ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ Материалы 2-го советско-американского симпозиума 1979 Индианаполис США

Под ред. А. М. Вихерта (СССР) и Б. Лауна (США)

Вильям Роберте, Ансил Джоунз и Брус Уоллер

(США)

РЕФЕРАТ. Проведен количественный анализ при аутопсийном исследовании  степени  и распространенности  атеросклеротического сужения на протяжении всей длины четырех главных коронарных артерий у лиц, внезапно скончавшихся от коронарной болезни сердца (внезапная коронарная смерть). Были изучены 1564 сегмента, каждый длиной 5 мм, из левой основной, левой передней нисходящей, левой огибающей и правой коронарной артерий у 31 пациента, внезапно погибшего от коронарной болезни. Эти данные сравнивались с исследованиями 1100 5-миллиметровых  сегментов  из главных  эпикардиальных коронарных артерий у 25 лиц из контрольной группы. В  каждом случае внезапной смерти изучены коронарные артерии средней длиной 25 см  (50 5-миллиметровых сегментов)  и длиной 22 см  (44 5-миллиметровых сегментов)  в каждом контрольном случае. Из 1564 сегментов длиной 5 мм, изученных в 31 случае внезапной коронарной смерти, в 557 (36%) сегментах уменьшение площади поперечного сечения артерий атеросклеротическими бляшками составляло от 76 до 100%  (в контроле выявлено только 3% сегментов); в 536 (34%)  сегментах обнаружено сужение от 51 до 75%  (по сравнению с 22% в контроле); в 360 (23%) —сужение было от 26 до 50%  (в контроле 42% сегментов), и только в 111 сегментах (7%) уменьшение их просвета было менее чем на 25% (по сравнению с 33% сегментов в контроле). Значительное сужение   (более  75%)   было  выражено  в  одинаковой степени  в правой, левой передней нисходящей и левой огибающей коронарных артериях. Это опровергает концепцию, что «левая передняя нисходящая артерия —ч это артерия внезапной смерти». Более того, выраженная степень сужения (более 75%) дистальной половины правой, левой передней нисходящей и левой огибающей артерий совпадала с аналогичными сужениями в проксимальной половине этих трех артерий. Число 5-миллиметровых сегментов коронарных артерий с сужением просвета от 76 до 100% У 31 пациента не зависело от их возраста в момент смерти, пола,  наличия  или  отсутствия предшествующих  стенокардии или инфаркта миокарда и различий в массе сердца.

ВВЕДЕНИЕ

Считается, что у лиц, внезапно скончавшихся от коронарной сердечной болезни, наблюдается значительное сужение одной или нескольких главных эпикардиальных коронарных артерий [1—9], однако точные данные о величине сужения просвета в какой-либо одной или во всех четырех главных эпикардиальных артериях отсутствуют. Поэтому было проведено изучение величины сужения в каждом сегменте длиной 5 мм из всех четырех упомянутых артерий у 31 пациента, внезапно скончавшегося от коронарной болезни сердца, в сравнении с 25 контрольными случаями.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для подбора материала в нашем исследовании применяли | следующие критерии: а) смерть наступила в течение 6 ч без 1 предшествующих патологических симптомов; б) больной скончался вскоре после поступления в больницу с начальными симптомами ишемии миокарда; в) при вскрытии было обнаружено, -что по крайней мере одна из 4 главных эпикардиальных артерий (правая, левая основная, левая передняя нисходящая, левая огибающая) была сужена более чем на 75 % атеросклероти-ческой бляшкой; г) отсутствовал коагуляционный некроз миокарда в стенке желудочка; д) отсутствовала иная причина смерти сердечного или внесердечного генеза, кроме сужения просвета коронарной артерии; е) отсутствовала хроническая сердечная недостаточность; ж) никогда не проводились операции на сердце. В архиве патологоанатомического отдела Национального Института сердца, легких и крови на основании клинических и аутопсийных данных были отобраны для исследования сердца и коронарные артерии 31 пациента, удовлетворяющие названным критериям. В табл. 1 представлены материалы клинических и аутопсийных исследований без данных по коронарным артериям.

