Введение

Начало использования пищевых продуктов с лечебной целью относится к глубокой древности. Сохранившиеся древнеегипетские, древнеримские рукописи донесли до наших дней ряд практически обоснованных положений по питанию здорового и больного человека.

Большое значение диетотерапии придавал Гиппократ (460—377 до н. э.). В его трудах имеется много высказываний о принципах использования пищи с лечебной целью, о необходимости применения дифференцированного подхода к диетотерапии с учетом стадии заболевания, возраста больного, его привычек, климата, времени года и т. п. Знаменитый древнегреческий врач Асклепиад из Афин (128—56 до н. э.), отвергая фармакотерапию, ратовал за применение при лечении различных заболеваний диеты в сочетании с физиотерапией. На важную роль использования диеты наряду с лекарственными средствами указывал один из классиков античной медицины — древнеримский врач Клавдий Гален (131—210) в составленной им энциклопедии по всем отраслям медицины.

Эпоха средневековья характеризовалась увлечением фармакотерапией. И тем не менее, в трудах великого арабского ученого и врача Ибн Сины (Авиценны, 980—1037) представления о диетотерапии получили дальнейшее развитие. Его взгляды на диету изложены в знаменитой работе «Канон врачебной науки», где он придает важное значение режиму питания, подразумевая при этом качество, количество пищи и время ее приема. Ибн Сина приводит ценные практические рекомендации, в том числе указания на полезность вкусной и съеденной с аппетитом пищи, препятствие пищеварению подавленного душевного состояния и усталости, на необходимость определенного порядка в приеме пищи и т. д.

Интересные сведения о принципах и правилах питания содержатся в трактатах врачей Грузии и Армении («Усцоро Карабадини», «Цигни Саакимон», «Йодигар Даури» и в гигиеническом разделе сборника знаменитого врача Армении Амирдовлата Амасиаци (1482). В «Салернском кодексе здоровья» (XVI в.) указывается на вред принятия пищи непосредственно перед сном, описываются питательная ценность отдельных видов пищевых продуктов и целесообразность их использования при различных заболеваниях  с  учетом лечебных  свойств.

Значительно возрос интерес к диетотерапии в эпоху Возрождения. Выступая против лекарственной терапии, английский врач Томас Сиденгам (1624—1689) пропагандировал лечение диетой. В частности им были предложены специальные пищевые рационы для лечения ожирения и подагры. Потомок Вильяма Гарвея, открывшего кровообращение, Гидеон Гарвей рекомендовал для лечения некоторых заболеваний диету с резким ограничением жира. В XVIII в. в Англии и Франции получила широкое распространение терапия голодом.

Самобытным путем развивались наука о питании и представления о диетотерапии на Руси. Указания на лечебное значение пищи встречаются в древнерусской литературе («Изборник Святослава», «Пролог», «О чревоугодии»). Однако они носили в основном оттенок аскетизма и проповедовали воздержание от пищи и питья во время болезни. Некоторые данные о влиянии пищи содержатся в «Мазях», написанных внучкой Владимира Мономаха Евпраксией.

Первые отечественные медицинские сочинения, содержащие диетические рекомендации, появляются в конце XVI — начале XVII в. К ним относятся «Pererga medica» (Медицинские статьи, 1734) Д. П. Синшеуса, ординатора Кронштадтского морского госпиталя; «Наставление, как каждому человеку вообще в рассуждении о диете, а особливо женщинам в беременности, в родах и после родов себя держать надлежит» (1762) И. Ф. Эразмуса, профессора Московского университета; «Домашний лечебник» (1765) петербургского врача X. Пекена; «Практическое рассуждение о цинготной болезни» (1786) доктора русского флота А. Бехерахта; «Полная диететика» (1790) Т. Г. Рихтера и др.

Развитие диетотерапии во второй половине XVIII — начале XIX в. связано с именами М. В. Ломоносова, С. Г. Зыбелина, Е. О. Мухина, М. Я. Мудрова, Д. Г. Са-мойловича. Этот период характеризовался попытками увязать вопросы питания с характером заболевания и индивидуальными особенностями организма человека. Так, профессор Московского университета С. Г. Эыбелин не отделял вопросы питания от конституциональных особенностей организма и подчеркивал необходимость индивидуальной диетотерапия в комплексном лечении заболеваний.

Сведения о лечебных свойствах пищи, роли химии в исследовании пищевых продуктов имеются в трудах М. В. Ломоносова (1711—1765). При подготовке исследований полярных областей и Северного морского пути им была составлена инструкция по питанию для экипажей кораблей.

