Проба с парлоделом

Проба с парлоделом. Парлодел — рецепторный аго- нист дофамина; тормозит секрецию Прл, действуя преимущественно на уровне гипофизарных пролактофоров. Препарат принимают утром натощак однократно в дозе 2,5 или 5 мг, после чего исследуют уровень Прл в течение первых 2—4 ч. У здоровых лиц в норме уровень Прл резко снижается, при опухоли реакция отсутствует, при функциональной гиперпролактинемии реакция ослаблена.

Диагностика синдрома галактореи-аменореи-гипотиреоза основывается на клинической картине гипотиреоза, а также снижении уровня трийодтиронина, общего тироксина и повышении ТТГ.

Лечение больных гиперпролактинемией и различными нарушениями менструальной функции зависит от причины заболевания. При макроаденоме гипофиза и гиперпролактинемии лечение в основном направлено на разрушение или подавление активности аденомы гипофиза (хирургические или лучевые методы воздействия). При аденоме гипофиза применяют имплантацию радиоактивного иттрия-90. Используют также дистанционное облучение аденомы рентгеновскими лучами и телегамматерапию. Могут наблюдаться положительные и отрицательные результаты, что, вероятно, обусловлено радиорезистентностью новообразования. Изучается возможность использования «пучка протонов» для облучения аденомы гипофиза.

Противоопухолевое действие кобальтотерапии признается всеми клиницистами, но антипролактиновый эффект этого лечения макроаденом считают сомнительным. Обычно после радиотерапии отмечается стойкое снижение уровня пролактина в крови, однако нормализация его уровня происходит в среднем через 30 мес. Многие авторы рекомендуют радиотерапию, как резервный метод, в случае неудачи нейрохирургического вмешательства, при быстром росте инвазивной макроаденомы, а также при клинических проявлениях недостаточности гормональной функции передней доли гипофиза на фоне персистирующей гиперпролактинемии.

При оперативных вмешательствах по поводу пролактинсекре- тирующей макроаденомы передней доли гипофиза используются различные доступы. При вмешательстве транссфеноидальным путем в последние годы достигнуты большие успехи. Совершенствование этого метода позволило производить селективное удаление аденомы, при котором нормализация уровня пролактина происходит без нарушения секреции других тропных гормонов гипофиза. Подфронтальный доступ при оперативном вмешательстве используется при супраселлярном росте аденомы, особенно в случаях разрастания ее в направлении височной области. Ри- носептальный путь является наиболее приемлемым при сдавлении опухолью перекреста зрительных нервов. Удаление макроаденом в большинстве случаев приводит к нормализации полей зрения, однако нередко после оперативного лечения гиперпролактинемия персистирует, а функция яичников не восстанавливается.

Большинство исследователей едины в мнении о том, что между размером пролактиномы и уровнем секреции пролактина существует прямо пропорциональная зависимость: так, если размеры аденомы более 2 см в диаметре секреция пролактина превышает 2000 мМЕ/мл.

Понятие хирургическое выздоровление означает нормализацию уровня пролактина в течение 2 ч после операции и появление овуляции в последующие 40 дней. Частота беременности после хирургического лечения составляет 40 %. Быстрая нормализация уровня пролактина сопровождается нормализацией регуляции его секреции. Это проявляется повышением уровня пролактина под влиянием введения тиролиберина и появлением пика секреции пролактина во время ночного сна. Отмечено, однако, что в некоторых случаях секреция пролактина реагирует на введение тиролиберина и метоклопрамида только спустя 6—12 мес после операции.

Выздоровление после оперативного вмешательства наблюдается в 90 % случаев, если уровень пролактина до операции был менее 1000 мМЕ/мл и только в 13 %, если уровень гормона был выше 2000 мМЕ/мл. Некоторые авторы отмечают успех оперативного лечения в 54 % случаев, если пролактинома возникла в послеродовом периоде или после прекращения приема оральных контрацептивов. Итак, показанием к хирургическому лечению является супраселлярная и интраселлярная макроаденома, особенно в случае необходимости восстановления репродуктивной функции.

