Борьба с нарушениями функций мочевыделительной системы

  

Вся библиотека >>>

Оглавление книги >>>

 


Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга


под редакцией профессора В. М. Угрюмова

 

Глава 14.  НЕХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

 

Борьба с нарушениями функций мочевыделительной системы

 

Для оценки и регуляции функций мочевыделительной системы необходим постоянный контроль за потреблением жидкости и выделением ее из организма. В физиологических условиях баланс воды остается постоянным.

Поступление воды в организм происходит экзогенным и эндогенным путями и составляет в среднем 2500 мл в сутки. Основной из них — экзогенный путь, который обеспечивает до 90% (2200 мл) воды, поступающей в организм. Экзогенная вода включает в себя различные напитки (1200 мл) и воду пищевых продуктов.

 

Эндогенная вода образуется в организме в результате метаболизма и составляет около 9—10% (300 мл) всей воды, поступающей в организм.

Выделение воды из организма осуществляется тремя путями: мочевыделением — в среднем 56% (1400 мл), перспирацией — 40% (1000 мл) и с фекалиями — 4% (100 мл). Перспирация происходит в 50% (500 мл) легкими и в 50% (500 мл) кожей. Таким образом, в нормальных условиях количество потребляемой воды в виде напитков равно примерно количеству воды, выделяемой почками и составляет 1200—1400 мл.

У больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга водный баланс часто нарушается. Он может быть высоким или низким, положительным или отрицательным. Высокий баланс обычно наблюдается при развитии диэнцефального синдрома с гипертермией и гиперкатаболизмом. Низкий баланс нередко имеет место при снижении обменных процессов у больных с мезенцефало-бульбар-ной формой поражения мозга в условиях искусственной  гипотермии.

При положительном водном балансе потребление воды преобладает над выделением. Такое состояние возникает при развитии отеков, в том числе при отеке мозга, легких. Отрицательный баланс характеризуется преобладанием выделения над потреблением воды. Отрицательный баланс может создаваться искусственно во время проведения дегидратационной терапии, при применении диуретиков с ограничением приема жидкости.

Относительно частым и грозным осложнением тяжелой травмы черепа и головного мозга является олигурия и анурия центрального происхождения и вследствие артериальной гипотонии. Некоторые авторы связывают олигурию с повышенным выделением антидиуретического гормона (см. гл. IV).

М. М. Максудов (1969) у больных с олигурией отмечал угнетение функции клубочков почек с уменьшением фильтрации мочи до 40—10 мл/мин и меньше. Одновременно имелось снижение клиренса мочевины. Выраженность этих изменений соответствовала тяжести травмы мозга. Аналогичные нарушения наблюдал Ю. В. Мельников (1971) в эксперименте на собаках после закрытой черепно-мозговой травмы. Низкий эффективный почечный кровоток обусловлен, по мнению автора, вазоконстрикцией артериол клубочков почек с преобладанием спазма приводящих артериол. Эти нарушения продолжались от нескольких дней до нескольких месяцев.

По данным исследования А. А. Тика (1964), олигурия чаще наблюдается в течение первых двух недель после травмы, а затем сменяется полиурией. Нарушение выделительной и концентрационной функций почек может развиться и у больных с легкой травмой черепа и головного мозга (Л. И. Ойфман и Г. Дашкевич, 1967). В наших наблюдениях у больных с тяжелой травмой черепа и головного мозга, при благоприятном исходе заболевания, нарушение выделительной функции почек продолжалось не более 5—6 суток. Летальных исходов вследствие анури, азотемии не отмечалось.

 

При анурии центрального происхождения производят внутривенное капельное переливание больших доз 40% раствора глюкозы (до 200—400 мл) с одновременным введением соответствующих доз инсулина; витаминов С, Вь Вб, В12; 5% раствора хлористого натрия до 100,0; 1% раствора хлористого кальция (до 150,0), подкожное введение 0,5—5% раствора тестостерон-пропионата; ингаляция кислорода; диатермия, соллюкс на область почек, промывание мочевого пузыря теплым раствором фурацилина через каждые 2—3 ч, введение сердечных средств. При отсутствии эффекта производят паранефральную блокаду по А. В. Вишневскому, промывание, желудка. Хороший терапевтический эффект оказывает внутривенное введение гипертонического раствора маннитола из расчета 1 —1,5 г на 1 кг веса больного, применение сосудорасширяющих средств — внутривенное введение аминофиллина (2,4% раствор — 10 мл). Повышение содержания остаточного азота крови до 200—300 мг% является показанием для проведения перитонеаль-ного диализа или применения искусственной почки.

При олигурии и анурии, обусловленной артериальной гипотонией, лечение должно быть направлено на повышение и стабилизацию артериального давления. Уменьшение фильтрационной способности почек возникает при артериальном давлении 50—40 мм рт. ст., но это не является правилом без исключения. Иногда и при более низких цифрах артериального давления некоторый период времени диурез остается достаточным. Олигурия может быть обусловлена ограничением потребления жидкости, к чему нередко прибегают для профилактики и лечения отека мозга. Обеднение организма водой усугубляет нарушение обмена веществ, кровообращения и тем самым способствует еще большему отеку мозга. В связи с этим ограничение жидкости нецелесообразно и вредно, в том числе и у больных с отеком мозга. В таких случаях, наряду с дегидратационной терапией (маннитол, мочевина, сорбитол), необходимо проводить умеренную гидратацию, доводя суточное потребление жидкости до 2000—3000 мл (Ю. В. Зотов, 1969).

При соблюдении описанного режима водного обмена, правильного проведения дегидратационной и гидратационной терапии олигурия и анурия наблюдаются редко, а при возникновении — быстро ликвидируются. Исключение представляет олигурия вследствие стойкого и длительного понижения артериального давления, не по-зышающегося при проведении соответствующей терапии, что обычно наблюдается в терминальной стадии заболевания.

 

Следующая глава >>>