ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

Л. А. Иванова, Н. А. Мазур, Т. М. Смирнова,

А. Б. Сумароков, Е. А. Свет, В. А. Назаренко

СССР

Отдел  клинической    фармакологии    Всесоюзного    кардиологического научного центра АМН СССР, Москва

РЕФЕРАТ. Прогностическая    значимость    показателей,    полученных с помощью 24-часового ЭКГ-мониторирования и теста на велоэргометре, изучена у 300 больных с документированной ИБС. В течение двух лет последующего наблюдения зарегистрирован  21  случай  внезапной  смерти   (7%).   Наиболее  значимо были связаны с последующей внезапной смертью желудочковая экстрасистолия  (ЖЭ), регистрируемая в течение 8 ч и более, и групповая экстрасистолия, выявленная при ЭКГ-мониторировании, а также частые сложные формы ЖЭ, выявленные при   велоэргометрии,   на  фоне  низкой  максимальной  частоты сердечных сокращений и «положительного» нагрузочного теста. Использование конъюнкции и дизъюнкции указанных показателей позволило выделить группы больных с очень высоким и очень низким  риском  внезапной смерти.  Наихудший прогноз (летальность    60%)   отмечался  у  больных  с   «угрожающими» аритмиями, зарегистрированными во время велоэргометрии или при суточной регистрации ЭКГ, которые имели при этом «положительный» тест на фоне низкой аэробной способности. Среди больных с отрицательным тестом с нагрузкой умерли внезапно только те, у которых как при длительном мониторировании, так и во время велоэргометрии обязательно выявлялась ЖЭ, причем в большинстве случаев частая, сложная и регистрируемая в течение большей части суток. Некоторые больные, умершие внезапно, не имели ни «угрожающих», ни длительно регистрируемых желудочковых аритмий, однако у них во время теста с нагрузкой обязательно отмечалась резко патологическая реакция систолического АД или 5Т-сегмента. Последовательно осуществленная    стратификация    больных по риску внезапной смерти позволила выделить такую группу, которая составила    лишь 7з от общего    числа    обследованных, и при этом включила всех больных, умерших внезапно.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы установлено, что выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий и нарушений сократительных свойств миокарда имеет большое значение для прогноза внезапной смерти больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Другим фактором, имеющим несомненное прогностическое значение как предвестник фибрилляции, является желудочковая экстрасистолия (ЖЭ). Используя для выявления желудочковых нарушений ритма 24-часовое ЭКГ-мониторирование и тест с физической нагрузкой, с помощью которого можно также косвенно оценить состояние коронарного русла и ; сократительную способность миокарда, мы изучили возможности применения этих двух методов для идентификации лиц с высоким риском внезапной смерти среди больных с документированной ИБС.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование было включено 300 мужчин в возрасте от

