Журнал «Твоё здоровье»

Издательство Знание 3/97

Обсуждение

—        Начнем нашу беседу с самого начала, по порядку возникающих вопросов, с тем чтобы популярно и доступно прояснить прежде всего логику и суть хирургического — трансплантационного подхода. Как медики-ученые подошли к решению проблемы диабета с альтернативной, казалось бы, стороны? Как возникла сама идея?

—        Когда врачи выяснили, что человек страдает из-за нарушения углеводного обмена, когда неожиданные смертельные исходы и бывшие непонятными обморочные состояния напрямую связали с пониженным или повышенным содержанием сахара в крови, — надо было искать причину: почему это происходит. Так добрались до поджелудочной железы — той маленькой железки, которая спрятана под желудком, прикрыта тканями и поэтому получила название поджелудочной — по своему расположению (топике).

Оказалось, что эта железа не малозаметный орган, существующий сам по себе, ей принадлежит выдающаяся роль в пищеварении, как и во всей жизнедеятельности человека.

В интересующем нас отношении поджелудочная железа, как выяснилось, состоит из двух типов клеток, так называемых эк-зокринных и эндокринных.

Экзокринные клетки занимаются выработкой ферментов пищеварительных соков, вливающихся через протоки в двенадцатиперстную кишку, принимают самое непосредственное участие в процессах пищеварения. Они занимают 98—99% всей массы клеток, из которых состоит поджелудочная железа. И только 1—2% в норме составляют так называемые эндокринные клетки, которые занимаются выработкой гормонов и образуют островки Лангерсанса, а большинство из них представлены бета-клетками, продуцирующими инсулин.

Это бета-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы, о которых и пойдет речь далее. Инсулин выбрасывается бета-клетками непосредственно в кровь, т.е. минуя пищеварительный тракт и тем самым непосредственное соприкосновение с перерабатываемой в нем пищей.

В 1922 году, когда был открыт этот гормон: стало понятно, что именно он прежде всего принимает участие в непосредственной переработке глюкозы, которая поступает в организм человека в процессе питания. Причем уже было ясно осознано, что глюкоза — основной вид топлива в энергетике организма.

Так начались попытки выделить инсулин для использования в терапевтических целях — помочь организму справляться с глюкозой. И уже через год такая задача была успешно решена, хотя инсулин этот был весьма далек от совершенства. Он был натуральный (экстракт), но «грязный» (иммунологически чужой) — сохранял принадлежность имунную того человека или животного, от которого был получен, —т.е. обладал иммунологическими характеристиками, вызывавшими отрицательные побочные эффекты.

Здесь нас интересует тот факт, что с 1923 года методика лечения сахарного диабета до сегодняшнего дня принципиально не изменилась!

В каком направлении велись исследования? Получение все более чистого инсулина. При этом, прежде всего добивались ответа на вопрос, у какого животного инсулин наиболее близок человеческому. Поэтому и остановились на свином инсулине. Теперь известно, что от человеческого он отличается всего одной аминокислотой, т.е. практически идентичен. Потом было обнаружено, что то же мы имеем у кролика, но так как железа эта у него очень маленькая, добыть реально требуемое количество инсулина оказывается невозможным практически, ведь всего 2% клеток от общей массы железы выделяют инсулин. Вот почему и остановились на таком крупном животном как свинья.

Большие надежды, в плане чистоты препарата, возлагались на синтез человеческого инсулина. В середине 80-х годов это удалось сделать ведущим фирмам, занимавшимся производством инсулина. Но те надежды, которые возлагались на этот инсулин не оправдались: все равно приходилось комбинировать инсулины — и животный, и человеческий (синтезированный).

Дело тут оказалось уже не в иммунологии. Поджелудочная железа имеет очень сложную нервную регуляцию: есть базовый инсулин, который вырабатывается постоянно, хотя и в малом количестве присутствует, а есть пиковые выбросы — на прием пищи, но уже в большом количестве. Чтобы соответствовать такому режиму пытались делать пролонгированный инсулин, который сохранял бы высокий пик какое-то время в течение суток: начиная с нескольких часов вплоть до одних суток.

