Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброза

 Для этой формы характерны фиброзные изменения междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы вплоть до полной его облитерации. Клиническая картина характеризуется болезненностью, при пальпации железы определяются уплотненные, тяжистые участки. Фиброзные процессы преобладают у женщин более старшего, пременопаузального возраста. Рентгенологическая картина этой формы ФКМ представляет собой пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. Рентгенограммы имеют вид «матового стекла» [Бурдина Jl. М. и др., 1987].

Фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента. Характерно наличие множественных кистозных образований эластической консистенции, довольно хорошо отграниченных от окружающей ткани железы. Как и для других форм ФКМ, характерным клиническим признаком является болезненность, усиливающаяся перед менструациями. Кистообразование характерно для женщин в возрасте после 54 лет. В пременопаузальном возрасте кисты обнаруживаются у 25 % женщин с ФКМ, в постменопау- зальном — у 60% [Vorherr Н., 1986]. Морфологическая картина кистозной формы ФКМ характеризуется наличием множественных кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков железы. Характерны также фиброзные изменения интерстициальной ткани. Однако в кистах возможно возникновение пролиферативных процессов в эпителии, выстилающем стенку кисты, с образованием папиллярных образований. Рентгенологически ФКМ с преобладанием кистозного компонента характеризуется крупнопетлистым рисунком, на котором определяются множественные просветления диаметром от 0,3 до 6 см с четкими контурами. Цвет и консистенция кистозного содержимого различны. Жидкость частично резорбируется гистиоцитами. У 25 % больных наблюдается кальцинация кист. Кальцинация, как и кровянистое содержимое, считается патогномоничным признаком злокачественного процесса [Hoeffker W., 1979].

Все три диффузные формы ФКМ в чистом виде встречаются редко. Значительно чаще в клинической практике приходится иметь дело со смешанной формой мастопатии, при которой выражены все три перечисленные выше морфологические изменения: гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междолько- вой соединительной ткани и атрофии альвеол с расширением протоков и превращение их в кистозные образования.

Узловая форма ФКМ характеризуется изменениями, описанными выше, но имеющими локальный характер в виде единичных или нескольких узлов. При пальпации определяются отдельные уплотнения без четких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструаций. При этой форме ФКМ болезненность наиболее выражена и боль иррадиирует в плечо, лопатку. Иногда увеличиваются подмышечные лимфатические узлы.

Кроме того, выделяют особую форму молочной железы в предменструальном периоде — мастодинию, или масталгию, — циклическое нагрубание железы, обусловленную венозным застоем и отечностью стромы; молочная железа увеличивается в объеме более чем на 15 %.

Этиология и патогенез мастопатии не ясны, хотя по современным представлениям эта патология гормонально обусловлена. Решающая роль в ее развитии отводится прогестеронде- фицитным состояниям, нарушению функции яичников, при которых имеется абсолютная или относительная гиперэстрогения [Мануйлова И. А., 1981; Sitruk-Ware R. et al., 1986]. Это подтверждается способностью эстрогенов вызывать пролиферацию эпителия альвеол, протоков, усиливать активность фибробластов и вызывать пролиферацию соединительной ткани железы, а также многочисленными клиническими наблюдениями о наличии мастопатии у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями, ановуляторным бесплодием, миомами матки, эндометриозом, фолликулярными кистами, т. е. патологией, для которой характерна гиперэстрогения, даже относительная. Вместе с тем мастопатия наблюдается также,у женщин с овуляторным циклом и ненарушенной репродуктивной функцией и даже с явными клиническими проявлениями гиперандрогении (адреногениталь- ный синдром, болезнь Иценко—Кушинга). Очевидно, как и для многих тканей-мишеней половых гормонов, решающую роль играет не абсолютная величина гормонов в плазме, даже в свободной форме, а состояние рецепторов половых стероидов в ткани железы. Но этот вопрос находится еще в стадии изучения.

Ряд работ последних лет посвящен изучению роли пролактина в развитии мастопатии. Отмечено повышение уровня этого гормона у больных мастопатией [Стуруа Н. Т., 1982; Peters F. et al., 1984], однако имеются и противоположные данные. Патогенетическое значение пролактина в развитии мастопатии не уточнено. Возможно, играет роль увеличение числа рецепторов эстрадиола под влиянием пролактина. Есть данные о роли простагландинов в возникновении мастопатии и мастодинии. Под влиянием избытка простагландинов изменяется просвет сосудов, проницаемость сосудистых стенок, нарушаются гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани железы. Показано, что уровень ПгЕ2 в крови больных мастопатией в 7—8 раз выше, чем у здоровых женщин [Rolland P. et al., 1981]. Исследования в этом направлении продолжаются.

Клиническая картина. Мастопатия, как уже было отмечено, — очень распространенное заболевание. Основной контингент составляют женщины репродуктивного возраста, причем подавляющее большинство из них страдают различными гинекологическими заболеваниями. Чаще всего среди гинекологической патологии наблюдаются предменструальный синдром, дисфункциональные маточные кровотечения, эндокринное (ановуляторное или вследствие недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла) бесплодие, миомы матки, эндометриоз. Н. Vorherr (1986) подчеркивает, что женщины с клиническими проявлениями мастопатии, как правило, не пользуются гормональной контрацепцией, в то же время у женщин, длительное время применявших оральные контрацептивы, мастопатия встречается редко.