Практические рекомендации по способам питания при холере представлены в работах выдающегося врача Д. С. Са-мойловича и в дополнениях к «Диететике» Г. Вильдберга, переведенной под редакцией Е. О.  Мухина.

Научные интересы М. Я. Мудрова — основателя отечественной терапии и военной гигиены были в значительной мере связаны с разработкой вопросов практического пользования питания с лечебной целью. Об этом свидетельствует выполненная под его руководством диссертация Ф. Ка-лаша «О питании здорового и больного человека» (1822). М. Я. Мудров отстаивал необходимость индивидуализации диеты в соответствии со вкусами и привычками больного. Сторонником: индивидуального назначения диеты, но с учетом возраста, телосложения, пола, климата, местности и времени года был основоположник русского акушерства Н. М. Максимович-Амбодик. В дальнейшем он значительно расширил представления о диетотерапии некоторых заболеваний (сердечно-сосудистых, урологических, хронического гастрита,   цинги и др.).

Большая заслуга в развитии учения о лечебном питании во второй половине XIX — начале XX в. принадлежала А. М. Филомафитскому, И. Е. Дядьковскому, Ф. И. Иноземцеву, Н. И. Пирогову, Г. А. Захарьину, С. П. Боткину, А. А. Остроумову.

А. М. Филомафитскнй на основе экспериментального изучения процессов переваривания и усвоения пищи, роли желудочной секреции и желчеотделения для пищеварения, а также влияния на эти процессы слабых кислот, воды, солей, алкогольных напитков дал ряд практических рекомендаций по диететике. Выдающийся представитель отечественной клинической медицины И. Е. Дядьковскнй рекомендовал часть лекарственных препаратов заменять диетой; он в числе первых попытался объяснить воздействие на организм продуктов питания через центральную нервную систему. Придавая фактору питания важную роль в воздействии на организм, профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев предложил оригинальный метод лечения ряда заболеваний молоком.

Основатель Московской терапевтической школы Г. А. Захарьин разработал дробный режим питания и заложил основы системы «зигзагов»; изучал лечебное действие кумыса и пропагандировал применение его для лечения   туберкулеза.

Н. И. Пирогова по праву можно считать основоположником лечебного питания в армии. Он повел борьбу с неполноценным, преимущественно углеводным питанием раненых и больных, выработал ряд практических рекомендаций. Эти рекомендации основаны на принципе индивидуального подхода с учетом фазы раневого процесса, национальных вкусов и привычек раненых, условий возникновения ранения и возможностей госпиталя.

Начало глубокому изучению влияния лечебного питания на функции целостного организма с позиций нервизма положил крупнейший отечественный клиницист С. П. Боткин. Под его руководством было выполнено 13 научных работ и диссертационных исследований по вопросам лечебного питания. Ему принадлежит заслуга научной разработки режимов лечебного питания для больных сыпным и брюшным тифом, с недостаточностью кровообращения. С. П. Боткин первым из клиницистов указал на необходимость полноценного белкового питания для тяжелобольных, разработал показания и противопоказания к применению экстрактивных веществ, подробно изучил лечебные свойства молока с объяснением механизма его действия.

Продолжатель идей С. П. Боткина выдающийся представитель отечественной медицины А. А. Остроумов В качестве одного из наиболее мощных факторов, укрепляющих организм, рекомендовал усиленное питание, применяемое индивидуально с учетом переносимости пищи, возраста, условий внешней среды и наследственности, перенесенных заболеваний, связанных с питанием. Им предложена схема рационального белкового питания при заболеваниях крови, доказана необходимость полноценного, особенно белкового, питания при циррозе печени и брюшном тифе. А. А. Остроумов пропагандировал принцип «щажения» при заболеваниях пищевого канала.

Учение великого русского физиолога И. П. Павлова о работе главных пищеварительных желез легло в основу современного лечебного питания. Важное значение для диететики имели открытие и изучение им условных рефлексов, учение о нервной трофике, установление фазности желудочной секреции, факта возможного приспособления деятельности пищеварительных желез к различным влияниям внешней среды. Практическую ценность представляют также работы по изучению сокогонного эффекта овощей» кваса, горечей, алкоголя, экстрактных веществ; о влиянии на желудочную секрецию различных форм приготовления пищи; о «пищевом центре» и аппетите, голодных сокращениях желудка, стимуляции желудочной секреции механическими раздражителями.

