СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

УСТАНОВЛЕНИЕ ПРИЖИЗНЕННОСТИ И ДАВНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ

При судебно-медицинской экспертизе трупов лиц, погибших вследствие насильственной и ненасильственной смерти, обнаружение повреждений всегда ставит вопрос о сроках их образования.

Макроскопическая дифференциальная диагностика нанесения прижизненных и посмертных ран основана на признаках наружного кровотечения и его выраженности, большей ретракции (стягивания) тканей в области повреждения. При этом следует иметь в виду, что в старческом возрасте и у физически ослабленных людей ретракция кожи и мышц может почти отсутствовать, в то время как у физически крепких лиц она наблюдается даже через несколько часов после остановки сердца (правда, в меньшем размере)

Однако дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных повреждений базируется прежде всего на анализе выраженности воспалительных и пролиферативных процессов, обнаруживаемых при исследовании под микроскопом.

 Воспалительной реакция предшествует увеличение аминопептидазы (в течение 1-го часа), что выявляется гистохимическими реакциями.

Начало воспалительной реакции связано с расширением капилляров в области повреждения. Переполнение кровью сосуда и краевое пристеночное положение лейкоцитов наблюдаются сразу после повреждения. Через 30 мин отмечают миграцию лейкоцитов через стенки сосуда. Параллельно этому развивается воспалительный отек. Через 3 5 ч образуется лейкоцитарный вал вокруг сосудов. Спустя б ч воспалительные реакции оказываются достаточно четко выраженными. Митозы в клетках тканей, окружающих повреждение, Диагностируются уже через 15j4, а через 12 17. ч первые Признаки регенерации эпителия. Через 20 ч обнаруживают фибробласты, а к концу 3-х суток новообразование капилляров и развитие грануляционной ткани. Разрушение свобод ных эритроцитов в месте-повреждения приводит к образованию гемоглобиноиодобных пигментов гемосидерина и гг- матоидина, которые фагоцитируются гистиоцитами. Уже через 24 ч в протоплазме макрофагов можно видеть гемосиде- рин. При небольших травмах содержащие гемосидерин клеч ки обнаруживаются не в месте травмы, а в регионарных лимфатических узлах.

Явления начинающегося воспалительного процесса можно наблюдать и в области повреждений, возникших в атональном периоде или в первые минуты после остановки сердца (реакция тканей, переживающих момент остановки сердца)

Таким образом, на основании оценки процессов воспаления и заживления можно достаточно четко отграничивать повреждения прижизненные от повреждений, причиненных трупу

Что касается повреждений, возникших за несколько минут до остановки сердца (или в момент остановки сердца), и повреждений, причиненных тотчас после остановки сердца, то дифференциация их крайне затруднительна. В то же время установление сроков нанесения повреждений по отношению к моменту остановки сердца имеет исключительно важное правовое значение. В последнее время приводятся сведения о том, что на основе анализа гистохимических изменений некоторых ферментов можно выявить повреждения, возникшие за несколько минут до остановки сердца. Характер изменения биофизических свойств поврежденных тканей также позволяет отличать травму, причиненную за несколько минут до остановки сердца, от повреждений, возникших вскоре после его остановки.

Для дифференциальной диагностики прижизненных и посмертных повреждений может быть использовано сравнительное исследование содержания гистамина и микроэлементов (Zn, Mg) в участках поврежденной и неповрежденной кожи (пограничной или симметрично расположенной области). При далеко зашедших процессах гниения, а также в случаях эксгумации трупа можно использовать метод количественного определения гематина в области кровоизлияния «контрольного» участка.

Кровоподтеки. В первые часы после возникновения кровоподтек имеет красно-багровый цвет, который затем сменяется на сине-багровый вследствие перехода оксигемоглобина в восстановленный гемоглобин. Далее кровь свертывается, форменные элементы крови распадаются, восстановленный гемоглобин трансформируется в мстгемоглобин, который постепенно превращается в иердогемохромоген (зеленый цвет). Кровоподтек сначала (на 3 —4-й день) на периферии, а затем полностью становится буровато-зеленым. Вердогемохромоген, распадаясь, заменяется биливердином. К этому времени восстанавливается и васкуляризация поврежденных тканей, а биливердин переходит в билирубин, обусловливая (на 5 6-й день) появление желтоватой окраски кровоподтека. Неравномерная толщина кровоподтека предопределяет его неодинаковое «цветение» — от периферии к центру Через 6-8 сут кровоподтек становится трехцветным: коричневато-желтый — на периферии (с зеленоватым оттенком в средней зоне) и багрово-синий в центре. Небольшие кровоподтеки полностью исчезают в течение недели. Интенсивность «цветения» кровоподтека зависит от его величины и распространенности, локализации, возраста пострадавшего и др. Чем глубже локализуется кровоизлияние, тем дольше не проявляется окраска кровоподтека .

Ссадины (осаднения). В судебно-медицинской практике нередко возникает затруднение дифференциальной диагностики подсыхания и посмертно причиненной ссадины от прижизненного повреждения. Подсыханию с образованием плотной корочки и изменением цвета (вплоть до красно-коричневого) подвержены кончик носа, слизистая оболочка губ, кожа мошонки, малые половые губы, участки бывшего давления. Посмертно причиненная ссадина приобретает при подсыхании желто-коричневый цвет в отличие от прижизненной темно-красного цвета. Предварительная диагностика возможна уже у секционного стола. Проба проста и заключается в накладывании свернутой в несколько слоев влажной марли на подозреваемый участок. Через 1,5 — 2 ч участки подсыхания исчезают, а поверхность слизистых оболочек и кожи в этих местах преобретает прежний вид.

