Наружный эндометриоз

Эндометриоз влагалища нередко сочетается с пороками развития матки и эндометриозом шейки матки. Эндометриоидные гетеротопии в этой области имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов («глазки»), из которых во время менструации выделяется кровь. Выделение крови может быть также при введении влагалищных зеркал и манипуляциях, сопряженных с нарушением целости эпителия.

Эндометриоз влагалищной части шейки матки наблюдается нередко, особенно в последние годы. По-видимо- му, имеют значение широкое применение диатермокоагуляции псевдоэрозий, при которой происходит имплантация в области образовавшейся раневой поверхности частиц эндометрия, отторгающихся во время менструации. Такой механизм возникновения эндометриоза шейки матки возможен при диатермокоагуляции, произведенной в первой фазе менструального цикла, когда струп отпадает и гранулирующая раневая поверхность обнажается ко времени менструации. Эндометриоз шейки матки может возникнуть на почве травм после абортов, патологических родов, диагностического выскабливания.

Очаги эндометриоза на влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2—5 мм в диаметре), красноватый цвет, выделяющийся на бледно-розовой слизистой оболочке шейки матки. В лютеиновой фазе цикла, особенно в дни, предшествующие менструации, очаги эндометриоза приобретают сине- багровую окраску, размер их немного увеличивается. Эндометриоидные гетеротопии располагаются не только на влагалищной части шейки матки, но нередко и в дистальном отделе слизистой цервикального канала, что поддерживает наличие пред- и постменструальных кровянистых выделений, являющихся одним из важных симптомов эндометриоза шейки матки. При локализации в области слизистой оболочки канала шейки матки очаги эндометриоза иногда имеют вид полипа.

Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны.

Эндометриоз маточных труб обычно наблюдается в сочетании с аналогичным заболеванием матки и яичника; изолированное поражение маточных труб — явление редкое. Эндометриоидные гетеротопии локализуются преимущественна в серозном или субсерозном слое трубы, размер их обычно невелик, они относятся к «малым» формам эндометриоза. Нередко эндометриоидные гетеротопии имеют вид узелков, располагающихся чаще в истмической части маточной трубы. Наблюдаются случаи поражения эндометриозом интрамуральной части трубы, возникающие обычно при эндометриозе матки. Клиническая картина эндометриоза маточных труб соответствует клинике эндометриоза матки или яичника, в сочетании с которыми наблюдается поражение маточной трубы.

Эндометриоз яичников бывает в виде очагов эндо- метриоидной ткаии в корковом слое или на поверхности яичников и эндометриоидных кист. Очаговые эндометриоидные гетеротопии имеют типичное строение: среди цитогенной стромы располагаются железы типа эндометрия, выстланные цилиндрическим эпителием. В этих очагах встречаются кровоизлияния, могут возникнуть микроскопические кисты. Мелкие эндометриоидные очаги относятся к «малым» формам эндометриоза яичников, распознавание которых затруднительно в связи с недостаточностью характерных признаков. К числу основных проявлений относится бесплодие. Из небольших очагов эндометриоза вследствие их роста, скопления крови, истончения и разрушения перегородок между отдельными очагами, содержащими разложившуюся кровь, образуются кисты.

Эндометриоидные кисты яичников, так же как и мелкие гетеротопии, могут быть процессом односторонним или двусторонним. Кисты имеют различную величину (от 0,5 до 10 см в диаметре). Более крупные кисты наблюдаются редко.

Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающими тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет дегтя или шоколада («шоколадные» и «дегтярные» кисты). В процессе накопления содержимого возможно образование микроперфораций стенки кисты, что влечет за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами.

Клиническая картина разнообразна, симптомы заболевания и степень их выраженности зависят от распространенности процесса и сочетания его с эндометриозом других локализаций.

Различают четыре степени распространения эндометриоза яичников [Стрижаков А. Н., 1977]: I степень — мелкие, точечные очаги эндометриоза на поверхности яичников и на брюшине маточно-прямокишечного углубления; II — односторонняя эн- дометриоидная киста диаметром не более 5—6 см, мелкие очаги эндометриоза на брюшине малого таза, спаечный процесс в области придатков; III — эндометриоидные кисты обоих яичников (диаметр более 5—6 см), очаги эндометриоза на серозном покрове матки, маточных труб, брюшине малого таза, выраженный спаечный процесс; IV — двусторонние кисты больших размеров с переходом процесса на соседние органы.

Основные клинические проявления — бесплодие и боль различной интенсивности. Болевой синдром особенно выражен при гетеротопиях, достигших определенной степени развития, и эндометриоидных кистах. Боль постоянная, усиливается накануне и во время менструации, иррадиирует в область поясницы, крестца, прямой кишки. Резкое усиление боли, нередко сопровождающееся рвотой, резкой болезненностью и напряжением мышц живота, наблюдается при микроперфорации стенки кисты и излитии части содержимого в брюшную полость. Образующийся спаечный процесс в малом тазу способствует появлению дизурических и гастроинтестинальных (запоры, вздутие живота и др.) расстройств, он служит также дополнительной причиной бесплодия.

При гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется болезненное, малоподвижное или неподвижное, спаянное с маткой образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчетливыми.

Течение эндометриоза длительное, упорный болевой синдром и другие нарушения часто ведут к снижению трудоспособности больных. По данным литературы [Баскаков В. П., 1966; Бох- ман Я. В., 1979; Железное Б. И., 1979] эндометриоидные гетеротопии яичников могут быть источником развития адено- акантом и аденокарцином. Частота возникновения аденокарци- ном остается спорной: полагают, однако, что это явление редкое (Novak Е., Voodruff J., 1979, и др.] и истинный источник рака при этом заболевании выяснить заруднительно.