Гипертоническая болезнь

Артериальной гипертонией называется повышение артериального давления (гипертония) по сравнению с общепринятыми нормами. Под гипертонией обычно подразумевается повышенный тонус кровеносных сосудов (мелких артерий), что и определяет повышение давления во всей артериальной системе.

Гипертонической болезнью называется первичное самостоятельное заболевание, характеризующееся повышением артериального давления (эссенциальная гипертония). От гипертонической болезни следует отличать так называемую симптоматическую гипертонию, когда гипертония является лишь симптомом какого-либо другого заболевания, например воспаления почек, некоторых заболеваний желез внутренней секреции и т. д.

Причины болезни. Возникновение гипертонической болезни объясняется продолжительным перенапряжением психики или психическими потрясениями  (психическими травмами).

Гипертоническая болезнь часто возникает у лиц с повышенной реактивностью центральной нервной системы, чаще встречается среди городского населения, чем среди сельского, работа которых связана с постоянным нервно-психическим напряжением. Поэтому гипертоническая болезнь более распространена среди людей умственного труда.

Советские ученые акад. К. М. Быков и проф. Г. Ф. Ланг на основе учения И. П. Павлова доказали, что различные тяжелые психические переживания вызывают раздражение высших нервных центров — коры головного мозга, которое через вегетативные центры головного мозга передается симпатической нервной системе, вызывая повышение тонуса (спазма) мелких артерий (артериол), что ведет к сужению их просвета. В дальнейшем повышенный тонус сосудов поддерживается различными прес-сорными ' веществами, выделяемыми в кровь железами внутренней секреции (адреналин, вазопрессин—гормон гипофиза и др.), печенью (гипертенозиноген) и почками (ренин). Этим можно объяснить сравнительно частое возникновение гипертонической болезни у женщин в климактерическом периоде (период угасания функции половых желез). В возникновении и развитии гипертонической болезни известное значение имеет и наследственное предрасположение. Артериальное давление и в норме с возрастом повышается, особенно когда у человека появляются признаки атеросклероза (склеротическое сужение артерий). Иногда атеросклероз развивается параллельно с гипертонической болезнью и в таких случаях часто приходится говорить не об эссенциальной гипертонии, а об атеросклероти-ческой форме гипертонии.

Симптомы и течение болезни. Основным симптомом гипертонической болезни является повышенное артериальное давление. Средние цифры нормального артериального давления в возрасте 16—30 лет составляют 120/75—130/80 мм рт. ст., 30—« 39 лет—130/90 мм, 40—59 лет—140/90 мм, 60—69 лет — 150/90 мм рт. ст. В настоящее время считают, что у пожилых и старых людей артериальное давление в норме может доходить до 160/100 мм рт. ст. Колебание артериального давления в пределах 10 мм рт. ст. у одного и того же лица в разные часы и дни исследования считается нормальным. На разных руках артериальное давление может быть неодинаковым, а потому больным следует измерять артериальное давление на обеих руках. Когда артериальное давление превышает указанные нормы, то мы говорим о гипертонии.

Гипертоническая болезнь большей частью развивается постепенно и протекает хронически, годами, проходя ряд стадий. Различают три стадии болезни: первую — преходящую (траизи-торную), вторую — постоянную (неустойчивую и устойчивую) и третью — склеротическую, когда в органах и тканях развиваются склеротические изменения. Гипертоническая болезнь протекает с периодическими улучшениями и ухудшениями, иногда обостряясь приступами, так называемыми гипертоническими кризами.

Симптоматика зависит от стадии болезни.

В первой стадии при определенных условиях под влиянием каких-либо факторов, раздражающих нервную систему, периодически происходят кратковременные спазмы мелких артерий, сопровождающиеся повышением артериального давления. Уже в этой стадии больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в ушах, плохой сон, повышенную возбудимость и раздражительность, чувство онемения в конечностях, сердцебиение, боли в области сердца. Но при исследовании сердца и сосудов отклонений от нормы обычно не выявляется. Трудоспособность больных в первой стадии болезни обычно не нарушается, и они не нуждаются в стационарном (больничном) лечении.

Во второй постоянной неустойчивой стадии артериальное давление остается повышенным, но отмечается временное снижение давления и даже падение до нормы под влиянием благоприятных условий внешней среды и соответствующего лечения. В дальнейшем повышение артериального давления становится устойчивым — постоянно устойчивая стадия. Сердце увеличивается влево и вниз за счет гипертрофированного левого желудочка; верхушечный толчок усилен, второй тон над аортой акцентирован вследствие резкого захлопывания аортальных клапанов. Пульс становится твердым и напряженным.

Ввиду некоторого ослабления сократительной функции гипертрофированного сердца появляется одышка, наблюдаются приступы болей в сердце (стенокардия) и нарушение мозгового кровообращения. Весьма характерны изменения глазного дна (сужение артерий сетчатки, расширение вен).

Болезненные явления, указанные в первой стадии, становятся более выраженными, появляются   признаки   снижения   работоспособности; усиливаются гипертонические кризы. В первой и во второй стадии кризы возникают внезапно: повышается артериальное давление, главным образом систолическое, появляется сильная головная боль, головокружение, боли в сердце, одышка. Эти кризы непродолжительны.

В результате атеросклероза в тканях и органах возникает расстройство питания и развиваются дистрофические процессы. Это третья, склеротическая, стадия гипертонической болезни.

В третьей стадии различают сердечную, мозговую и почечную формы болезни, когда склеротическим процессом поражаются артериальные сосуды преимущественно сердца, мозга или, почек.

Максимальное давление может доходить до 200—300 мм рт. ст., а минимальное — до 130—150 мм и даже выше. Пульс напряженный, трудно сжимаемый.

Сердце еще более увеличено в размерах, может наступить относительная недостаточность митрального клапана.

Вследствие склероза коронарных сосудов просвет их суживается и питание сердечной мышцы нарушается (коронарная недостаточность). В гипертрофированной мышце развиваются склеротические изменения, вызывающие постепенное ослабление сердечной мышцы, и к основной болезни присоединяются явления сердечной недостаточности — одышка, отеки, сердечная астма. Склероз венечных артерий при наличии приступов стенокардии может закончиться их тромбозом, т. е. инфарктом миокарда.

При склерозе мозговых артерий головные боли становятся более постоянными, головокружение усиливается, слабеет память, больной теряет трудоспособность.

Гипертонические кризы в третьей стадии протекают более тяжело и удерживаются более продолжительное время. При этом повышается преимущественно диастолическое давление. Более резко выражены мозговые явления: головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, сонливость, ухудшение зрения.

При склерозе мелких почечных артерий (нефроангиосклероз) нарушается функция почек и развивается их недостаточность, которая постепенно переходит в уремию.

Больные с гипертонической болезнью третьей стадии погибают от инфаркта миокарда или от нарастающей сердечной недостаточности, от кровоизлияния в мозг или от почечной недостаточности (уремия).

В редких случаях гипертоническая болезнь принимает злокачественную форму, когда высокое артериальное давление и другие тяжелые симптомы быстро нарастают и плохо поддаются воздействию лечебных мероприятий. Среди этих симптомов часто наблюдается быстро прогрессирующий артериосклероз почек с развитием их недостаточности, заканчивающийся уремией — отравлением организма продуктами обмена, не выделяемыми больными почками

Лечение и уход. Прежде всего нужно постараться устранить все, что является причиной заболевания, а затем все, что обременяет сердце и сосуды чрезмерной работой. В разных стадиях болезни требуется и разное лечение.

