40 недель развивается плод внутри матери, получая от неё всё необходимое до тех пор, пока не достигнет определённой зрелости и станет вполне способным продолжать жизнь вне материнского организма. И тогда у женщины начинаются роды — великое, критическое испытание прочности тканей, сосудов, систем организма. Рождение человека — всегда явление священное, таинственное, но порой оно очень болезненно, и что совсем уж несправедливо — болезненно для матери, которая с безоглядной щедростью отдаёт ребёнку всё — энергию, кровь, воздух, иной раз саму жизнь. Благородной идее снять или облегчить боли женщины при родах служит метод психопрофилактической подготовки беременных к родам.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам. Предстоящие роды всегда очень волнуют беременных женщин, особенно первородящих, создавая у них тревожное настроение и беспокойство за благоприятный исход, за жизнь ребёнка, а у многих появляется даже страх перед родовыми болями — схватками. Страх и волнение угнетают деятельность центральной нервной системы, и она уже не может тормозить сигналы, направляющиеся в сознание из внутренних органов, поэтому и появляются ощущения боли. В возникновении страха перед родовыми болями большую роль играет и то, что женщины с молодого возраста находятся под влиянием условного словесного раздражителя о неизбежности родовых болей и у  них заранее   складывается  представление  о родах как о болезненном процессе. Корни этого страха уходят в далёкое прошлое. О роженице говорили «женщина мучается». Об этом же рассказывали бабушки и матери, твердила религия. Стремление снять или облегчить родовые боли возникло давно. Уже с середины прошлого столетия некоторые русские врачи занимались проблемой обезболивания родов. В настоящее время массовое обезболивание родов является  одним из  ярких показателей человеколюбивых принципов и профилактического направления советского здравоохранения. В СССР разработана оригинальная система психопрофилактической подготовки беременных женщин к родам, в   основу   которой   легло   положение И. П. Павлова о второй сигнальной системе, о значении слова как мощного условно-ного раздражителя. Известно, что родовые боли существуют у всех рожениц.

Они следующие. В последние 2—3 недели до родов матка становится легко возбудимой и сокращается при малейшем раздражении, дно её резко отклоняется кпереди, предлежащая часть плода (головка) прижимается ко входу в таз, благодаря чему живот опускается и женщина замечает, что ей легче стало дышать. За 2—3 недели до родов отмечается уменьшение массы тела беременной. В это время женщины нередко легко раздражаются, быстрее утомляются, у них часто меняется настроение, а многие из них начинают ощущать сокращение матки — схватки, принимающие характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Но эти предвестниковые схватки нерегулярны и бывают настолько слабыми, что могут почти не ощущаться. Иногда сокращения матки усиливаются, но потом прекращаются, иногда же, постепенно усиливаясь, они переходят в настоящие родовые схватки. Характерный признак близких родов — появление из влагалища густой, тягучей слизи, нередко с примесью крови (выталкивается слизистая пробка, заполнявшая в течение беременности канал шейки матки).

Появление предвестников родов должно насторожить, но не напугать беременную. Женщина ещё раз проверяет, всё ли приготовлено ею для будущего ребёнка (бельё, пелёнки, одеяльце и др.). Необходимо помнить, что роды иногда протекают очень быстро, особенно у повторнородящих, по-

Кабинет пренатальной диагностики. Контроль за состоянием плода методом эхоскопии.

особенностей нервной системы. Так, у некоторых женщин роды протекают с незначительными болями или даже безболезненно. Многие роженицы испытывают умеренные боли и терпеливо их переносят, ведут себя спокойно, выполняют советы и указания врача. Такие реакции на болевые раздражения наблюдаются обычно у спокойных,  уравновешенных     женщин.

Женщины с неуравновешенной нервной системой подвержены страху и другим отрицательным эмоциям; с первых же схваток они ведут себя беспокойно, кричат, мечутся, плохо выполняют указания врача, мешают вести роды.

