Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Нарушения внешнего дыхания при преобладании поражения полушарий и мезо-диэнцефального отдела ствола мозга

У больных с сочетанием поражения полушарий и орального отдела ствола мозга, так же как при преобладании поражения больших полушарий, наблюдаются нарушения симметрии амплитуды дыхательных движений правой и левой половин грудной клетки, периодическое изменение амплитуды и ритма дыхания. Однако эти нарушения имеют существенные отличия от нарушений внешнего дыхания у больных без поражения стволовых отделов мозга (Ю. В. Зотов, 1963).

На первый план выступают периодические изменения амплитуды и нарушения ритма дыхания, а асимметрия амплитуды дыхательных движений грудной клетки обычно незначительная. Исключение представляют больные с обширным ушибом одного из полушарий головного мозга, особенно  при наличии внутричерепной гематомы.

При оценке нарушений симметрии амплитуды дыхательных движений грудной клетки следует иметь в виду, что значительная асимметрия у больных с поражением полушарий и ствола не является патогномоничным признаком внутричерепной гематомы. Она довольно часто наблюдается и при наличии лишь контузионного очага, без внутричерепной гематомы.

Наиболее ценным признаком для дифференциальной диагностики контузионного очага и внутричерепной гематомы является не величина, а динамика асимметрии амплитуды дыхательных движений грудной клетки. Значительное и прогрессирующее увеличение асимметрии чаще наблюдается при наличии внутричерепной гематомы.

Периодические изменения амплитуды и нарушения ритма дыхания у больных с сочетанием травматическим поражением полушарий и верхнего отдела ствола мозга наблюдаются значительно чаще, чем у больных с преобладанием поражения полушарий мозга. Форма периодичности дыхания различна. Чаще оно волнообразное или с периодическими глубокими вдохами. Иногда дыхание с периодическими глубокими вдохами чередуется с волнообразным дыханием (рис. 7).

В отличие от неравномерной, нестереотипной периодичности дыхания, которая неблюдается у больных с преобладающим поражением полушарий головного мозга, периодичность дыхания у больных с сочетанием поражения полушарий и верхнего отдела ствола мозга стереотипна. Периоды с более глубоким дыханием или периодические более глубокие вдохи повторяются через относительно одинаковые промежутки времени. Примерно одинаково также и число дыханий в каждом периоде.

Следует подчеркнуть, что при периодических изменениях амплитуды и нарушении ритма дыхания, значительного учащения и усиления его не наблюдается. Больной обычно спокоен. Дыхание свободное. Лёгочная вентиляция и оксигенация артериальной крови остаются нормальными или незначительно уменьшаются. Насыщение артериальной крови кислородом при неосложненном течении болезни обычно не снижается ниже 90—88%. При дыхании кислородом или смесью воздуха с 45—50% кислорода оксигенация артериальной крови повышается обычно до 100%.

У больных с более выраженной периодичностью дыхания наблюдаются синхронные с периодами дыхания колебания оксигенации артериальной крови в пределах 4—5%. Колебания эти примерно одинаковой величины и так же, как периоды дыхания, повторяются через относительно одинаковые промежутки времени.

При нарастании тяжести поражения ствола мозга периодичность дыхания увеличивается, а с регрессом стволовых симптомов быстро уменьшается и исчезает. Легочная вентиляция и оксигенация крови достигают должных величин. Уменьшение периодичности дыхания происходит   обычно   быстрее,   чем   регресс   стволовых   симптомов.

В некоторых случаях, при довольно еще выраженных стволовых симптомах, амплитуда и ритм дыхания, легочная вентиляция и оксигенация крови становятся нормальными.

У ряда больных с преобладающим поражением полушарий и верхних отделов ствола мозга наблюдается изменение нормального соотношения времени вдоха и выдоха. Вдох по времени становится равным выдоху. Частота и ритм дыхания при этом остаются нормальными. Возникает своеобразное упорядоченное дыхание- Легочная вентиляция и оксигенация артериальной крови не изменяются или незначительно уменьшаются. При дыхании кислородом насыщение им артериальной крови увеличивается до 100 %

Больные со своеобразным упорядоченным дыханием несколько заторможены, сонливы. Иногда они засыпают даже при обследовании, причем во время сна продолжительность вдоха и выдоха еще более уравниваются.

При нарастании тяжести поражения ствола мозга на фоне своеобразного упорядоченного дыхания появляются периодические более глубокие вдохи или возникает волнообразное изменение амплитуды дыхания. Дыхание становится периодическим.

Значительно чаще упорядоченное дыхание мы наблюдали в эксперименте на животных (собаках) после нанесения им дозированной закрытой травмы черепа и головного мозга.

Своеобразное упорядоченное дыхание наблюдалось у 15 из 83 собак (рис.8). Оно возникало сразу после нанесения травмы или через некоторое время после нее и продолжалось в течение 15—30 мин (иногда около 1 ч), затем сменяясь нормальным дыханием. Насыщение артериальной крови кислородом при этом оставалось нормальным или незначительно уменьшалось.