В первой стадии, стадии функциональных расстройств, со стороны нервной и сосудистой системы, лечение состоит в основном в воздействии на нервную систему больного, который в этой стадии трудоспособен и лечится амбулаторно. Работа больного должна протекать в спокойной обстановке с достаточным отдыхом. Ему запрещают чрезмерную умственную работу, связанную с нервным напряжением, и тяжелую физическую работу, потребление алкоголя, курение, крепкий кофе и чай.

В домашних бытовых условиях при повышенной возбудимости нервной системы больному надо создать соответствующую обстановку и ограждать его от психических травм и перенапряжений центральной нервной системы.

Больной должен достаточно спать" и ежедневно совершать прогулки на свежем воздухе. Для укрепления нервной системы большое значение имеют водные и другие физиотерапевтические процедуры, занятия физкультурой, продолжительный отдых в санаториях и домах отдыха. В первой стадии болезни из лекарственных средств назначают седативные (успокаивающие) средства — валериана, ландышевые капли, бром, а при нарушениях сна — снотворные: люминал, бромурал, нембутал, ноксирон и др. (нембутал и ноксирон вызывают более короткий сон).

Снотворные средства для ускорения их действия рекомендуется запивать полустаканом горячей воды или некрепкого чая.

Нужно иметь в виду, что снотворные в малых дозах действуют как седативные средства; так, люминал в дозах 0,02—0,05 г действует не как снотворное, а как средство, успокаивающее нервную систему.

Иногда после приема седативных и особенно снотворных средств по утрам больной отмечает слабость, головокружение, головную боль. В таких случаях хорошее действие оказывают малые дозы кофеина (0,05—0,1 г) в чистом виде или в сочетав нии с амидопирином и фенацетином, а иногда бывает достаточно просто выпить чашку крепкого кофе или чаю.

Во второй стадии болезни, так же как и в третьей, помимо указанного выше общего режима, применяют различные гипотензивные (понижающие артериальное давление) средства в зависимости от высоты давления, его продолжительности и стойкости.

В последние годы стали прибегать к эффективному средству— резерпину, добываемому из раувольфии (кустарник, растущий в тропических странах). Резерпин постепенно снижает артериальное   давление,    оказывая    воздействие    на    высшие нервные центры и усиливает естественный сон.  Применяют и другие аналоги резерпина, например раунатин и др.

Дозировку резерпина следует индивидуализировать, руководствуясь состоянием больного.

Кроме того, назначаются средства, расширяющие кровеносные сосуды, которые одновременно являются и понижающими артериальное давление: теобромин, эуфиллин, папаверин, дибазол.

Во время гипертонических кризов хорошее действие оказывают внутримышечные или, еще лучше, внутривенные вливания дибазола.

Мочегонные средства тоже снижают артериальное давление. При гипертонической болезни применяют гипотиазид, который снижает давление, благодаря оказываемому им мочегонному действию и выведению из организма солей хлорида натрия.

В настоящее время пользуются комбинированным препаратом депрессином, в который входит ряд веществ, понижающих артериальное давление.

Кроме того, применяют еще так называемые ганглиоблоки-рующие средства, угнетающие проведение нервного возбуждения через узлы симпатической нервной системы, — бензогексоний и наиболее эффективные ганглиоблокаторы октадин (исмелин) и пирилен.

Применение ганглиоблокаторов более эффективно при комбинации их с резерпином и диуретическими средствами (гипо-тиазидом, фуросемидом).

Если появление гипертонической болезни связано с наступлением климакса, т. е. понижением функции женских половых желез, то иногда назначают различные гормоны этих желез.

При стойкой гипертонии хорошее действие оказывают внутримышечные и внутривенные вливания сернокислой магнезии.

В случаях значительной гипертонии, особенно при мозговой форме, периодически ставят пиявки или прибегают к кровопусканию. Пиявки обычно ставят за уши к сосцевидным отросткам, на затылочную часть шеи и к копчику. Пиявки высасывают небольшое количество крови, но содержащийся в их слюнных железах и попадающий в кровь гирудин понижает свертываемость крови. Вследствие этого после отпадения пиявок ранки продолжают кровоточить, причем иногда продолжительное время, и больной может потерять много крови. Это надо иметь в виду и при необходимости остановить кровотечение.

Во второй стадии болезни в связи с ухудшением состояния больные часто лежат в больнице. Медицинский персонал должен помнить, что умение вовремя успокоить такого больного, по возможности устранить волнующие его моменты играют большую роль в достижении терапевтического эффекта.

В лечении гипертонической болезни большое значение имеет диетическое питание. Уже во второй стадии болезни часто возникают   явления   коронаросклероза   и   общего   атеросклероза, а поэтому больной должен соблюдать соответствующую диету, указанную при этих болезнях.

В третьей стадии гипертонической болезни, кроме указанных мероприятий, проводят лечение атеросклероза, нефросклероза и всех других патологических состояний, наблюдающихся в этом периоде (стенокардия, сердечная астма, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность).

Профилактика. Необходимы повторные профилактические осмотры и измерения артериального давления в коллективах; раннее распознавание болезни; подробное ознакомление с условиями труда и быта, которые могут иметь значение в этиологии болезни; перевод на другую работу по медицинским показаниям; правильное чередование часов работы и отдыха, правильный режим и питание, достаточный и спокойный сон; здоровый отдых; занятия физическим трудом и физкультурой для занимающихся умственным трудом.

Больным гипертонической болезнью, даже в самых ранних стадиях, курение табака должно быть категорически запрещено, так как никотин предрасполагает к спазмам мелких артерий, а это приводит к повышению артериального давления. Также должно быть запрещено употребление алкоголя, который повышает психоэмоциональную возбудимость, что в свою очередь способствует повышению артериального давления и ведет к общему ухудшению течения болезни.

Своевременно проводя профилактические и лечебные мероприятия, можно не только улучшить состояние больного гипертонической болезнью, но и полностью избавить его от нее.

Атеросклероз

Уплотнение стенок артерий в результате разрастания в них соединительной ткани с последующим отложением в них солей извести называется артериосклерозом. Соединительная ткань разрастается вместо постепенно атрофирующейся мышечной и эластической ткани. Стенки артерий уплотняются, становятся толще, принимают вид извитых, эластичность их уменьшается, просвет сосудов суживается. Такие изменения отмечаются у стариков. Поэтому артериосклерозом обозначают возрастные склеротические изменения в сосудах.

Наиболее часто встречающейся формой склероза артерий является атеросклероз.

Атеросклерозом называется заболевание артерий, сопровождающееся отложением на их внутренней оболочке атероматоз-ных бляшек с последующим развитием в сосудистой стенке склеротических изменений.

Причины болезни. Атеросклероз нужно прежде всего считать болезнью обмена веществ, нарушением белково-жирового, главным      образом      холестеринового      обмена.      Атеросклероз наблюдается при различных болезнях обмена: подагре, ожирении, диабете.

Избыточное питание, переедание, особенно продуктов животного происхождения, богатых холестерином (животные жиры, мозги, печень, яйца), имеют большое значение в развитии атеросклероза.

В происхождении атеросклероза большую роль играют нарушения центральной нервной системы, регулирующей обмен веществ. Его развитию способствуют также перенапряжение психики, сосудистые неврозы, в том числе и гипертоническая болезнь.

Повышенное артериальное давление в сосудах создает более благоприятные условия для отложения холестерина из крови во внутреннюю оболочку артерий.

Различные эндокринные и почечные болезни, при которых наблюдается гипертония, также способствуют развитию атеросклероза.

Предрасполагающим моментом служат отравления организма всевозможными ядами: алкоголем, никотином, свинцом. Преждевременный склероз вызывают не только химические, но и бактерийные яды — сифилитическая и туберкулезная инфекции.