Психопрофилактическая подготовка женщин к родам как раз и направлена на устранение родовых болей путём воздействия на психику женщины. Цель её — снять психогенный компонент родовой боли, устранить представление о неизбежности родовой боли, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового представления о родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при котором боль не обязательна. Воздействие на кору головного мозга в процессе психопрофилактической подготовки способствует смягчению или устранению болевых ощущений. Она проводится в женских консультациях, начиная с первого обращения беременной женщины к врачу. Наряду с тщательным обследованием женщины и определением срока родов выявляют отношение её к беременности, наличие страхов и опасений, стремятся создать положительные эмоции (уверенность в возможности безболезненного течения родов, радость материнства). Благоприятное воздействие на психику оказывается в течение всей беременности, при каждом посещении консультации. Женщину знакомят с родами как с естественным физиологическим процессом и их клиническим течением, заранее предупреждают, какие ощущения она будет испытывать на протяжении отдельных периодов родов и как ей при этом следует себя вести, дают представление о схватках и потугах, объясняют, что при нормальном течении родов боли не являются неизбежностью, учат сознательно тормозить, гасить в коре головного мозга болевые ощущения, создают уверенность у беременной в благополучном исходе родов. С 32—33 недель беременности с женщиной проводят специальные занятия, во время которых её обучают правильному поведению во время родов и выполнению определённых приёмов (глубокие ритмичные вдохи и выдохи, поглаживание кожи нижней половины живота, лёгкое растирание пояснично-крестцовой области, прижатие точек таза и поясницы), способствующих снижению болевых ощущений. Приёмы должны быть хорошо усвоены беременной и точно выполняться в определённой последовательности.

На занятиях беременных также знакомят с рациональной позой роженицы (плечи приподняты, ноги согнуты в коленях и разведены, руки зафиксированы — держатся за края родильного стола) и обучают умению тужиться, правильно использовать свою энергию при потугах.

Для этого беременная тренируется в задержке дыхания на 10—15 сек, что способствует увеличению мышечного напряжения, повторяя это 2—3 раза в течение каждой схватки. Обучают правильному дыханию со счётом при выдохе и расслаблению всех мышц для уменьшения силы потуги в момент выведения головки. Разъясняют также причины, могущие усилить болезненные реакции при родах (страх, беспокойное поведение и др.).

Таким образом, психопрофилактическая подготовка беременных к родам помогает роженице активно участвовать в процессе родов, не мешать им, не тратить сил на бесполезный страх, а, наоборот, своей целеустремлённой сознательной деятельностью способствовать их нормальному и безболезненному течению.

Особенно действенна психопрофилактическая подготовка при сочетании беременности с экстрагенитальными заболеваниями, при наличии токсикозов беременности. В этих случаях подготовка приобретает оттенок психотерапии. Будущая мать должна помнить, что, выполняя советы врача и акушерки, она помогает своему ребёнку.

Предвестники родов. Роды сравнительно редко наступают неожиданно. Обычно незадолго до родов у беременной женщины появляются признаки, свидетельствующие об окончании беременности. Женщина должна знать их, чтобы своевременно отправиться в родильный дом.

Если же появляются хотя бы незначительные кровянистые выделения или околоплодные воды (обнаруживаются на белье в виде бесцветных пятен), даже если нет схваток или предполагаемый срок родов не наступил, беременная немедленно в сопровождении родственников должна быть доставлена в родильный дом. С собой следует взять зубную щётку, пасту, туалетное мьио, расчёску, а также паспорт, обменную карту женской консультации, плитку шоколада (для восстановления сил после родов).

Беременные женщины из группы риска (тазовое предлежание, токсикозы беременных, рубец на матке после операции, двойня, крупный плод, узкий таз, отягощенный акушерский анамнез, некоторые из экстрагенитальных заболеваний и др.) должны поступить в родильный дом заранее, за 2 или более недель до родов, чтобы подготовиться к благополучному завершению беременности. В ряде случаев показано кесарево сечение до родов или в начале первого периода. В каждом конкретном случае срок госпитализации перед родами должен определить врач, наблюдающий беременную в женской консультации.

В родильном доме роженица подвергается санитарной обработке, переодевается и помещается в предродовую палату, а затем в родильный зал.

