Разгрузочные контрастные диеты

 Цель назначения: переключение питания на фоне соответствующей диеты может оказать положительное влияние на обмен веществ, способствовать выведению из организма продуктов обмена, излишков натрия и жидкости.

Молочный день: 6 раз в день по 200—250 мл молока или кефира, ацидофилина, простокваши (можно 1 % жирности или обезжиренные), всего 1,2—1,5 л/сут.

Творожный день: 400—600 г творога 9 % жирности или обезжиренного на 4—5 приемов, 400—450 мл (1—2 стакана) отвара шиповника и 400—450 мл (1—2 стакана) обезжиренного кефира (всего 1 л жидкости).

Мясо-овощной день: говядина нежирная 600 г (около 400 г отварной), овощи (600—800 г, можно и больше) —капуста, свекла, огурцы, морковь, баклажаны, кабачки на 6 приемов и 400—450 мл отвара шиповника.

Яблочный день: 5 раз в день по 250—300 г спелых сырых несладких яблок, всего 1,25—1,5 кг/сут.

Овощные, фруктовые, ягодные дни: свежие овощи без соли, фрукты или ягоды 5 раз в день по 200—300 г, можно с добавлением растительного масла.

Приведенные рекомендации надо строго соблюдать в течение не менее 4 мес и начинать их выполнять сразу после первого визита к врачу.

При значительном превышении массы тела (массоростовой индекс выше 36) вряд ли можно добиться так называемой идеальной массы тела и МРИ меньше 26. Положительным эффектом следует считать достижение МРИ меньше 30.

Необходимым компонентом лечения являются мышечные нагрузки — длительная ходьба, бег трусцой, плавание, занятия в группах здоровья, разумеется, с учетом физического состояния больной, ее возможностей и бытовых условий. Из медикаментозных препаратов одновременно с диетой назначают верошпи- рон по 25 мг 3—4 раза в день в течение 2 мес, учитывая его калийсберегающее, диуретическое, умеренное гипотензивное и антиандрогенное действие.

Подобная редукционная диета, мягкие диуретические препараты и умеренные физические упражнения в течение первых 10—14 дней приводят к снижению массы тела на 3—4 кг в основном за счет потери жидкости. За 30—40 дней при строгом соблюдении всех рекомендаций без дополнительной лекарственной терапии снижение массы тела составляет в среднем 5,5 кг (от 3,3 до 13,6 кг). Восстановление регуляторного овуляторного цикла на фоне диетотерапии происходит у 8—9 % женщин.

Лекарственная терапия нейрообменно-эндокринных нарушений. Лекарственные препараты на значают в строгом соответствии с характером выявленных метаболических и эндокринных нарушений. Больным с клинической или субклинической формой диабета назначают адебит по 100— 150 мг/сут в течение 30—40 дней. Адебит снижает неоглюко- генез и нормализует уровень НЭЖК и ЛПНГТ в крови, снижает повышенное выделение базального инсулина.

При недостаточном эффекте адебита назначают адипозин, обладающий способностью активизировать ферментные системы, связанные с мобилизацией и окислением жиров. Назначают препарат в дозе 50 ЕД в 2 мл 5 % раствора новокаина в виде внутримышечных инъекций через день или ежедневно в течение 20 дней. На этом этапе терапии при соблюдении диеты масса тела снижается еще на 5—12 кг (в среднем 7 кг). Сходство патогенетических механизмов нейрообменно-эндокринных нарушений с болезнью Иценко — Кушинга определяет дальнейшую лекарственную терапию. Киевская школа эндокринологов, руководимая проф. В. П. Комиссаренко, показала высокую эффективность препаратов, регулирующих нейромедиаторный обмен при болезни Иценко—Кушинга. Эффективность таких регуляторов нейромедиаторного обмена (РНМО), как хлоракон и дифенин, обусловлена изменением чувствительности рецепторов серотони- на и дофамина, нормализацией секреции дофамина и опосредованно скорости секреции кортизола [Комиссаренко В. П. и др., 1981].

Бромокриптин (парлодел) также относится к РНМО, его действие реализуется через нормализацию секреции дофамина.

Учитывая особенности действия таких препаратов, как хлоракон (производное хлорпропионовой кислоты) или дифенин (дифенилгидантоин и гидрокарбонат натрия в соотношении 85:12), их назначают женщинам, у которых в клинической картине заболевания преобладают явления гиперкортицизма. Хлоракон назначают в дозе 0,5 г 4 раза в день, дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2—3 мес. Женщинам с повышенным уровнем пролактина и гипертензией рекомендуют парлодел в дозе 2,5 мг 2 раза в день в течение 5—6 мес. Применение РНМО на фоне редукционной диеты нормализует обмен веществ и вызывает дополнительное снижение массы тела на 8—10 кг. Примерно у 40—50 % женщин под влиянием этой терапии восстанавливаются регулярный овуляторный менструальный цикл и фертильность.

