Медицина и здоровье

 Инфекционные болезни

Медицинская библиотека

Грипп — вызываемое фильтрующимся вирусом различных серологических типов острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации; вызывает ряд нарушений деятельности нервной и сердечно-сосудистой  системы при наличии короткого лихорадочного периода, нередко с поражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей.

Наряду с единичными случаями болезнь может иметь широкое эпидемическое распространение.

Краткие исторические данные. Еще в древности врачам были известны заболевания человека с клинической картиной современного течения гриппа.

Начиная с XII века описывались крупные эпидемии гриппа, нередко принимающие  характер   пандемий.

На протяжении XIX века в Европе наблюдались 4 пандемии гриппа {1830—1833,   1836—1837,   1847—1848,   1889—1890).

Колоссальные размеры приняла пандемия гриппа 1918—1920 гг., охватившая не только страны Америки и Европы, но и другие материки. Исключительно тяжело протекающий грипп во время этой пандемии унес много человеческих жизней. Крайне тяжелое течение гриппа, по-видимому, было связано с большой вирулентностью возбудителя — пассажного вируса, который оказался в высокой степени приспособившимся к организму человека при непрерывной передаче его в условиях эпидемии от больных здоровым людям; в дальнейшем заболевания гриппом протекали значительно   более   благоприятно.

В 1957 г. имелась пандемия гриппа; возбудитель болезни относился к типу А2. В начале 1959 г. в ряде населенных мест отмечались вспышки гриппа, вызванные тем же возбудителем; эти вспышки повторялись зимой 1961   и   1965  гг.

В 1933—1934 гг. было доказано, что болезнь вызывается фильтрующимся вирусом, и тогда же удалось получить заболевание гриппом в эксперименте на хорьках. Позднее в качестве экспериментальной модели инфекции были использованы мыши и белые крысы. Исследования по вирусологии, иммунитету и лабораторной диагностике гриппа, разработка методов активной иммунизации приняли широкие размеры с 1942 г. Проблема гриппа получила всестороннюю разработку в трудах советских ученых, однако ближайшей задачей исследователей остается усовершенствование лабораторной диагностики болезни и ее специфической прививочной  профилактики  при  помощи   живых   вакцин.

Этиология. Грипп вызывается фильтрующимся вирусом (Pneumophilus gripposus) нескольких серологических типов (A, Al, A2, В, С), из которых наиболее изучены вирусы типа A, Al, A2, В. Клиническая картина случаев гриппа, вызываемых каждым из этих трех видов, довольно однородна, но все же возможны некоторые особенности, зависящие от биологических свойств возбудителя.

В настоящее время преобладающим типом возбудителя гриппа, циркулирующим между больными и здоровыми (заражающимися) лицами, является тип А2.

Возбудитель гриппа паразитирует в эпителиальных клетках верхних дыхательных путей, выделяя в процессе метаболизма и гибели токсические вещества, обусловливающие общую интоксикацию организма.

Элементарные частички вируса гриппа, имеющие шарообразную форму, хорошо видны в электронном микроскопе при увеличении в 40000—60000 раз.

Вирус может культивироваться в легочной ткани белых мышей или на хорионаллантоисе зародышей куриных яиц. Центрифугированием отсюда может быть получена чистая культура вируса, патогенного не только для человека, но и для некоторых лабораторных животных, (белые мыши и белые крысы, хорьки).

В организме больного происходит накопление вируснейтрализующих антител, циркулирующих в крови; кроме того, сыворотка крови людей, перенесших грипп, обладает способностью тормозить реакцию гемагглютинации (см. руководства по лабораторному делу).

Во внешней среде вирус гриппа довольно быстро погибает под действием солнечного света, высокой температуры (свыше 30°), а также в результате высушивания и действия на него дезинфицирующих веществ. В слизи, разбрасываемой больным из носоглотки при чиханье и кашле, вирус гриппа может сохраняться довольно длительное время.

Детальное изучение свойств вируса отдельных штаммов и серологических типов позволило выявить ряд эпидемиологических особенностей гриппозной инфекции. Так, в частности, было найдено, что недостаточно прочный иммунитет, развивающийся после заболевания гриппом, зависит от изменчивости его возбудителя.

Эпидемиология. Во всех случаях источником инфекции является только больной человек, особенно заразительны больные в первые 1—2 дня заболевания.