Родовые пути. В процессе родов плод должен совершить путь из полости матки наружу, проходя через влагалище и костный родовой канал. Путь этот имеет форму изогнутой трубки. Вход в родовой канал представляет собой неподатливое костное кольцо, нормальный поперечный размер которого равен 13 см, а прямой — 11 см. Совершенно очевидно, что для прохождения плода должна раскрыться и шейка матки до такого предела, при котором она может пропустить плод и прежде всего его наиболее плотную часть — головку. Через костный таз плод может пройти только в том случае, если головка его по своим размерам будет меньше внутренних размеров таза матери. Таким образом, для благополучного исхода родов первостепенное значение имеют растяжимость мягких родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности) и, что особенно важно, определённое соотношение размеров таза матери и головки плода. Прохождению головки через родовые пути способствует подвижность костей черепа плода, которые соединены между собой особыми перепонками. Благодаря этому головка плода легко приспосабливается к наименьшим размерам таза. Поскольку головка является самой крупной частью плода, то последующее прохождение за нею всей его остальной части уже не осложняется    особыми    препятствиями.

Родовая деятельность. Важным фактором, определяющим исход родов, является сила родовой деятельности, слагающаяся из схваток и потуг. Общее количество схваток во время родов колеблется от 100 до 200. Если схватки регулярны и достаточно интенсивны, значит роды протекают нормально. В то время как схватки происходят помимо воли женщины, потуги она может регулировать, ускоряя или, наоборот, замедляя, а при необходимости и воздерживаться от них. Чем сильнее тужится женщина, тем быстрее рождается ребёнок. У первородящих роды продолжаются от 15 до 24 часов, у повторнородящих — от 10 до 12 часов. На длительность родов большое влияние оказывают возраст женщины (у пожилых первородящих роды продолжаются дольше), величина плода, размеры таза, активность маточных сокращений. Для того, чтобы роды протекали нормально, роженице важно настроить себя на активное участие в них, сохранить силы и бодрость. В чём лее долена проявляться активность женщины в течение родового акта?

В самом начале родов от неё не требуется никаких приёмов, за исключением точного выполнения психогигиенического режима — сохранения бодрости. В дальнейшем следует выполнять приёмы, ослабляющие родовые боли, освоенные во время психопрофилактической подготовки к родам. Так, когда схватки участятся и станут более продолжительными, роженице необходимо, лёжа на спине во время схваток, дышать как можно глубже (1-й приём). В течение одной схватки делать 2—3 вдоха и выдоха; вдох производится медленно носом, выдох быстрее ртом; когда схватка кончится, надо дышать обычно. Глубокое дыхание увеличивает вентиляцию лёгких, в результате чего кровь материнского организма больше насыщается кислородом, следовательно, увеличивается поступление кислорода к плоду; иногда с этой целью роженице дают дышать чистым кислородом. Во время схватки следует также поглаживать кожу нижней половины живота (2-й приём) в сочетании с глубоким вдохом. Для этого двумя руками, сложенными вместе так, чтобы кончики пальцев обеих рук соприкасались и находились под прямым углом к средней линии живота непосредственно над лобком, производится лёгкое нежное поглаживание от средней линии живота к наружной и по боковой поверхности живота, поглаживание сопровождается глубоким вдохом, при выдохе руки не касаются кожи живота, а направляются по воздуху в исходное положение; движения эти выполняются плавно, легко. Если роженица утомлена, неспокойна, то вместо поглаживания она может массировать или растирать поясничную область ладонями (3-й приём) в положении лёжа на боку, при этом концы пальцев обращены к позвоночнику; растирание производится вниз, по направлению к ягодицам, при движении ладони по коже вниз делается вдох, при возвратном движении вверх — выдох (массаж указанных участков кожи имеет большое значение, так как в коже пояснично-крестцовой области располагаются внутрикожные нервные окончания, которые связаны с женским половым аппаратом, в частности с маткой). Когда схватки начинают повторяться через 1,5—2 мин и возникают тягостные ощущения, роженице следует прижимать костные точки тазовых костей или прижимать боковые углы крестцовой кости (4-й приём); для этого концами отставленных больших пальцев прижимают передние костные выступы таза (ладони в это время располагаются вдоль бёдер) или сжатые в кулаки пальцы под-кладывают под поясницу и прижимают выступающей фалангой согнутых больших пальцев наружные углы так называемого поясничного ромба (кулаки расположены параллельно позвоночному столбу слева и справа от него на уровне крестца). В паузе между схватками роженица должна отдыхать.

