2.4. ПЕРИОД ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ

Период полового созревания по времени занимает около 10 лет, возрастными границами его считают 7(8) —17(18) лет. В течение этого времени, помимо созревания репродуктивной системы, заканчивается физическое развитие женского организма: рост тела в длину, завершается окостенение зон роста трубчатых костей; формируется телосложение и распределение жировой и мышечной ткани по женскому типу.

Созревание репродуктивной системы — процесс длительный и сложный. Гипотезы о механизмах полового созревания, обсуждавшиеся в 60-х годах, исходили из традиционного представления о тормозящем влиянии церебральных структур (эпифиза, заднего отдела гипоталамуса, лимбической системы) на гонадо- тропную функцию гипофиза до определенного возраста, по достижении которого тормозящее влияние прекращалось и увеличивалось выделение гонадотропинов аденогипофизом.

Наиболее логичной и стройной была гипотеза В. М. Диль- мана (1958) об изменении порога чувствительности гипофизо- тропных структур гипоталамуса и гипофиза к эстрогенным гормонам яичников. Низкий уровень эстрогенов в детстве тормозит секрецию гонадотропинов. В пубертатном возрасте порог чувствительности гипофизотропных структур гипоталамуса снижается, выделение гонадотропинов увеличивается и опосредованно возрастает продукция эстрогенов яичников.

В 1971 —1973 гг. В. И. Бодяжина, Л. Г. Тумилович и Н. М. Тка- ченко, опираясь на данные о морфологическом развитии гипоталамуса [Боголепова И. Н., 1968], а также на результаты клинического течения периода полового созревания, определение экскреции гонадотропинов и данные электроэнцефалографии, подтвержденные электрофизиологическими исследованиями на неполовозрелых животных, выделили три периода созревания гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Первый период — препубертатный (7—9 лет) — характеризуется усилением секреции и выделения гонадотропинов под влиянием нейросекреции гипоталамических структур, достигших определенной степени зрелости. Выделение гонадотропинов имеет ациклический эпизодический характер в виде выбросов через каждые 5—7 дней, секреция эстрогенов низкая.

Второй период — первая фаза пубертатного периода (10— 13 лет). В этот период происходит формирование суточной цикличности и увеличение выделения гонадотропинов, под влиянием которых возрастает секреция гормонов яичников. Этот период заканчивается наступлением менархе.

Третий период — вторая фаза пубертатного периода (соответствует возрасту 14—17 лет). Формируется циклический характер выделения гонадотропинов, который характеризуется высоким (овуляторным) выбросом ЛГ и ФСГ на фоне базальной секреции, имеющей относительно монотонный характер. Циклический характер приобретает нейросекреция гипоталамуса, гипофиза и яичников, менструальный цикл носит овуляторный характер.

Выделение указанных периодов основано на данных о степени зрелости гипоталамических структур, определяющих:

а)         в препубертатном периоде — ациклический выброс гонадотропинов;

б)        в первую фазу пубертатного периода — формирование ритма выделения гонадотропинов;

в)         во вторую фазу пубертатного периода — количественное увеличение выброса гонадотропинов и формирование циклического ритма их выделения.

Эта гипотеза подтвердилась исследованиями, выполненными в последние годы, когда были разработаны методы определения РГЛГ и ЛГ в плазме крови и доказано формирование цирхо- рального ритма секреции РГЛГ в начале периода полового созревания. В настоящее время установлено, что период созревания репродуктивной системы определяется созреванием нейро- секреторных структур медиобазального гипоталамуса. В гипоталамусе выделяют две анатомически разные системы нервных клеток: к первой относятся нейроны, начинающиеся в гипоталамусе и имеющие немиелинизированные аксоны. К ним относятся нервные клетки, в которых синтезируются либерины, в том числе РГЛГ, а также туберогипофизарная дофаминергическая система, в нейронах которой образуется нейротрансмиттер — дофамин. Ко второй системе относятся находящиеся вне гипоталамуса нейроны, миелинизированные аксоны которых располагаются внутри гипоталамуса. Они передают норадренергические или серотонинергические импульсы к нервным клеткам, в которых образуются либерины, и регулируют их образование и выделение.

В пубертатном периоде начинается созревание нейронов и аксонов гипоталамуса, происходит развитие терминальных окончаний аксонов и арборизация отростков нейронов. Благодаря этому развиваются синаптические связи и облегчается передача нервных импульсов в нейросекреторные нейроны, секретирующие РГЛГ, которые поступают с током крови по портальной системе в аденогипофиз.

Созревание включает также развитие рецепторов половых стероидов, прежде всего эстрадиола. Этот процесс в физиологических условиях начинается в раннем детстве и завершается в конце пубертатного периода.

По современным представлениям сложные физиологические процессы, протекающие в периоде полового развития, можно представить следующим образом (учитывая сложность этого процесса, допущена некоторая схематизация).

В 7—9 лет (препубертатный период) в гипоталамусе имеет место незначительное образование РГЛГ, выделение его носит эпизодический характер, синаптические связи между нейросекре- торными нейронами развиты слабо, выделение незначительного количества ЛГ и ФСГ носит характер отдельных ациклических выбросов. Выделение эстрадиола весьма незначительно, однако механизм отрицательной обратной связи функционирует.