Будучи в связанной форме в препарате гормон постепенно высвобождался в крови, обеспечивая в ней поддержание нормы содержания сахара. Но все же высвобождение это не было по-настоящему адекватным и на сегодняшний день понятно, что лучше вводить маленькие дозы инсулина каждый раз непосредственно после приемов пищи, т.е. быть ближе к природе этого явления, — имитировать работу самой железы. И все равно это не выход из положения: минимум 3 раза в день человек питается? А это значит, что уже нужны минимум 3 инъекции в сутки.

Пытались на однократном введении с помощью пролонгированного действия препарата выйти из положения: утром сделал инъекцию и все, — чтобы не травмировать, потому что в месте инъекции образуются повреждения вплоть до некроза. Люди вынуждены все время менять место укола — то это ноги, то живот, то предплечье и т.д. Так что проблемы и неудобства очевидны, не говоря уже о необходимости соблюдения своевременности введения препарата, что объективно не всегда получается у занятого человека.

— Но это ведь не значит, что дальнейшая работа по очистке не продолжается — поиск все лучших по качеству препаратов? В чем дело: нет оптимизма в возможности получения надежного препарата, имея в виду и пригнанность его к пищеварительным процессам в организме с учетом состояния самой поджелудочной железы, или же сам подход, — приуроченное к приему пищи введение препарата, уже неудовлетворяет решению сахарной проблемы?

— Коль скоро на сегодняшний день мы приблизились уже к оптимальному качесту вводимого инсулина, остается главным другой вопрос: как можем мы и дальше травмировать человека, при этом и создавая массу неудобств. Пролонгированные препараты себя исчерпали, потому что их действие не совпадает с приемами пищи в течение суток.

Пытались и пытаются создать новые возможности с помощью полупроницаемых мембран, и в этом направлении быть может имеется какая-то перспектива пролонгации. Идея состоит в том, что подкожно вводится капсула с препаратом, который находится в ней в связанном виде. Капсула реагирует на повышение уровня сахара в крови после приема пищи и в такой момент обеспечивает выброс инсулина.

Но эти разработки все еще далеки от совершенства, такие полупроницаемые мембраны, которые достаточно надежно осуществляли бы связь с кровью, считывая в ней уровень содержания сахара, пока не су-ществуют.Что касается места введения таких капсул — здесь нет проблем, это может быть связано лишь с удобством.

Кстати, говоря о пролонгированных препаратах, можно вспомнить, что в начале 70-х годов, Хайкина М.Б., известный российский эндокринолог, исследовала возможность введения пролонгированного препарата инсулина в виде аппликаций на слизистую оболочку рта, и эта работа как я знаю, так и осталась невостребованной по причинам того времени, связанным с Минздравом и т.д. А вот теперь, я думаю, это направление получит развитие на новом технологическом уровне у нас и за рубежом в ближайшее время. Потому что использования аппликаций (например,тех же нитратов), когда препараты приклеиваются на слизистую десен с тем, чтобы создавать постоянный фон определенного содержания вещества в крови, — такое направление имелось.

Но вот возвращаясь к инъекциям инсулина можно утверждать, что принципиально метод ведь не изменился за все это время: вводится инсулин извне (экзогенный), а установить корреляцию между потребностью и дозировкой введения попрежнему сложно, а порой и очень трудно. Для этого больному необходимо самостоятельно контролировать содержание сахара в своей крови опять же путем инъекционным — с помощью иглы. Хотя и появились уже малотравмирующие иглы, очень тонкие, тем не менее хотя бы три раза сутки больной должен взять собственную кровь, а это все-таки три укола!

—        Если, говоря о механизмах физиоло

гической регуляции, сравнивать организм со

сложной машиной, то в данном случае че

ловек становится оператором, управляю

щим работой этой машины, по крайней

мере, той ее части, которая отвечает за жиз

недеятельность в связи с пищеварением. И

это работа не дежурного электрика, а прямо-

таки паровозного истопника...

—        Больному приходится самому себе

обеспечивать регуляцию: выяснять и знать

для компенсации работы (эндокринной)

поджелудочной железы в какой дозе и когда

ему необходимо ввести инсулин или же при

нять сахароснижающие таблетки, наконец,

просто съесть кусочек сахара. А сколько во

просов он решает по диете? Отсюда и про

блема качества жизни, ведь образ жизни его

зависит от того, насколько он приспособил

ся ко всему этому.