Отсутствие овуляции и наступление беременности на фоне нормализации массы тела и обмена веществ указывает на то, что функциональные изменения в яичниках (хроническая ановуляция) перешли в морфологические изменения — сформировались вторичные поликистозные яичники. Этот диагноз подтверждается эхоскопическим или лапароскопическим исследованиями, при которых выявляется типичная макроскопическая картина ПКЯ. У таких женщин с целью стимуляции овуляции применяют кломифен по обычной схеме (с 5-го по 9-й день цикла

в дозе 50 мг под контролем базальной температуры, по показаниям дозу препарата можно увеличить до 150 мг в день). При отсутствии эффекта от кломифена показано хирургическое лечение (клиновидная резекция Яичников или термокаутеризация яичников).

Нередко возникает необходимость лечения гиперпластических процессов эндометрия у данного контингента больных. У многих женщин применение эстроген-гестагенных препаратов ограничено сопутствующими заболеваниями печени, желчных путей, массивным ожирением, гиперхолестеринемией, высоким содержанием ЛПОНП и ЛПНП в крови. Альтернативой являются синтетические гестагены и норстероиды — 17-ОПК и норэтисте- рон (норколут). При рецедивирующей гиперплазии эндометрия доза 17-ОПК составляет 6 г (по 250 мг на 14-й день, 17-й, день цикла). При атипической гиперплазии эндометрия суммарная доза 17-ОПК не менее 12 г (по 250 мг 3 раза в неделю или 500 мг по 2 раза в неделю). Нередко на фоне введения 17-ОПК у женщин появляются бессистемные кровянистые выделения, иногда довольно обильные. В этих случаях можно отменить 17-ОПК и назначить норколут по 5 мг/сут с 5-го по 25-й день цикла в течение 9—10 мес. При атипической гиперплазии эндометрия общая доза норколута составляет около 1 г. При рецидивирующей гиперплазии эндометрия назначают норколут в дозе 5 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла в течение 6—8 мес (общая доза около 400 мг). Терапию проводят под контролем биопсии (аспирации) эндометрия каждые 3 мес при атипической гиперплазии и через 6 мес — при рецидивирующей гиперплазии эндометрия.

Для нормализации структуры эндометрия, особенно у женщин, конечной целью лечения которых является наступление беременности, можно пользоваться кломифеном (клостильбегит) в расчете на стимуляцию овуляции, формирование желтого тела и продукцию эндогенного прогестерона. Терапия кломифеном эффективна только после уменьшения массы тела на 10—15 % от исходной. Поэтому начинать лечение гиперпластических процессов эндометрия следует с синтетических гестагенов, норсте- роидов или комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с учетом противопоказаний, о которых было сказано выше.

Как уже было отмечено, у женщин с нейрообменно-эндо- кринными нарушениями нередко формируются вторичные ПКЯ, так называемые ПКЯ центрального генеза. В этих случаях клиновидная резекция яичников очень редко приводит к восстановлению фертильности и регулярного менструального цикла. Е. М. Вихляева (1981) и другие авторы считают оперативное лечение вторичных ПКЯ центрального генеза противопоказанным. Следует согласиться с тем, что на первом этапе лечения клиновидная резекция яичников неэффективна. Однако если после снижения массы тела и ликвидации обменных нарушений не восстанавливается овуляторный цикл, мы считаем показанной клиновидную резекцию яичников, направленную на стимуляцию овуляции. Восстановление гипофизарно-яичниковых отношений, овуляторной функции яичников приводит к дальнейшей нормализации метаболизма. Клиновидная резекция яичников рекомендуется также женщинам с рецидивирующей или атипичной гиперплазией эндометрия по онкологическим показаниям.

Таким образом, лечение преследует цель по мере возможности диетическими, фармакологическими и хирургическими средствами нормализовать нарушения функции важнейших желез внутренней секреции (поджелудочной, надпочечников, яичников) и нарушенный метаболизм. Это необходимо разъяснять женщинам, многие из которых фиксированы лишь на одном из симптомов заболевания — бесплодии и не обращают внимания на грубые нарушения обмена, приводящие к ожирению, гипертензии, диабету, атеросклерозу, т. е. болезням, свидетельствующим о преждевременном старении организма.