Полипы. Патогенез

Большинство клиницистов и исследователей склоняются к тому, что в патогенезе полипов эндометрия ведущую роль играют те же факторы, что и при гиперплазии эндометрия, т. е. нарушения гормональной функции яичников, протекающие по типу избыточного образования эстрогенов и недостаточности гестагенов (прогестерона). Ш. И. Сепиашвили (1981) обнаружил, что у 60 % женщин полипы развились на фоне железисто-кистоз- пой гиперплазии, у 10% — на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки матки, у 4 % — на фоне диспластического эндометрия и лишь у 7 % больных эндометрий имел обычное строение, соответствующее фазе менструального цикла. Однако убедительных подтверждений этой гипотезе при гормональных исследованиях не получено. Против этого свидетельствует выявление полипов эндометрия у женщин с ненарушенным (овуля- торным) менструальным циклом и с клиническими проявлениями гиперандрогении у больных с поликистозными яичниками и болезнью Иценко — Кушинга; развитие полипов на фоне атро- фического эндометрия. Компромиссную гипотезу предложил Я. В. Бохман (1985), который выделяет два клинических варианта полипов эндометрия: первый — развитие полипов на фоне диффузной гиперплазии эндометрия часто у женщин с обменно-эндокринными заболеваниями, сопровождающимися ожирением, гипергликемией, гипертензией; второй — развитие полипов как очаговых пролиферативных изменений на фоне неизмененного, функционирующего эндометрия, при этом у женщин обменных и эндокринных нарушений не наблюдается. Полипы первого типа, как правило, железистые и железисто-кистозные, второго типа — железисто-фиброзные и еще чаще фиброзные, последние наблюдаются у женщин более старшей возрастной группы. Полипы первого типа чаще подвергаются малигнизации, что соответствует большей частоте аденокарцином эндометрия у женщин с обменно-эндокринными заболеваниями и гиперплазией эндометрия. В соответствии с данными, полученными при изучении рецепторного аппарата эндометрия в норме и при патологических его изменениях, в п-атогенезе полипов эндометрия важная роль принадлежит нарушениям в системе гормон — рецептор.

Для клиницистов представляют интерес так называемые рецидивирующие полипы эндометрия. С внедрением контрольной гистероскопии после выскабливания и удаления полипов сложилось твердое убеждение, что «рецедивом» являются неудаленные части полипов.

Клиническая картина полипов эндометрия отличается разнообразием и зависит от возраста женщины, гормональной и репродуктивной функции яичников, наличия сопутствующей патологии (миомы матки, аденомиоз, воспалительные заболевания придатков матки), которая, как правило, оказывает существенное влияние на клиническую характеристику.*

Самым частым, почти постоянным симптомом полипов эндометрия являются нарушения менструального цикла. При полипах на фоне нормального функционирующего эндометрия у женщин репродуктивного возраста отмечаются скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения при сохраненном менструальном цикле, а также увеличение менструальной крово- потери.

У женщин репродуктивного возраста железисто-фиброзные и фиброзные полипы могут явиться причиной меноррагий. При ано- вуляторных циклах и наличии полипов железистого строения на фоне гиперпластических процессов эндометрия отмечаются метроррагии, причиной которых являются скорее не полипы, а дистрофические, некротические изменения в эндометрии и гормональные нарушения. Подобные клинические проявления более характерны для женщин пременопаузального возраста (после 45 лет).

У женщин старшей возрастной группы (в постменопаузе) чаще наблюдаются фиброзные полипы, клиническим проявлением которых чаще всего бывают однократные умеренные кровянистые выделения из половых путей. Нередко таких больных беспокоят бели и боль, что наблюдается при больших (более 2 см в длину) полипах. Боль носит схваткообразный характер и является следствием «рождения» полипа или некробиотических изменений в нем.

Диагностика. При подозрении на полипы эндометрия с диагностической целью используются эхоскопия, гистероскопия, гистерография, радиоизотопное исследование с 32Р. Перспективным является эхоскопический метод, данные которого совпадают с результатами гистологического исследования в 80 % наблюдений [Гус А. И., 1985]. Для эхоскопической картины полипов эндометрия, особенно расположенных в истмических отделах, характерно расширение полости, наличие четких границ между выявляемым образованием и стенками матки, возникновение вокруг него эхонегативного ободка. Особенно четко на эхограмме определяются железисто-фиброзные и фиброзные полипы размером до 2,5 см. Внутренняя структура их однородна, позади них определяется акустическая тень [Демидов В. Н. и др., 1987].

Наиболее информативным методом является гистероскопия, которая позволяет не только диагностировать полипы эндометрия с высокой степенью точности, но и прицельно их удалять, проводить контроль за ложем полипа после его удаления. При гистероскопии полипы имеют продолговатую или округлую форму, бледно-розовую, желтоватую или темно-багровую (нарушение кровообращения) окраску. Полипы бывают единичными или множественными, нередко располагаются в области дна или трубных углов матки и в отличие от неподвижных миоматозных узлов колеблются в струе промывной жидкости.

Гистерография не является надежным методом выявления полипов, особенно небольших размеров, свободно перемещающихся в полости матки. При тугом заполнении контрастным веществом полости матки полипы обволакиваются им и становятся невидимыми на гистерограмме. Крупные полипы выявляются в виде овальных или продолговатых дефектов наполнения в расширенной полости матки. Дифференцировать их от субмукозных миоматозных узлов иногда трудно. Исследование с применением 32Р проводят довольно редко; основано оно на том же принципе, что и диагностика гиперпластических процессов эндометрия. Результаты информативны при наличии аденоматозных полипов эндометрия.