Конечно, во многом в организации жизни с диабетом может помочь школа — обучение. Однако это необходимое, но не достаточное условие успеха в достижении приемлемого качества жизни. Дело в том, что достаточное условие часто не выполняется потому, что даже взрослые люди часто наплевательски относятся к своему режиму: в лучшем случае введут себе инсулин раз в сутки, если форма болезни позволяет все еще избегать комы.

Правда, есть в этом и материальный фактор, потому что купить, например, глюкометр, а он стоит около 150 долларов (наиболее простой вариант), расходные материалы к нему, тест-полоски, да еще инсулин или сахароснижающие препараты — не каждому это просто. На сегодняшний день флакон инсулина зарубежного производства стоит 2—3 доллара, а у нас здесь со всеми накрутками — 5—7 долларов. Только на инсулин в таком случае больному требуется, в среднем, около 150 долларов в месяц.

Другой вопрос, льготно или бесплатно, — кто за это будет платить, сам больной или налогоплательщик. Во многом болезнь эта, как никакая другая, что называется замешана на финансах. Огромные деньги вкладываются в производство и поиск новых инсулинов, И; к настоящему моменту образовалось несколько крупных фирм, которые еще и борятся между собой за рынки (читай: за больного). Эта борьба происходит и на нашем рынке, (между датскими, немецкими и американскими фирмами).

Эмиссары этих фирм, производящих инсулин, ездят по всей стране с лекциями, семинарами, рекламные материалы распространяют и т.п. Но одно дело — распространять, а другое дело — купить эти препараты: послушать — да, это очень интересно, но миллионы долларов в месяц на закупку — нет таких денег. Вот почему на местах такие вопросы решает каждый сам — по принципу «кто чего достанет»: кто в Москву едет покупать эти глюкометры или тест-полоски для определения сахара в моче, а кто — еще куда-то.

Ежегодно в России только на закупку инсулина тратится до 150—200 млн. долларов, при том, что многие регионы остаются необеспеченными в достаточной мере, а некоторые и вообще допотопными препаратами пользуются. Не говоря уже о глюкометрах, шприц-ручках, с определителем дозы и тончайшими иглами, минимально травмирующими кожный покров.

Что касается Москвы и Московской области, здесь за последние 3 года сделан большой шаг вперед в этом традиционном направлении лечения за счет именно обеспеченности инсулином. Отчего это зависит? Вот недавно мы были в Оренбурге, знакомили врачей с нашим методом. Что мы здесь увидели: руководители медицинского учреждения активны, имеют контакт с администрацией области, значит инсулин у них есть. А в других местах — по принципу, сколько денег выделили, столько и закупили.

— Помилуйте, есть ли всему этому альтернатива?

— Главная мысль — как принципиально изменить метод, — созрела давно. К этому в мире подошли уже в 60-х годах, когда начали пытаться трансплантировать людям отдельные органы. Естественно, возник вопрос, почему бы не трансплантировать поджелудочную железу целиком, как почку, например. Но оказалось, что поджелудочная железа, несмотря на ее анатомическую невзрачность и казалось бы невеликие размеры, имеет ряд сложнейших анатомических особенностей в отношении нервных и гуморальных связей (иннервация, кровоснабжение и т.п.), и воспроизвести все это во время пересадки просто невозможно.

Такие попытки в клиниках продолжались с 1962 года вплоть до 70-х годов, но они так и остались бесплодными. Далее, были попытки пересаживать часть железы — с тем же эффектом. В итоге мысль хирургическая подошла к тому, что может быть выделить каким-то образом эти бета-клетки, продуцирующие инсулин, и пересадить больному.

Но проблема опять-таки заключалась в том, чтобы пересаженная ткань органа была способна к жизнедеятельности, продолжала существовать, и главное — выполняла бы свою функцию, ради которой и осуществляется трансплантация.