Своеобразное упорядоченное дыхание совпадало с вялой реакцией животного на звуковые и болевые раздражения, сохранностью корнеальных рефлексов, нормальным стабильным артериальным давлением. Исчезала наблюдавшаяся до нанесения травмы реакция животного на изменение окружающей обстановки. Часто собаки впадали в сноподобное состояние.

С улучшением состояния животных дыхание нормализовалось. В отдельных случаях упорядоченное дыхание переходило в дыхание со значительно (в 3— 4 раза) удлиненным выдохом, а затем уже соотношение продолжительности вдоха и выдоха становилось нормальным (рис. 8, г).

При гистологическом исследовании мозга собак с упорядоченным дыханием, забитых на четвертые сутки после нанесения травмы, отмечался умеренно выраженный отек и дегенеративные изменения нервных клеток коры полушарий и ствола мозга, изменения сосудов мозга в виде набухания их стенок. Дегенеративные изменения нервных клеток были наиболее выражены по интенсивности и распространенности в тех опытах, в которых своеобразное упорядоченное дыхание чередовалось или сочеталось с периодическим дыханием. Кровоизлияний в стволе мозга ни в одном опыте отмечено не было.

Примерно такой же тип дыхания наблюдали Т. И. Горюнова (1954), Н. А. Меркулова (1957), Б. Я. Песков (1961), К. П. Балицкий, Н. В. Ильчевич и О. Е. Придатко (1961) и др. в эксперименте на животных после удаления у них коры полушарий головного мозга. Своеобразное упорядоченное дыхание имеет некоторое внешнее сходство с дыханием при естественном сне (Л. И. Ушакова, 1954; М. В. Сергиевский, 1957). Так же, как и в наших экспериментах, дыхание с одинаковой продолжительностью вдоха и выдоха, наблюдаемое Н. А. Меркуловой и Б. Я- Песковым после экспериментальной декортикации, сопровождалось уменьшением насыщения артериальной крови кислородом на   1—3%.

Проведенные клинические наблюдения и экспериментальные исследования в сопоставлении с данными литературы позволили нам высказать предположение, что своеобразное упорядоченное дыхание является следствием альтерации многих функциональных структур дыхательного центра, расположенных в различных отделах головного мозга, в условиях рано возникшего и наиболее выраженного функционального выключения коры (ее распространенного запредельного торможения)   (В. М. Угрюмов, Ю. В. Зотов, 1960, 1967).

Своеобразное упорядоченное дыхание является ранней, сравнительно легкой и в прогностическом отношении наиболее благоприятной формой дыхательных расстройств. Более редкие наблюдения своеобразного упорядоченного дыхания в клинике, чем в эксперименте на животных, возможно, связаны с тем, что данная форма нарушения дыхания у больных ко времени обследования их сменяется другой формой нарушения или происходит нормализация дыхания. Значительное участие коры головного мозга в регуляции соотношения продолжительности фаз дыхательного цикла позволяет предположить, что нарушение этого соотношения происходит легче у филогенетически ниже стоящих животных.

У больных с преобладанием поражения диэнцефального отдела ствола мозга нередко развивается значительное учащение дыхания— до 30—60 дыханий в 1 мин, с выраженным усилением его. МОД увеличивается, превышая должную величину в несколько раз. ДО в первое время остается без существенных изменений или также повышается. С увеличением легочной вентиляции увеличивается и оксигенация артериальной крови.

Однако этот период весьма непродолжителен. Кратковременное увеличение легочной вентиляции и оксигенации артериальной крови быстро сменяется уменьшением их. Частота дыхания еще больше увеличивается. Присоединяется одышка. Быстро нарастает гипоксия. Значительному учащению дыхания центрального типа обычно сопутствует гипертермия и симметричное повышение артериального давления. Развивается диэнцефальный синдром, клиника которого описана в главе VI.

В эксперименте на собаках после нанесения им тяжелой закрытой травмы черепа п головного мозга в некоторых случаях мы наблюдали учащение дыхания до  200—300 и  более в   1  мин  с одновременным  повышением  ректальной

температуры на 1,5—2° С.

При гистологическом исследовании мозга этих животных, наряду с умеренно выраженным отеком мозговой ткани и дегенеративными изменениями нервных клеток коры полушарий и ствола мозга, наблюдались более или менее выраженные кровоизлияния в области дна и стенок III желудочка.

Необходимо, однако, заметить, что в эксперименте на животных после нанесения им тяжелой черепно-мозговой травмы в некоторых случаях при довольно выраженных морфологических изменениях в области дна и стенок III желудочка значительного учащения дыхания мы не отмечали.

При оценке одышки у больных с травмой черепа и головного мозга следует иметь в виду, что значительное учащение дыхания может быть вызвано также и нарушением проходимости дыхательных путей, воспалением легких, ателектазом и отеком их.