31        года до 64 лет, перенесших инфаркт миокарда не ранее чем

за 3 месяца до момента обследования; средний возраст обсле

дованных составил 50 лет. У всех обследованных на фоне их

обычной активности регистрировали в течение 24 ч электрокар

диограмму в одном отведении с помощью портативных монито

ров фирмы «Америкэн Оптикал Ко», с последующим анализом

ее на специальном устройстве   (дешифраторе)  той же фирмы

независимо двумя  врачами.   Кроме   того,   всем   больным   был

проведен нагрузочный тест на велоэргометре. Во время вело-

эргометрии и в течение последующих 10 мин отдыха проводи

ли постоянную регистрацию ЭКГ на магнитную ленту. Помимо

этого, ЭКГ регистрировали на бумажной ленте в течение 10 с

каждой минуты исследования, включая 10-минутный восстано

вительный период. АД измеряли перед исследованием на пер

вой и последней минутах каждой ступени нагрузки и несколь

ко раз в течение восстановительного    периода.    Нагрузочный

тест проводили по методике непрерывного ступенчатого возрас

тания нагрузки, начиная со 150 кгм/мин с увеличением ее через

каждые 5 мин на 150 кгм/мин. Нагрузку увеличивали до до

стижения частоты сердечных сокращений  (ЧСС), соответству- >,

ющей 75%  от максимальной аэробной мощности, что прибли

зительно составляло 85%  от предсказанной с учетом возраста

максимальной ЧСС. Тест прекращали раньше, если у обследуе

мого  возникали     приступ     стенокардии,  боли в  икроножных

мышцах и утомление;  если     отмечались     подъем АД  выше

220/120 мм рт. ст. и патологическая реакция АД на нагрузку

(падение систолического ДД на 10 мм рт. ст. и более по срав

нению  с предыдущим измерением или отсутствие     прироста

<чкатолического АД, т. е. одинаковые цифры АД по крайней море на двух ступенях нагрузки); если регистрировалась де-м росспя сегмента ST на 1 мм и более, направленная косо вниз или горизонтально и продолжительностью не менее 0,08 с, и <м:ли возникали частые, групповые (куплеты и залпы) или ранимо экстрасистолы типа R/T. ЭКГ-мониторирование предшест-тшало велоэргометрии; при этом нагрузочный тест проводили не позднее чем через 5 дней после суточной регистрации ЭКГ.

Всех 300 больных наблюдали затем в течение двух лет с целью оценки отдельных исходов. В докладе рассматриваются лишь случаи внезапной коронарной смерти, под которой понималась «неожиданная» смерть в течение 6 ч с момента наступления симптомов.

Для выделения лиц с высоким риском внезапной смерти оценено значение следующих показателей, регистрируемых в процессе обследования:

1)         наличие ЖЭ во время ЭКГ-мониторирования и теста с

нагрузкой. При этом выделяли сложные нарушения ритма (по-

литопная экстрасистолия, групповые и ранние  экстрасистолы

типа -R/T и частая ЖЭ). Частой экстрасистолией на велоэрго

метре считали появление трех или более экстрасистол в мину

ту,  при ЭКГ-мониторировании — более тридцати  экстрасистол

в час;

2)         количество часов мониторного    наблюдения, в которых

регистрировалась ЖЭ;

3)         появление  депрессии  сегмента ST или  патологической

реакции АД во  время нагрузки,  оцениваемых как  «положи

тельный» тест;

4)         максимальное систолическое АД и максимальная ЧСС

во время нагрузки.

Все указанные показатели анализировали с помощью последовательной стратификации — метода, который ранее был описан Bigger [1]. Стратификация была применена как к отдельным показателям, так и к их комбинациям.

Для группировки показателей использовали операторы математической логики— конъюнкцию («&») и (нестрогую) дизъюнкцию («V»). Комбинация типа конъюнкции предусматривает обязательное наличие у обследованного всех признаков, входящих в комбинацию. Комбинация типа дизъюнкции предусматривает обязательное наличие хотя бы одного признака, входящего в комбинацию. Некоторые комбинации включали как конъюнкцию, так и дизъюнкцию признаков. В результате стратификации для показателей длительного ЭКГ-мониторирования и теста с нагрузкой конструировали матрицу 2X2 как для каждого показателя, так и для каждой комбинации показателей, а также вычисляли чувствительность, специфичность, точность прогноза и относительный риск.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В течение двух лет последующего наблюдения в исследуемой группе был зарегистрирован 21 случай внезапной смерти (7,0%). Рассматривая прогностическую значимость ЖЭ, выявленной с помощью длительного ЭКГ-мониторирования или во время теста с нагрузкой, можно отметить, что сам факт наличия ЖЭ не позволил осуществить статистически значимую стратификацию больных по риску внезапной смерти (%2 равен 3,42 и 2,54 соответственно). Это объясняется очень низкой специфичностью прогноза по данным ЭКГ-мониторирования и недостаточно высокой чувствительностью прогноза по данным велоэргометрии. Так, несмотря на то что желудочковая аритмия на суточной ЭКГ имелась у всех умерших внезапно, она регистрировалась и у подавляющего большинства всех обследованных (83%). С другой стороны, хотя летальность у больных с ЖЭ, выявленной во время теста с нагрузкой, была несколько выше, чем у больных с ЖЭ на суточной ЭКГ (9,8 и 8,4% соответственно), вместе с тем 9 умерших внезапно (43%) не имели ЖЭ во время нагрузочного теста.

