовной ответственности. Для этого помимо обстоятельств происшедшего необходимы и определенные условия. По мнению И. Г. Вермеля , их три.

1.         Действия медработника в разбираемом конкретном случае были объективно неправильными и противоречили общепринятым и общепризнанным правилам медицины, официальным инструкциям и правилам.

Это может касаться решения о сроке госпитализации, выборе лечебного учреждения, транспортировке больного, назначении и проведении диагностических и лечебных методов исследования, оперативного вмешательства, выборе и сочетании лекарственных средств, режиме, времени выписки из стационара или переводе в иное лечебное учреждение.

Например, врач при переливании крови, нарушив инструкцию, не определил резус-фактор и др. Сюда следует отнести нарушение прав пациента, как-то: отсутствие информационного согласия на проведение оперативного вмешательства.

2.         Медицинский работник в соответствии с полученным образованием и квалификацией должен был сознавать неправильность своих действий или бездействия и тот вред здоровью, которые они могут причинить. Как указывалось выше, это один из признаков вины - действия по неосторожности, когда лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных последствий, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение либо не предвидело возможности наступления таких последствий, хотя должно и могло их предвидеть.

Обязанность понимать и сознавать неправильность своих действий должна сочетаться с реальной возможностью вследствие определенной суммы знаний наличия практических навыков и умений в сложившейся обстановке принять правильное решение и его выполнить.

3.         Когда ненадлежащее врачевание способствовало наступлению серьезных неблагоприятных последствий. Например, причинение смерти по неосторожности. Впервые по отношению к медицинскому работнику это предусмотрено ст. 109, ч. 2, УК РФ. Причинение вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, повлекшее причинение тяжкого или среднего вреда здоровью, предусмотрено ст. 118, ч. 2, 4 УК РФ. При отсутствии таких серьезных последствий уголовная ответственность не наступает, что не исключает иной ответственности (гражданской, дисциплинарной).