Говоря о пересадке ткани (клеток), надо сказать, что с клеточного уровня и начинается жизнедеятельность организма. Взять, к примеру, известное всем явление — заживление раны. Мы видим, что клеточки сомкнулись и процесс роста числа клеток прекратился: значит они обмениваются информацией на своем уровне. Благодаря этому ученые уже научились выращивать из них те или иные ткани в определенных пита-• тельных средах и в специально созданных условиях (метод культивирования ткани), например, кожную ткань.

И вот начались попытки выращивать ост-, ровковые бета-клетки и пересаживать ткань' экспериментально — лабораторным животным. Процесс этот был не быстрый, так как по технологии (те же инкубаторы, питательные среды, создание и контроль физических, химических и биологических условий выращивания клеток) являлся своеобразным отражением развития самой науки и ее технической вооруженности. Так что такой, например, вопрос, сколько проживут (неделю или больше) выращиваемые клетки в пробирке, зависел от прогресса в техническом и методическом развитии культивирования ткани. А ведь клетки для выращивания ткани надо еще И выделить из железы.

На сегодняшний день стало очевидным, что выращивание клеток в пробирке дает такой замечательный выигрыш, как снижение иммунологической принадлежности их донору клеток. Ведь это и позволяет теперь нам не проводить подавление иммунной системы (иммуносупресию) у пациента, которому делается пересадка бета-клеток в культуре.

Как известно, такое подавление в случаях пересадки целых органов является необходимостью, так как иммунная система — защитная, а будучи обязанной бороться с чужеродным трансплантатом, она и вызывает его отторжение через определенное время. А здесь, в процессе культивирования, теряется информация о принадлежности пересаживаемых клеток чужому организму и защитная система фактически «не срабатывает». Благодаря этому пересадка становится удачной и долговечной.

И вот, спустя полтора десятка лет с момента первых экспериментов появились такие культуры, которые стало возможным трансплантировать человеку. Сначала было много версий относительно места трансплантаций бета-клеток, и это тоже представляло собой проблему. Например, пытались ввести их непосредственно в поджелудочную железу, но в соответствии с ведущей на сегодняшний день теорией возникновения сахарного диабета (болезнь двух типов — 1 и 2), при типе 1 эти клетки очень быстро погибали.

Поясню это следующим образом. Дело в том, что первый тип возникает тогда, когда на уровне иммунной системы в организме происходит аутоагрессия на клетки собственной поджелудочной железы, другой вопрос, почему это происходит (гипотез много, но тем не менее...). Важно то, что у человека собственный организм убивает собственные бета-клетки поджелудочной железы, тем самым вынося себе приговор. Другое дело — тип 2, — он приобретенный в результате условий жизнедеятельности организма, включая сюда и всяческие «грехи» и «пороки» в образе жизни, и прежде всего в питании и в привычках.

И больные этих двух разных типов отличаются между собой тем, что если в первом случае инсулина в крови нет — это инсулин-зависимые больные, то во втором случае инсулин есть, но сахарная кривая очень медленно снижается так, что нужны сахаросни-жающие препараты. Однако и тип 2 может перейти в инсулинзависимый с течением времени и при определенных условиях.

Здесь обязательно следует заметить, что чаще всего о своей болезни человек узнает лишь на стадии ее манифестации, на том уровне, когда чуть ли не 90% бета-клеток уже погибли, т.е. ранней диагностики нет, все уже поздно, остается только поддерживать функцию инъекциями инсулина (отсюда и инсулинзависимость).

Ведь и при сухости во рту обычно люди склонны «списать» недомогание на что-нибудь всем понятное, скажем, перекурил, съел опять что-то «не то». В отношении детей при родителях спасает родительская настороженость, можно вовремя захватить процесс, а вот взрослый человек у нас, как я уже говорил, часто наплевательски относится к своему здоровью и попадает к эндокринологу тогда, когда «цветущий вид» имеет уже сама болезнь.

Так вот, возвращаясь к трансплантации, легко понять, что когда поджелудочная железа становится объектом аутоиммунной агрессии, пересаживаемые в нее бета-клетки быстро погибают, т.е. причина болезни становится и причиной неудачи пересадки.

