Глава 4. Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварения

Хронический гастрит

В развитии заболевания значительное место занимают различные алиментарные нарушения — излишнее употребление острой, грубой, пряной пищи, алкоголя, еда всухомятку, поспешный прием пищи и недостаточное ее пережевывание, употребление недоброкачественных пищевых продуктов, нерегулярное питание, переедание. Нередко под влиянием этих погрешностей хронический гастрит может развиваться из острого. К числу других факторов, способствующих развитию заболевания, относятся: злоупотребление никотином, хронические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, малярия и т. д.), влияние токсических продуктов нарушенного обмена (подагра, сахарный диабет, декомпенсированные поражения почек и т. д.), рефлекторное воздействие других патологически измененных органов, аллергия (непереносимость некоторых пищевых продуктов и т. д.).

Диетотерапию хронических гастритов следует проводить дифференцированно в зависимости от состояния секреторной функции желудка, периода обострения и ремиссии. Она должна осуществляться с учетом возможных сопутствующих поражений кишок, поджелудочной железы, желчных путей и печени, а также витаминной недостаточности, анемии, состояния нервной системы и т. д.

При хроническом гастрите с нормальной и повышенной желудочной секрецией лечебное питание направлено главным образом на ликвидацию воспалительных изменений в слизистой оболочке желудка, нивелирование его функциональных нарушений. Нужно устранить нередко наблюдающийся запор, нормализовать деятельность нервной системы.

В период обострения заболевания необходимо максимальное механическое, химическое и термическое щажение желудка с постепенным переходом (по мере устранения болезненных симптомов) к более расширенному рациону питания, что достигается последовательным назначением диеты № 1а (до 5—7 дней), № 16 (до 10—15 дней) и № 1 (до 2— 3 мес). Эти диеты имеют достаточную энергетическую ценность (№ 1а и 16 при условии соблюдения постельного режима). Достаточное количество белка и жира оказывает стимулирующее влияние на репаративные процессы. У больных хроническим гастритом с повышенной желудочной секрецией отмечается наклонность к увеличению возбудимости вегетативной нервной системы. Незначительное количество углеводов в диетах № 16 и № 1а вызывает угнетение нервнорефлекторной фазы желудочной секреции и снижение возбудимости нервной  системы.

Диеты № 1а, 16 и 1 обеспечивают дробное питание до 5—6  раз в сутки  и уменьшение объема вводимой  пищи, что также создает условия для механического щажения желудка. Пищу дают теплой в жидком, кашицеобразном или протертом виде, разрешаются только слабые стимуляторы секреции. Ограничение соли не ведет к снижению желудочной секреции, не способствует фиксации солей кальция в тканях, что оказывает противовоспалительное действие. Вводят достаточное количество витаминов (ретинол, рибофлавин, аскорбиновую кислоту и пр.).

Исключаются сильные химические раздражители, возбуждающие секреторную деятельность желудка и нервную систему (мясной бульон, уха, крепкие овощные навары, острые, пряные, соленые, жареные блюда, крепкий чай, кофе, какао, копчености, маринады, алкоголь, газированные напитки, консервы, фруктовые, овощные соки). Запрещаются продукты, богатые растительной клетчаткой (репа, редис, ржаной хлеб, фасоль, горох, неочищенные, незрелые фрукты) и соединительной тканью (хрящи, жилистое мясо, кожа птиц и т. д.).

Примерное однодневное меню диеты № 1а. 1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), молоко (1 стакан). 2-й завтрак: кисель фруктовый (180 г), молоко (1 стакан). Обед: суп слизистый рисовый молочный (400 г), мясное суфле паровое (ПО г), желе лимонное (125 г). Полдник: отвар шиповника (1 стакан), молоко (1 стакан). Ужин: яйцо всмятку (1 шт.), каша манная молочная (300 г). На ночь: молоко (1 стакан). На весь день: сахар 50 г.