В табл. 2 приведены единичные показатели, статистически значимо ассоциирующиеся с риском возникновения внезапной смерти. Как видно из этой таблицы, чаще всего умирали внезапно больные с групповой ЖЭ при ЭКГ-мониторировании, а также с частыми и сложными аритмиями во время теста с нагрузкой (точность прогноза внезапной смерти соответственно 19,4 и 16,7%). Такие нарушения ритма мы называем в дальнейшем «угрожающими» аритмиями. Однако, как показал многофакторный анализ, оба указанных выше показателя нельзя рассматривать в качестве независимых факторов риска внезапной смерти. Прогноз больных, имеющих «угрожающие» аритмии, во многом зависит от других показателей, регистрируемых в процессе обследования. Так, например, на рис. 1 видно, что больные с групповой экстрасистолией на суточной ЭКГ разделяются на две группы: 1) прекратившие тест с нагрузкой до достижения ЧСС 116 ударов в минуту; 2) достигшие во время нагрузки более высокой максимальной ЧСС. В первой группе, состоявшей из 28 человек, было зарегистрировано 10 случаев внезапной смерти (35,7%). Показатель летальности во второй группе составил 5,9% (2 случая внезапной смерти среди 34 обследованных) и лишь незначительно превышал таковой среди больных без групповой ЖЭ по данным мониторного наблюдения (9 случаев внезапной смерти среди 238 обследованных — 3,8%).

Аналогичная картина наблюдалась у больных с частыми и сложными аритмиями, вызванными нагрузкой. На рис. 2 видно, что из 23 больных с такими нарушениями ритма, прекративших тест до достижения ЧСС не более 115 ударов в минуту, умерло внезапно 8 человек (34,8%), в то время как в группе из 31 больного с частыми и сложными аритмиями во время велоэргометрии, но с большей аэробной способностью был зарегистрирован лишь 1 случай внезапной смерти (3,2%).

Прогноз у больных с «угрожающими» аритмиями во многом зависел и от того, регистрировалась ли у этих больных при нагрузке депрессия сегмента ST или патологическая реакция систолического артериального давления. Использование комбинаций типа конъюнкции позволило выделить группы больных с очень высоким риском внезапной смерти. Как показал анализ, наихудший прогноз отмечался у больных с положительным нагрузочным тестом на фоне сниженной аэробной способности в имевших групповую экстрасистолию во время суточного ЭКГ-наблюдения или частую и сложную ЖЭ во время теста с нагрузкой. Данные по прогностической значимости этих двух комбинаций типа конъюнкции из трех показателей приведены в табл. 3.

Как видно из этой таблицы, точность прогноза внезапной смерти при выделении больных на основе наличия у них указанных комбинаций составила соответственно 60 и 70%. Одпа-ко в обоих случаях мы идентифицировали   не   всех   больных, которые умерли внезапно. Более половины умерших не имело «положительного» теста с нагрузкой на фоне сниженной аэробной способности в сочетании с наличием на суточной ЭКГ групповой экстрасистолии, а 2/з внезапно умерших не имели «положительного» теста с нагрузкой при одновременном наличии у| них сниженной аэробной способности и   частой   или   сложной! ЖЭ. Такое положение вполне объяснимо. С одной стороны, ес-1 тественно, что чем больше патологических признаков регистрируется у больного, тем более вероятен для него плохой прогноз. С другой стороны, использование лишь комбинаций типа конъюнкции закономерно ведет к уменьшению чувствительности, так как для ряда больных, умирающих внезапно, не обязательно наличие всех патологических признаков, входящих в ту или иную комбинацию. Комбинации типа нестрогой дизъюнкции, т. е. предусматривающей обязательное наличие хотя бы одного признака, входящего в комбинацию, позволили выделить группы больных, которые включали значительно большее число внезапно умерших, чем при учете этих показателей в отдельности. Так, например, среди больных с групповой ЖЭ при ЭКГ-мониторировании умерло внезапно 12 человек, а среди больных с частыми и сложными нарушениями ритма, вызванными нагрузкой, — 9 человек, в то время как в группе больных с дизъюнкцией указанных признаков было зарегистрировано 16 случаев внезапной смерти (рис. 3).