Наследственная предрасположенность к атеросклерозу, к нарушениям обмена веществ также обусловливает развитие болезни.

Патологическая анатомия. Развитие атеросклеротического процесса обычно начинается с поражения аорты, коронарных (венечных), мозговых, почечных сосудов.

На внутренней оболочке артерий, интиме, отлагаются липоиды' (главным образом холестерин), которые образуют ате-роматозные2 бляшки.

Бляшки с течением времени распадаются, образуя кашицеобразную массу. На месте распавшейся бляшки развивается соединительная ткань с последующим ее рубцеванием и склерозированием.

При атеросклерозе стенки артерий становятся неровными, шероховатыми, плотными. Склерозированные артерии, утрачивая эластичность, становятся хрупкими и ломкими. Просвет сосудов суживается, так что питание тканей иногда значительно нарушается.

Иногда на месте бляшки образуется язва. Со временем язвы склерозируются, рубцуются, уплотняя стенки сосудов и суживая их просвет.

Симптомы и течение болезни. Атеросклероз развивается постепенно, и когда в аорте и других крупных сосудах начинают отлагаться атероматозные бляшки, то эти изменения остаются незаметными и для больного, и для врача. Этот начальный период называется доклиническим, т. е. возникающим до появления клинических симптомов. При дальнейшем развитии атеросклероза можно перкуссией определить расширение аорты, а при рентгенологическом исследовании, кроме того, отметить уплотнение и удлинение ее. О склерозе артерий судят и по поверхностно расположенным артериям, прежде всего по лучевой артерии. При ощупывании артерии представляются плотными, неровными, извитыми, а при резко выраженном склерозе производят впечатление плотного шнура, трудно сжимаемого пальцами.

При поражении артерий в жизненно важных органах наблюдаются симптомы нарушения их функций.

После аорты наиболее часто атеросклерозом поражаются коронарные, или венечные артерии, питающие сердечную мышцу. Атеросклероз коронарных сосудов приводит к развитию грудной жабы (стенокардии), а затем и к инфаркту миокарда (см. ниже).

При поражении мозговых артерий появляются головные боли, головокружение, сонливость, ослабление памяти, плаксивость; при склерозе почечных артерий возникает почечное заболевание со всеми его последствиями, но об этом речь будет впереди. При атеросклерозе нижних конечностей наблюдаются слабость в ногах, боли, судороги и перемежающаяся хромота.

Повышение артериального давления в результате физической работы и нервных возбуждений может привести к разрыву склерозированной артерии, который может произойти в любом органе, вызывая более или менее обильные кровотечения (носовые, почечные и др.).

Разрыв мозговых артерий называется апоплексией, или инсультом, встречается сравнительно часто и сопровождается очень тяжелыми явлениями. Апоплексия часто возникает внезапно. Крепкий и с виду совершенно здоровый человек падает, теряя сознание, а затем у него развивается паралич рук, ног, языка. Кровь, излившаяся в какую-либо часть мозга, нарушает деятельность соответствующих центров, которые перестают функционировать, происходит паралич (подробнее об этом заболевании говорится в курсе нервных болезней). В случае разрыва в мозге крупного сосуда наступает моментальная смерть.

Если атеросклероз развился на почве гипертонической болезни, то наблюдаются и все симптомы ее. В таких случаях сердечная мышца гипертрофируется, а с течением времени в ней развиваются дистрофические процессы, которые приводят к последующему разрастанию соединительной ткани и возникновению кардиосклероза.

Наиболее часто кардиосклероз развивается как следствие атеросклероза коронарных сосудов, главным образом после инфаркта миокарда. Развившийся кардиосклероз приводит к сердечно-сосудистой недостаточности.

Лечение и уход. В начальном, особенно скрытом, периоде болезни больной вполне трудоспособен, но нуждается в правильном режиме. Чтобы болезнь не прогрессировала, работа его должна протекать в спокойной обстановке и прерываться достаточным отдыхом. Чрезмерное умственное напряжение, алкоголь, курение и тяжелая физическая работа должны быть исключены.

Для укрепления нервной системы большое значение имеют занятия физкультурой, водные процедуры.

Средства, понижающие возбудимость нервной системы, приостанавливают развитие атеросклероза. Поэтому при повышенной возбудимости больного показаны успокаивающие средства, те же, что и при лечении гипертонической болезни.

Поскольку в развитии атеросклероза большое значение имеет нарушение белково-холестеринового обмена, чрезвычайно .важно соблюдать определенную диету.

Питание больного атеросклерозом должно быть умеренным, пища должна быть полноценной, разнообразной, содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов, богата витаминами.

Запрещаются соленые продукты, острые приправы, копчености, маринады, не рекомендуются крепкие мясные и рыбные бульоны, так как они возбуждают нервную, систему. Следует ограничивать потребление продуктов, содержащих большое количество холестерина (животные жиры, печень, мозги, яичные желтки), а также мясо, так как липоиды крови связаны с белковыми фракциями (липопротеины).

Тучным людям (нарушение жирового обмена) следует также избегать чрезмерного употребления углеводов (мучное, сладкие блюда и т. п.), так как избыточное количество углеводов превращается в жир.

Очень полезны молоко и молочные продукты, содержащие полноценные белки (особенно творог, богатый метионином). Вместо животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, способствующие развитию атеросклероза, рекомендуется растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое), так как входящие в него ненасыщенные жирные кислоты снижают уровень холестерина в крови.

В основном следует придерживаться молочнорастителького (вегетарианского) пищевого режима.

Большое значение в лечении атеросклероза имеет прием аскорбиновой кислоты (витамин С) в больших дозах. Она снижает концентрацию холестерина в крови, воздействует на состав  липопротеинов  и  таким  образом    тормозит    развитие атеросклероза. Применять ее нужно зимой и особенно весной, когда растительные продукты бедны витамином С.

Кроме того, рекомендуется пиридоксин (витамин В6), циано-кобаломин (витамин Bi2), пангамат кальция (витамин Bi5), обладающие липотропным действием, т. е. нормализующие липоидный (жировой) обмен. Лечение этими витаминами проводят курсами 2—3 раза в год.

Для этого же применяют и другие липотропные вещества — липокаин, метионин, лецитин и линетол.

Линетол представляет собой смесь ненасыщенных жирных кислот. С давних пор при атеросклерозе широко пользуются йодистыми препаратами. Йод усиливает функцию щитовидной железы, гормоны которой задерживают развитие атеросклероза.

Так как йод действует на щитовидную железу и, кроме того, раздражает слизистые оболочки, его назначают осторожно. Начиная с малых доз, прием йода постепенно повышают, наблюдая за тем, как организм переносит его.

Хорошее действие оказывают щелочные минеральные воды (боржом, ессентуки и др.).

При склерозе, сопровождающемся гипертонией, лекарственная терапия будет та же, что и при гипертонической болезни.

Лечение  апоплексии  излагается  в  курсе  нервных  болезней.

Профилактика. Профилактика атеросклероза состоит в устранении причин, способствующих его развитию.

Трудоустройство. В начальных стадиях болезни, при бессимптомном ее течении, больные трудоспособны. При первых проявлениях болезни необходимо установить трудовой режим в соответствии со степенью развития болезни. В дальнейшем трудоустройство также зависит от степени сердечно-сосудистой недостаточности.

Атеросклероз коронарных артерий

Коронарные артерии — очень частая локализация атероскле-ротического процесса, одна из наиболее опасных для здоровья и жизни больного.