При кашле, чиханье и разговоре больной разбрызгивает в воздухе и на различные предметы мельчайшие капельки слизи, содержащие вирус гриппа. Вследствие этого грипп распространяется путем воздушно-капельной инфекции. Передаче инфекции способствует близкое соприкосновение (контакт) между больным и здоровыми восприимчивыми людьми. Наряду с единичными случаями гриппа наблюдаются эпидемические вспышки. При соприкосновении людей в быту, на транспорте и в производственной обстановке создается возможность широкого рассеивания инфекции. Попадая на слизистые оболочки зева, носа и верхних дыхательных путей здорового человека, вирус гриппа внедряется через слизистые оболочки, попадает в ток крови и обусловливает заражение.

Эффективные средства борьбы с распространением гриппа в настоящее время заключаются лишь в мерах личной профилактики и санитарии, а также в изоляции больных.

Иммунитет, создаваемый перенесенным заболеванием, недостаточно прочен, а различные штаммы одного или разных серологических типов вируса (A, Al, A2 и В) не создают у переболевших перекрестной невосприимчивости; возможны повторные заболевания гриппом в пределах одного года.

Следует помнить, что к факторам, способствующим заражению гриппом, относятся охлаждение, простудные катары верхних дыхательных путей, облегчающие внедрение вируса, активная деятельность патогенной бактериальной флоры, обычно обитающей в полости рта, носа, на слизистой оболочке трахеи и бронхов. Перечисленные вредные для организма факторы снижают общую устойчивость организма человека и способствуют заражению его вирусом гриппа при достаточно близком соприкосновении с больным. Было бы неправильно переоценивать роль перечисленных факторов повышения восприимчивости, так как заболевания гриппом могут наблюдаться не только в холодное и сырое время года, но даже и летом. Правда, эпидемические вспышки в умеренном климатическом поясе (средняя полоса Европейской части СССР) возникают преимущественно зимой, ранней весной (март— апрель) или осенью.

Проведенными вирусологическими исследованиями установлено, что из числа наблюдавшихся за последние годы в СССР вспышек гриппа заболевания, отмеченные весной 1949 г., были вызваны вирусом типа А, осенью 1949 г. вспыщ-ку вызвал вирус типа В, в феврале—марте 1952 г. возбудителем гриппа был вирус типа А1, в 1957 и 1959 гг. — типа А2. Закономерность возникновения и развития вспышек гриппа состоит в том, что наибольшее число случаев заболеваний наблюдается через 15—20 дней от момента начала вспышки с дальнейшим постепенным снижением уровня заболеваемости. Общая продолжительность эпидемической вспышки 2—-2'/г месяца. Заболеваемость гриппом вне периода вспышек поддерживается за счет спорадических случаев.

Патогенез и патологическая анатомия. Проникнув в организм зараженного человека через верхние дыхательные пути, вирус гриппа поражает слизистые оболочки зева, носоглотки и трахеи, а затем поселяется в эпителиальных клетках, выстилающих верхние дыхательные пути. Вскоре возбудитель начинает циркулировать в крови, но вирусемия не является существенным звеном патогенеза гриппа и сохраняется непродолжительное время. Основные проявления болезни связаны с влиянием токсических продуктов фильтрующегося вируса, которые воздействуют на нервную и сердечно-сосудистую систему, вызывая расстройства их деятельности и расстраивая процессы обмена веществ.

Заболевания гриппом в настоящее время протекают достаточно благоприятно, и летальные исходы довольно редки, но не следует все же забывать о возможности смерти больного в результате тяжелых токсических форм гриппа или присоединившихся осложнений болезни.

При патологоанатомическом исследовании трупов людей, погибших от гриппа, выявляется картина острейшего катарального ларинготрахеита, имеющего в части случаев фибринозно-геморрагический характер. Патогистологические наблюдения показывают наличие в различных органах (включая центральную и периферическую нервную систему) выраженной дегенерации клеток и развитие некрозов в печени, селезенке, лимфатических узлах. В случаях гриппа, осложненных патологией легких, выявляются множественные фокусы серозно-геморрагической, сливной или фибринозно-геморрагической пневмонии.