Следующий шаг, — вначале попытались ввести островки Лангерсанса, а затем (в 80-х годах) — бета-клетки в портальную вену печени, собирающую кровь практически со всех внутренних органов брюшной полости, включая и поджелудочную железу. Здесь удалось добиться наиболее благоприятного эффекта — клетки пересаженные жили до двух лет (определялась их активность).

И в селезеночную вену были подсадки довольно успешные, но вот главное — это были меры, относящиеся к операциям на брюшной полости: общий наркоз, полостная операция, послеоперационный режим и т.д. А предложить больному человеку полостную операцию, согласитесь, не всякому это по состоянию здоровья и возрасту показано, не говоря уже о согласии самого больного, если это не критический случай.

А как бы «заодно» — это делается, в случаях, когда необходима полостная операция (трансплантация почки), а пациент к тому же страдает и от сахарного диабета. Подсаживаются (трансплантируются) тогда бета-клетки, скажем, в портальную вену.

Но вот сравнивать, чтобы оценить результаты таких подсадок, очень тяжело: согласитесь, идет трансплантация почки с вытекающей отсюда иммуносупрессией (подавлением химическим), а убивает ли она и бета-клетки? Да и больной в терминальной стадии, — как пересаженные клетки должны у него приживаться и работать? Сами понимаете, результаты будут каждый раз малосопоставимыми, а следовательно и оценить этот метод сложно.

—        Все же чем продиктован выбор места

подсадки новым — неоперативным мето

дом?

—        Да и сам больной сахарным диабетом

реально не всегда пойдет на полостную опе

рацию, а тогда и возник вопрос, куда же

можно подсаживать бета-клетки, чтобы это

вообще не было связано с травмой, каковой

по существу является операция. Мы также

знали, что у клеток обмен информацией

равно происходит в любом месте, будь-то

бедро или предплечье...

Остановились все-таки на прямой мышце живота, потому что анатомически капсула (влагалище) этой мышцы позволяет введение в нее довольно большого объема жидкости (а культура бета-клеток, как и любая другая, существует в питательной среде и вводится с нею), т.е. капсула уникальна в том отношении, что будучи здорово растянута, не препятствует по сути дела физической активности человека, необходимой ему для работы и жизнедеятельности.

Таким образом путем обычной инъекции началась трансплантация бета-клеток в прямую мышцу живота.

Так, выращивается клеточная культура: разработаны различные способы выделения бета-клеток из поджелудочной железы и ме-тоды-их культивирования в пробирке, когда они начинают самостоятельно жить, способны продуцировать инсулин после пересадки человеку. Культура выращивается, в среднем, недели две. Консервировать клетки на случай пока невозможно, каждая культура создается каждый раз для конкретного пациента, когда окончательно решен вопрос о трансплантации (подсадке).

Итак, это обычная инъекция — культура клеток вводится через обычную толстую хирургическую иглу в прямую мышцу живота. Если хотите себе представить объем, — отвечая на ваш вопрос «не мешает ли это жить человеку» скажу: примерно 15 мл.

Что дает такая трансплантация клеточной культуры больному?

Прежде всего, вопрос в том, на какой стадий болезни: сахарный диабет ведь страшен не сам по себе, а своими осложнениями — инвалидизацией больного. Что это такое рассмотрим вкратце.

Полинейропатия: страшные боли в ногах. Вот у нас был больной, который о себе говорил: «Я ложусь спать с ружьем — просто не знаю, в какой момент мне при-деться застрелиться». Это страшные боли — сродни онкологическим.

Далее, не менее страшные трофические язвы: в результате нарушенной утилизации глюкозы в организме, а потом и белков, изменяется ранимость (нарушается защита) кожи, всех кожных покровов (как и внутреннего —_эндотелия), и малейшая микротравма, незаметная (поцарапал, ботинок натер) ведет к развитию незаживающей язвы. В этой связи и такое явление как «диабетическая стопа» — именно на стопе возникают такие язвы, ведь ходить надо, а потертости в этом месте у человека обычны. И такие язвы преследуют больного в течение всей его, увы, непродолжительной жизни.

К тому же, нередка потеря зрения, т.е. отслойка сетчатки глаза, — ретинопатия. Это ведет к слепоте, в лучшем случае только тень — свет больной различает. И притом прогрессирование диабета в эту сторону неизбежно. Угрожает и почечная недостаточность.