Атеросклероз коронарных (коронаросклероз) как и других артерий возникает и развивается постепенно, вначале не давая заметных изменений в сердце. Этот начальный период называют доклиническим. Однако уже в этом периоде больной может отмечать повышенную возбудимость, раздражительность, неприятные ощущения в области сердца, хотя электрокардиограмма и рентгенологическое исследование никаких изменений в сердце еще не показывают. В дальнейшем развитии корона-росклероза наступают изменения в питании сердечной мышцы.

Период клинических симптомов делят на три стадии.

1.         Ишемическая стадия, когда нарушается питание сердечной

мышцы вследствие сужения коронарных артерий (стенокардия,

грудная жаба).

2.         Некротическая стадия, когда вследствие закупорки отдель

ных веточек коронарных сосудов в миокарде образуются очаги

некрозов (инфаркт миокарда).

3.         Склеротическая стадия, когда в миокарде на месте омерт

вения (инфаркта) развивается склеротическая, рубцовая ткань

(атеросклеротический кардиосклероз).

Стенокардия (грудная жаба)

Стенокардией, или грудной жабой, называется заболевание сердца, сопровождающееся приступами сильной боли в области сердца и за грудиной.

Причины болезни и патогенез. Приступы стенокардии развиваются вследствие сужения просвета венечных артерий, в результате чего нарушается коронарное кровообращение (коронарная недостаточность) и питание сердечной мышцы — первая ишемическая стадия коронаросклероза.

Приступы стенокардии происходят в результате спазма венечных артерий. В происхождении спастических сокращений венечных артерий принимают участие те же факторы, которые вызывают спазмы артерий при гипертонической болезни, а именно: нервные возбуждения, перенапряжения психики, физическое переутомление.

Стенокардия может быть и функционального характера, без органических изменений венечных артерий. Однако склерози-рованная артерия сильнее реагирует на различные возбуждения, поэтому приступы стенокардии чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста, у которых в коронарных сосудах уже имеются склеротические изменения (коронасклероз). Приступы возникают в связи с физической нагрузкой, когда через суженные артерии к усиленно работающей сердечной мышце не поступает необходимое ей количество крови, что приводит к ее ишемии.

В развитии стенокардии играют роль те же моменты, что и в развитии атеросклероза. Непосредственными причинами, вызывающими приступ, являются чрезмерное физическое и нервное напряжение, неумеренное курение (никотин), злоупотребление спиртными напитками, переедание, влияние холода и пр.

Симптомы и течение болезни. В начале болезни приступы болей возникают только при ходьбе или при других физических напряжениях. Для стенокардических болей характерна иррадиация их в левую руку, левую лопатку, шею и затылок. Иногда, если больной идет, ему достаточно бывает остановиться, чтобы боли прошли. Такая форма стенокардии называется стенокардия напряжения. Более тяжелая    форма — стенокардия покоя, когда приступы возникают в постели, часто ночью: больной просыпается от сильной боли в сердце, жалуется на сжимание сердца и ощущение, что оно разрывается на части. Иногда такие сильные боли сопровождаются чувством страха, особенно если больной испытывает недостаток воздуха: лицо его бледнеет, на лбу выступает холодный пот, конечности холодеют. При этом пульс обычно не представляет особых отклонений от нормы, но может быть слабым и неправильным.

К болям часто присоединяется сильная одышка, т. е. возникают явления сердечной астмы, так как во время приступов грудной жабы обычно наблюдается ослабление сердечной мышцы.

Как правило, такой приступ продолжается недолго — всего лишь несколько минут, и иногда после него больной чувствует себя абсолютно здоровым. Приступы могут повторяться по нескольку раз в день, но могут не появляться и в течение нескольких лет.

Продолжительность болезни бывает самая различная. Больной может жить много лет, если болезнь не прогрессирует.

Частые, сильные боли, сопровождающиеся одышкой, особенно при стенокардии покоя, указывают на дальнейшее развитие атеросклероза венечных артерий, на переход первой стадии болезни во вторую — некротическую — с образованием тромбов, т. е. на возникновение инфаркта миокарда.

Следовательно, грудную жабу с частыми приступами болей можно рассматривать как предынфарктное состояние.

Лечение и уход. Во время приступа стенокардии нужно успокоить больного и представить ему полный покой. Если больному тяжело лежать, ему надо придать в постели сидячее положение или удобно усадить его в кресло. Успокаивающее действие оказывают теплые ручные и ножные ванны; на сердце кладут горчичники.

После тяжелого приступа стенокардии больной должен соблюдать постельный режим не менее двух недель. Пища должна быть легкой (стол № 10а и 10).

Лучшим средством во время приступа является нитроглицерин. Лицам, страдающим стенокардией напряжения, рекомендуется всегда при себе иметь таблетки нитроглицерина, чтобы во время приступа на улице, на работе всегда можно бы купировать приступ.

Таблетку нужно держать во рту под языком до тех пор, пока она совсем не растворится. Нитроглицерин вызывает быстрое расширение венечных сосудов.

Хорошее,   но  более  слабое  действие  оказывает  валидол.

Раствор нитроглицерина, так же как и валидола, лучше принимать на сахаре.

Нитроглицерин и валидол применяются как средство скорой помощи — они действуют быстро, но недолго. При стенокардии следует продолжительное время принимать спазмолитические средства, расширяющие коронарные сосуды и тем снимающие их спазмы.

Для этого применяют препараты, близкие к нитроглицерину, но действующие медленнее его и более продолжительное время, например нитранол.

Уже говорилось, что при гипертонической болезни назначают средства, расширяющие кровеносные сосуды. К этим же средствам прибегают и при стенокардии: теобромин, эуфил-лин, папаверин. Хорошим спазмолитическим действием обладают капли Зеленина, коронтин, но-шпа, курантил, ин-тенсаин.

Для уменьшения свертываемости крови, чтобы предупредить тромбоз коронарных сосудов (инфаркт миокарда), применяют антикоагулянты дикумарин или неодикумарин (синоним пелен-тан), фенилин.

Неодикумарин (пелентан) действует быстрее, менее токсичен, обладает меньшим кумулятивным действием, но применяется в больших дозах.

Антикоагулянты можно принимать только по назначению врача, так как бесконтрольное их применение может вызвать тяжелое кровотечение. Нужно систематически определять так называемое протромбиновое время, т. е. количество секунд, которое, при определении протромбина в крови, пошло на образование кровяного сгустка. Протромбиновое время используется для определения «протромбинового индекса» в процентах.

Давая антикоагулянты, нужно доводить «протромбиновый индекс» до 50—40%.

Больной и вне приступов должен соблюдать режим, рекомендуемый при атеросклерозе.

Профилактика. Профилактика стенокардии в основном состоит в предупреждении и лечении неврозов. Следует остерегаться нервных возбуждений и умственного перенапряжения. Запрещается курение, алкоголь и другие возбуждающие средства, а также чрезмерное физическое напряжение и охлаждение, способствующие спазму сосудов. Проводится профилактика и лечение гипертонической болезни, атеросклероза, коронаросклероза. Но чтобы предупредить возникновение повторных приступов, помимо сказанного, необходимо стремиться к ликвидации тех причин, которые вызывали у больного приступы стенокардии. Огромную роль в профилактике стенокардии играют факторы, укрепляющие нервную систему (спокойная обстановка, достаточный сон и т. д.).

Трудоустройство. Больные, страдающие стенокрадией, могут выполнять легкую, необременительную работу, не связанную q физическим и нервным напряжением.

Инфаркт миокарда

Причины болезни и патогенез. Как уже говорилось, инфаркт миокарда — это уже вторая, некротическая стадия атеросклероза коронарных артерий, когда вследствие тромбоза веток венечных артерий прекращается приток крови к какому-либо участку сердечной мышцы. Значительное нарушение или полное прекращение кровоснабжения вызывает в миокарде образование разной величины очагов некроза.