Дизъюнкция показателей «угрожающих» аритмий по данным обоих методов обследования в конъюнкции с показателями «положительного» теста с нагрузкой на фоне сниженной аэробной способности наиболее значимо по сравнению со всеми остальными рассмотренными комбинациями определяли плохой прогноз (%2 = 92,46). Более половины умерших внезапно (57%)' были больными с «угрожающими» аритмиями, зарегистрированными во время ЭКГ-мониторирования или нагрузки на вело-эргометре, у которых тест с нагрузкой был «положительным» на фоне сниженной аэробной способности. Летальность в этой группе была очень высокой (60%) и в 19 раз была больше, чем. среди всех остальных обследованных. Следует также отметить, что в этой группе больных 11 из 12 умерших внезапно (92%) характеризовались также и стабильностью регистрации желудочковой аритмии (при ЭКГ-мониторировании ЖЭ отмечалась в течение 8 и более часов). Приведенные данные иллюстрируются рис. 4.

У 280 обследованных, не имевших рассмотренной комбинации признаков, прогноз был сравнительно благоприятным (летальность составила в целом 3,2%). Дальнейший анализ позволил выделить такие комбинации признаков, которые идентифицировали больных с повышенным риском внезапной смерти и в этой группе. Из этого числа больных 131 человек не имел «положительного» теста с нагрузкой. Среди них было зарегистрировано в дальнейшем 4 случая внезапной смерти (3,1%). Все эти 4 случая относились к подгруппе из 39 больных, имевших ЖЭ как при ЭКГ-мониторировании, так и во время теста с нагрузкой (летальность 10,3%). Среди оставшихся 92 больных, у которых не было указанной комбинации признаков, в течение двух лет последующего наблюдения (см. рис. 4) не зарегистрировано ни одного случая внезапной смерти. Таким образом, среди больных с «отрицательным» тестом с нагрузкой умирали внезапно лишь те больные, у которых как при суточном мони-торировашш, так и при велоэргометрии регистрировались желудочковые аритмии. При этом наихудший прогноз был у лиц с ЖЭ, регистрируемой при ЭКГ-мониторировании в течение 15 и более часов и наличием «угрожающих» аритмий по данным хотя бы одного из методов обследования  (см. рис. 4).

Среди 149 больных с «положительным» тестом с нагрузкой было зарегистрировано в течение двух лет последующего наблюдения 5 случаев внезапной смерти (3,4%). Для идентификации этих лиц информативными оказались следующие показатели: 1) депрессия сегмента ST на фоне сниженной аэробной способности (максимальная ЧСС во время нагрузки менее 115 ударов в минуту); 2) значительное падение систолического АД во время нагрузки (не менее чем на 25 мм рт. ст.); 3) отсутствие прироста систолического АД при относительно невысоком максимальном АД во время нагрузки (менее 165 мм рт. ст.). Дизъкшкция этих признаков позволила выделить группу больных с относительно высокой летальностью (11,6%), в то время как <-|»еди больных без указанных признаков не было зарегистриро-и.чно ни одного случая внезапной смерти (см. рис. 4).

Следует отметить, что нарушения ритма в этой группе боль-пых отмечались достаточно редко. Так, у 3 из 5 умерших внезапно ЖЭ регистрировалась при суточном ЭКГ-наблюдении лишь в течение 1—2 ч; при этом только у одного была выявлена групповая ЖЭ. Во время нагрузки редкие моноторные ЖЭ' били отмечены также только у одного больного.

Таким образом, путем последовательной стратификации больных по риску внезапной смерти на основе анализа комбинаций различных показателей суточного ЭКГ-мониторирования и теста с нагрузкой были идентифицированы такие подгруппы больных, которые в целом включили в себя все случаи внезапной смерти. В эти подгруппы вошло 102 человека (34% от общего числа обследованных), каждый пятый из которых умер внезапно при последующем наблюдении (точность прогноза 20,6%, чувствительность 100%, специфичность 71%).

ОБСУЖДЕНИЕ

Проблеме идентификации лиц с высоким риском внезапной смерти уделяется в последние годы большое внимание. Опубликована целая серия работ, в которых обсуждается прогностическое значение ЖЭ, выявленной у больных ИБС разными методами, в основном длительным ЭКГ-мониторированием {2, 3, 4, 5]. Имеется также ряд исследований, посвященных прогностической ценности показателей, выявляемых с помощью теста с нагрузкой [6, 7, 8, 9]. Однако ни в одном из известных нам исследований не удалось получить одновременно и высокую точность и высокую чувствительность прогноза внезапной смерти. Это может объясняться тем, что в большинстве работ авторы пользовались лишь одним методом обследования и ограничивались рассмотрением отдельных показателей или их комбинаций по типу конъюнкции.