Крайне тяжелое клиническое течение гриппа во время пандемии 1918—1920 гг. характеризовалось развитием катарально-геморрагических, а также фибринозно-геморрагических бронхитов и бронхиолитов, обширных геморрагических пневмоний, геморрагического энцефалита и острого интерстициального миокардита.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода гриппа составляет в среднем около 1—2 дней с возможными колебаниями в пределах от 12 часов до 3 дней. Сначала мы рассмотрим обычное течение болезни.

Неосложненный грипп начинается остро и протекает с выраженной интоксикацией и коротким (2—3 дня) лихорадочным периодом.

В начале заболевания появляется озноб, затем быстро повышается температура, достигающая уже через 4—5 часов 38,7—39,8°. Самочувствие больного значительно ухудшается; его беспокоит головная боль, особенно в области лба и надбровных дуг, общая слабость, разбитость во всем теле, боли в суставах, головокружение, шум в ушах.

Для начального периода гриппа характерно ощущение сухости, «царапающих» болей в зеве, в области глотки и в гортани (фарингит). Вскоре затем возникают боли в глазных яблоках, особенно резко выраженные при отведении их в сторону. Обоняние снижено, звуковая и зрительная чувствительность, наоборот, обострена. У некоторых больных наблюдается конъюнктивит, слезотечение, насморк и сухой кашель. Аппетит обычно понижен, стул задерживается. Со стороны нервно-психической сферы характерна раздражительность и значительная возбудимость больных гриппом.

При осмотре больного привлекает внимание гиперемия кожи лица и конъюнктив, число дыханий учащено. Артериальное кровяное давление несколько снижено. Частота пульса обычно отстает от уровня температуры (относительная бра-дикардия), иногда он аритмичен (экстрасистолия). Тоны сердца приглушены. В тяжело протекающих случаях наблюдается расширение перкуторных границ сердца (чаще вправо), значительная глухость тонов на верхушке; иногда здесь прослушивается дующий систолический шум, связанный с явлениями дистрофии миокарда.

Хотя изменениям при гриппе преимущественно подвергаются мелкие кровеносные сосуды, часто клинические и электрокардиографические данные свидетельствуют о вовлечении." в патологический процесс миокарда с развитием в нем выраженных дистрофических изменений, вызванных интоксикацией. Иногда наблюдается развитие тяжелого миокардита.

Капилляроскопия свидетельствует о расстройствах кровообращения в артерио-капиллярной сети.

Клиническая картина гриппа богата неврологическими; симптомами. У отдельных больных, преимущественно при тяжелых токсических формах гриппа, эти симптомы могут быть выражены особенно резко в связи с развитием менинго-энце-фалита, энцефаломиелита, миелорадикулита и периферических невритов.

Язык суховат, обложен белым налетом у корня, на слизистой оболочке губ часто имеются трещины. Печень и селезенка у больных гриппом обычно не увеличены.

При неосложненном гриппе Лихорадочный период в среднем продолжается 2—3 дня (66), изредка удлиняясь до 5 дней или сокращаясь до одного дня. В конце лихорадочного периода температурная кривая снижается до нормы критически или ускоренным лизисом.

Если лихорадочный период заболевания, диагноз которого неясен, будет продолжаться свыше 6 дней, то диагноз гриппа или ошибочен, или же речь идет о каком-то осложнении болезни. Нужно помнить и о первичной гриппозной пневмонии.

Иногда при гриппе наблюдается двугорбая температурная кривая: на 2—3-й день лихорадочного периода она снижается до нормы, а через 24—36 часов вновь повышается, причем общая продолжительность лихорадочного периода составляет 6—7 дней.

При исследовании крови у больных гриппом находят лейкопению (до 3000—3500 лейкоцитов в 1 мм3), анэозинофилию, относительный лимфоцитоз, сдвиг нейтрофильного ряда влево и умеренное РОЭ (в среднем 20—22 мм в час).

Различают три основные формы неосложненного гриппа: 1) легкие, 2) средней тяжести и 3) тяжелые (токсические).

Помимо описанного выше типичного клинического течения гриппа, могут наблюдаться атипичные и стертые формы болезни. Хотя в этих случаях наблюдается легкое течение с малой выраженностью и быстрой ликвидацией патологических симптомов, эпидемиологическое значение подобных больных как источника инфекции весьма велико. Будучи нераспознанными, эти случаи могут вызывать дальнейшее распространение гриппа.