Спастические сокращения венечных артерий и склеротические изменения их стенок способствуют образованию тромбов. Тромбоз венечных артерий вызывает инфаркт миокарда.

Из сказанного следует, что причины возникновения инфаркта миокарда те же, что и возникновения стенокардии, которая часто является предынфарктным состоянием.

Иногда инфаркт миокарда является заключительной фазой стенокардии,  которой  больной  страдал  в течение  многих лет.

Особенно тяжелые приступы стенокардии наблюдаются при инфаркте миокарда.

Внезапная смерть больного во время приступа стенокардии обычно происходит от возникновения острого обширного инфаркта миокарда при тромбозе крупной ветви.

При тромбозе мелких ветвей венечных артерий развиваются симптомы стенокардии.

Часто трудно установить, имеется ли у больного только приступ стенокардии или уже произошел тромбоз венечной артерии с развитием инфаркта миокарда.

Симптомы и течение болезни. Крупнейшие русские терапевты В. П. Образцов и Н. Д. Стражеско первые в мире описали симптоматологию  и  диагностику  инфаркта   миокарда.

Инфаркт часто наступает внезапно: резкая боль в области сердца, отдающая в левую руку, шею и плечо, боль за грудиной или в верхней части живота. Для инфаркта характерны длительные боли, продолжающиеся часами, а иногда и днями, которые не поддаются действию нитроглицерина.

На следующий день после возникновения инфаркта поднимается температура тела и появляется лейкоцитоз (вследствие поступления в кровь токсинов из некротического очага). Если инфаркт развивается в передней стенке миокарда, то иногда выслушивается шум трения перикарда. Инфаркт протекает более тяжело, чем грудная жаба, так как при нем часть сердечной мышцы выключается из работы и поэтому часто наступает острая сердечно-сосудистая недостаточность: резкая слабость, бледность кожных покровов, иногда с явлениями цианоза, ослабление и учащение пульса, аритмия, падение артериального давления, одышка.

В некоторых случаях на первый план выступают одышка и приступы   сердечной   астмы   (астматическая   форма   инфаркта миокарда); это затрудняет постановку правильного диагноза, особенно при отсутствии болевого синдрома. Иногда болевой приступ локализуется не в области сердца, а в подложечной области (гастралгическая форма), что может симулировать язвенную болезнь и другие болезни, входящие в рубрику «острый живот».

В редких случаях инфаркт миокарда протекает без болей («немой» инфаркт), но с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности. Мышечная ткань в очаге инфаркта постепенно перерождается, омертвевает (некротизируется) и замещается соединительной тканью; в дальнейшем образуются рубцы. Для диагностики инфаркта миокарда большое значение имеет электрокардиографическое исследование, позволяющее определить его локализацию и распространенность. По электрокардиограмме можно судить о степени заживления пораженной ткани, о рубцевании инфаркта.

Вторая стадия атеросклероза коронарных сосудов — инфаркт миокарда — переходит в третью стадию кардиосклероза, когда в сердечной мышце развивается соединительная, рубцовая ткань. Не обязательно атеросклеротический кардиосклероз должен пройти через вторую стадию, т. е. инфаркт миокарда. Часто после продолжительной первой стадии — стенокардии — развивается кардиосклероз, минуя вторую стадию. Возможны повторные инфаркты миокарда.

Лечение и уход. Больные с инфарктом миокарда —это тяжелые больные, требующие особого внимания и ухода, потому что у них могут быстро нарастать явления острой сердечной недостаточности вследствие внезапного выключения из работы части сердечной мышцы. Чаще всего больные погибают в первые 10 дней после образования инфаркта. Поэтому необходимо максимально щадить сердечную мышцу, чтобы дать возможность восстановиться коллатеральному кровообращению в сердце. Поэтому больным необходим полный физический и психический покой, им должен быть предписан строжайший постельный режим.

Такого больного нужно всячески ограждать от малейшего волнения. В палате должно быть тихо, число посетителей ограничено, особенно в остром периоде болезни.

При инфаркте миокарда первой задачей неотложной помощи является срочное снятие болевого приступа, так как резкая боль может вызвать шок. При инфаркте миокарда нитроглицерин и другие указанные выше сосудорасширяющие средства не снимают болей и приходится прибегать к инъекциям наркотических средств — морфина, омнопона, промедола, в сочетании с атропином.

В тяжелых случаях, когда даже морфин не снимает болей, больному дают вдыхать закись азота в смеси с кислородом через наркозный аппарат. Во время продолжительного приступа болей ставят пиявки на область сердца, которые часто дают облегчение.

При ослаблении сердечной деятельности (малый нитевидный пульс, тахикардия и особенно аритмия) вводят внутривенно медленно строфантин или коргликон.

При коллапсе вместе со строфантином вводят внутривенно мезатон или норадреналин, которые суживают периферические сосуды и повышают артериальное давление.

При резко выраженной тахикардии применяют новокаинамид, а также индерал, понижающие возбудимость сердечной мышцы.

При ослаблении сердечной деятельности и особенно при низком давлении впрыскивают кофеин, камфору, кордиамин. При значительной тахикардии кофеин впрыскивать не следует.

С самого начала возникновения инфаркта применяют антикоагулянты, которые могут предохранить от дальнейшего распространения тромбоза сосудов. Надо начинать с внутривенного введения гепарина, который является антикоагулянтом прямого действия, уменьшающим свертываемость крови.

В 1 мл содержится 5000 ед. гепарина. Сначала желательно внутривенно ввести 15 000—20 000 ед., а затем по 10 000 ед. внутримышечно 5 раз в сутки в течение 3—4 суток. Сейчас вводят гепарин и подкожно по 20 000 ед. 2 раза в сутки. Гепарин нужно вводить под контролем свертываемости крови. Вливания гепарина надо прекратить, если свертываемость крови превышает 20 минут. Еще до окончания применения гепарина начинают давать антикоагулянты непрямого действия — дикума-рин, пелентан, фенилин. Их применяют под контролем протром-бинового времени. Во время применения антикоагулянтов надо регулярно через 2—3 дня исследовать мочу на присутствие эритроцитов. Наличие эритроцитов в моче показывает, что начинаются явления кровоточивости, и тогда дозировку антикоагулянтов следует уменьшить или совершенно их отменить.

При инфаркте миокарда тщательный и внимательный уход имеет такое же большое значение, как и применение лекарственных средств.

Первые две недели, а иногда больше, больной должен лежать в удобном, слегка приподнятом положении. Ему запрещают малейшие самостоятельные движения даже в постели. Если больной очень тяготится пребыванием в одном положении, его следует повернуть на бок, предпочтительно на правый, но так, чтобы у него при этом не возникало мышечного напряжения. Когда он устанет лежать на боку, его можно повернуть опять на спину. В настоящее время установлено, что режим полного покоя неблагоприятно влияет на состояние организма. Полная неподвижность больного в постели способствует венозному застою в сосудах конечностей, что может привести к тром-бообразованию.   Неподвижное   положение   больного   на   спине может привести к образованию гипостатической (застойной) пневмонии. Поэтому при небольшом инфаркте миокарда (мелкоочаговом), при отсутствии сердечно-сосудистой недостаточности уже с первого дня болезни можно разрешать больному поворачиваться в постели и приступить к первым приемам лечебной физкультуры (сгибательные и разгибательные движения в суставах нижних и верхних конечностей), а больным с крупноочаговым инфарктом — со 2—3-го дня можно поворачиваться в постели с помощью медицинской сестры. Примерно через 2—3 недели больному разрешается садиться в постели, а ходить — через 5—6 недель.