Контролем служили скончавшиеся больные того же возраста и пола, что и в исследуемой группе. Материалы отбирались на основании следующих критериев: а) внесердечная причина смерти; б) в течение жизни отсутствовали симптомы ишемии или инфаркта миокарда; в) отсутствовала постоянная гипертония (систолическое давление выше 140 мм рт. ст. и диастоличе-ское выше 90 мм рт. ст.); г) отсутствовала иррадиация болей в средостение; д) отсутствовала кардиомегалия (>400 г для мужчин и >350 г для женщин) на секции. Всего было отобрано 25 больных: 13 из них скончались от карциномы или саркомы, 5 умерли от лейкоза, 4 — от лимфомы и по одному — от солнечного удара, пулевого ранения и острой инфекции.

Коронарные артерии у. всех больных и контрольных лиц были изучены одинаковым способом (рис. 1). Сердца фиксировали по меньшей мере 1 сут в формалине, затем извлекали 4 главные эпикардиальные коронарные артерии, проводили их рентгеновское исследование и повторно фиксировали не менее

1          сут. После декальцинации (в случаях, когда это было необхо

димо) каждую из четырех главных коронарных артерий разре

зали перпендикулярно  продольной  оси  на   сегменты    длиной

приблизительно 5 мм, каждый из которых нумеровали последо

вательно от места начала артерии в аорте или от левой основ

ной коронарной артерии. В табл. 2 суммировано число изучен

ных 5-миллиметровых сегментов у больных и контрольных лиц.

Эти сегменты нумеровали, обезвоживали (спиртом и гекси-леном), заключали в парафин  и  с  каждого   сегмента  делали

2          гистологических среза, один из которых окрашивали по Мо

вату. Определение величины сужения проводили на препаратах,

окрашенных по Мовату, при увеличении от 25 до 50 раз. Суже

ние просвета в каждом сегменте определяли по уменьшению

площади, ограниченной внутренней эластической    мембраной.

Площадь в виде круга визуально делилась на 4 равновеликих квадранта, и процент сужения поперечного сечения в каждом \ 5-миллиметровом сегменте определяли в следующих пределах: 0-25%, 26-50%, 51-75% и 76-100%. Кроме изучения глав- ; ных коронарных артерий, у всех 31 обследованных делали по крайней мере три гистологических среза из миокарда левого желудочка от эпикарда до эндокарда шириной 2 см (по окружности   сердца),    которые   окрашивали    гематоксилинэозином. Общий фиброз миокарда (см. табл. 1)  (10 пациентов) и отсутствие коагуляционного некроза миокарда подтверждали в каждом случае гистологическим исследованием.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего у 31 пациента, скончавшегося от внезапной коронарной смерти, была обследована 121 главная коронарная артерия (левая основная не исследовалась у трех умерших). В контрольных 25 случаях исследовали 96 главных коронарных артерий (в 4 случаях левая основная артерия не изучалась).

Число артерий, суженных на 76—100%, существенно различалось при внезапной коронарной смерти и у контрольных больных. У 29 из 31 умершего внезапно (94%) атеросклероти-ческие бляшки уменьшали просвет поперечного сечения двух или более из четырех главных коронарных артерий более чем на 75% и лишь у трех контрольных больных из 25 (12%) два и более артерии были сужены до такой  же   степени.   У   тре: умерших внезапно  наблюдалось уменьшение  просвета   (боле' чем на 75 %)  всех четырех главных коронарных артерий ате росклеротическими  бляшками,  у  20  три  коронарные  артери имели подобные сужения, у 6 — две артерии и у двух — одн артерия имела названную величину сужения.

