Применение ботулинического токсина (Ботокса) в косметологии

Борьба с морщинами - неотъемлемая часть косметологии. Один из методов этой борьбы основан на применении ботулинического токсина типа A (ВТХ-А; Ботокс, Botulinum A Exotoxin). По данным, опубликованным журналом Newsweek в 2001 г., Ботокс в США был введен с косметическими целями более чем 850 тысячам людей, а компания «Allergan», выпускающая этот препарат, в 2001 г. получила от его продажи 310 млн. долларов. Для сравнения: такой популярный фармакологический препарат, как Виагра в 2001 г. принес компании-производителю 1,5 млрд. долларов.

Столь широкое применение Ботокса обоняется  тем, что препарат достаточно прост в применении и эффективно разглаживает мимические морщины. Разработано множество техник и методов применения этого препарата: мезоботокс, ботокс-лифтинг и другие.

Появление многочисленных клинических исследований, доказавших безопасность и эффективность применения Ботокса, привело к тому, что в 1989 году Управление по надзору за пищевыми и лекарственными препаратами США (FDA - Food and Drug Adminisration) официально рекомендовала применять Ботокс в офтальмологии и неврологии при косоглазии, блефароспазме, гемифациальном парезе и других заболеваниях, сопровождающихся гиперактивностью мышц. Для применения в косметических целях препарат был официально разрешен FDA в 2002 г.

Действие ботулинического токсина А

Нейротоксины, выделяемые бактериями Clostridium botulinum, являются одними из наиболее сильных токсинов, известных человечеству. Различают 7 видов этих токсинов: А, В, С, D, Е, F и G. Но человеческая нервная система к токсинам С и D не чувствительна.

Известно, что прием пораженной бактериями C.botulinum пищи (чаще всего это происходит при употреблении консервированных в домашних условиях продуктов) может привести к возникновению ботулизма - заболевания, часто заканчивающемуся летальным исходом. В то же время в медицинских целях, в частности в косметологии, используются только токсины высокой степени очистки в большом разведении, которые вызывают временный паралич мускулатуры только в области введения и при применении в терапевтических дозировках не приводят к летальному исходу.

Эффект парализации мышц ботулотоксином объясняется подавлением высвобождения ацетилхолина из нейрона нервно-мышечного соединения. Реализация этого механизма происходит в три этапа.

·Происходит присоединение ботулотоксина к холинергическому пресинаптическому рецептору - белку синаптотагмину, способному связаться с ботулотоксинами А, В и Е.

·На втором этапе ботулотоксин вовлекается в биохимические процессы в клетке через рецепторно-опосредованный эндоцитоз. Тяжелая цепь ботулотоксина связывается с возникшим ионным каналом, а его легкая цепь переходит в цитоплазму нейрона.

·Третий этап - нервно-мышечная блокада. В пределах синапса белки образуют сложный конгломерат, необходимый для накопления и высвобождения ацетилхолина через клеточную мембрану. Такие формы белков представлены везикуло-ассоциированными мембранными протеинами (синаптобревин, VAMP), синтаксинами, синаптически-ассоциированными белками (SNAP-25).

Так, находясь в цитоплазме клетки, ботулотоксин нарушает деятельность белков, необходимых для высвобождения ацетилхолина.

В лабораторных условиях связывание токсина с нейроном происходит в течение 32-64 мин. В течение этого времени из места введения действие токсина распространяется на соседние участки, после чего он стабильно связывается.

Активность Ботокса измеряют в единицах биологической активности: International Units (IU), единицах действия (ЕД) или так называемых мышиных единицах (mouse enits - m. u.). 1 ЕД токсина чрезвычайно мала - всего 3х107 молекул, но, тем не менее, ее достаточно, чтобы вызвать гибель - 50% лабораторных мышей при интраперитонеальном введении.

Чем большая доза будет введена, тем быстрее наступит паралич. В малых дозах препарат не действует сразу после введения, эффект нервно-мышечной блокады проявляется только через 7-14 дней. При введении Ботокса в средних дозах первые проявления его действия наблюдаются через 2-3 суток, а максимальный эффект - только через 12-16 дней после введения. При применении больших доз эффект в некоторых случаях заметен уже через 6 часов после инъекции.

Ботулотоксин обладает иммуногенной активностью. Являясь, по механизму действия, анатоксином, он обусловливает выработку антител как у людей, имевших контакт с этим токсином, так и у животных, используемых для производства сывороток с антителами к ботулотоксину. У пациентов с наличием таких антител введение Ботокса реакции не вызывает.

Чаще такой эффект невосприимчивости возникает у больных с неврологической симптоматикой, получающих лечение Ботоксом в дозах от 100-200 ЕД и более на курс. У 10-20% этих пациентов через разное время вырабатываются собственные антитела к ботулотоксину. Поэтому сейчас в качестве альтернативы ботулотоксину-А рассматривают возможность клинического применения новых токсинов ВТХ-В и BTX-F, не обладающих перекрестной иммунной реактивностью.

Токсичность

Молекула  ботулотоксина А является очень активной, но в низких разведениях, применяемых в клинической практике, она нестабильна. Определение  токсичности и биологической активности препарата на мышах является стандартной процедурой при производстве многих лекарственных средств, в том числе, ботулотоксина. Препарат вводят мышам в брюшину, а затем оценивают присутствие нейротоксина в образце. В качестве биологической модели используют самок мышей линии Swiss-Webster массой 18-22 г. Несмотря на прямой характер такой пробы, результаты проведенного разными способами тестирования ботулотоксина показывают неодинаковую биологическую активность. Это касается двух препаратов ботулотоксина А, разрешенных к применению в России - Ботокса и Диспорта.