Исходя из того факта, что некоторые высокопрогностические признаки (в частности, «угрожающие» аритмии) регистрируются у больного либо только при длительном ЭКГ-мониторировании либо при проведении теста с физической нагрузкой [9, 10], можно предположить, что эти методы должны дополнять друг друга при идентификации больных с высоким риском внезапной смерти. Результаты настоящего исследования подтверждают это предположение. Используя различные комбинации показателей, которые были получены с помощью обоих методов, нам удалось выделить группу больных с очень высоким риском внезапной смерти. При этом прогноз внезапной смерти характеризовался не только высокой точностью, но и достаточно высокой чувствительностью. По данным настоящего исследования наихудший прогноз был у больных с «угрожающими» аритмиями, которые имели при этом депрессию сегмента ST или патолгическую реакцию систолического АД во время нагрузки на фоне сниженной аэробной способности: 60% больных с такой комбинацией показателей умерли внезапно в течение двух лет последующего наблюдения. Кроме того, более половины всех внезапно умерших характеризовались наличием именно указанной комбинации показателей (чувствительность 57%).

Подавляющее большинство обследованных (280 человек) не имели этой комбинации показателей, однако и среди них 9 человек умерли внезапно. Примененные нами методы обследования и анализа полученных данных позволили найти такие комбинации показателей, которые идентифицировали лиц с повышенным риском внезапной смерти и среди этих 280 больных. У 131 больного из этой группы не наблюдалось во время теста с нагрузкой ни ишемического снижения интервала ST, ни патологической реакции АД. Это может косвенно указывать на то, что у этих больных отсутствовала выраженная степень атеро-склеротического поражения коронарных артерий. Тем не менее 4 из этих больных умерли внезапно в течение двух лет последующего наблюдения, что составляет 19% от всех случаев внезапной смерти. Это были больные, у которых желудочковая экстрасистолия регистрировалась обязательно во время обоих исследований, причем в большинстве случаев она характеризовалась как частая или групповая. В отличие от первой группы, где прогноз определялся не только желудочковой экстрасисто-лией, но и наличием выраженной коронарной недостаточности, выраженных нарушений сократительной способности миокард да, в данной группе ведущим прогностическим фактором была электрическая нестабильность миокарда.

В ряде исследований было показано, что падение систолического АД во время нагрузки, так же как и депрессия интервала ST при низкой аэробной способности, указывает на наличие выраженного стеноза коронарных артерий [8, 11, 12, 16]. Отсутствие же прироста АД с увеличением нагрузки наблюдается у больных с нарушением сократительной способности миокарда [17].

Из наших данных следует, что больные, имеющие комбинацию перечисленных показателей по типу дизъюнкции, имеют также повышенный риск внезапной смерти, хотя при однократном обследовании не у всех были обнаружены сложные нарушения желудочкового ритма сердца. В этих случаях, по-видимому, для выявления «угрожающих» нарушений ритма — предвестников фибрилляции желудочков — требуется регистрация ЭКГ в течение более длительного времени или проведение повторных исследований.

Выводы

1.         Использование различных показателей, полученных с по

мощью теста с нагрузкой и длительного ЭКГ-мониторирования,

позволяет выделить лиц с очень высоким и очень низким ри

ском внезапной смерти среди больных ИБС, перенесших    ин

фаркт миокарда. При этом оба метода взаимно дополняют друг

друга. Выявление у обследованных нескольких патологических

показателей значительно ухудшает прогноз.

2.         Самый высокий риск внезапной смерти имеют больные

с, «угрожающими» аритмиями, выявляемыми во время теста с

нагрузкой или при суточной регистрации ЭКГ, и те, у которых

тест с нагрузкой оказался «положительным» на фоне снижен

ной аэробной способности.

3.         Среди больных с «отрицательным» тестом с физической

нагрузкой угрожаемыми в  отношении возникновения внезап

ной смерти являются больные с желудочковыми    аритмиями,

которые выявлялись как во время велоэргометрии, так и при

ЭКГ-мониторировании.

4.         Повышенным риском внезапной смерти характеризуются

также больные с «положительным» по наиболее строгим кри

териям тестом с нагрузкой.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.             Bigger J. Т., Heller С. A., Wenger Т. L., Weld F. M. Risk stratification

after acute myocardial infarction.—Am. J. Cardiol., 1978, 42, 202—210.