Примерное однодневное меню диеты М 16. 1-й завтрак: котлеты мясные паровые под молочным соусом (110 г), каша гречневая молочная протертая (200 г), молоко (1 стакан). 2-й завтрак: кисель фруктовый (1 стакан). Обед: суп рисовый молочный протертый (400 г), мясные паровые фрикадельки (ПО г), желе фруктовое (125 г). Полдник: отвар шиповника (1 стакан), сухари (из дневной нормы хлеба). Ужин: котлеты рыбные с растительным маслом (115 г), кисель фруктовый (180 г). На ночь: молоко (1 стакан). На весь день: сухари пшеничные (100 г), сахар (25 г), масло сливочное (20 г).

Примерное однодневное меню диеты М 1.1-й завтрак: яйца всмятку (2 шт.), каша гречневая молочная протертая (200 г), чай с молоком (180 г.). 2-й завтрак: печеное яблоко (100 г). Обед: суп рисовый молочный протертый (400 г), фрикадельки мясные паровые (ПО г), картофельное пюре (200 г), желе фруктовое (126 г). Полдник: отвар шиповника (1  стакан),  сухарики  (из дневной  нормы  хлеба).   Ужин: рыба отварная (85 г), картофельное пюре с растительным маслом (200 г), чай с молоком (180 г). На ночь: молоко (1 стакан)- На весь день: хлеб пшеничный (400 г), сахар (30 г), масло сливочное (20 г).

При нерезком обострении можно начинать с диеты № 16. При гиперацидном гастрите с выраженными явлениями раздражения желудка (частая изжога, боль), гипогликемией и другими вегетативными нарушениями показано значительное ограничение углеводов (до 150—200 г) в основном за счет легкоусвояемых, что позволяет снизить рефлекторную возбудимость желудка.

При сопутствующем поражении желчных путей показано назначение диеты № 5а.

Для борьбы с запором целесообразно включать в диету протертые и вареные овощи (морковь, свеклу, цветную капусту и т. д.), а также молочнокислые продукты (однодневный кефир, простоквашу). При благоприятном течении заболевания после диет № 1 или 5а больных необходимо (вначале в виде «зигзага») постепенно переводить на диету № 5, а при стойкой компенсации — на диету № 15.

При хроническом гастрите с недостаточной секрецией лечебное питание направлено на уменьшение воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, стимуляцию его железистого аппарата, а также на повышение компенсаторных возможностей других органов пищеварения. Возможно вовлечение в патологический процесс желчных путей и печени (холецистит, холангиогепатит и пр.), поджелудочной железы (панкреатит) и кишок (энтерит, энтероколит и др.), развитие анемии.

Основной при данном состоянии является лечебная диета № 2, обеспечивающая необходимое механическое и термическое щажение желудка с сохранением химических возбудителей секреции. Организм при этом получает необходимую энергию при относительно оптимальном соотношении белков, жиров и углеводов; достаточное количество соли и повышенное — витаминов (ретинола, ниацина, аскорбиновой кислоты, рибофлавина, пиридоксина и др.), так как содержание их в организме понижено.

Положительное влияние на слизистую оболочку желудка оказывает разгрузка деятельности органов пищеварения путем дробного питания с 4—5-разовым приемом пищи. Прием пищи в теплом, хорошо проваренном и протертом виде обеспечивает термическое и механическое щажение желудка и   способствует   уменьшению    воспалительных     явлений.

Достаточное измельчение ее улучшает ферментативное переваривание и усвоение. Введение химических раздражителей (чай, какао, кофе, мясной и рыбный бульон, грибной навар, фруктовые и овощные соки, овощные навары) стимулирует  секретную  функцию желудка.