Таким образом из 124 главных коронарных артерий, кото-1 рые могли быть исследованы у 31 умершего (в действительно-' сти изучена только 121 артерия) 86 (67%) имели степень поперечного сечения атеросклеротическими бляшками более чем на 75%. Это составляет в среднем 2,8/4,0 коронарных артерий на одного умершего. Если не принимать во внимание левую-основную коронарную артерию, 83 (89%) из оставшихся 93-главных коронарных артерий (правая, левая передняя нисходящая, левая огибающая) имели атеросклеротические сужения более чем на 75 %; это составляет в среднем 2,7/3,0 коронарных артерии на одного погибшего.

Из 7 случаев, служивших контролем, в которых сужение поперечного сечения атеросклеротическими бляшками составляло более 75%, такая степень сужения всех четырех главных коронарных артерий была обнаружена только в одном случае, в трех случаях две артерии имели подобное сужение и одна артерия была сужена до такой же величины в трех случаях. Таким образом, из 100 главных коронарных артерий,^ подлежащих исследованию, в 25 контрольных случаях (в действительности было изучено только 96 артерий) 13 артерий (13%) были сужены атеросклеротическими бляшками более чем на 74%, что в среднем составляет поражение 0,5/4,0 коронарных артерий в каждом контрольном случае. Если не учитывать левую основную артерию, то только 12 артерий (16%) из 75 оставшихся главных коронарных артерий (правая, левая передняя нисходящая, левая огибающая) имели сужение более 75%, т. е. в среднем в каждом контрольном случае наблюдалось сужение 0,5/3,0 коронарных артерий.

У двух из 31 погибшего внезапно в одной из коронарных артерий были найдены тромбы, которые располагались на атеросклеротических бляшках и в основном обусловливали сужение просвета артерий. В этих случаях учитывалось сужение сосуда только за счет самой атеросклеротической бляшки, а не за счет массы тромба. Ни в одном из контрольных наблюдений тромбы обнаружены не были.

Результаты количественного анализа 5-миллиметровых сегментов, приготовленных из коронарных артерий погибших в результате внезапной смерти и в контроле, представлены в табл. 4.

Из общего числа 1566 5-миллиметровых сегментов из главных коронарных артерий, изученных у 31 погибшего внезапно, 557 сегментов (36%) были сужены от 76 до 100% атероскле-ротическими бляшками (по сравнению с 3% в контроле), 536 (34%) сужены от 51 до 75% (в контроле 32%), 360 (23%) сужены от 26 до 50% (в контроле 42%) и 111 (7%) имели сужение от 0 до 25% (33% в контроле). Разница в среднем проценте сегментов из коронарных артерий, суженных на 0— 25%, 20-50%, 51-75% и 76-100%, при всех четырех степенях сужения в группе погибших от внезапной смерти и в контрольной группе была статистически достоверна (р<0,05).

Число и процент 5-миллиметровых сегментов, которые были сужены в различной степени в каждой из четырех главных коронарных артерий, представлены также в табл. 4 и на рис. 3 и 4. Средний процент этих сегментов на левой передней нисходящей, левой огибающей и правой коронарных артерий, суженных на 0-25%, 26-50%, 51-75% и 76-100%, в группе погибших от внезапной смерти достоверно отличался (р<0,05) от данных контрольной группы при каждой из четырех степеней сужения (см. рис. 3 и 4). Достоверного различия в среднем проценте сегментов из левой главной коронарной артерии, суженных на 0-25%, 26-50%, 51-75% и 76-100%, между исследуемой и контрольной группами не было обнаружено.

Средний процент сегментов правой, левой передней нисходящей и левой огибающей коронарных артерий при каждой из четырех степеней сужения в исследуемой группе имел одинаковые значения (см. рис. 3 и 4). Та же картина отмечалась и в контрольной группе (рис. 3). Величина сужения левой основной коронарной артерии как в исследуемой группе, так и в контрольной существено отличалась от состояния остальных трех главных коронарных артерий.