С появлением потуг роженица должна быть особенно дисциплинированной и точно выполнять указания врача или акушерки. Чтобы рождение ребёнка происходило постепенно, плавно и не была повреждена промежность, роженица, следуя советам акушерки, усиливает потугу или тормозит её. Для этого она принимает рациональную позу роженицы, при которой во время потуг используется сила не только брюшного пресса, но и мышц туловища, конечностей и далее шеи. Потуга проводится следующим образом: к началу схватки, когда появится позыв на потугу, роженица делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Наполненные воздухом лёгкие давят на диафрагму, которая опускается ниже и вызывает повышение внутрибрюшного давления, передающегося на матку. Роженица захватывает руками края стола и, упираясь пятками в стол, напрягает шейные мышцы, приподнимая голову и прижимая подбородок к груди. Рот при этом закрыт, глаза открыты. Когда роженица не может больше задерживать дыхание, она спокойно делает выдох, тут же вновь производит глубокий вдох и, задерживая дыхание, продолжает потугу как и в первый раз. В промежутках между потугами она свободно дышит, расслабляет мышцы ног, кладёт руки на грудь или производит ими лёгкие движения, чтобы восстановить нарушение кровообращения. Если роженица тужится неправильно, рывками, непродолжительно или вне схваток, то такие потуги неэффективны и не помогают изгнанию плода.

Периоды родов. Как начинаются и протекают роды? В течении родов наблюдаются 3 периода: период раскрытия шейки матки, период изгнания плода и последовый период.

Период раскрытия шейки матки начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. Это самый длительный период родов, так как раскрытие шейки матки происходит медленно, постепенно. У первородящих он продолжается 14—15 часов, у повторнородящих— 8—10 часов. Женщина ощущает сжатие, сдавливание внизу живота и в пояснице. Схватки следуют одна за другой с небольшими промежутками. Вначале они короткие (20—30 сек) и редкие, с 15— 20-минутными промежутками. Если положить руку на живот роженицы, то можно почувствовать, как мягкая стенка матки постепенно уплотняется, твердеет, становится напряжённой; через некоторое время она вновь расслабляется, наступает состояние покоя. Затем схватки учащаются (частота их достигает 10—12 раз в час), становятся более продолжительными, доходя до 1 —1,5 мин, промежутки между ними сокращаются до 2—3 мин. Кроме того, увеличивается сила схваток, в результате чего под влиянием сокращения мускулатуры тела матки происходит повышение внутриматочного давления, которое передаётся на плодный пузырь, и он, наполненный околоплодными водами, вдавливается в канал шейки матки и раздвигает её стенки. Толстые края шейки матки постепенно истончаются и раскрываются.

Ко времени полного раскрытия шейки при одной из схваток плодный пузырь разрывается, что приводит к излитию тех околоплодных вод, которые находятся впереди головки плода. При нормальном течении родов, как только произойдёт полное раскрытие зева, оболочки плодного пузыря разрываются и околоплодные воды изливаются наружу. Вслед за отхождением вод интенсивные схватки сменяются на некоторое время затишьем. Через непродолжительное время они возобновляются с удвоенной силой, но теперь уже носят иной характер, к ним присоединяются сокращения мышц брюшного пресса — потуги. С этого момента наступает второй период родов. Во время периода раскрытия, пока ещё не отошли воды, роженице разрешается даже немного походить, после их отхождения обязательно следует лежать в постели и ни в коем случае нельзя сидеть, так как головка плода стоит уже низко в полости малого таза и её молено повредить. В промежутках между схватками роженица должна подкрепляться высококалорийной, легко усвояемой и необильной пищей (молоко, сладкий чай, простокваша, фруктовый сок, кисель, шоколад), а также желательно подремать (это сохранит силы для предстоящей активной работы в период изгнания) .