В связи с недостаточной выработкой соляной кислоты и снижением пептической активности подлежат исключению продукты, богатые грубой растительной клетчаткой (брюква, репа, редис, редька, крыжовник, виноград, финики) и соединительной тканью (жирное и жилистое мясо, хрящи, сало, кожа птиц, рыбы и др.). Запрещаются копчености, острые, слишком соленые и жирные блюда, консервы, холодные напитки, мороженое, изделия из теста, перец, горчица, хрен. Не рекомендуются: копченая и вяленая рыба, цельное молоко и сливки, рассыпчатые каши из перловой, гречневой (ядрицы) круп, бобовые, грубый ржаной хлеб, маринованные овощи, грибы, ягоды с грубыми зернами (красная смородина, малина),   халва,   виноградный  сок,   газированные   напитки-.

При выраженном обострении заболевания целесообразно начинать с назначения диеты № 16 с последующим переводом, по мере улучшения самочувствия, на диету № 2.

Примерное однодневное меню диеты М 2. Завтрак: творожное суфле запеченное (150 г), каша гречневая молочная протертая (200 г), чай (180 г). Обед: бульон с яичными хлопьями (500 г), котлеты мясные жареные без панировки (90 г), морковное пюре (200 г), желе малиновое (125 г). Полдник: чай (180 г), сухарики (из дневной нормы хлеба). Ужин: биточки рыбные жареные без панировки (130 г), картофельное пюре (200 г), каша овсяная молочная протертая (200 г), чай (180 г). На весь день: хлеб пшеничный (400 г), сахар (25 г), масло сливочное (25 г).

При вовлечении в патологический процесс кишок (энтерит, энтероколит) больных следует переводить на диету № 4. Нередко приходится исключать цельное молоко, плохо переносимое из-за недостаточной выработки лактазы тонкой кишкой или же энтерогенной сенсибилизации организма. При выраженных бродильных процессах необходимо ограничить углеводы и повышенное количество белка. При поражении кишок особенно важно обогащать рацион витаминами в связи с ухудшением их резорбции. При пониженном питании необходимо увеличить энергетическую ценность рациона, особенно за счет белка, с введением повышенного количества витаминов (в первую очередь тиамина).

При поносе весьма эффективны кизиловый, гранатовый, грушевый, айвовый соки и кисели.

При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (панкреатит) необходимо вводить повышенное количество белков.

При сопутствующем воспалительном поражении желчных путей и печени целесообразно в период обострения хронического гастрита с недостаточной желудочной секрецией назначить диету № 5а, а при относительной компенсации — диету № 5, она обеспечивает механическое раздражение, стимулирующее   желчеотделение.

При развитии анемии необходимо обогащать рацион солями железа, меди, витаминами (аскорбиновой кислотой, тиамином,   цианокобаламином).

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — это заболевание всего организма, в патогенезе которой играют роль пептический, сосудистый, нервнорефлекторный, эндокринный, наследственно-конституциональный и другие факторы. Наиболее существенным проявлением заболевания является наличие дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки (реже пищевода, тонкой кишки) с нарушением секреторной функции желудка и моторно-эвакуаторной деятельности пищевого канала. Помимо перенапряжения нервной системы в генезе заболевания важное значение имеют алиментарные нарушения (нерегулярное питание, поспешная еда и недостаточное пережевывание пищи, употребление острой, грубой, излишне пряной пищи, еда всухомятку, злоупотребление алкоголем). Заболеванию нередко предшествует и сопутствует гастрит. Из других сопутствующих заболеваний необходимо отметить: хронический дуоденит, энтерит, колит, панкреатит, холангиогепатит, спастическую  колопатию.