В первые дни болезни давать больному пить нужно отдельными глотками, кормить с ложечки, причем полужидкой, протертой, необременительной пищей, чтобы не утомлять его пережевыванием пищи (стол № 10а). Если у больного нет аппетита и он не истощен, то не надо настаивать на том, чтобы он непременно ел. Лучше, если он будет мало есть или в течение нескольких дней даже совсем не будет есть. При запорах не надо часто очищать кишечник, чтобы не тревожить больного, причем для этого лучше прибегать к клизме во избежание излишних напряжений. Если кишечник не вздут и не беспокоит больного, клизму можно ставить через 2—3 дня. Больного нужно приподнимать и под него подводить подкладное судно, желательно резиновое. При продолжительном течении болезни под больного кладут резиновый круг и принимают ряд других мер, чтобы предупредить образование пролежней.

В течение всего периода болезни ему дают спазмолитические средства: коронтин, теобромин, эуфиллин, папаверин, интен-саин, курантил, но-шпа и др., а также седативные: валериану, бромиды и снотворные: люминал, нембутал и др.

Как только пройдут острые явления и симптомы сердечной недостаточности исчезнут, внутривенные вливания строфантина и коргликона заменяют приемом более легких глюкозидов: адониса, ландышевых капель.

Особое внимание медицинская сестра должна уделять больным, обслуживаемым на дому. Она должна организовать нужный уход за ними, разъяснить членам его семьи всю важность и необходимость правильного ухода. Если в домашних условиях нельзя обеспечить нужный уход, больного следует госпитализировать.

Когда острые явления пройдут, когда инфаркт зарубцуется и больной начнет вставать, его режим и лечение должны быть такими же, как у больных атеросклерозом, кардиосклерозом и хронической сердечно-сосудистой недостаточностью.

При мелкоочаговом инфаркте стационарное лечение в среднем достаточно в течение 5—6 недель, а для больных с крупноочаговым инфарктом без тяжелых осложнений — 8 недель. После выписки   больному  предоставляется   продолжительный   отпуск и желательно санаторное лечение в течение месяца. Больные, перенесшие мелкоочаговый инфаркт, как правило, могут приступить к работе через 3—4 месяца, а крупноочаговый — 5— 6 месяцев.

Профилактика. Профилактика инфаркта миокарда та же, что и стенокардии. Если больной страдает стенокардией, то нужно ее упорно лечить. Чтобы предупредить возникновение тромбоза коронарных сосудов (инфаркта миокарда), при стенокардии с профилактической целью, по мере надобности, назначают антикоагулянты.

Трудоустройство. Больной, перенесший инфаркт миокарда, может выполнять работу, не связанную с физическим и нервным напряжением, при условии, что его не беспокоят явления стена-кардии и у него нет симптомов сердечной недостаточности второй стадии.

Сердечно-сосудистая недостаточность

Органы кровообращения — как сердце, так и кровеносные сосуды — приспосабливаются к повышенным требованиям организма, которые предъявляются им, например, при усиленной физической работе, при повышении температуры, изменении атмосферного давления и т. д. Сердце, пораженное патологическим процессом, благодаря регулирующим приборам, до известных пределов компенсирует свою работу, т. е. приспосабливается к новым условиям работы.

Приспособляемость органов кровообращения к повышенным требованиям осуществляется целым рядом приспособительных механизмов. Согласно учению И. П. Павлова, первой ступенью приспособления является увеличение силы сокращения сердечной мышцы благодаря импульсу, идущему из коры головного мозга через усиливающий нерв сердца. Затем благодаря рефлекторному сокращению сосудов увеличивается приток венозной крови к сердцу. Учащение сердечных сокращений тоже в известной мере компенсирует сердечную недостаточность. В разделе «Пороки сердца» говорилось о наступлении сердечной компенсации благодаря гипертрофии сердечной мышцы и дилятации полостей сердца.

Усиленное дыхание, одышка, тоже являются приспособительной реакцией. Сердечно-сосудистая недостаточность наступает, когда физиологические приспособительные реакции уже не в состоянии сохранять нормальную деятельность сердца и сосудов.

Иногда говорят об ослаблении сердечной деятельности, о декомпенсации сердца, в то время как имеется не сердечная, а сосудистая недостаточность (ослабление тонуса сосудистой стенки, главным образом артериальной). Первая помощь и лечение при сердечной недостаточности в некоторых случаях отличаются от лечебных мероприятий, применяемых при сосудистой недостаточности, поэтому надо уметь разобраться, какой вид недостаточности имеет место в каждом отдельном случае.

Чаще наблюдается одновременно сердечная и сосудистая недостаточность с преобладанием одной из них. Каждый из видов недостаточности кровообращения характеризуется определенным комплексом симптомов (синдромом).

Медицинские сестры должны быть хорошо ознакомлены с этими видами, понимать механизм их возникновения и знать применяемые методы лечения в каждом отдельном  случае.

Острая сердечная недостаточность

Острая сердечная недостаточность обычно возникает при острых миокардитах, острых инфекционных заболеваниях (крупозное воспаление легких, тифы и др.) и внезапно наступающих заболеваниях сердца (приступы грудной жабы, инфаркт миокарда, экссудативный перикардит).

При чрезмерном физическом напряжении (например, при спортивных соревнованиях, предпринимаемых без достаточной тренировки сердца)  она может наступить и у здорового человека.

Больные с острой сердечной недостаточностью жалуются на общую слабость, одышку, зачастую на боли в области сердца. Вследствие ослабления сердечной мышцы сердце расширяется, тоны становятся глухими. Артериальное давление падает, пульс становится слабым, учащенным, иногда аритмичным.-

При ослаблении мышцы левого желудочка, так называемой левожелудочковой недостаточности, наступает приступ сердечной астмы, проявляющийся сильной одышкой. Одышка бывает настолько значительной, что больной не может лежать — он вынужден сидеть. В легких развиваются застойные явления, так как правое сердце нагнетает кровь в легкие с прежней силой, а ослабленная мышца левого желудочка не в состоянии полностью перекачивать ее в аорту. При дальнейшем ослаблении левого желудочка возникает острый отек легких.

В наиболее тяжелых случаях появляется чейн-стоксово дыхание (истощение дыхательного центра).

Острая недостаточность правого желудочка, так называемая правожелудочковая недостаточность, сопровождается венозным застоем в большом круге кровообращения: цианозом лица (губ, кончика носа, ушей), рук и ног, набуханием вен шеи. Печень, вследствие венозного застоя увеличена и болезненна. Затем появляются периферические подкожные отеки.

Лечение и уход. Больной требует тщательного ухода и наблю-. дения. Ему необходим полный покой, приподнятое и удобное положение, чистый, свежий воздух. Он нуждается не только в физическом, но и психическом покое, поэтому нужно ограждать его от всевозможных волнений; число посетителей надо ограничить, необходимо заботиться о предоставлении ему всех условий для достаточного сна. При похолодании конечностей к ногам и рукам прикладывают грелки. В некоторых случаях, например при инфаркте миокарда, больному предписывается абсолютный покой, т. е. запрещаются всякие движения, даже в постели.

При значительной острой сердечной недостаточности необходимо, принять срочные меры к оказанию неотложной помощи. Наиболее эффективны внутривенные вливания строфантина или коргликона с глюкозой, как и при лечении инфаркта. Вместо строфантина и коргликона применяют также конваллятоксин, но в еще меньшей дозировке. Кроме того, впрыскивают возбуждающие средства — камфору, если нет тахикардии, кофеин, кордиамин, стрихнин.

При чейн-стоксовом дыхании для возбуждения дыхательного центра вводят внутривенно лобелии, цититон. При болях в области сердца делают инъекции морфина, омнопона (пантопона) и промедола иногда в сочетании с камфорой.