Эксперименты на обезьянах показали, что при экстраполяции полученных результатов на людей для получения 50% летальности дозировка должна составлять приблизительно 40 ЕД на 1 кг массы тела при систематическом (более 10 раз) введении ботулотоксина путем внутримышечных инъекций. При приеме Ботокса внутрь, его всасывании через желудочно-кишечный тракт, его доза должна быть еще выше. С целью разглаживания морщин в косметологии обычно используют около 20 ЕД Ботокса, следовательно, даже теоретически, такое количество не может привести к смерти человека.

Препараты ботулотоксина.

В России к клиническому применению разрешено 2 препарата ботулотоксина А: Ботокс и Диспорт.

В стерильном флаконе содержится 100 ЕД ботулинического токсина А, 0,9 мг хлорида натрия и 0,5 мг человеческого альбумина. Хранение Ботокса допустимо только при температуре от +2 до +4°С. Обычно срок хранения составляет 1 мес или немного больше (дату истечения срока использования указывают в инструкции к применению препарата).

По инструкции FDA, разгерметизированный флакон необходимо использовать в течение 4 часов, более длительное хранение открытого флакона, разведенного препарата, может сказаться на биологических эффектах Ботокса. В ряде работ этот вопрос исследован достаточно подробно. Так, М. Garland, Н. Hoffman показали, что при комнатной температуре приготовленный раствор Ботокса не терял биологической активности в течение 6 часов, а через 12 часов его активность снижалась на 44%. Повторное замораживание Ботокса после разведения и хранение в течение 1-2 недель приводило к снижению биологической активности на 70%. N. Lowe также отметил снижение на 50% эффективности разглаживания морщин на лице разведенным Ботоксом, хранившимся в течение 1 нед. В то же время в исследовании A. Garcia и J. Fulton показано, что токсин, разведенный за 30 дней до инъекции из расчета 10 ЕД на 1 мл, давал выраженный клинический эффект коррекции морщин на лице, эквивалентный инъекциям свежеприготовленного раствора Ботокса.

Несмотря на то, что пока не выработаны стандартные рекомендации по хранению Ботокса, большинство практикующих врачей не замораживают его более чем на 1 неделю, оптимальным считают замораживание менее чем на 24 часа.

Диспорт и Ботокс отличаются степенью химической и биологической активности, поскольку его изготавливают по другой технологии. Поэтому дозы препарата, необходимые для достижения эквивалентного клинического результата, в 3-4 раза больше, чем при применении Ботокса. Единицы активности, рассчитанные для Ботокса, не могут быть сопоставлены с единицами биологической активности других препаратов ботулинических токсинов.

Считается, что Диспорт обеспечивает более сильную нервно-мышечную блокаду и придает тканям большую неподвижность, что требуется при гипертрофированных мышцах, но создает больший риск возникновения побочных эффектов. Расфасовывается Диспорт по 500 ЕД токсина в одном флаконе. Кроме того, в отличие от Ботокса его можно хранить при комнатной температуре.

Клиническое применение ботулотоксина А

Несмотря на простоту использования и безопасность ботулотоксина, обязательно следует получить согласие пациента до лечения. Перед процедурой необходимо информировать пациента, не только о достоинствах препарата, но и о возможных побочных эффектах лечения, получить от него расписку о согласии на проведение процедуры.

Пацент должен понимать, что действие препарата направлено на коррекцию мимических морщин, что ожидать разглаживания других складок кожи ожидать не стоит.

Важно, чтобы врач объяснил пациенту механизм действия препарата, возможную задержку начала его действия и ожидаемое исчезновение полученного эстетического результата со временем.

Абсолютным противопоказанием к применению ботулотоксина являются беременность, лактация, возраст до 12 лет и алкоголизм.

Дозы ботулотоксина

Клинический эффект ботулотоксина зависит от места введения, концентрации  и объема раствора. Концентрация раствора Ботокса, используемая для коррекции морщин, может быть различной: от 5 до 100 ЕД в 1 мл. Объемы вводимого препарата также сушественно различаются - от 0,025 до 1,0 мл.

Обычно концентрация и объем Ботокса зависят от количества, глубины и локализации морщин, а также от объема подлежащей мышцы. Исследуя взаимосвязь между дозой, объемом препарата и площадью воздействия, С. Borodic и соавт. показали в эксперименте на длинной мышце спины кроликов, что распространение паралича мышцы прямо зависит от количества и объема введенного Ботокса.

Одна инъекция Ботокса, разведенного 100 ЕД на 1 мл вызывала эффект на расстоянии 4,5 см. Другие авторы, используя переднюю большеберцовую мышцу крыс, отметили, что парализующее действие в большей степени зависело от введенной дозы препарата, чем от объема. Производя инъекции ботулотоксина в «гусиные лапки» в 3 точки, в суммарных дозах от 6 до 15 ЕД, A. Carruthers и J. Carruthers регистрировали распространение действия токсина от точки введения более чем на 1 см.

В целом при более высокой концентрации Ботокса (100 ЕД в 1 мл) достигается более длительный клинический эффект и меньше вероятность развития побочных эффектов, но применение высоких концентраций требует большей точности введения. Низкие концентрации (5-25 ЕД в 1 мл) способствуют и более равномерному распространению токсина, создавая эффект разглаживания морщин, но на меньший срок.