О ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ

Ятрогенные болезни, причины ятрогенных болезней

Особой разновидностью врачебных ошибок следует считать ятрогенные болезни. Результаты анкетирования врачей, проведенные В.В. Сергеевым и С.О. Захаровым , показали, что 25% из них считают, что термин "врачебные ошибки" надо заменить на ятрогению. В.В. Томилин и Ю.И. Соседко  замечают, что термин "ят- рогения" - понятие спорное, нередко широко и по-разному трактуемое, - не может быть использован для нужд судебно-медицинской практики.

Ятрогения (от греч. иатрос - врач), т. е. порожденные врачом заболевания, возникающие вследствие неправильного, необдуманного высказывания или действия врача.

К многочисленным причинам ятрогении относятся незнание врачом основ медицинской психологии, несоблюдение медицинской этики, невнимание, неосторожность, непродуманная информация о болезни или непредоставление информации, неквалифицированное проведение диагностической или лечебной манипуляции, особенно при реанимационных или анестезиологических процедурах, извращенная реакция больного на лекарства и (или) их сочетание. МКБ-X (1995) выделяет ятрогенную патологию и включает 70 ее разновидностей.

Академик С. Долецкий приводит следующую классификацию ятрогении:

-          ятрогения от общения врача с больным, что само по себе приводит к неврозам или отрицательно влияет на течение основного заболевания;

-          медикаментозная, куда относится побочное действие лекарств, наблюдаемое в 10 - 20% случаев;

-          извращенная чувствительность больных, приводящая к различным отрицательным последствиям;

-          алиментарная, возникающая от нерационального для данного больного питания;

-          манипуляционная - вследствие осложнений от проведения диагностических или лечебных мероприятий (например, эндоскопия, биопсия, катетеризация и др.);

-          лучевая - при облучении радиоизотопными препаратами, лазером, иногда при рентгеновском облучении;

-          наркозно-реанимационная, при которой могут быть остановка сердца, дыхания, трахеобронхиты, ларингоспазм, ателектаз, повреждения сосудов и др.

Диагностическая ятрогения встречается в 20% случаев, лечебная - в 56%. И.А. Кассирский приводит следующую характеристику причин и форм развития ятрогенных заболеваний.

1.         Прямое травмирование врачом или другим медработником. При этом он имеет в виду нарушение психической асептики.

2.         Непрямое травмирование, связанное с чтением медицинской литературы.

3.         Заболевание, связанное с личностью пациента, склонного к психопатическим, психастеническим и навязчивым реакциям.

4.         Неправильное в техническом отношении проведение инструментального обследования или ошибочное введение лекарственного средства.

5.         Ятрогения, когда даже успешное лечение заболевания одним специалистом влечет за собой возникновение нового заболевания, требующего компетенции другого специалиста (например, при лечении бессонницы терапевтом развивается наркомания, требующая лечения наркологом).

Итак, причины ятрогенных болезней многочисленны. Можно указать на отсутствие общей культуры, невнимательность, бестактность, неосторожность в выражениях, противоречивые высказывания разных врачей о болезни, знакомство больного с историей болезни или результатами анализов, незнание основ медицинской психологии - все это травмирует психику больного. С другой стороны, причиной ятрогении могут быть неквалифицированно проведенные диагностические и лечебные мероприятия - от введения лекарств до оперативного вмешательства.

Однако в возникновении такой болезни иногда повинен не только врач, но и сам больной своим отношением к имеющейся у него патологии, его внушаемость, особенности его личности, его характера и психики.

Ятрогенные болезни, как и врачебные ошибки, в целом трактуются разными авторами различно. Одни авторы сюда включают все осложнения и неблагоприятные исходы, вплоть до умышленных действий, неосторожных действий, т. е. преступлений. Другие только за то, чтобы исключить из понятия вышеуказанные правонарушения, а считать, что ятрогении и ошибки возникают от неопытности и недостаточного умения, без всякого умысла, хотя и вызывают новые болезни или ухудшают течение имевшихся.

Мы считаем, что ятрогенные болезни являются разновидностью врачебных ошибок. В этом отношении мы согласны с определением ятрогении, приведенным Ю.Д. Сергеевым и С.В. Ерофеевым: "Ятрогения - это причинение вреда здоровью пациенту, находящееся в прямой или косвенной связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических или реабилитационных мероприятий" .

С нашей точки зрения, еще более точней было бы указать на невиновное причинение вреда здоровью пациенту. Как и всякая врачебная ошибка, ятрогенные заболевания требуют профессионального разбора с целью устранения недостатков в работе и повышения профессионализма. По нашему мнению, излишне широкая трактовка данного понятия является нерациональной из-за сложности решения вопроса о виновности (что, как указано выше, является прерогативой юристов) медицинских работников в возникновении новой болезни.