Если одновременно наблюдается и острая сосудистая недостаточность, то принимают также срочные меры, указанные в следующей главе.

Если явления сердечной недостаточности выражены нерезко, можно назначить дигиталис, который действует не так быстро, как строфанти-н.

Питье должно быть ограничено, пища — легкой, малосоленой, без острых и экстрактивных приправ, даваться в протертом, размолотом или полужидком виде. Больного нужно кормить часто, но понемногу (стол № 10а). Необходимо следить за работой кишечника и в случае надобности назначать слабительные или клизму; необходимо уделять внимание и суточному диурезу. Особенно внимательно следить за пульсом и дыханием.

При застойных явлениях (отек легких, цианоз) больному дают вдыхать кислород, делают кровопускание (300—400 мл) или ставят пиявки, а также прибегают к другим отвлекающим средствам (горчичники, грелки к конечностям, горячие ножные и ручные ванны). Разумеется, нельзя делать ванны, даже местные, и ставить банки, если больному предписан абсолютный покой.

При падениях артериального давления делать кровопускание нельзя; в таких случаях, чтобы отвлечь кровь от легких и других внутренних органов к периферии, рекомендуется на короткий период перетягивать конечности резиновыми жгутами (см. «Отек легких», стр. 151) и использовать перечисленные выше средства.

При бессоннице и нервном возбуждении назначают успокаивающие и снотворные средства: бромиды и люминал. Хорошее действие оказывают адонис с бромом и кодеином (микстура Бехтерева).

Коллапс характеризуется резким внезапным падением артериального давления, вызванного параличом сосудов и острым угнетением деятельности сердца. Значительная часть крови перемещается в расширенные сосуды брюшной полости, отчего количество циркулирующей крови уменьшается. Это вызывает недостаточное кровоснабжение отдельных органов и тканей, кислородное голодание. Причины, вызывающие коллапс — инфекции, интоксикации, обильное кровотечение, как наружное, так и внутреннее.

Шок2 весьма напоминает коллапс, но при нем на первый план выступают нарушения функций центральной нервной системы, развивающиеся вследствие воздействия на организм чрезвычайно сильного раздражителя. Шок начинается сильным возбуждением и сменяется угнетением всех функций организма. Шок обычно связан с резкой болью или психической травмой (психогенный шок). Шок часто возникает при ранениях, ожогах, переломах костей, перитоните, печеночной или почечной колике,, от сильного удара в подложечную область и др. (травматический шок).

При коллапсе (шоке) отмечается падение артериального давления (гипотония), резкая общая слабость, малый, едва прощупываемый (нитевидный) пульс или даже полное его отсутствие, частое поверхностное дыхание, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, холодный липкий пот, головокружение, иногда затемненное сознание.

Обморок характеризуется кратковременной потерей сознания, падением артериального давления, ослаблением сердечной деятельности, побледнением кожных покровов, губ, похолоданием конечностей, нитевидным пульсом.

Потеря сознания при обмороке происходит вследствие быстро наступившей анемии мозга из-за недостаточности его кровоснабжения.

Причиной обморока бывают большие потери крови, переутомление, голодание, продолжительное стояние на ногах, особенно в душном помещении, быстрый переход слабого больного из лежащего положения в сидячее или стоячее. Обморок может наступить от боли, при различных внезапных и сильных переживаниях (страх, неожиданно полученное неприятное известие и пр.), вследствие рефлекторного спазма кровеносных сосудов мозга.

Обморок чаще бывает у молодых людей, у которых повышена нервная реактивность. Перед обмороком нередко появляется головокружение.

Обморочное состояние иногда бывает очень кратковременным, продолжаясь всего лишь несколько секунд; в других случаях обморок не проходит и по истечении 5—10 минут и более. Продолжительное обморочное состояние, как правило, опасно для жизни больного, особенно при выраженном упадке сердечной деятельности.

Часто одновременно наблюдается и сердечная, и сосудистая недостаточность. При значительных кровопотерях, при скоплении крови в расширенных кровеносных сосудах (особенно в сосудах внутренних органов) в сердце поступает мало крови, вследствие чего и возникает сердечная недостаточность. Симптомы сердечной и сосудистой недостаточности часто наблюдаются при обильных кровопотерях, при острых инфекционных заболеваниях (крупозная пневмония, тифы и др.), вследствие интоксикации не только сердца, но и сосудистой системы.

Лечение и уход. При коллапсе (шоке) прежде всего впрыскивают сосудосуживающие средства: мезатон, норадреналин, адреналин, эфедрин. Если одновременно наблюдается сердечная недостаточность, то применяют средства, указанные в предыдущей главе. Иногда сердечные средства вводят капельным путем и в этот же раствор прибавляют мезатон или норадреналин. При больших кровопотерях показано переливание крови (200—400 мл).

При резких болях при шоке одновременно с сердечно-сосудистыми средствами впрыскивают наркотические вещества: морфин, пантопон, промедол.

В остальном лечение и уход должны быть такие же, как и при острой сердечной недостаточности.

Во время обморока больному нужно прежде всего придать горизонтальное положение, чтобы вызвать прилив крови к мозгу. Под ноги следует положить подушку или приподнять ножной конец кровати. Если обморок случился на улице или в помещении, где положить больного не на что, то нужно положить его тут же на землю или на пол.

Для облегчения дыхания больного освобождают от стесняющей его одежды — расстегивают или надрезают воротник, пояс, лифчик.

Чтобы вывести больного из обморочного состояния, иногда достаточно бывает оказать рефлекторное воздействие на сосудодвигательные нервы: обрызгать ему лицо холодной водой или дать понюхать нашатарный спирт, смочив им ватку или кончик носового платка, и поднести к носу осторожно, чтобы не вызвать воспаления слизистой оболочки носа. Кроме того, нашатырным   спиртом   можно   натирать   виски   больного,   но делать это следует с большой осторожностью, чтобы спирт не попал в глаза. При глубоком обмороке применяют те же средства, что и при острой сердечной и сосудистой недостаточности.

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность

Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность развивается у лиц, страдающих хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы. При некоторых заболеваниях сердечная мышца гипертрофируется, вследствие чего ее работоспособность усиливается, как, например, при пороках сердца. При гипертонической болезни гипертрофируется левый желудочек, при эмфиземе легких — правый. Но вследствие увеличения мышечных волокон питание гипертрофированной мышцы нарушается и в ней постепенно развиваются дистрофические изменения: мышечные волокна атрофируются и заменяются соединительной тканью, сердечная деятельность постепенно ослабевает, развивается декомпенсация или недостаточность сердца.

При миокардитах, дистрофии миокарда, склерозе венечных сосудов погибшие мышечные волокна постепенно замещаются соединительной тканью (кардиосклероз). Развитие хронической недостаточности у этих больных способствует чрезмерный физический труд, переутомление, беременность, малокровие, инфекционные болезни, злоупотребление  алкоголем,  курением.

Сосудистая недостаточность развивается тоже постепенно вследствие нарушения сосудистого тонуса и развития склеротических изменений в стенках сосудов, отчего нарушается кровоснабжение различных органов. Обычно сердечная недостаточность сочетается с сосудистой.