Микроскопическое исследование ссадин показывает, что эпидермис редко бывает удален целиком — сохраняются его отдельные островки, состоящие из всех слоев или только из клеток базального слоя. Дерма в области ссадины представляется базофильной и гомогенизированной, сосочки обнажены. Через несколько часов после травмы поверхность осадне- ния покрывается корочкой, состоящей из подсохших клеток росткового слоя эпидермиса (мальпцгиев слой), белков лимфы и свернувшейся крови. Спустя 1—4 дня уровень поверхности ссадины выравнивается и начинает возвышаться над пограничными участками кожи. Процесс заживления эпителизация идет от периферии ссадины к ее центральНой части с постепенным отделением корочки. Отпавшая корочка обнажает участок осаднения, который оказывается более плотным, гладким и депигмоптированным, чем поврежденная кожа. Постепенно эти признаки исчезают.

Заживление ссадин зависит от очень многих факторов (пола, возраста, заболеваний и др.), в том числе и от их локализации. Быстрее ссадины заживают на голове и шее (д0 12 сут), а затем на передней поверхности туловища и конечностей (14— 15 сут). Дольше заживают ссадины на задней поверхности нижних конечностей (17 сут) и спине (18 20 сут).

Раны. Для всех ран характерны расхождение краев и нарушение целостности тканей по ходу раневого канала, а для прижизненно нанесенных — кровоизлияния в полость канала. Кровоизлияния в подкожную жировую ткань и мышечную ткань, окружающие раневой канал, выражены тем больше, чем менее острым и более травматичным был повреждающий предмет. Давность нанесения ран в случае смертельных исходов определяют на основе анализа процессов воспаления и заживления. Через неделю основную структуру заживающей раны составляют коллагеновые волокна.

Процесс заживления ран (как и ссадин) зависит от степени васкуляризации и иннервации тканей, которые неодинаковы в разных частях тела. Так, раны на голове заживают в течение 7 сут, спине 8, животе — 10, на конечностях через 11 — 12 сут. Инфицированные раны заживают значительно дольше.

В результате заживления ран образуются рубцы. В относительно молодых рубцах наблюдаются большое количество капилляров, глыбки гемосидерина. Через 1 — 1,5 мес рубцы принимают свою постоянную форму К этому времени в них появляются эластические волокна, а капилляры почти полностью исчезают.

Для микроскопической картины рубца характерны истончение эпидермиса, отсутствие нормальных сосочков кожи, сальных и потовых желез, а также огрубение — гиалиноз (через 3 — 6 мес).

Переломы. Для установления прижизненное возникновения переломов обычно ориентируются на степень выраженности кровоизлияний в окружающие мягкие ткани. Однако следует иметь в виду, что степень этих кровоизлияний зависит от продолжительности жизни потерпевшего после травмы. При обширных и массивных разрушениях черепа и головного мозга (например, переезд колесами автотранспорта) в мягких тканях головы кровоизлияния оказываются минимальными.

Установлено, что отломки костей, контактируя друг с другом при неоднократном смещении, создают своеобразный эффект «зашлифованное™» поверхностей излома (например, при контакте отломков ребер при дыхании). Первые признаки такой «зашлифованное™» обнаруживаются после 50-- 100 взаимных трений-скольжений поверхностей отломков": При оценке названного феномена как доказательства прижизненное™ необходимо исключать возможность посмертных воздействий (например, реанимационные мероприятия)

Повреждения внутренних органов. Сопровождаются внутренним кровотечением и образованием гемоторакса, гемопе- ритонеума. Количество крови, обнаруженной в брюшной или грудной полостях, может дать основание (в совокупности с другими данными) для суждения не только о прижизненнос- ти их возникновения, но и продолжительности жизни потерпевшего.

Пневмоторакс относится, несомненно, к явлениям прижизненного происхождения.

Представляют безусловный диагностический интерес результаты исследования пазух клиновидной кости. В случаях прижизненных ранений органов шеи, лицевого скелета, переломов основания черепа, при некоторых условиях странгуля- ционной асфиксии в пазухе клиновидной кости обнаруживают кровь. При нахо^сдетгий ЖхШЗГбАёловека в пожарище на слизистой оболочке пазухи клиновидной кости обнаруживают копоть. При кремации трупа копоть в пазуху клиновидной кости не попадает То же самое относится и к случаям утопления: среда утопления попадает в пазуху клиновидной кости только вследствие активных дыхательных движений.

Очаговые кровоизлияния в вещество головного и спинного мозга имеют прижизненное происхождение, в то время как диффузные (особенно'гТр'и выраженном гниении) необходимо дифференцировать с посмертными натеками крови.

Посмертные повреждения можно условно подразделить на случайные и умышленные. Случайные повреждения могут возникнуть при поисках трупа и его извлечении (например, при утоплении), перемещении, транспортировке, они также могут быть причинены насекомыми (например, тараканами), грызунами (крысами, белками), хищными животными (волками, лисами), а в воде — пиявками, раками. Умышленные посмертные повреждения (вплоть до расчленения тела на отдельные части) могут быть причинены с целью сокрытия преступления (инсценировка самоубийства из огнестрельного оружия, несчастного случая или самоубийства при рельсовой травме и др.). Трудность диагностики в этом случае во многом зависит от сроков причинения посмертных повреждений по отношению ко времени наступления смерти.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.         Как отличить прижизненные повреждения от причиненных посмертно?

2.         Как установить давность образования:

а)         кровоподтека;

б)        ссадины;

в)         раны;

г)         перелома?

3.         Назовите безусловные признаки прижизнепности повреждении внутренних органов