В сахарный «букет» входит и импотенция, да и интеллект страдает в тяжелых стадиях этой болезни. А если говорить о состоянии сосудистого русла системы кровообращения, — там нарушается вся выстилка (эндотелий): сосуды становятся хрупкими, ломкими, в них образуются тромбы. А что это значит? Если, например, человек погибнет от тромбоэмболии, так и запишут причину — «тромбоэмболия», а только в скобочках — «сахарный диабет». Вот и судите, что причина, а что следствие.

Так что вот вам сахарный диабет — во что он выливается: это и возможная ампутация ног (раньше это было «нормой», теперь, конечно, благодаря качественному лечению до этого дело может и не дойти). И возможная слепота, и нарушение эндотелия, в результате которого возникающий тромб в кровеносной системе может нести собой моментальную смерть.

В этом отношении важно учитывать одно примечательное обстоятельство. Речь идет о роли выявленного в исследованиях С-пепти-да, — «мостика», соединяющего две цепочки (одной молекулы) инсулина. Раньше его рас7 сматривали как некое балластное вещество, а выяснилось, что будучи в этой цепочке он создает хорошую ангиопротекцию — защиту кровеносного русла. Но ведь когда добивались все лучшей очистки инсулина для инъекций, забывали про этот С-пептид, — он в препарате не присутствовал. Поэтому, когда попытались вводить этот пептид больным специально, результат был потрясающим: сосудистые осложнения останавливались и даже наступал процесс обратного развития — к норме. Регрессировали те же трофические язвы.

Что касается трансплантации — в случае пересадки культуры бета-клеток, они вырабатывают как натуральный инсулин, так и С-пептид, благодаря чему эффект приближается к тому, что должно происходить в организме в норме. Отсюда и преимущества лечения методом трансплантации клеток, в отличие от введения чистого инсулина. Здесь мы приближаемся к восстановлению природных механизмов обмена веществ в организме.

—        А насколько долгосрочно такое восстановление?

—        На сегодняшний день эффективная жизнедеятельность трансплантированных бета-клеток составляет в среднем около года — до одного года и двух месяцев. Как бы нам не хотелось, но со временем происходит гибель этих клеток по тем или иным причинам, будь-то аутоагрессия — со стороны иммунной системы, или другие причины. Да и возможности деления у клеток, видимо, тоже как-то ограничены во времени.

Но И в этом отношении многое зависит от стадии болезни. Например, если больной сахарным диабетом 2-го типа находится в стадии перехода на инъекции инсулина (стал инсулинзависимым), то в результате подсадки бета-клеток в прямую мышцу живота больной возвращается к своей бывшей инсулиннезависимости уже на несколько лет! Ему нужны лишь сахароснижающие таблетки. Так удается задержать процесс болезни на данной стадии.

Более того, пересаженные клетки как бы дают вздохнуть поджелудочной железе: наблюдается процесс ее восстановления в это время,.— ее собственных бета-клеток. Поэтому — «один год, а потом колония погибла», — так сказать нельзя, потому что за этот год восстанавливается какая-то часть собственных клеток островков поджелудочной железы, которые будут потом, когда колония погибнет, продолжать действовать.

И потом, лечение новым методом не ограничивается однократной инъекцией клеток, возможности повторных таких трансплантаций не исключаются. Здесь все зависит от показаний, связанных с течением самой болезни или ее осложнений. Имеется уже клинический опыт наблюдений за эффектами пятикратных трансплантаций — люди сами приходят, когда они на себе чувствуют эффект.

Другое дело, что здесь есть проблемы материальные — процедуры эти не бесплатные.

Знаете, какой это титанический труд: выделить живые клеточки с помощью химических и механических средств, но все равно, в итоге, вручную, под микроскопом, да так, чтобы они могли дальше полноценно жить и действовать на благо больного; далее — отсеять их, отфильтровать, еще раз отсеять, дав им подрасти, затем отсоединить, выращивать колонию в дорогостоящей питательной (культуральной) среде, да на импортных материалах...