При тяжелых, токсических, формах гриппа наблюдается резко выраженная интоксикация организма с преимущественным поражением нервной и сердечно-сосудистой системы; в таких случаях нередки геморрагические явления на коже и слизистых оболочках, носовые кровотечения. Эти тяжелые формы болезни представляют угрозу для жизни больного. В типично протекающих случаях после снижения температуры состояние больных быстро улучшается, усиливается аппетит, становится спокойным и продолжительным сон.

Осложнения. К числу наиболее характерных осложнений гриппа относятся гриппозные и стафилококковые очаговые пневмонии, отиты, воспаления придаточных полостей носа и лобных пазух  (этмоидиты, гаймориты, фронтиты).

Гриппозные пневмонии характеризуются мелкоочаговыми поражениями легочной ткани (чаще в задне-нижних отделах легких), выявляемыми при помощи перкуссии и аускульта-ции. В картине крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитов влево, а также значительное ускорение РОЭ. У некоторых больных развиваются невриты черепномозго-вых нервов и плечевого сплетения, стойкие ишиальгии. Значительно реже при гриппе наблюдаются менинго-энцефали-ты и миелорадикулиты. Со стороны сердечно-сосудистой системы возможно развитие тромбофлебитов и миокардитов. В тяжело протекающих случаях гриппа может наблюдаться развитие острой сзсудистой недостаточности (коллапс). Осложнения значительно отягощают прогноз и могут служить причиной летального исхода, особенно при тяжелом течении болезни.

Иммунитет при гриппе нестойкий, чем объясняется частота повторных заболеваний.

 Прогноз. В случаях средней тяжести и при легких формах гриппа прогноз обычно благоприятен, особенно если больной соблюдал постельный режим. При тяжелых (токсических) формах гриппа прогноз сомнительный.

Осложнения не только увеличивают общую продолжительность болезни, причиняя немало страданий больному, но могут также явиться причиной летального исхода, особенно у лиц преклонного возраста, у грудных детей, а также при наличии алиментарного истощения, авитаминозов, хронических заболеваний сердца, печени и почек. В результате заболевания гриппом может активизироваться старый, уже заглохший туберкулез легких, а также возникают те или иные осложнения, вызванные активностью стафилоккоковой и стрептококковой флоры, обитающей на слизистых оболочках верхних дыхательных путей.

Диагноз. Во время эпидемических вспышек гриппа распознавание его ввиду наличия у большинства больных характерной клинической картины и массового распространения несложно, но в периоды между вспышками диагностировать единичные случаи болезни довольно трудно.

Устанавливая диагноз гриппа, опираются на такие симптомы, как острое начало с быстрым повышением температуры, головная боль, главным образом в области лба и надбровных дуг, конъюнктивит, боли при движении глазных яблок, общую интоксикацию, разбитость во всем теле, боли и «першение» в глотке (фарингит), сухой кашель, относительную брадикардию, характерные изменения картины крови (лейкопения с анэозинофилией, относительным лимфоцитозом и нейтрофильным сдвигом влево). Весьма часто приходится проводить дифференциальный диагноз с так называемыми острыми респираторными вирусными заболеваниями, вызываемыми по преимуществу аденовирусами. Эти заболевания чаще встречаются в сырое и холодное время года, имеют большое сходство с клиникой гриппа. Важнейшие отличия между ними и гриппом состоят в том, что при них имеется определенная связь развития заболевания с общим охлаждением организма, начало болезни чаще довольно постепенное (с повышением температуры до высоких цифр за 1 '/г—2 дня), катаральные явления (насморк, кашель с обильным выделением слизисто-гнойной мокроты) наблюдаются во всех случаях и выражены резко, а головная боль и общая интоксикация организма незначительны; картина крови не имеет характерных особенностей. Однако точная дифференциация очень затруднительна.

Методы лабораторной диагностики гриппа, удовлетворяющие цели медицинской практики, еще не разработаны. Поэтому ниже приводятся лишь самые общие сведения о лабораторных исследованиях, предлагавшихся для диагностики гриппа.

