Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ)

Понятие о НЛФ четко не определено, хотя существует довольно давно. Это нарушение функции яичников, характеризующееся гипофункцией желтого тела яичника. Недостаточный синтез прогестерона ведет к недостаточной секреторной трансформации эндометрия, изменению функции маточных труб, нарушению имплантации оплодотворенной яйцеклетки, что клинически проявляется бесплодием либо спонтанным выкидышем в I триместре беременности.

Известно, что в фолликулярную фазу менструального цикла продукция прогестерона практически постоянно остается на низком уровне. Увеличение его концентрации начинается за 1—2 дня до овуляции и достигает самой высокой концентрации на 7—8-й день лютеиновой фазы цикла. Полагают, что механизмы, контролирующие функцию желтого тела, включают факторы, вырабатываемые самим желтым телом, и внеовариальные факторы. К ним относятся белки, пептиды, стероиды и ПГ, действующие независимо друг от друга и совместно. Существенная роль в регуляции функции желтого тела принадлежит также оксито- цину, вазопрессину, особенно в комбинации с ЛГ, ПРЛ, эстрогенами или ПГ. Влияние РГЛГ на функцию желтого тела до настоящего времени неясно, хотя имеются данные об ингибиру- ющем его действии.

Частота НЛФ среди причин бесплодия составляет 3—12,5— 25,2% [Орлова В. Т., Сафарьян Г. М., 1985; Giambersio A., Lo- meo А., 1986], Н. И. Бескровная и соавт. (1987) на большом клиническом материале показали, что при бесплодии и регулярном менструальном цикле НЛФ отмечалась у 46,6 % женщин, при олигоменорее — у 51,3 %.

Причины НЛФ:

1 Дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, возникшая после физического и психического стресса, травм, нейроинфек- ции и пр. Установлено, что при НЛФ уровень ФСГ ниже, чем у здоровых женщин [Rosenbaum Н., 1985; Chong S., 1987]. Видимо, немаловажную роль в развитии НЛФ играют р-ЭНД, блокирующие пульсирующую секрецию РГЛГ. В ответ на стресс усиливается выделение АКТГ, р-ЭНД, p-липопротеина. По-видимому, может играть роль и изменение характера пульсирующей секреции РГЛГ. Амплитуда импульсов РГЛГ в лютеиновой фазе менструального цикла достоверно выше, чем в фолликулярной, а частота импульсов, наоборот, становится реже во второй фазе цикла.

2.         Гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза.

3.         Функциональная гиперпролактинемия. НЛФ может развиваться в результате влияния высоких концентраций пролактина на секрецию и освобождение гонадотропных гормонов, а также ингибировать стероидогенез в яичниках. Нередко у женщин с НЛФ гиперпролактинемия сочетается с гиперандрогенемией [Ата- ниязова О. А. и др., 1988].

4.         Затяжной воспалительный процесс в придатках матки.

5.         Патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости (повышенное содержание простагландинов и их метаболитов, макрофагов, пероксида- зы и др.).

6.         Гипо- или гипертиреоз.

Диагноз. Основным симптомом НЛФ могут быть бесплодие или скудные кровянистые выделения за 4—5 дней до начала менструации. При постановке диагноза применяют следующие методы.

1.         Традиционным методом является измерение базальной температуры. При нормальной функции желтого тела продолжительность лютеиновой фазы составляет 11 —14 дней независимо от продолжительности менструального цикла. НЛФ характеризуются укорочением второй фазы цикла, и разница температуры в обе фазы цикла составляет менее 0,6 °С. Этот тест не всегда объективен для суждения об НЛФ, так как при определении уровня прогестерона в плазме крови и биопсии эндометрия может быть явное несоответствие уровня прогестерона и выраженности секреторных изменений в эндометрии.

2.         Оценка уровня прогестерона в крови, определение экскреции прегнандиола с мочой. Начинают исследование не ранее 4—5-го дня подъема ректальной температуры, так как пик синтеза прогестерона приходится на 7—8-й день после овуляции. При НЛФ уровень прогестерона снижен. Идеальным является определение его уровня в течение второй фазы менструального цикла 3—5 раз. Уровень прогестерона в плазме крови 9— 80 нмоль/л и прегнандиола в моче более 3 мг/сут является показателем удовлетворительной функции желтого тела.

