|
Медицинские препараты справочник |
|
Другие книги раздела МЕДИЦИНА: |
СОСТАВ: 1 таблетка содержит 200 мг амиодарона гидрохлори- да, или хлоргидрат (бутил-2-бензо(б)фуранил-3 [(диэтиламино-2 этокси)-4 дийодо-3,5 фенил] кетон. ФАРМАКОДИНАМИКА: антиангинальная активность обусловлена уменьшением потребления миокардом кислорода за счет умеренного снижения периферической сосудистой резистентности и уменьшения ЧСС; ингибированием, без их блокирования, альфа- и бета-адре- нергических реакций; увеличением коронарного кровотока путем непосредственного воздействия на гладкую мускулатуру артерий миокарда. Антиаритмическая активность обусловлена увеличением про- должительности потенциала действия сердечной мышцы без измене- ния его высоты и скорости подъема (III класс по Vaughan Williams). Изолированное удлинение 3-ей фазы потенциала действия обусловлено замедлением калиевых токов без изменения натриевых и кальциевых. Вызывает эффект брадикардии за счет уменьшения синусового автоматизма и торможения внутрисинусовой проводимости; это действие не снимается атропином. Кордарон оказывает альфа- и бета-адреноблокирующее действие. Замедляет синоаурикулярную, предсердную и АВ проводимость, причем, более существенно, при ускоренном ритме. Не изменяет желудочковую проводимость. Увеличивает рефрактерный период и уменьшает воз- будимость миокарда на всех уровнях. Замедляет проводимость и увеличивает рефрактерный период дополнительных предсердно-же- лудочковых путей. ФАРМАКОКИНЕТИКА: амиодарон - препарат с низкой доступ- ностью и выраженным сродством к тканям, его период полураспада составляет в среднем 28 дней. В течение первых дней приема препарат накапливается в тканях, прежде всего мышечной и жиро- вой, его выведение начинается через несколько дней и равно- весие введение-выведение устанавливается по истечении периода, равного, в среднем, одному месяцу, с индивидуальными колебани- ями. Наличие тканевого запаса необходимо для обеспечения его терапевтической активности. Этот запас постоянен при адаптиро- ванном ежедневном введении препарата. Часть йода отделяется от молекул и выделяется с мочой в форме йодата, что, при ежеднев- ном приеме 200 мг кордарона, соответствует 6 мг, выделяемым в течение 24 часов. Остальная часть молекулы, т.е. большая часть йода, выделяется с фекальными массами после прохождения через печень. После прекращения лечения выведение продолжается в среднем в течение 7 месяцев, остаточный эффект кордарона может проявляться в период от 10 дней до 1 месяца. ПОКАЗАНИЯ: стенокардия, ассоциированная с сердечной недостаточностью, неконтролируемой из-за противопоказаний или неэффективности лечения; стенокардия ассоциированная с наруше- ниями ритма; тяжелые, неподдающиеся другой терапии нарушения ритма; лечение кризов и предупреждение рецидивов при нарушени- ях предсердного ритма, при нарушениях узлового ритма, при на- рушениях желудочкового ритма, нарушениях ритма по типу Wolff-Parkinson-White. ДОЗИРОВКА: особенностью является направленно быстрое соз- дание тканевой насыщенности, необходимой для терапевтической активности препарата, затем поддержание достигнутого уровня без увеличения дозы. Лечение проводится в 2 этапа: при насыще- нии - 3 таблетки в сутки в течение 8-10 дней; эта доза может доходить до 4 или 5 таблеток в сутки; для установления дозы и длительности приема руководствуются клиническими и/или элект- рокардиографическими данными. Поддерживающее лечение - мини- мальная эффективная доза должна устанавливаться с большой тща- тельностью, она варьирует у пациентов от 0,5 таблетки (1 таб- летка каждые 2 дня) до 2 таблеток в сутки, имея целью снижение побочных явлений, связанных с накоплением препарата; рекомен- дуются терапевтические "окна" (2 дня в неделю), учитывая оста- точное терапевтическое действие препарата. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: абсолютными противопоказаниями являются синусовая брадикардия и идиопатический или вторичный синоаури- кулярный блок; АВ блок, сопровождающийся или не сопровождаю- щийся нарушениями ритма; дистиреозы; ассоциации с лекарствен- ными формами, дающими пароксизмальную желудочковую тахикардию; беременность, кроме исключительных случаев, из-за риска тире- оидных нарушений у плода. Относительные - ассоциация с бета-блокаторами и слаби- тельными. ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЯ: уменьшение ЧСС может быть более выражен- ным у престарелых больных; изменение ЭКГ, вызванное кордаро- ном, состоит в своеобразном изменении зубца Т, свидетельствую- щем об удлинении реполяризации, и в возможном появлении зубца U, что является признаком терапевтической насыщенности, а не токсичности препарата, не являясь противопоказанием к продол- жению лечения; присутствие йода в молекуле модифицирует неко- торые тиреоидные тесты. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ: побочные реакции связаны, чаще всего, с лекарственной передозировкой, их можно избежать или свести до минимума, тщательно устанавливая минимальную поддер- живающую дозу; во время лечения советуется избегать пребывания на солнце или защищаться от солнечных лучей; у больных с нару- шениями функции щитовидной железы в анамнезе или в их семье, лечение, если оно необходимо, должно назначаться с осторож- ностью, в минимально активных дозах и при строгом клиническом и биологическом контроле. ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ: офтальмологические - роговичные отложе- ния, почти постоянные у взрослых, обычно локализованные в подзрачковой области, не являющиеся ни в коем случае противо- показанием к продолжению лечения, в исключительных случаях они могут сопровождаться перцепцией цветовых ореолов, возникающих при ослепительном свете. Состоящие из липидных комплексов, эти роговичные отложения полностью исчезают через несколько меся- цев после прекращения лечения. Были зарегистрированы также несколько случаев снижения остроты и четкости зрения, хотя связь с приемом препарата в настоящее время не установлена. При появлении этих симптомов необходимо офтальмологическое обследование. Кожные проявления, касающиеся открытых частей тела - от- мечены случаи фототоксичности на ультрафиолетовое облучение различной интенсивности, от простой эритематозной реакции до отечной реакции. Улучшение состояния спонтанное, в течение нескольких дней. Возможны рецидивы, их интенсивность и частота могут послужить поводом к прекращению лечения. Рекомендуется избегать ультрафиолетового облучения. Кожные пигментации, ли- лового или серо-гудронного цвета, исключительно редки; появля- ются при повышенных ежедневных дозировках, применяемых в тече- ние длительного периода; после прекращения лечения сохраняются длительное время (10-24 месяца). Без клинических проявлений дистиреоза, диссоциированные изменения содержания тиреоидных гормонов в крови (увеличение Т4, Т3 нормальное или слегка сниженное) не являются показанием к прекращению лечения; гипотиреозы имеют обычно классическую форму: увеличение веса, апатия, сонливость, увеличение ТСН яв- ляется диагностическим признаком; прекращение лечения кордаро- ном должно сопровождаться гормональной терапией в течение 1-3 месяцев. Отмена препарата не обязательна и, если этого требуют показания, можно продолжать лечение амиодароном в ассоциации с комплексной терапией на базе L-тироксина; ТСН является показа- телем, на который ориентируются при определении доз. Гиперти- реозы более трудны для диагностики: скудная симптоматика (лег- кое, трудноинтерпретируемое похудание, уменьшение антианги- нальной и/или антиаритмической активности), психиатрические формы у престарелых. Снижение ТСН позволяет установить диаг- ноз. Прекращение назначения амиодарона в таком случае обяза- тельно и обычно является достаточным, чтобы через 3-4-недель- ный период обеспечить клиническое выздоровление. Если же тире- отоксикоз требует внимания, сам по себе или учитывая его влия- ние на нарушенный энергетический баланс миокарда, и, учитывая непостоянную эффективность антитиреоидных синтетических препа- ратов, рекомендуется проведение кортикотерапии в достаточных дозах (1 мг/кг) и достаточно длительной по времени (3 месяца). Систематический контроль за состоянием функции щитовидной же- лезы обязателен только для лиц с тиреоидным "риском" (случаи заболевания в семье, неясные случаи в анамнезе). Диффузные интерстициальные пневмонии редки (меньше 0,5%). Прогноз более благоприятный при ранней диагностике. Клинически можно наблюдать появление или усиление одышки при нагрузках, кашель, сопровождающийся или не сопровождающийся изменениями общего состояния (похудание), иногда лихорадка. Более выражен- ная клиническая картина может проявляться в форме синдрома ды- хательной недостаточности. Наиболее часто выявляет интерстици- альные изменения рентгенологическое обследование. Диагностика интерстициального синдрома