Основной жалобой больных мастопатией является боль, как правило, усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда начиная со второй половины менструального цикла. Женщины отмечают также болезненные участки уплотнения в ткани молочных желез. Боль может иметь локальный характер и иррадииро- вать в руку или лопатку.

Выделяют три клинические фазы мастопатии: первая фаза — возраст 20—30 лет, менструальный цикл регулярный, но часто укорочен до 21—24 дней; за неделю до менструаций появляется нагрубание, болезненность молочной железы, ткань уплотняется и становится чувствительной при пальпации; вторая фаза — 30—40 лет, боль в молочных железах носит постоянный характер и длится 2—3 нед до менструаций; в железе пальпируются отдельные болезненные уплотненные дольки с кистозными включениями; третья фаза — возраст старше 40—45 лет, боль в молочных железах менее интенсивная и непостоянная; пальпируются множественные кистозные образования, некоторые достигают 1—3 см в диаметре, содержат коричневато-зеленый секрет, появляющийся из соска при надавливании на околососковое поле.

Хотя боль является основным симптомом мастопатии, 10— 15 % женщин не испытывают болевых ощущений, несмотря на то что при осмотре и пальпации у них выявляют те же изменения, что у женщин, испытывающих сильную боль. Возможно, это связано с разным порогом болевой чувствительности, обусловленным уровнем эндорфинов в ЦНС. Возникновение боли объясняется сдавлением нервных окончаний отечной соединительной тканью, кистозными образованиями и вовлечением их в склерозированные ткани. Примерно 10% женщин отмечают увеличение лимфатических узлов в подмышечной области и их чувствительность при пальпации.

Диагноз мастопатии ставят на основании анамнеза, клинической картины, пальпации молочных желез и подтверждают результатами специальных методов исследования. Чаще всего в анамнезе женщин, страдающих мастопатией, отмечаются аборты, невынашивание беременности, дисфункциональные маточные кровотечения, длительное бесплодие.

Важное диагностическое значение имеет пальпация молочных желез в положении стоя и лежа с последовательным исследованием всех квадрантов железы. Обязательно производят сдавливание околососкового поля для уточнения наличия отделяемого из соска. Пальпацию у женщин с регулярным циклом следует проводить в первую неделю после менструации для исключения влияния гормонального дисбаланса на ткань железы.

Среди специальных исследований широко применяются рентгенологические, ультразвуковые и морфологические методы исследования.

Маммографию производят в первую фазу менструального цикла в двух проекциях на специальных рентгеновских аппаратах с использованием специально сконструированных усиливающих экранов, позволяющих производить исследования в условиях минимальных лучевых нагрузок. При необходимости используют прицельную рентгенографию или рентгенографию с искусственным контрастированием протоков либо пневмоцистографией Рентгенологическое исследование позволяет выявить макрокаль- цинаты (более 0,5 см в диаметре), характерные для кистозных изменений и расширения протоков, и микрокальцинаты (менее 5 мм в диаметре). Это имеет большое диагностическое значение, так как у 10—30 % женщин с микрокальцинатами при более тщательном исследовании выявляется рак молочных желез.

Ультразвуковое исследование проводят также в первую фазу менструального цикла. Н. Vorherr (1986) указывает, что ультразвуковое исследование имеет преимущество перед рентгенологическим в выявлении макрокистозных образований, точность диагностики которых составляет для ультразвука 100 %.

Термография молочных желез позволяет выявить очаги повышенной термической активности. Для ФКМ характерна очаговая гипертермия с температурным градиентом 0,6—1,6°С [Стрижо- ва Н. В., Ованесян Д. Р., 1984].

Применяют также пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием аспирата. Дифференциальная диагностика направлена прежде всего на выявление предзлокачест- венных и злокачественных процессов молочных желез. Точность диагноза рака молочной железы при пункционной биопсии колеблется от 90 до 100 %. Пункционную биопсию выполняют специалисты — онкологи и цитологи, от квалификации которых зависит точность диагноза.

Необходимо постоянно помнить, что женщины с ФКМ являются группой риска по возникновению рака молочной железы. Поэтому гинекологический осмотр обязательно должен включать осмотр и пальпацию молочных желез. Клиническими проявлениями, указывающими на наличие гиперплазии (атипии) эпителия молочных ходов и/или кист, служат выделения из соска с примесью крови. Окончательный диагноз, назначение специальных методов исследования и их оценка, уточнение формы мастопатии — задачи онкологов. Но это ни в коем случае не избавляет гинеколога от необходимости осматривать молочные железы каждой гинекологической больной, независимо от жалоб, с которыми она обратилась к врачу.

Консервативная терапия может проводиться женщинам только после тщательного обследования и консультации онколога, исключающих: злокачественные заболевания молочных желез; пролиферативные изменения эпителия молочных желез; наличие кальцинатов в ткани железы.

Консервативной терапии подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (ФКМ с преобладанием железистого, фиброзного компонента и смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента после проведения пункционной биопсии и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить консервативное лечение, но только под наблюдением онколога.

В консервативной терапии мастопатии используются: гестаге- ны (производные норэтистерона и прогестерона); андрогены (производные тестостерона); эстроген-гестагенные препараты с содержанием эстрогенного компонента не более 0,03 мг; антиэстрогены (тамоксифен); антипролактиновые препараты (бромкрип- тин); препараты йода (микродозы); витамины Е, А, Вь В2; пищевой режим, исключающий метилксантины — чай, кофе, шоколад.