А вот во что обходится все это Институту на сегодняшний день, когда нужна и база кролиководческая, где животные выводятся определенной линии, требуют-специального ухода и наблюдения за собой. Для создания только одной дозы требуется 60—70 новорожденных кроликов, из поджелудочной железы которых и берутся клетки для выращивания, потому что в этом возрасте их иммунная принадлежность минимальна. Плюс затраты на очистку в процессе роста, культивирование... И это не говоря уже о самой процедуре трансплантации, обследовании больного. Замечу, что речь идет о кроличьем, а не о свином трансплантате. Выводить чистые линии поросят, содержать этих животных — все это гораздо дороже.

Говоря об эффекте такого лечения, надо сказать, что мы считаем, что все-таки около месяца необходимо для того, чтобы культура адаптировалась в организме больного. Но уже буквально через неделю, родители больного, если это ребенок, отмечают благоприятные изменения: ребенок улыбнулся, весело сказал утром «Доброе утро, мама!», у него по-детски искрятся глаза, меняется выражение лица.

А далее — нарастает мышечная масса (при диабете тормозится рост ребенка, мужчина в 25 лет выглядит как 15-летний подросток), дети начинают расти.. У нас был случай, когда такой пациент вырос за год на 15 см, и ему пришлось делать операцию на сухожилиях, которые к этому времени уже закончили свое развитие и не были способны выдерживать такой рост. Нога начала расти, а стопа из-за сухожилий стала скрюченной — «копытом».

—        А в то же время на Западе?

—        Надо сказать, что автором разработки

и внедрения метода является заведующий

лабораторией НИИ трансплантологии и ис

кусственных органов Скалецкий Николай

Николаевич. Фактически с 1977 года он за

нимается исследованиями в этом направле

нии и довел этот новый метод до клини

ческой практики.  Руководимая им группа

ученых сотрудничает с врачами Медицин

ского центра Гражданской авиации (заве

дующая отделением эндокринологии Хай-

кина М.Б., диабетолог Засорина Л.В. и др.),

где в течение последних трех лет накоплен

уже большой клинический материал.

Так вот, в 1993 году Н.Н.Скалецкого пригласили для обмена опытом в США, где в городе Санта-Барбара (а это город миллионеров, жизнь там — на достойном уровне) создан Медицинский диабетологичес-кий исследовательский центр имени У. Сан-сума и были выделены деньги под такую программу: американцы очень заинтересованы в нашем опыте. Почему они отставали от нас? В этом направлении они изначально как-то неохотно работали с животными, — больше с человеческими (трупными) тканями. Но вот у них ввели запрет на работу с тканями трупов на целых 15 лет.

А теперь такая аналогичная операция стоит у них до 20 тысяч долларов. Конечно, во многом потому, что пациент обрастает большим количеством всяких нужных и ненужных анализов, а только госпитализация в течение суток стоит у них там около 600— 1000 долларов. Тем не менее люди у них платят такие суммы, и страховки, видимо, делают это возможным. Для сравнения, у нас эта операция стоит на сегодняшний день пациенту около 12 миллионов рублей.

Можно сказать, что это одна из тех областей, где мы в мире имеем приоритет, так сказать «впереди планеты всей». Но тот интерес, который проявляют к нашему методу за рубежом, лишний раз подтверждает его актуальность именно в лечении сахарного диабета. Кстати на уровне государственной задачи это дело поставлено в Китае, где уже проведено несколько тысяч таких операций за какие-то 2—3 года (хотя сравнивать здесь успешность, сходство и различие методик труфо из-за дефицита информации о данных* исследований).

В то же время у нас, если это трансплантация почки, хоть какие-то средства еще выделяются, чтобы помочь больному, а вот на производство хотя бы одной дозы культуры клеток конкретному больному — нет. Есть одна только надежда — на добровольное медицинское страхование или на какую-нибудь благотворительность (конечно, речь идет о малоимущих слоях населения). А тем более на дальнейшее развитие этого метода средств не выделяется.

—- И все же вернемся к инсулинзависи-мости. Потребности в инъекциях инсулина уже не имеется в данном случае? Она больше не возникает после пересадки культуры ткани (бета-клеток)? А если возникает, то в чем тогда выигрыш от этой неоперативной трансплантации клеток?