предусматривает исключение класси- ческой этиологии и базируется на результатах бронхо-альвеоляр- ного лаважа. Немедленная остановка лечения амиодароном, прове- дение терапии с применением кортикоидов (или без, в зависи- мости от интенсивности интерстициального синдрома), сопровож- дается обычно (через 3-4 недели) уменьшением клинической симп- томатики, рентгенологическое и функциональное улучшение насту- пает через 3-6 месяцев. Кортикотерапия, если она проводится, должна быть достаточной (больше 1 мг/кг) и длительной (6 меся- цев). Неврологические проявления очень редки. Речь идет, прежде всего, о периферических невропатиях, вписывающихся иногда в картину гипотиреоза, они чаще дистальные, чем проксимальные, затрагивающие нижние, или верхние и нижние, конечности. Па- рестезии обычно предшествуют двигательной нарушениям. Невропа- тии наблюдаются в основном у больных, получающих повышенные дозы в течение 2-3 лет. После отмены препарата полное восста- новление наступает через промежуток времени (1-6 месяцев), за- висящий от интенсивности поражения. Исключительно редки другие неврологические расстройства - дрожь экстрапирамидального ти- па, мозжечковая атаксия. Печеночные проявления очень разнообразны по частоте - увеличения уровня трансаминаз могут наблюдаться в начале лече- ния, связаны с величиной вводимой дозы, исчезают спонтанно или при снижении дозы препарата; острые поражения печени (слабая желтуха с цитолизом и застоем желчи) чрезвычайно редки и про- текают без специфических гистологических проявлений, они быст- ро исчезают после прекращения лечения препаратом; хронические гепатиты, сопровождающиеся увеличением печени с повышением трансаминаз, гистологически напоминают картину ложно-алкоголь- ного гепатита. После остановки лечения биологические нарушения восстанавливаются обычно через 2-3 месяца, но гистологические изменения могут наблюдаться еще в течение многих месяцев. Ре- комендуется осуществлять наблюдение за функцией печени. Повы- шение уровня трансаминаз ( выше, чем в 2 раза по сравнению с нормой) диктует необходимость регулярного клинического контро- ля вплоть до возвращения к их исходным уровням. Описаны 2 случая тромбоцитопении и 2 случая васкулита. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: противопоказаны ассоциации с лекарственными формами, которые могут давать пароксизмальную желудочковую тахикардию - антиаритмическими препаратами (беп- ридилом, I классом типа хинидина, соталолом) и препаратами, не обладающими аритмогенной активностью (лидофлацином, пренилами- ном, винкамином), которые увеличивают риск пароксизмальной та- хикардии с возможностью смертельного исхода. Нерекомендуемые ассоциации: бета-блокаторы из-за возможности нарушения автома- тизма (выраженная брадикардия) и проводимости; слабительные стимулирующего характера из-за риска пароксизмальной желудоч- ковой тахикардии, в этих случаях необходимо использовать дру- гой тип слабительных. Лекарственные средства, сочетания с которыми требуют осторожности: гипокалиемизирующие препараты - диуретики, обла- дающие гипокалиемизирующими свойствами, употребляемые в моно- терапии или в ассоциациях; кортикоидные препараты (глюко, ми- нерало), употребляемые энтерально; амфотерицин Б, употребляе- мый в/в. Необходимо предупреждать появление гипокалиемии или ее корригировать, наблюдать за интервалом QT и, при появлении пароксизмальной тахикардии, прекратить введение антиаритми- ческих препаратов (практиковать электросистолическую стимуля- цию); антикоагулянты, применяемые перорально - усиление эффек- та пероральных антикоагулянтов и риск кровотечения диктует не- обходимость более частого контроля уровня протромбина и адап- тации доз антикоагулянтов в период лечения амиодароном и после его прекращения; препараты дигиталиса - возможны нарушения ав- томатизма (брадикардия) и предсердно-желудочковой проводимости (синергизм действия), для дигоксина - возможно увеличение его содержания в крови, увеличивающее риск нарушений автоматизма (необходимо осуществлять клиническое и ЭКГ наблюдение и адап- тировать дозы препаратов дигиталиса); фенитоин - риск увеличе- ния плазматического уровня фенитоина с симптомами передозиров- ки, осуществлять, при возможности, контроль плазматического уровня фенитоина. ПЕРЕДОЗИРОВКА: не оказывает токсического действия, но мо- жет быть причиной побочных явлений. ФОРМА ВЫПУСКА: 30 делимых таблеток белого цвета в упаков- ке. |