Исследованиями И. П. Разенкова — последователя И. П. Павлова — были показаны способность качественно различных пищевых режимов по-разному изменять функциональное состояние органов и тканей, а также связь деятельности пищеварительных желез с обменными процессами в организме. Следует также отметить работы и других учеников И. П. Павлова: В. Н. Болдырева — по периодической деятельности пищевого канала; Н. И. Лепорского — по изучению влияния жира и соков овощей на желудочную секрецию; Е. С. Лондона — по перевариваемости и всасывании пищи в кишках.

Широкое использование достижений науки о питании стало возможным лишь после установления Советской власти. С целью научной разработки основ лечебного питания в 1920 г. в Москве под руководством ученика И. М. Сеченова М. Н. Шатерникова был создан Научно-исследовательский институт физиологии питания, реорганизованный в 1930 г. в Институт питания Наркомздрава СССР, а затем в Институт питания АМН СССР. Под руководством М. Н. Шатерникова, а затем О. П. Молчановой сотрудниками этого института были разработаны физиологические нормы питания для различных профессиональных и возрастных групп населения.

В 1921 г. при Центральном государственном институте курортологии был открыт отдел по болезням органов пищеварения и диететике, который возглавил один из основателей лечебного питания в Советском Союзе профессор М. И. Певзнер. На основе этого отдела при Институте питания в 1930 г. был создан отдел лечебного питания с клиникой. В дальнейшем филиалы Института питания АМН СССР были открыты в Харькове, Киеве, Одессе, Новосибирске, Ленинграде, Ростове-на-Дону, Иванове, Горьком.

Лечебное питание получило преимущественное распространение в санаториях и на курортах страны. Так, в 1924 г. была открыта диетическая столовая Общества врачей на

курорте Ессентуки, позже на ее базе впервые была создана государственная диетическая столовая. В дальнейшем такие же столовые были организованы и на других курортах Кавказа и Крыма. Диетические отделения при общественных столовых на промышленных предприятиях и столовые лечебного питания открылись при больницах, амбулаториях, ночных санаториях вначале в Москве, а затем в Киеве, Харькове и других городах страны. В 1933—1936 гг. началась перестройка диетического питания в лечебных учреждениях. Этому способствовала разработка под руководством М. И. Певзнера <1922) диетной, или именуемой ранее «групповой», системы лечебного питания с единой номенклатурой, предусматривающей номерное обозначение лечебных диет. Эта система обеспечила преемственность диетотерапии в стационарных и амбулаторных условиях стала   обязательной  для   всех  лечебных  учреждений

Для ознакомления будущих врачей с элементами лечебного питания в 1921 г. на медицинском факультете Московского университета раздел диетотерапии был впервые включен в приват-доцентский курс по заболеваниям пищевого канала, который читал М. И. Певзнер. Необходимостью подготовки специалистов по лечебному питанию было продиктовано создание в 1932 г. первой кафедры лечебного питания при Центральном институте усовершенствования врачей в Москве. Разработкой вопросов лечебного питания 'занимались отдельные кафедры и клиники медицинских институтов, а также многие ученые страны (В. М. Коган-Ясный, М. М. Губергриц, А. И. Яроцкий, Н. И. Лепорский, Л. А. Черкес, Д. Б. Маршалкович, И. Ф. Лорие был создан научно-исследовательский институт питания Вооруженных Сил СССР с клиническим отделом на базе Главного военного госпиталя. В 1929 г. им была проведена реорганизация лечебного питания в госпиталях.

Использование достижений научной диетологии в годы Великой Отечественной войны в госпиталях на основе рационов, адаптированных к условиям военного времени, способствовало повышению эффективности лечения раненых и больных. В это время получила дальнейшее развитие разработка вопросов диетотерапии алиментарной дистрофии, обогащения диет витаминами.

В послевоенные годы теоретическими исследованиями по вопросам лечебного питания занимались О. П. Молчанова, С. М. Лейтес, Г. К. Шлыгин, Л. А. Черкес, В. В. Ефремов, А. Э. Шарпенак и другие.

Исследования, выполненные под руководством и при участии А. А. Покровского, явились новым направлением в диетологии. Они касаются механизмов ассимиляции пищевых веществ на уровне клеток, субклеточных структур и мембранных образований, влияния различных пищевых веществ на структуру и функциональные свойства мембранных образований, различных алиментарных факторов на поведение ферментных систем, функционирование лизосо-мальных органелл и т. д. Итогом этих исследований явилась сформулированная А. А. Покровским концепция сбалансированного питания, в основе которой лежит правило соответствия ферментных систем организма химической структуре пищи. На основе этой концепции были разработаны формула сбалансированного питания и характеристика энергетической ценности различных продуктов и блюд. Концепция сбалансированного питания получила широкое признание при построении рационального и лечебного питания' Она легла в основу метаболического подхода при разработке режимов лечебного питания и способствовала изменению трактовки принципов диетотерапии различных заболеваний.