Симптомы и течение. Качественно хроническая сердечно-сосудистая недостаточность не отличается от острой; различие состоит лишь в быстроте нарастания и степени проявления тех или иных симптомов. Основные симптомы хронической сердечнососудистой недостаточности — одышка, цианоз и отеки. Сердце увеличено в размерах, тоны его приглушенные или глухие, иногда их едва удается прослушать (при пороках сердца выслушиваются сердечные шумы), пульс частый, слабого наполнения, неправильный. Все проявления сердечной недостаточности (декомпенсации), по предложению выдающегося отечественного ученого Г. Ф. Ланга, условно разделяют на три стадии,

В первой стадии заболевания больной в состоянии покоя не ощущает никаких болезненных явлений. При быстром движении, подъемах по лестнице, усиленном физическом труде возникает более или менее значительная одышка и учащение пульса. Больной быстро утомляется, иногда ощущает сердцебиение.

Во второй стадии все эти явления усиливаются: одышка наступает более быстро, пульс учащается, размеры сердца увеличиваются, тоны его становятся более глухими. При недостаточности главным образом правого желудочка имеет место застой в большом круге кровообращения, появляются отеки на ногах, причем вначале только к вечеру, а затем становятся постоянными. Увеличивается печень, отмечается застой в почках (незначительное количество белка в моче, гиалиновые цилиндры), губы, кончик носа, щеки, пальцы рук и ног становятся несколько цианотичными. При недостаточности левого желудочка застойные явления наблюдаются главным образом в легких— появляется кашель с мокротой и хрипы. При постельном режиме и соответствующем лечении явления декомпенсации могут исчезнуть, и больной вновь становится трудоспособным.

В третьей стадии все указанные явления значительно нарастают. Цианоз усиливается. Одышка наблюдается даже в покое, и больной может спать только в приподнятом или сидячем положении. Отеки увеличиваются — появляется асцит, иногда гидроторакс. В тяжелых случаях наблюдаются застойные явления в слизистой желудка и кишечника. Аппетит падает, иногда отмечается тошнота и рвота. Всасывательная функция кишечника понижается, появляются поносы. Застойные явления в печени, почках и легких увеличиваются. При недостаточности левого желудочка ночные приступы сердечной астмы возникают чаще, а впоследствии к ним присоединяются и явления отека легких. Сердце значительно растягивается, пульс становится частым, малым и аритмичным. Если терапевтические мероприятия не достигают цели, больной погибает при явлениях нарастающей сердечной недостаточности.

Лечение и уход. При первой стадии недостаточности лечение состоит в назначении щадящего режима для сердечной мышцы. Необходимо следить за тем, чтобы больной соблюдал умеренность в еде (стол № 10). Пища должна быть богата витаминами. Можно внутрь давать комплекс витаминов, например ундевит. Для улучшения трофики миокарда назначают инъекции кокарбоксилазы. Следует наблюдать и за работой кишечника. Показаны дозированные занятия физкультурой под наблюдением врача (лечебная физкультура) и лечение на курортах (Кисловодск, Мацеста) углекислыми и сероводородными ваннами.

Из лекарств дают сердечные средства: адонис, адонизид, ди-гоксин, кордиамин, стрихнин с валерианой и ландышевыми каплями.

Траву адониса хорошо принимать в виде чая (настоя). Для этого 4—6 г ее вечером заваривают одним стаканом крутого кипятка, утром процеживают и в течение дня выпивают отдельными порциями (4—6 раз в день). Такой способ приема адониса удобен и в домашней обстановке.

При второй стадии недостаточности больной временно становится нетрудоспособным, и ему назначают постельный режим.

Из сердечных средств, кроме указанных выше, применяют наперстянку и ее препараты: лантозид, нериолин, целанид (изо-ланид).

После некоторого восстановления компенсации этим больным показано санаторное лечение в местных условиях. Лечебную физкультуру желательно начинать еще в период пребывания больного в постели.

В третьей стадии сердечной недостаточности больной является полным инвалидом и должен соблюдать постельный режим. В этих случаях требуется такое же лечение, как и при острой сердечной недостаточности: полный покой, приподнятое и удобное положение тела, чистый и свежий воздух.

Пища должна быть бессолевая, легко перевариваемая и усвояемая; кормить больного нужно чаще и небольшими порциями.

Нужно ограждать больного от всевозможных волнений и заботиться о его сне. При бессоннице и нервном возбуждении дают успокаивающие средства: бромиды, валериану, люминал, нембутал. Необходимо внимательно следить за суточным диурезом. Особое внимание следует уделять пульсу и дыханию больного. При сильной одышке, венозном застое, застое в легких показано кровопускание (200—400 мл) или пиявки к затылку или копчику (6—8 пиявок).

Назначают наперстянку и ее препараты, из которых наиболее активны дигитоксин и дигоксин. Они почти полностью всасываются и оказывают эффективное действие.

Хорошим действием обладает и кордигид.

Однако и при хронической сердечной недостаточности наиболее эффективным средством остается внутривенное введение строфантина, коргликона или конваллатоксина. Кроме того, прибегают и к возбуждающим средствам: кофеин, камфора, кордиамин, стрихнин (см. «Острая сердечная недостаточность», стр. 214).

При отеках, кроме гипотиазида, назначают лазикс, фуросе-мид, новурит.

За 2—3 дня до назначения мочегонных рекомендуется давать хлорид аммония или хлорид кальция, а во время лечения назначают хлорид калия, так как с мочой выделяются соли калия.

При сильной одышке делают инъекции морфина, промедола или омнопона, иногда в сочетании с камфорой (рец. № 24) и прибегают к вдыханию кислорода, особенно при наличии цианоза.

Во избежание пролежней нужно внимательно следить за кожей больного — поворачивать его, подкладывать резиновый круг, протирать кожу камфорным спиртом. При похолодании конечностей к ним прикладывают грелки. Питье ограничивать. Пища должна быть легкой, малосоленой, без острых и экстрактивных приправ, в протертом и размолотом виде. Кормят больного часто, но небольшими порциями. Нужно следить также за действием кишечника.

Профилактика. Профилактика сердечно-сосудистой недостаточности состоит в предупреждении и лечении острых сердечных заболеваний (эндокардитов, миокардитов, перикардитов), а также и хронических (пороков сердца, гипертонической болезни, коронарокардиосклероза, дистрофии миокарда) и в поддержании состояния сердечной компенсации. Если же признаки сердечно-сосудистой недостаточности уже появились, то лечение должно быть направлено на предупреждение перехода более легкой стадии болезни в более тяжелую.

В первой стадии недостаточности кровообращения устанавливают щадящий режим: ограничивают работу; рекомендуют перемену профессии, если она связана с тяжелым физическим трудом, регулярный отдых; больной должен избегать переутомления, ограничить питье, соблюдать умеренность в еде, наблюдать за регулярным действием кишечника, не употреблять спиртных напитков и не курить, так как содержащийся в табаке никотин возбуждает нервную систему, главным образом симпатическую. При этом повышается мышечный тонус кровеносных сосудов, что вызывает спазмы и сужение последних. Сужение коронарных артерий ведет к нарушению питания сердечной мышцы, а следовательно, к ее ослаблению.

Алкоголь (спирт, водка, вино, пиво) в небольших количествах действует возбуждающе на центральную нервную систему, в частности на кору головного мозга, а в больших угнетает ее. При этом нарушается работа сердца. Частое употребление спиртных напитков, даже в небольших количествах, приводит к постепенному перерождению (дистрофии) сердечной мышцы, т. е. к развитию сердечной недостаточности.

Трудоустройство. При сердечной недостаточности первой стадии больной ограниченно трудоспособен и должен быть освобожден как от тяжелой физической работы, так и от работы, требующей большого нервного напряжения. При недостаточности второй стадии больной нетрудоспособен, но после лечения в стационаре и хотя бы неполного восстановления компенсации становится относительно трудоспособным и может выполнять необременительную работу. В таком же положении находятся больные и при третьей стадии недостаточности, но в этом случае труднее вернуть больного к легкому сидячему труду.