— Полностью уйти от инъекций нельзя. Этот метод, в том виде, в котором он реализован, служит существенным и необходимым дополнением к традиционному лечению сахарного диабета благодаря следующим выигрышам.

Во-первых, существенно снижается доза вводимого инсулина, вплоть до того, что удается отсрочить необходимость инъекций или от этого уйти (что зависит от стадии болезни, как мы говорили выше).

Во-вторых, и это главное, — прекращение развития, регрессия или предупреждение (в зависимости от стадии и формы болезни) осложнений, фактически на несколько лет после трансплантации. Если у больного развитие трофической язвы приостановлено и она поддается лечению, согласитесь, что это выигрыш, и инъекция бета-клеток того стоит. Регресс в развитии ретинопатии и нефропатии достигается таким методом. Ну и, конечно, профилактика диабетических осложнений — это однозначно. Словом, болезнь, — сахарный диабет, — приобретает компенсированнный характер.

На сегодняшний день нет другого такого метода, который бы позволил больному уйти от осложнений, либо отсрочить их, или получить их обратное развитие. И весь организм в целом реагирует на подсадку клеток как своеобразный иммунный стимулятор. В то же время значительно повышается само качество жизни диабетического больного.

Вот в чем существенность дополнения традиционной практике лечения. Ведь когда больной ложится в больницу, чтобы компенсировать диабет — «подобрать», как обычно говорят, дозы инсулина, — для чего он ложится? Опять же в очередной раз скор-ригировать лечение, нередко, в сторону увеличения дозы вводимого путем инъекций инсулина. «К утренней, вечерней присоединить такой-то препарат, уменьшить такой-то...»: больной выписывается с новыми рекомендациями, а через год он опять поступает в клинику.

В чем дело? Все это лечение было эффективно, но до определенного момента, в течение года, а затем снова жалобы: «Доктор, у меня опять развиваются гипоглике-мическйе состояния», или «Доктор, у меня вот язва появилась», — и опять начинается подборка терапевтических доз, все возвращается «на круги своя», но по спирали, т.е. со все большими дозами инсулина, с приобретенными вновь осложнениями или с их дальнейшим прогрессированием.

РАЗОРВАТЬ ЭТОТ ПОРОЧНЫЙ КРУГ, А ВЕРНЕЕ ХОЖДЕНИЕ ПО ЭТОЙ АДСКОЙ СПИРАЛИ, - ВОТ В ЧЕМ СМЫСЛ ЛЮБОЙ АЛЬТЕРНАТИВЫ.

Вот в чем трансплантологи видят свою задачу, как и выигрыш разработанного у нас метода.

При этом, больной, конечно, остается «в руках» своего эндокринолога, который направляет его на трансплантацию. Но после нее их взаимоотношения происходят на совершенно другом эмоциональном уровне.

Прежде всего он благодарит своего врача за то, что направил его на процедуру пересадки, сообщая, что в результате у него значитёльно снизился сахар в крови. Пациент теперь будет приходить к эндокринологу не за тем, чтобы ему повысили дозы инсулина, а просто подкорригировать потому, что некоторые из больных после трансплантации остаются на инъекциях инсулина чисто условно. Уйти от инъекций полностью — страшновато, и может быть не нужно, но согласитесь, это все же не сорок единиц!

На таком уровне и происходят их контакты в течение года, а то и двух, когда все же наступает момент и больной вновь обращается к врачу: «Мне уже становится, по-моему, хуже». Действительно, сахара полезли в анализах, — больные ведь почувствовали свободу. Если они до этого соблюдали и диету, и другие ограничения, контролировали ситуацию с физическими нагрузками, то получив свободу начинают часто ею злоупотреблять, вплоть до спиртного.

А это значит, что введенная культура клеток какое-то время достаточно выдерживает нагрузку вот этими человеческими соблазнами — здесь и курение, и все остальное. Когда начинаешь разбираться, тут же выясняется, что почувствовав свободу иной человек сразу же забрасывает всякие анализы, самоконтроль...

— Здесь мы заканчиваем популярное обсуждение для всех и обратимся к. продолжению нашего реферата для получения «медицинского заключения» по обсуждаемому методу лечения.