В 1957 г. Министерством здравоохранения СССР утверждено Положение о враче-диетологе.

В настоящее время разработаны и внедрены в практику высокоэффективные диеты для больных демпинг-синдромом, атеросклерозом, гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритом с явлениями хронической недостаточности почек и т. д. Накоплено много новых сведений о влиянии различных диетических режимов на организм, отдельные органы и системы при разных заболеваниях. Уточнено число лечебных диет, пересмотрены их наименования, порядок назначения.

В результате исследований, проведенных в нашей стране, в первую очередь в Институте питания АМН СССР, были разработаны и утверждены Министерством здравоохранения СССР (1968) нормы потребности в различных пищевых веществах. В нормах питания отражено дальнейшее углубление принципа дифференциации потребностей отдельных групп населения по возрастному и производственному признакам с учетом повышения жизненного уровня населения страны, а также улучшения условий труда и быта.

В 1982 г. Министерством здравоохранения СССР утверждены новые «Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР». Тем самым приведены в соответствие социально-экономические изменения, динамика условий труда, быта, численности, половой и возрастной структуры населения и потребности в пищевых веществах и энергии с учетом новых данных биохимии,  физиологии и гигиены питания.

Развитию науки о рациональном и лечебном питании способствовали фундаментальные физиологические исследования, связанные с теорией мембранного пищеварения (А. М. Уголев с сотр.), ферментными процессами пищеварения в кишках и механизмами желчеобразования (Г. К. Шлыгинс сотр.), биохимическими механизмами желудочной секреции (А. А. Покровский с сотр.), изучением влияния отдельных пищевых веществ на основные регулятор-ные системы организма, фактического питания населения и его заболеваемости.

В 1961 г. изданы «Таблицы химического состава и питательной ценности пищевых продуктов» под редакцией Ф. Е. Будагяна. Дальнейшее накопление и систематизация соответствующего фактического материала завершились выпуском в свет полных и уточненных «Таблиц химического состава пищевых продуктов» в 2-х книгах (под редакцией А. А. Покровского, 1977; М. Ф. Нестерина и И. М. Ску-рихина, 1979), в дальнейшем уточненных и переизданных (под редакцией И. М. Скурихина и М. Н. Волгарева, 1987), пересмотром энергетической ценности пищевых веществ. Изданы «Справочные таблицы содержания пищевых веществ и энергетической ценности блюд и кулинарных изделий» (под редакцией И. М. Скурихина и В. А. Шатерникова, 1984). Предложены номограммы, способствующие индивидуальному подходу в назначении сбалансированного питания (В.  И.  Воробьев,   1983).

Проведены исследования по разработке патогенетически обоснованных рационов лечебнопрофилактического питания для различных профессиональных групп рабочих.

Получило широкое развитие научно обоснованное промышленное производство диетических продуктов, ассортимент которых из года в год расширяется.

На основании глубокого анализа общих закономерностей ассимиляции пищевых веществ А. М. Уголевым (1986) предложена теория адекватного питания. Согласно классической теории сбалансированного питания для поддержания жизнедеятельности организма необходим только поток нут-риентов, содержащихся в пище, из пищевого канала во внутреннюю среду организма. Теория адекватного питания признает, кроме этого, важность для регуляции ассимиляции пищи и жизнедеятельности организма поступления во внутреннюю среду еще нескольких потоков физиологически активных веществ, в том числе эндогенного и экзогенного. Эндогенный поток включает физиологически активные вещества, вырабатываемые эндокринным аппаратом пищевого канала (гормоны и гормоноподобные субстанции), которые контролируют наряду с функциями пищеварительной системы важнейшие эндокринные и метаболические функции организма. Экзогенный поток включает физиологически активные вещества, образующиеся при гидролизе пищи (экзогормоны), разновидности бактериальных метаболитов (модифицированные микрофлорой нутриенты и балластные вещества, продукты жизнедеятельности бактерий), загрязняющие пищу примеси. Признается важная роль пищевых волокон (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, лигнин) как факторов нормализации функции пищевого канала. В связи с этим показана относительная дефектность элементных (в виде мономеров) и безбалластных диет, предложенных на основе теории сбалансированного  питания.