Лечебное питание играет ведущую роль в комплексной терапии язвенной болезни. Диетотерапия строится с учетом стадии (обострение или ремиссия) и клинико-патогенетиче-ских особенностей заболевания, наличия осложнений, сопутствующей патологии. Лечебное питание направлено на создание наиболее благоприятных условий для заживления язвы путем непосредственного механического щажения слизистой оболочки, угнетения желудочной секреции, снижения   рефлекторной  возбудимости  тонуса  и  перистальтики пораженного органа, на стимуляцию репаративных процессов. Это достигается назначением щадящих в механическом, термическом и химическом отношении диет № 1а, 16 и 1. При этом исключаются: грубая пища (жареные блюда, овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку,— огурцы, капуста, крыжовник, финики; продукты, богатые соединительной тканью,— жилистое мясо, хрящи, кожа птиц, рыбы, сало и т. д.), термически неиндифферентная (горячая и холодная) пища и продукты, оказывающие выраженное стимулирующее влияние на желудочную секрецию (соленья, копчености, маринады, соки и отвары из овощей и фруктов, мясные бульоны, грибные и рыбные отвары, газированные напитки, кофе, какао, горчица, лук, хрен, перец, уксус и другие пряности).

В период обострения заболевания следует начинать с наиболее щадящей диеты — диеты № 1а (в течение 10— 15 дней), которой предусмотрено введение пищи в жидком или желеобразном виде. Затем на 10—14 дней назначают диету № 16, в которой пища дается в полужидком (кашицеобразном, пюреобразном) виде, с последующим переводом больного на минимально щадящую диету № 1 (в протертом виде).

Правильная механическая обработка пищи (жидкая и измельченная пища) не только способствует щажению слизистой оболочки, но и обеспечивает снижение двигательной и секреторной активности желудка.

Функционального щажения желудка достигают также за счет частого (до 5—6 раз в сутки) дробного питания и некоторого уменьшения энергетической ценности рациона в начале лечения (диеты № 1а и 16) путем ограничения введения углеводов пропорционально снижению энергозатрат  (постельный  режим).

Уменьшение качества углеводов в суточном рационе оказывает положительное влияние, так как способствует подавлению возбудимости вегетативной нервной системы и снижению первой (сложнорефлекторной) фазы желудочной секреции.

Необходимо вводить достаточное количество белков и жиров, особенно полноценных белков животного происхождения. Они оказывают стимулирующее влияние на процессы регенерации и заживления, а также связывают соляную кислоту желудочного сока, что предохраняет слизистую оболочку от переваривания. Жиры способствуют угнетению желудочной секреции. Считают, что это происходит за счет стимуляции выработки в тонкой кишке энтерогастрона. В связи с особой биологической ценностью полиненасыщенных жирных кислот страдающим язвенной болезнью целесообразно употреблять жиры на V3 за счет растительных масел, так как это способствует нормализации нарушенных обменных процессов, заживлению язвы, стимулирует опорожнение  кишок.

Соль стимулирует кислотообразующую функцию желудка и повышает возбудимость коры большого мозга, поэтому вводить ее в организм следует ограниченно. Остальные минеральные вещества вводятся в достаточном количестве.

Из-за дефицита витаминов в организме необходимо повышенное содержание их в пищевом рационе (так, аскорбиновая кислота и рибофлавин нужны для процессов регенерации и заживления; ретинол —для успешного течения процессов эпителизации, тиамин способствует устранению трофических нарушений и обеспечивает нормализацию желудочной секреции).

При язвенной болезни желудка с нормальной и пониженной желудочной секрецией целесообразно применение свежего капустного сока по 200—250 мл 3—4 раза в день перед едой (в течение 1—2 мес). Полагают, что капустный сок содержит «противоязвенный фактор» (витамин U), который необходим для регенерации эпителия слизистой оболочки.

На диете № 1 больной должен находиться до полугода. Тем не менее при хорошем самочувствии через 2—4 мес. разрешается использование пищи в непротертом виде с добавлением сырых фруктов и овощей. Сладкие мягкие фрукты (сливы, яблоки и др.) и овощи (помидоры) могут употребляться также в непротертом виде. Затем постепенно переходят к рациональному питанию, однако следует помнить о необходимости соблюдения регулярности в питании и осторожности при употреблении острой, грубой, пряной, слишком горячей, холодной пищи и алкоголя. Весной и осенью при проведении противорецидивного лечения наряду с другими терапевтическими мероприятиями следует назначать на 2—4 недели щадящее питание (вначале в виде диеты № 16, а затем № 1).