2.             Мазур Н. А., Смирнова Т. М., Сумароков А. Б., Свет Е. А., Назарен-

ко В. А., Иванова Л. А., Выгодин В. А., Котляров В. В., Маликов Б. А. Внезапная смерть и нарушения ритма сердца у больных ишемиче-ской болезнью сердца.— Бюлл. Всесоюз. кардиол. науч. центра АМН СССР, 1978, № 1, с. 47-53.

3.             Сумароков А. В.,    Метелица В. И.,    Мазур  11. А.,    Кокурина Е. В.,

Островская Т. П., Жуков В. Н. Распространенность и прогностиче

ское значение нарушений сердечного ритма, выявленных при одно

кратной регистрации    ЭКГ покоя   (по материалам проспективного

эпидемиологического     исследования).— Бюлл.     Всесоюз.   кардиол.

науч. центра АМН СССР, 1978, № 1, с. 53—59.

4.             Buberman  W., Weinblatt E., Goldberg J. D., Frank С.  W., Shapiro S.

Ventricular premature beats and mortality after myocardial infarction.— New Engl. J. Med., 1977, 299, 750—757.

5.             Vismara L. A., Vera Z., Foerster J. M., Amsterdam E. A., Mason D. T.

Identification of sudden death risk factors in acute and chronic co

ronary artery disease.—Am. J. Cardiol., 1977, 39, 821—828.

G. Bruce B. A., DeBouen T. A., Peterson D. В., Irving J. В., Chinn N., Blake В., Hofer V. Noninvasive predictors of sudden death in men with coronary heart disease: predictive value of maximal exercise testing— Am. J. Cardiol., 1977, 39, 833—840.

7.             Vdall J. A., Ellestad M. H. Predictive implications of ventricular pre

mature  contractions associated with treadmill stress testing.— Circu

lation 1977, 56, 985—989.

8.             McNeer J. F., Margolis  J. В., Lee K. L.,    Kissle  J. A.,    Peter В.  П.,

Kong J., Behar V. S., Wallace A. J., McCants С. В., Bosati В. A. The

role of the exercise test in the evaluation of patients for ischaemie heart disease.— Circulation, 1978, 57, 64—70.

9. Мааур Н. A-, Смирнова Т. М., Сумароков А. Б., Свет Е. А., Назарен-ко В. А., Иванова Л. А., Выгодин В. А., Котляров В. В. Нарушение ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда. В кн.: Внезапная смерть. Материалы 1-го советско-американского симпозиума 3—7 октября 1977 г., Ялта, СССР. Москва, Медицина, 1980, с. 180— 190.

10.           Лаун Б. Желудочковые экстрасистолы в выявлении и тактике веде-

ния больных с риском внезапной смерти.— В кн.: Внезапная смерть. Материалы 1-го советско-американского симпозиума 3—7 октября 1977 г., Ялта, СССР. Москва, Медицина, 1980, с. 77—94.

11.           Morris S. N., Phillips J. F., Jordan J. W., McHenry P. L. Incidence and

significance of decreases in systolic blood pressure during graded treadmill wxercise testing.—Am. J. Cardiol,  1978, 41, 221—226.

12.           Goldschlager N., Selzer A., Cohn K. Treadmill stress tests as indicators

of presence and severity of coronary artery disease.— Ann. Intern. Med.,

1976,85,227—286.

13.           Reichenbach D. D., Moss N. S. Selective myocardial necrosis in sudden

cardiac death (abstr.).— Am. J. PathoL, 1974, 74, 75.

14.           Perper J. A., Kuller E. H., Cooper N. Arteriosclerosis of coronary arte-

ries in sudden unexpected deaths.— Circulation, 1975, 51, 52, Suppl. Ill: 11—27—111, 33.

15.           Reichenbach D. D., Moss N. S., Meyer E. Pathology of the  heart in

sudden cardiac death.— Am. J. Cardiol., 1977, 38, 865—872.

16.           Thomson P. D., Kelemen N. H. A reliable and easily elicited sign of

critical coronary artery narrowing  (abstr.).— Circulation, 1974, 49, 50,

suppl. Ill, p. 9.

17.           McHenry   P.  L.   Risks   of  graded   exercise  testing.— Am.  J.   Cardiol,,

1977, 39, 835-937.