Средний процент сегментов, суженных от 76 до 100% в поперечном сечении проксимальной половины правой, левой передней нисходящей и левой огибающей коронарных артерий, соответствует среднему проценту сегментов, суженных в такой же степени из дистальной половины этих артерий (рис. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

При многих сердечно-сосудистых заболеваниях применяется количественная оценка тяжести состояния. Примерами могут служить ежедневная запись точного градиента артериального давления при стенозе клапанных отверстий сердца или «определение различными способами величины шунтированного кровотока от одного круга кровообращения к другому. Ангиография и в последнее время эхокардиография позволяют определить объем полостей и толщину стенок. Предпринимаются попытки количественной оценки размеров инфаркта миокарда. В течение многих лет с помощью ангиографии выявляли «сужения» одной или более эпикардиальных коронарных .артерий у больных с коронарной болезнью сердца, однако точную степень сужения главных коронарных артерий определить не удавалось. При многих тысячах аутопсий, проведенных за это столетие, были обнаружены значительные сужения одной или нескольких коронарных артерий у больных с коронарной болезнью сердца, однако попыток количественной оценки величины и протяженности областей сужения коронарных арте-рпй сердца на вскрытиях не предпринималось.

Настоящее исследование было, таким образом, предпринято для количественной оценки величины и протяженности сужения просвета каждой из четырех главных эпикардиальных коронарных артерий у больных, которые скончались внезапно от коронарной сердечной болезни. Более 25 см (50 сегментов X 5 мм) длины всех главных (правая, левая основная, левая передняя, нисходящая и левая огибающая) эпикардиальных коронарных артерий были изучены у каждого из 31 внезапно умершего, что в общем составляет 790,5 см длины главных коронарных артерий погибших. Каждый сегмент длиной 1 см делили на 2 равные половины и исследовали гистологические срезы с каждого 5-миллиметрового сегмента. Таким образом, всего было исследовано 1564 5-миллиметровых сегмента коронарных артерий в группе из 31 внезапно погибшего. Процент сужения просвета артерии атеросклеротическими бляшками в каждом сегменте относили в одну из групп: 0 — 25%, 26 —50%, 51—75%, 76—100%. Более 7з общей дли-яы (36%) исследованных в этой группе четырех главных эпикардиальных коронарных артерий имели сужение просвета свыше 75%. (Следует напомнить, что сужение просвета на 75% эквивалентно уменьшению диаметра на 50% на ангиограмме) [10]. Кроме того, 34%  длины главных   коронарных   артерий (средняя длина 25,5 см) было сужено от 51 до 75%- Итак, у 31 больного при внезапной коронарной смерти 70% длины четырех главных эпикардиальных коронарных артерий были (сужены атеросклеротическими бляшками более чем на 50%. И отличие от исследуемой группы, где 36% длины четырех главных коронарных артерий были сужены атеросклеротическими бляшками более чем на 75%, в контрольной группе до такой степени было сужено только 3% длины четырех главных коронарных артерий.

Выраженное сужение артерий разной степени тяжести наблюдалось почти в каждом сегменте из всех изученных коронарных артерий в исследуемой группе. Как видно из табл. 4 и рис. 2, 93% длины коронарных артерий имели сужение более чем на 25% и практически у внезапно умерших не было ни одного непораженного сегмента. Напротив, в контрольной группе 7з длины коронарных артерий была сужена атеросклеротическими бляшками менее чем на 25%. Таким образом, атеросклероз коронарных артерий при внезапной коронарной смерти носит диффузный характер и практически распространен во всех сегментах главных эпикардиальных коронарных артерий.

Вызывает удивление, что степень тяжести сужения в ди-стальной половине правой, левой передней нисходящей и левой огибающей артерии в исследуемой группе (а также в контрольных случаях)     была    такой же, как и в проксимальной части  этих   артерий.   Средний  процент   5-миллиметровых  сегментов, суженных более чем на 75% в проксимальной полови-ле этих трех коронарных артерий, равнялся среднему проценту    сегментов,    суженных в такой же степени из дистальной половины этих артерий  (см. рис. 5). Значение этих наблюдений в  хирургии  аорто-коронарного   шунтирования   очевидно; хотя уже показано,, что большинство коронарных анастомозов находится в участках, пораженных атеросклерозом   [11], тем не менее обычно миокардпальное кровоснабжение улучшается. Левую переднюю нисходящую артерию нередко называют «артерией внезапной смерти», но настоящее исследование показывает, что это положение не подтверждается. Как показано на рис.  3 и 4, степень сужения левой передней нисходящей, левой огибающей и правой коронарных артерий была одинакова,  т.  е.  процент  5-миллиметровых    сегментов,    суженных до 0—25%, 26—50%, 51—75%, 76—100%, в каждой из этих трех артерий был одинаков. Левая главная коронарная артерия была сужена в гораздо меньшей степени, чем три остальные главные коронарные артерии.