3.         При биопсии эндометрия, проводимой за 2—3 дня до начала менструации, выявляется недостаточность секреторной трансформации эндометрия. Она обнаруживается у половины женщин с бесплодием и типичной двухфазной ректальной температурой и примерно у 70 % женщин с атипичной двухфазной кривой базальной температуры [Ней В. et al., 1987].

Нормальный уровень прогестерона крови во вторую фазу цикла не является гарантией полноценной фазы секреции, так как может отмечаться нарушение рецепции на уровне эндометрия, поэтому при бесплодии показана биопсия эндометрия.

4.         УЗ-сканирование роста фолликулов и толщины эндометрия в динамике менструального цикла позволяет предположить НЛФ.

5.         Лапароскопия, произведенная после овуляции, позволяет наблюдать «стигму» на месте овулировавшего фолликула, хотя наличие овуляции еще не означает полноценную функцию желтого тела.

Лечение можно начинать по типу заместительной терапии, а именно назначать раствор прогестерона во вторую фазу цикла за 10 дней до начала менструации. Беременность при этом отмечена более чем у 50 % женщин [Wentz A. et al., 1984]. Установлено, что норстероиды (норколут, премалют и др.) обладают лютеолитическим эффектом.

Хориальный гонадотропин предпочтительно вводить на 2—4— 6-й день повышения базальной температуры по 1500—2000 ME. Более раннее и позднее введение нецелесообразно: раннее введение может способствовать лютеинизации неовулирующего фолликула, позднее — оказать лютеолитическое действие. Введение ХГ можно сочетать с назначением кломифена либо пергонала, но под контролем уровня эстрадиола крови или УЗ-сканирования.

Комбинированные эстроген-гестагенные препараты назначают с целью reboud-эффекта в течение 2—3 курсов. Т. В. Овсянникова и И. А. Мануйлова (1982) получили положительный эффект у 30 % женщин при этом методе лечения.

Кломифен по обычной 'схеме: с 5-го по 9-й день цикла по 50 мг, при недостаточном эффекте дозу можно увеличить до 100—150 мг/сут. Эффект терапии отмечен у 16—33% больных [Grossman Е. et al., 1986].

Кломифен с 5-го по 9-й день цикла, ХГ по 2000—3000 ME на 2—4—6-й день повышения базальной температуры.

Пергонал в сочетании с ХГ [Мануйлова И. А., Пахомо- ва И. А., 1984].

При гиперпролактинемии рекомендуется лечение парлоделом по 2,5—7,5 мг/сут в течение 4—6 циклов (см. раздел 5.1.6).

При гиперандрогении назначают дексаметазон по 0,25—0,5 мг/сут, дексаметазон с кломифеном.

Г. М. Овакимян (1987) отметила наступление беременности у 60 % больных с НЛФ. При НЛФ, обусловленной латентной ги- перпролактинемией и гиперандрогенией, рекомендуется лечение дексаметазоном по 0,75 мг/сут в течение 10 дней, затем по 0,5 мг/сут и парлоделом по 2,5 мг/сут [Netter A., Lambert А.,

1985]  .

Имеются сообщения о благотворном влиянии терапии НЛФ люлиберином подкожно в дозе 10 мкг каждые 2 ч и внутривенно в дозе 5 или 20 мкг соответственно каждые 2 или 3 ч [Mason P. et al., 1984].

Имеются сообщения о лечении НЛФ с помощьк) блокаторов простагландинов (индометацин, напросин); беременность наступила у 47,5% женщин [Хачикян М. А., 1984].

В заключение следует отметить, что НЛФ — это мультифак- ториальное патологическое состояние, ведущее к бесплодию. Поэтому и лечение его довольно сложно, эффективность лечения повышается при выяснении причины НЛФ и проведения патогенетической терапии.

Профилактика заключается в предупреждении тех патологических состояний, которые способствуют развитию НЛФ.