Специалисты считают, что рост ятрогений, помимо приведенных причин, зависит еще от дегуманизации общества, экологических катастроф, роста преступности, войн, массовых отравлений, нарушений прав человека, так как все эти общественные явления побуждают обращения за медицинской помощью в необычных условиях. В США ежегодно 1,5 млн. больных ятрогениями поступают в стационары в связи с побочными явлениями. У нас такой статистики нет, но, вероятно, мы не отстаем по этому показателю.

А.В. Шапошников различает сферы и этапы ятрогений . Он считает целесообразным различать диагностическую, лечебно-профилактическую, тактико- стратегическую, информационную и организационную ятрогенные сферы. Пять этапов включают: диагностический (неустановление диагноза, неправильный диагноз, гипердиагностику, манипуляционные и медикаментозные дефекты); лечебно- профилактический этап приводит к ятрогенным дефектам при медикаментозных назначениях, а также дефекты алиментарные и манипуляции, физиотерапевтические процедуры, операции; тактико-стратегическая сфера, при которой возможны неверная оценка ситуации и неверное прогнозирование течения заболевания, чрезмерно быстрое проведение операции, отсрочка операции и отказ от нее, неправильное прогнозирование результатов операции; информационно-деонтологическая сфера, в которую включается неинформирование больного и его родственников о состоянии больного, диагнозе, методах лечения, прогнозах и исходе; ложная информация, чрезмерная информация, разглашение врачебной тайны; организационная сфера - недостатки организации профилактики, диагностики, лечения в поликлинике и стационаре, которые зависят от ряда факторов и приводят к различным дефектам. Различают также ятрогении в связи с особенностями той или иной специальности: хирургии, педиатрии, реаниматологии и др.

А.В. Шапошников подробно разбирает особенности ятрогений в хирургической практике. Прежде всего он рассматривает по этапам хирурга как возможного источника вреда здоровью больного, в частности, в зависимости от темперамента, личности хирурга. Соучастником врача в причинении ятрогенных последствий автор считает пациента, поведение которого тоже рассматривает по вышеприведенным этапам. Он приводит пять групп больных (по В.Н. Дружинину, 1994): интеллектуально независимые, эмоционально неустойчивые, авантюристически зависимые, неуверенные в себе, творчески некомфортные.

Автор отмечает, что больной видит в хирурге не только благо, но и рассматривает его как источника вреда, защищая себя в меру своих возможностей. К таким механизмам защиты, по его мнению, следует отнести: 1) отказ от обследования в данном лечебном учреждении; 2) поиск иного врача и другого лечебного учреждения; 3) материальное стимулирование врача в надежде на большее внимание; 4) страхование своего здоровья и жизни; 5) правовая защита в виде обращений и жалоб в различные инстанции.

Ниже мы приведем примеры врачебных ошибок из нашей экспертной практики, которые мы рассматриваем как ятрогении.

Другой разновидностью врачебных ошибок можно считать несчастный случай, который некоторые авторы из всех недостатков медицинской помощи выделяют отдельно.

Понятие "несчастный случай" включает непредвиденное и неблагоприятное стечение обстоятельств и условий, при которых причиняется вред здоровью человека и даже может наступить смерть. Такие недостатки врачебной работы выделяются в отдельную группу. По своему происхождению они существенно отличаются от врачебных ошибок, потому что, как правило, не зависят от каких-либо действий или бездействия врачей, возникают при случайно возникших обстоятельствах, которые врач не может предвидеть и принять соответственно предупреждающие меры. Но при любом неблагоприятном последствии, при очевидности несчастного случая, эти случаи также должны быть предметом тщательного изучения.

К несчастным случаям в медицинской практике можно отнести осложнения в процессе диагностики или лечения, которые невозможно на данном этапе развития медицины предвидеть или предотвратить, если не отказаться вообще от самого метода диагностики или лечения, что неприемлемо. Наступают неблагоприятные последствия в связи с индивидуальными особенностями больного и обстановкой, при которой имело место вмешательство. Часто это случается неожиданно, когда все делается правильно и нет объективных оснований ожидать плохого исхода. К несчастным случаям относятся: непредвиденные осложнения или наступление смерти вследствие аллергических или токсических реакций при применении лекарственных веществ или профилактической вакцинации, которые выполнены в соответствии с инструкциями; внезапная смерть перед операцией или на операционном столе от психического или эмоционального шока, от послеоперационного осложнения (воздушная эмболия или непредвиденное кровотечение); тромбоз сосудов при трансфузионной терапии; рефлекторная остановка сердца во время проведения манипуляций (ангиографии, пиелографии, гастрофиброэндоскопии, катетеризации сердца и др.).