При выраженных явлениях вегетодистонии (потливость, сердцебиение, гипотензия, гипогликемия) с наличием симптомов «раздраженного» желудка (желудочная гиперсекреция, упорная изжога, кислая отрыжка, наклонность к спазмам привратника, дискинезия кишок и желчных путей и т. д.) необходимо значительно ограничивать углеводы (до 150—200 г) в основном за счет легкоусвояемых (сахар, мед, варенье и т. д.). Ограничение углеводов способствует снижению возбудимости вегетативной нервной системы (М. И. Певзнер). Следует несколько увеличить содержание белка в рационе (до 120 г).

Выраженные нервнотрофические нарушения (исхудание, гипопротеииемия, пониженная желудочная секреция, плохое заживление язвы и т. д.) требуют увеличения в диете содержания белка, углеводов и витаминов. В связи с этим по возможности следует сокращать сроки пребывания на диете №  1а и 16.

В случае профузного кровотечения наряду с общетерапевтическими мероприятиями (строгий постельный режим, пузырь со льдом на живот, глотание кусочков льда, введение викасола, кальция хлорида, аминокапроновой кислоты, гемотрансфузия и т. д.) целесообразно исключить прием пищи на 1—2 суток. После прекращения кровотечения разрешается прием столовыми ложками (до 200 мл в сутки) жидкой холодной пищи (молоко, кисель, желе, сливки), а затем постепенно добавляют сметану, сырые яйца, сливочное масло, слизистые супы с постепенным переводом больного на диету № 1а. При небольших кровотечениях с самого начала можно использовать относительно полноценное питание (диета Мейленграхта) с введением достаточного количества белков, повышенного количества аскорбиновой кислоты и филлохинонов. Разрешается жидкая, пюреобразная и измельченная пища (сливочное масло, молоко, сливки, сметана, яйца всмятку, пюреобразная говядина, рыба, протертая рисовая и манная каши, овощные пюре, протертые супы, кисели, чай). Уже в первый день предусматривается введение около 8374 кДж (2000 ккал) с последующим увеличением энергетической ценности рациона. Методика энергичного питания, предложенная датским клиницистом Мейленграхтом, предупреждает разрушение образовавшегося тромба в эрозированном сосуде, способствует более быстрому восстановлению сил больного, устранению анемии, исчезновению диспепсических нарушений, нормализации функции кишок и оказывает положительное влияние на психику больного.

Для борьбы с анемией после кровотечения следует назначать достаточное по энергетической ценности питание с введением повышенного количества полноценных белков (140—150  г)   и  некоторым ограничением количества жира (60—70 г). Необходимо обогащение рациона железом, медью, марганцем, кобальтом, аскорбиновой кислотой, ниа-цином, фолацином, цианокобаламином. Целесообразно вводить в диету блюда из гематогена, печени, дрожжей.

При осложнении язвенной болезни стенозированием выходного отверстия желудка в связи с развивающимся истощением организма показано повышение энергетической ценности рациона за счет увеличения количества полноценных белков и обогащения витаминами. Особенно важно вводить повышенное количество тиамина, который стимулирует двигательную активность желудка и способствует его опорожнению. Нарушение эвакуаторной функции желудка определяет необходимость увеличения интервала между едой и уменьшения объема вводимой за один прием пищи. При рвоте угроза обезвоживания организма и развития гипохлоремии (гастрогенная тетания) требует употребления повышенного количества соли и достаточного количества жидкости (лучше в виде фруктовых и овощных соков), которые рекомендуется принимать отдельно от плотной пищи (Через 2—3 ч). В тяжелых случаях показано дополнительное парентеральное(внутривенное)введение жидкости (5 % раствор глюкозы) и особенно солевых растворов (изотонический и гипертонический растворы натрия хлорида), белковых гидролизатов. Пища используется в жидком и полужидком виде в зависимости от стадии заболевания (обострение или ремиссия).