Величина значительного (более 75%) сужения коронарного русла в группе внезапно умерших от коронарной болезни сердца не коррелировала с возрастом, полом пациента, а также с наличием или отсутствием предшествующей стенокардии, массой сердца или наличием трансмурального рубца в левом желудочке при вскрытии (см. табл. 5). Число сегментов коронарных артерий, суженных более чем на 75% атеросклероти-ческими бляшками при внезапной коронарной смерти, было одинаково у молодых и пожилых погибших, у мужчин ж женщин, имевших при жизни приступы стенокардии или инфаркт миокарда, и у тех, у кого их не было, а также у умерших с нормальной и увеличенной массой сердца.

Это исследование было проведено патологоанатомическим отделом Национального института сердца, легких и крови, Национальных институтов здоровья, Бетезда, штат Мэриленд. (Перепечатано с разрешения American Journal Cardiology 44: 39—45, 1979.)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Saphir О., Priest W. S., Hamburger W. W. et al. Coronary arteriosclerosis, coronary thrombosis, and resulting myocardial changes. An evaluation of their respective clinical pictures including the electrocardio-graphic records, based on the anatomical findings.—Am. Heart J., 1935, 10: 567—595.

2.             Blumgart H. L., Schlesinger M. J., Davis D. Studies on the relation of the

clinical manifestations of angina pectoris, coronary thrombosis, and myocardial infarction to the pathologic findings with particular reference to the significance of the collateral circulation.—Am. Heart. J., 1940, 19:1—91.

3.             Yater W. M., Welsh P. P., Stapleton J. F. et al. Comparison of clinical and

pathologic aspects of coronary artery disease of men of various age groups. A study of 950 autopsied cases from Armed Forces Institute of Pathology.—Ann. Intern. Med., 1951, 34 : 352—362.

4.             Snow P. J. D., Jones A. M., Daber K. S. Coronary disease: A pathological

study. Br. Heart J., 1955, 17 : 503—510.

5.             Kuller L.  Sudden  and unexpected non-traumatic  deaths in adults.—J.

Chron. Dis., 1966, 19 : 1165—1192.

6.             Schwartz C. J., Walsh W. J. The pathologic basis of sudden death. Prog.

Cardioovasc. Dis., 1971, 13 : 465—481.

7.             Roberts W. C, Buja L. M. The frequency and significance of coronary ar-

terial thrombi and other observations in fatal acute myocardial infarction. A study of 107 necrospy patients.—Am. J. Med., 1972, 52 : 425—443.

8.             Roberts W. С The coronary arteries and left ventricle in clinically isola-

ted angina pectoris.—Circulation, 1976, 54 : 388—390.

9.             Vlodaver Z., Amplatz K., Bnrchell H. B. et al. Coronary Heart Disease.

Clinical, Angiographis, and Pathologic Profiles.—New York, Springer— Verlag, 1976, p. 584.

10.           Arnett E. N., Isner J. M., Redwood D. R. et al. Comparison of degrees of

coronary arterial narrowing in coronary heart disease by cineangiograp-hy during life to the degree observed histologically at necropsy.—Circulation, in press.

11.           Spray T. L., Roberts W. С Status of the grafts and the native coronary arteries proximal and distal to coronary anastomotic sites of aortocoro-nary bypass grafts,—Circulation, 1977, 55 : 741—749.