Нами приводилось наблюдение, в котором гр-н А. поступил в больницу в удовлетворительном состоянии и вдруг на другой день в палате через несколько минут после внутримышечного введения ему пенициллина, 500 000 ед., при явлениях анафилактического шока неожиданно умер.

Административное расследование показало, что в соответствии с инструкцией за 25 мин до инъекции больному была сделана подъязычная проба на индивидуальную чувствительность к пенициллину и, после того как не было выявлено признаков индивидуальной непереносимости, ему была введена вышеуказанная лечебная доза.

Учитывая, что каких-либо формальных признаков ненадлежащего врачевания не было, смерть больного при данных обстоятельствах была расценена как несчастный случай.

Этот пример лишний раз показывает, что каждый несчастный случай должен изучаться. В каждом конкретном случае наука должна находить возможное противодействие несчастьям с целью их предотвращения, как это ранее многократно удавалось путем проведения предварительных проб. В данном же случае этой предварительной пробы на индивидуальную чувствительность оказалось недостаточно. А вот иное наблюдение.

Мальчик С., 9 лет, был взят на срочную операцию по поводу острого аппендицита. В предоперационном периоде проведено достаточно полное обследование. Выбор наркоза, техника проведения операции были правильными. Однако вскоре после дачи общего наркоза наступило редкое осложнение наркоза - злокачественная гипертермия, в основе которой лежит наследственная предрасположенность. Предусмотреть эту редкую патологию было невозможно.

Таким образом, несчастный случай, или, по юридической терминологии, - "случай", независимо от исхода не расценивается как правонарушение при отсутствии признаков неосторожности. Это указано в ст. 28 УК РФ "Невиновное причинение вреда", так как лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий или бездействия либо не предвидело возможности наступления опасных последствий и по обстоятельствам дела не могло их предвидеть.

В приведенных примерах, а также по существу видно отличие добросовестного заблуждения, т. е. ошибки, от другого дефекта медицинской помощи - неосторожного действия, которое является правонарушением. При несчастном случае также имеются признаки причинения вреда здоровью, но в результате невиновного действия.

Это очень важное отличие должно быть доказано с использованием объективных данных с помощью квалифицированной судебно-медицинской экспертизы. Несколько упрощенно приведем пример из практики, из которого понятно, как в случае ненадлежащего врачевания устанавливаются признаки правонарушения.

Участковый врач по вызову обследовал на дому женщину Т., 35 лет, которая предъявила жалобы на острые боли в животе, отдающие в поясницу, тошноту, головокружение, появившиеся два дня назад. Больная предполагала, что болезненное состояние связано с пищевым отравлением. Врач, побеседовав с больной, пропальпировала живот, предложила соблюдать диету и выписала препарат но-шпа. Через сутки машиной скорой помощи больная доставлена в больницу с признаками разлитого перитонита, где через сутки скончалась. На вскрытии обнаружены морфологические данные, свидетельствующие о внематочной беременности, разрыв левой фаллопиевой трубы, большое количество крови в полости малого таза, здесь же гнойный сальпингит, а также разлитой перитонит. В связи со случившимся участковому врачу предъявлено обвинение в халатности, выразившейся в недостаточном обследовании больной, что привело к неустановлению правильного диагноза и, следовательно, к неадекватному лечению.

Таким образом, врачебные действия были расценены как преступление. Однако адвокат, ссылаясь на выводы судебно-медицинской экспертизы, указал, что диагноз внематочной беременности является трудным, особенно при условиях работы участкового врача, т. е. на дому, что якобы является объективным обстоятельством, не позволяющим своевременно установить правильный диагноз.

В судебном заседании, в котором принял участие один из судебно-медицинских экспертов, участвовавший в работе экспертной группы по случаю, было показано, что участковый врач не предпринял никаких диагностических мероприятий с целью установления точного диагноза: не измерил температуру больной, не проверил гемодинамические показатели. Ссылка врача на отсутствие термометра, тонометра, часов является несостоятельной, так как им не проведены диагностические мероприятия и в отношении диагноза пищевой токсико- инфекции - не взят материал для лабораторного анализа. Кроме того, все необходимые диагностические действия следовало провести после доставки больной в лечебное учреждение, хотя бы в пределах приемного отделения. Суд поддержал мнение эксперта, в своем решении признав действия врача преступлением.