Под влиянием сыворотки крови людей, больных гриппом, реакция гемагглютинации (склеивание эритроцитов морской свинки с помощью частичек вируса гриппа) задерживается; эта «реакция торможения» обладает большой чувствительностью и специфичностью, может служить для подтверждения диагноза, но ее можно ставить не ранее 14—16-го дня болезни. Поэтому с помощью этой реакции можно лишь подтвердить диагноз уже перенесенного заболевания гриппом.

Определение в крови больных гриппом вируснейтрализующих антител, а также выделения вируса из смыва носоглотки доступны лишь в специально оборудованных лабораториях.

Лечение. Больных гриппом госпитализируют на дому. Лишь, при тяжелом течении болезни и в осложненных случаях практикуется госпитализация в инфекционные больницы и отделения.

Постельный режим необходим на весь лихорадочный период. Выходить из дому перенесшие грипп могут не раньше чем через 2 дня после снижения температуры. Сроки временной нетрудоспособности для перенесших грипп определяются строго индивидуально.

Больного гриппом помещают в теплую, светлую и хорошо вентилируемую комнату (или палату). Для изоляции от окружающих постель больного отгораживают простыней или ширмой (67). Комнату, где находится больной, надо часто проветривать, но так, чтобы не простудить его.

Следует тепло укутать больного, положить грелки к ногам, дать обильное горячее питье (молоко, сладкий крепкий чай с лимоном и вареньем или джемом, кофе, какао). Диета должна быть легкоусвояемой, калорийной, разнообразной, насыщенной витаминами.

Лица, ухаживающие за больным, должны чаще мыть руки горячей водой с мылом, носить марлевые повязки, закрывающие рот и нос.

Больному для приема пищи и питья выделяют индивидуальную посуду, которую после пользования подвергают кипячению.

При наличии головных болей и невритов дают обезболивающие средства — анальгин, пирамидон, фенацетин. Больным, страдающим бессонницей, назначают мединал, люминал, сон-бутал, барбамил, а в случаях упорного сухого кашля — кодеин. При выраженных нарушениях сердечно-сосудистых функций принимают инъекции кордиамина, эфедрина, камфоры; в остальных случаях достаточно ограничиться назначением внутрь кофеина.

Специфическое лечение гриппа в настоящее время еще не разработано. Применение антибиотиков и химиотерапевтиче-ских средств ограничивается теми случаями гриппа, при которых имеются осложнения пневмонией, отитом, синуситами. Для этого применяют пенициллин, альбомицин, стрептомицин, экмоновоциллин, левомицетин, норсульфазол, но строго индивидуализируя показания. У тяжелобольных и резко ослабленных уже с 1—2-го дня болезни препараты, главным образом пенициллин, можно применять для профилактики гнойных осложнений и пневмоний. В ряде случаев благоприятное действие оказывают аэрозоли сухой антигриппозной сыворотки А. А. Смородинцева, распыляемой специальным аппаратом; лечение проводится по специальной инструкции, средняя разовая доза при аппликации на слизистую оболочку носа 0,15 г сухой сыворотки.

Для лечения больных гриппом детей можно применять внутримышечное введение сыворотки реконвалесцентов.

Профилактика. Больных тяжелыми формами гриппа госпитализируют в инфекционные отделения. Если больной остается дома, необходимо изолировать его от окружающих лиц, хотя бы при помощи ширмы, проводить текущую дезинфекцию влажным способом. Совершенно обязательно каждый больной должен носить марлевую маску, пользоваться носовыми платками при кашле и чиханье, иметь индивидуальную посуду. Носить марлевую маску обязана также больная гриппом мать, кормящая грудного ребенка. Лица, окружающие больного (в семье, квартире), должны соблюдать меры личной предосторожности   (носить марлевые повязки).

На все время эпидемической вспышки гриппа в группах детей, находящихся в яслях, детских садах, детских домах, а по возможности и в школах, устанавливается карантин. Не следует в этот период допускать в стационары посетителей к больным.

С целью профилактики гриппа рекомендуется в жилых и в производственных помещениях, в детских учреждениях систематически вентилировать воздух и облучать эти помещения ультрафиолетовой лампой. Следует проводить санитарно-просветительные беседы, разъясняющие населению, как можно предохранить себя от заболевания гриппом.

В настоящее время для прививок против гриппа приготовлены живые' вскцины из чистой культуры фильтрующегося вируса — возбудителя болезни. Эффективность вакцин проверяется в широком эпидемиологическом опыте.