При сопутствующем поражении желчных путей и печени (холецистит, холангиогепатит и т. д.) следут ограничить введение жиров, в основном животного происхождения, увеличить количество полноценного белка (яичный белок, мясо, творог, рыба), а также легкоусвояемых углеводов (мед, варенье, сахар и т. д.). Вместо диеты № 1 назначают диету № 5а.

При вовлечении в патологический процесс кишок (энтерит, колит, дискинезия) с наличием запора показано включение в рацион достаточного количества протертых и гомогенизированных овощей (свекла, морковь) и фруктов (чернослива, абрикосы), обладающих послабляющим действием. Для устранения поноса и бродильных процессов рекомендуют противоязвенные диеты с ограничением углеводов, обогащением белков и исключением цельного молока. Благоприятно действуют гомогенизированные или протертые айва, груша, черная смородина, черника и соответствующие кисели, обладающие закрепляющим свойством.

Сопутствующее поражение поджелудочной железы (панкреатит) вызывает необходимость обогащения рациона полноценными белками животного происхождения, которые предупреждают активирование протеолитических ферментов (трипсина) в ткани поджелудочной железы (аминокислоты являются активными ингибиторами ферментов)

Рак желудка

К сожалению, до настоящего времени сведения о влиянии пищи на рост и развитие злокачественных опухолей весьма ограничены. Экспериментальные и некоторые клинические наблюдения позволяют предположить стимулирующее влияние на злокачественный рост и метастазирование питания с высокой энергетической ценностью, употребления повышенного количества жиров (особенно перегретых), богатых холестерином, и ограниченного содержания белка в рационе, больших доз тиамина, кальциферолов, токоферолов и малых доз ретинола, избыточного введения простых углеводов, щелочных валентностей, хрома. Тормозящее влияние на рост злокачественных опухолей оказывают рационы с повышенным содержанием белка, холи-на, кислых валентностей и ограниченным содержанием животных жиров, богатых холестерином, а также употребление пиридоксина, фолацина и ниацина, больших доз ретинола, йода, цинка, фосфора.

Следует иметь в виду возможное канцерогенное действие копченостей (3,4-бензпирен).

При своевременном распознавании рака желудка показано   радикальное  хирургическое  лечение.

В неоперабельных случаях с целью задержки роста и метастазирования опухоли рекомендуется использовать диеты с умеренной энергетической ценностью, богатой белком, витаминами (ретинолом, аскорбиновой кислотой, рибофлавином, пиридоксином, ниацином, фолацином), метионином, холином, кальцием, йодом, железом, цинком, фосфором, с преобладанием кислых валентностей, ограничением простых углеводов и животных жиров, богатых холестерином.

Дисфагия при раке кардиальной части желудка облегчается назначением жидких и желеобразных блюд (кефир, взбытые яйца, студень, фруктовое и молочное желе, какао, кофе, бульон и т. д.), приемом 1—2 столовых ложек подсолнечного масла за 20—30 мин до еды.

При стенозировании привратниковой части желудка следует употреблять пищу небольшими порциями в жидком и кашицеобразном виде.

Боль и диспепсические нарушения, связанные с сопутствующими гастритом и изъязвлением на почве распада опухоли, могут несколько облегчаться применением щадящих диет, используемых при хронических гастритах и язвенной  болезни.

В случае непроходимости пищи при стенозировании кар-диальной части желудка и пищевода целесообразно наложение гастростомы и введение пищи в жидком и кашицеобразном виде (взбитые яйца, бульон, кисель, кефир, простокваша, слизистые супы, кофе, какао и т. д.) через свищ.