Период изгнания плода начинается с момента полного раскрытия наружного зева матки и заканчивается вместе с рождением ребёнка. У первородящих он продолжается в среднем 1,5— 2 часа, у повторнородящих — 20—60 мин. Как только у роженицы наступают потуги, её из предродовой палаты переводят в родильный зал. В это время при каждой схватке матка сообщает плоду поступательное движение. Потуги же свидетельствуют о том, что плод правильно продвигается по родовому каналу. При этом он совершает ряд последовательных и строго определённых движений, облегчающих рождение. Головка плода сгибается и прижимается подбородком к грудке, а личико смотрит вправо или влево. Продвигаясь по родовому каналу, плод совершает поворот таким образом, что затылок головки поворачивается кпереди, а личико — кзади, в сторону крестца матери. Головка плода начинает давить на тазовое дно, на прямую кишку и задний проход. В этот момент роженица ощущает сильные позывы на низ. Далее во время схватки головка начинает показываться из половой щели, как бы врезаясь в неё. После окончания потуги головка вновь исчезает в родовых путях. Вскоре наступает такой момент, когда головка даже в паузах между схватками не исчезает из половой щели, а затем наступает и её рождение. Ещё одна или две потуги — и за головкой легко проходят плечики, а за ними всё туловище плода. Одновременно с рождением плода изливается большое количество оставшихся после разрыва пузыря задних околоплодных вод. Ребёнок родился. Он ещё связан пуповиной с матерью, но уже дышит полной грудью; и вот уже это  маленькое  существо  кричит.

Самые обычные, вполне нормальные роды — величайшее испытание для маленького организма, ни с чем не сравнимое событие. При родах в считанные мгновения и секунды происходит не только переход из одной среды обитания в другую, но и серьёзный качественный скачок в развитии организма нового человека. О тех усилиях, которые для этого требуются, говорят строгие цифры; чтобы расправить слежавшиеся лёгкие, необходимо давление воздушной струи в 10— 15 раз большее, чем при обычном дыхании; чтобы запустить в работу мозг и печень, новорождённому требуется вдвое больше кислорода на каждый килограмм его массы, чем взрослому человеку.

Родившегося ребёнка отделяют от матери, перевязав и перерезав пуповину, и сразу же производят его осмотр, измерение, взвешивание и первичный туалет (очищают рот и нос от слизи, заворачивают в тёплые пелёнки). Затем новорождённого регистрируют, на ручку ему надевают клеёнчатую браслетку, на которой отмечается пол ребёнка, его масса, дата и час рождения, фамилия матери, номер истории родов, номер детской кроватки. После этого ребёнка переносят в палату для новорождённых.

Последовый период начинается с момента рождения ребёнка и заканчивается выходом последа — плаценты, пуповины и плодных оболочек. Это один из ответственных моментов в родах. Он продолжается 20—30 мин. За это время от стенки матки отделяется плацента, опускается во влагалище, что вызывает у женщины желание тужиться, а затем рождается вместе с оболочками и остатками пуповины. Обычно для этого достаточно несколько потуг. Отделение последа сопровождается небольшим (до 250 мл) кровотечением. Родившийся послед тщательно осматривает врач — необходимо проверить его целость (весь ли он вышел).

После этого осматривают наружные половые органы, промежность и влагалище роженицы. Роженица ни в коем случае не должна притрагиваться к животу и не надавливать на матку, в которой находится послед, так как это может нарушить ритм сокращений матки и затруднит отделение последа. Сразу лее после рождения последа мышца матки сокращается так, что стенки её становятся плотными, тело матки опускается, а дно располагается по средней линии между лоном и пупком. С окончанием последового периода начинается послеродовой период.

Роды закончены. Они отняли у женщины много сил. Потеря тепла, связанная с рождением ребёнка и последа, вызывает у неё озноб. Поэтому родильницу укрывают одеялом и создают покой. Поскольку в течение первых двух часов после родов может наступить расслабление мышцы матки и возникнуть кровотечение, то на это время родильница остаётся в родильном зале под наблюдением врача и акушерки. Через 2 часа родильницу переводят в палату. Нормальное течение родов может нарушаться только факторами, связанными со слабостью сократительной деятельности матки, кровотечением, неправильным положением плода, узким тазом и другими, в зависимости от которых оказывается необходимая помощь и тем самым сохраняется жизнь и здоровье матери и ребёнка.

Литература: Гранат Н. Е., Матвеева Е. Е. Девочка, девушка, женщина. М., 1965: Могилев М. В. Гигиена женщины. Благовещенск, 1958; Шишкова В. Н. Психопрофилактика болей в родах. 2 изд. М., 1962.