Хирургическое вмешательство возможно и при микроаденомах. Это приводит к прекращению лактации, восстановлению функции репродуктивной системы. После успешной трансфенои- дальной операции у женщин с микропролактиномами отмечается раннее восстановление импульсной секреции РГЛГ [Steven- aert A. et al., 1986]. Однако после операции не всегда наблюдается положительный клинический эффект, что может быть связано с гиперплазией пролактофоров, оставшихся в гипофизе.

В настоящее время для лечения больных гиперпролактинеми- ей используют ряд блокаторов и стимуляторов биогенных аминов, участвующих в регуляции секреции Прл. Одним из наиболее эффективных препаратов, способствующих подавлению повышенной продукции Прл, является парлодел (бромокриптин, СВ- 154) —полусинтетический алкалоид спорыньи. Механизм действия препарата заключается в стимуляции рецепторов дофамина, повышении уровня ПИФ. Парлодел также восстанавливает циклическую секрецию гонадотропинов, нормализует их гипофи- зарный резерв и реакцию на РГЛГ и способствует нормализации эндогенной секреции гонадотропин-рилизинг-гормона.

Благодаря выраженному антипролиферативному влиянию парлодел является препаратом выбора при пролактинсекретиру- ющих аденомах гипофиза. Обычно препарат назначают по 2Д мг 2—3 раза в сутки. Иногда для восстановления овуляторного менструального цикла требуется увеличение суточной дозы до 15 мг. Прием препарата контролируется определением уровня Прл в сыворотке крови и базальной температуры. Лечение продолжается до нормализации уровня Прл, исчезновения патологической лактации и восстановления функции репродуктивной системы.

У некоторых больных препарат может вызвать гипотензию, тошноту, иногда рвоту. С целью предотвращения побочных явлений целесообразно начинать лечение с меньших доз—1,25 мг С/2—*Л таблетки) с последующим повышением дозы. Симптомы непереносимости препарата могут самостоятельно исчезнуть через несколько дней от начала лечения.

Установлено, что беременность на фоне лечения парлоделом у больных с пролактинсекретирующей аденомой протекает благополучно. В период беременности эти женщины должны находиться под наблюдением невропатолога и окулиста.

Для уменьшения риска роста опухоли при беременности необходимо предварительное лечение бромокриптином в течение более 1 года [Holmgren L. et al., 1986]. Лактация, как правило, не влияет на рост опухоли.

На большом клиническом материале установлено, что длительный прием бромокриптина (1 —10 лет) ежедневно в дозе 1,25— 60 мг, а также при беременности в дозе 2,5—35 мг безопасен для матери и ребенка [Weil С., 1986].

Полагают, что при экстраселлярных пролактиномах лечение бромокриптином должно предшествовать операции с дальнейшим облучением [Siek J. et al., 1986].

После операции и лучевой терапии не всегда нормализуется уровень пролактина и восстанавливается репродуктивная функция. В таких случаях также применяют парлодел.

Как показало длительное наблюдение (5 лет) за женщинами после хирургического лечения пролактцном гипофиза, рецидив гиперпролактинемии наступает у 43 % больных. Во всех этих случаях рентгенологически признаки роста опухоли отсутствовали [Schlechte J. et al., 1986]. Риск рецидива гиперпролактинемии меньше у женщин с послеоперационным уровнем пролактина менее 6 нг/мл.

Имеются сообщения о парентеральном (внутримышечном) введении длительно действующего бромокриптина при лечении гормонально-активных опухолей [Benker J. et. al., 1986]. Однократное введение депонированнрго (50 мг) бромокриптина ведет к снижению уровня Прл до нормальных показателей через 12— 72 ч и держится до 28 дней [Grossman A. et al., 1986].

На фоне терапии парлоделом увеличивается масса костной ткани. У нелеченых женщин с гиперпролактинемией может отмечаться остеопороз [Klibansky A., Greenspan S., 1986]. Препарат метерголин более эффективен при функциональной гиперпролактинемии, чем при гиперпролактинемии, вызванной аденомой гипофиза. Дозы его составляли от 4—8 до 12—24 мг/сут [Bohnet Н. et al., 1986].