В 10—13 лет (первая фаза пубертатного периода) процесс созревания гипоталамических структур усиливается, образуется тесная синаптическая связь между клетками, секретирующими нейротрансмиттеры и либерины (РГЛГ, соматолиберин, кортико- либерин, тиролиберин). Секреция РГЛГ приобретает ритмичный характер, устанавливается циркадный (суточный) ритм выбросов РГЛГ, причем сначала эти выбросы происходят во время ночного сна. Под влиянием увеличившегося выделения РГЛГ усиливается синтез гонадотропинов, выбросы которых также приобретают ритмический характер. Увеличение выбросов ЛГ и ФСГ стимулирует синтез эстрагенов в яичниках. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех органов репродуктивной системы, в том числе гипоталамусе и гипофизе. Чувствительность их к эстрадиолу в связи с этим изменяется. Достижение определенного высокого уровня эстрадиола в крови является сигналом к мощному выбросу гонадотропинов, который завершает созревание фолликула и выброс яйцеклетки. Первая менструация завершает первую фазу пубертатного периода.

В 14—-17 лет (вторая фаза пубертатного периода) завершается созревание гипоталамических структур, регулирующих функцию репродуктивной системы. В этот период устанавливается стабильный ритм секреции РГЛГ. Выбросы его становятся более частыми и происходят каждые 70—100 мин в среднем один раз в час. Ритм этот получил название цирхорального (часового). Он формируется под влиянием церебральных структур и обусловлен генетически. Е. Knobil в работах 1974—1981 гг. доказал, что цирхоральный тип выделения РГЛГ является основой контроля гонадотропной функции аденогипофиза. В ответ на ритмичное выделение РГЛГ увеличивается выделение ЛГ и ФСГ, что приводит к усилению синтеза Ег в яичниках. Наступает момент, когда наряду с существовавшим еще в период антенатального развития механизмом обратной связи формируется механизм положительной обратной связи: достижение определенного уровня Е2 В крови является сигналом овуляторного выброса ЛГ и ФСГ на фоне постоянного цирхорального ритма их выделения ( 2.18). Во многих публикациях, посвященных периоду созревания репродуктивной системы, приводится схема Грумбаха (1974), иллюстрирующая формирование механизмов положительной и отрицательной обратной связи в течение первого и второго десятилетия жизни. На схеме ( 2.19) представлены функциональные изменения гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы в различные возрастные периоды.

Течение физиологического периода полового созревания протекает в строго определенной последовательности. Так, в препу- бертатном периоде начинается «скачок» роста, появляются первые признаки феминизации фигуры, округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, увеличивается число слоев эпителия во влагалище, где появляются клетки промежуточного типа.

В первую фазу пубертатного периода (10—13 лет) начинается увеличение молочных желез — телархе; в клетках эпителия влагалища начинается пикноз ядер, изменяется флора влагалища, появляются лактобациллы; начинается оволосение лобка (11 —12 лет) —пубархе. Завершает этот период наступление первой менструации — менархе (в возрасте около 13 лет), которая совпадает по времени с окончанием быстрого роста тела в длину.

Во вторую фазу пубертатного периода (14—17 лет) молочные железы и половое оволосение завершают развитие, последним заканчивается оволосение подмышечных впадин, которое начинается в 13 лет. Менструальный цикл приобретает овуляторный характер, происходит остановка роста тела в длину и окончательно формируется женский таз.

Увеличение матки начинается в 8 лет, но особенно интенсивно она увеличивается в 10—11 лет. В 12—13 появляется угол между телом и шейкой матки, матка занимает физиологическое положение (anteflexio) в малом тазу и соотношение шейки и тела матки становится равным 3:1. Увеличение размеров яичников—процесс более постепенный: нарастание их массы в 11 —12 лет совпадает с увеличением объема фолликулов ( 2.20). В пубертатном периоде также отмечается увеличение передней доли гипофиза и других эндокринных желез, функция которых определяется тропными гормонами гипофиза ( 2.21).

Развитие вторичных половых признаков и феминизация фигуры происходят под влиянием гормонов яичников и андрогенов надпочечников. На «скачок» роста также влияют половые стероиды, обладающие анаболическим действием: андрогены, ускоряющие рост скелета, и эстрогены, вызывающие созревание костной ткани и окостенение ростковых зон трубчатых костей.

Следует отметить, что на время наступления и течение периода полового созревания влияют многочисленные факторы, которые принято разделять на внутренние и внешние. К первым относятся наследственные, конституциональные, состояние здоровья и масса тела. Известно, например, что у девочек с большой массой тела менархе наступает раньше, чем у их сверстниц с меньшей массой. Менархе наступает при достижении массы тела 47,8+0,5 кг, когда жировой слой составляет 22 % от общей массы тела [Богданова Е. А. и др., 1984]. Колебания массы тела зависят от содержания жировой ткани. От возраста менархе до 18 лет у здоровых девушек содержание жировой ткани увеличивается на 4,5 кг. Так, в 16 лет содержание жировой ткани составляет 27 %, а в 18 лет — 28 % от общей массы тела. В жировой ткани происходит метаболизм эстрогенов, внегонадный их синтез, что приводит к возрастанию уровня эстрогенов, участвующих в процессах феминизации.

К внешним факторам, влияющим на наступление и течение периода полового созревания, относятся: климатические (освещенность, высота над уровнем моря, географическое положение), питание (достаточное содержание в пище белков, жиров, углеводов, микроэлементов и витаминов). Большая роль в течение пубертатного периода отводится таким заболеваниям, как заболевания сердца с сердечной недостаточностью, тонзиллиты, тяжелые желудочно-кишечные заболевания с нарушением всасывания, почечная недостаточность, нарушения функции печени. Перечисленные заболевания ослабляют организм девочки и тормозят нормальное течение процесса полового созревания.

Первая овуляция является кульминационным периодом полового созревания, но половую зрелость еще не означает. Зрелость наступает к 16—17 годам, когда не только репродуктивная система, но и весь организм женщины окончательно сформирован и готов к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.