Журнал «Твоё здоровье»

Стратегия профилактики и лечения

Деторождение. В последние десятилетия понятие это наполняется все новым содержанием: во многих странах уже широко используются методы новой репродуктивной технологии. В нашей стране первый «ребенок из пробирки» родился в 1986 году, и с тех пор только в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН на свет появилось более 1500 таких детей.

Но развитие репродуктивных технологий так или иначе предполагает все более изощренное манипулирование половыми клетками и эмбрионами. Что представляют собой применяющиеся методы и не означает ли это манипулирования жизнями людей, ведь четких регламентации по поводу допустимых пределов в подобных манипуляциях пока не существует?

На эти и другие вопросы, касающиеся медицинских, генетических и весьма противоречивых морально-этических проблем, связанных с реализацией права каждого человека иметь детей, отвечает член Комитета по биомедицинской этике при Президиуме РАМН, руководитель лаборатории генетики нарушений репродукции Института клинической генетики Медико-генетического научного центра Российской академии медицинских наук (РАМН), доктор биологических наук, профессор Любовь Федоровна КУРИЛО.

— Нет. Цель использования методов новой репродуктивной технологии заключается в лечении бесплодия — мужского и женского. В этой области новые подходы в помощи пациентам, страдающим бесплодием, развиваются, в основном, в трех направлениях.

Во-первых, искусственная инсеминация (осеменение) женщины спермой мужа или донора.

Во-вторых, методы ЭКО-ТЭ: экстракорпоральное (вне тела — in vitro — «в пробирке») оплодотворение яйцеклетки, полученной, как правило, после гормональной стимуляции женщины, и затем трансплантация (перенос) развивающегося эмбриона в полость матки.

В-третьих, вынашивание эмбриона (плода) «суррогатной матерью».

Совершенствование и использование отдельных технологических этапов происходят с учетом индивидуальных особенностей пациентов и типовых обстоятельств. Например, появились такие методы, как микрооплодотворение одной яйцеклетки одним сперматозоидом с помощью микроманипулятора, получение сперматозоидов микропункцией эпидидимиса, наконец, трансплантация гамет (половых клеток) в маточные трубы или использование яйцеклеток (ооцитов) после криокон-сервации и т.п.

Наряду с практической медициной, эти методы используются фундаментальной наукой. С их помощью изучаются, например, закономерности созревания яйцеклеток, механизмы оплодотворения, первые этапы и закономерности развития эмбриона, частота и типы хромосомных аберраций в яйцеклетках и эмбрионах на ранних стадиях развития. Благодаря этим методам открылись новые возможности предим-плантационной диагностики.

С помощью техники экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и последующей трансплантации эмбрионов (ТЭ) в матку достигается наступление клинической беременности, в среднем, в 15—20% случаев, а рождения по отношению к числу пересаженных эмбрионов составляют 12—15%. Для повышения вероятности рождения ребенка имплантируют (пересаживают) в матку одновременно 2—3 эмбриона.

— Но, как известно, общественность, да и сами исследователи, неоднозначно относятся к использованию репродуктивных технологий, несмотря на то, что здесь имеется определенный успех.

— В области новых репродуктивных технологий в настоящее время сложилась непростая ситуация: даже в тех странах, где они широко используются на практике и в той или иной мере нормативно регулируются, их применение вызывает крайне противоречивые морально-этические оценки.

Основанное на моральных и религиозных принципах требование запрета любых манипуляций с эмбрионами на любых стадиях их развития, с одной стороны, и призывы к широкому внедрению искусственного оплодотворения в качестве альтернативного способа размножения людей, с другой. Между этими крайними взглядами существует спектр различных мнений. Противники развития репродуктивных технологий утверждают, что неизвестные отдаленные последствия оплодотворения «в пробирке» несут угрозу человечеству, что необходимы жесткие критерии, способные сдерживать и регламентировать использование и распространение таких методов.

Много лет я занимаюсь изучением закономерностей развития и патологии женских и мужских половых клеток. Общение с пациентами, испытывающими трудности с деторождением и обратившимися в наш Центр для диагностики и медико-генетической консультации, показало, что специалисты оказываются перед необходимостью решать целый комплекс не только медицинских, но и морально-этических вопросов, которые в первую очередь концентрируются вокруг следующих проблем:

статус эмбриона человека;

срок развития, начиная с которого эмбрион возможно рассматривать как личность, защищаемую законодательством;

правомерность манипуляций с половыми клетками и эмбрионами с практическими медицинскими и исследовательскими целями;

правомерность замораживания эмбрионов, яйцеклеток, сперматозоидов и использования их для реципиентов;

права и обязанности доноров половых клеток;

психологическое состояние пациентов, подвергнувшихся процедурам искусственного оплодотворения;

правовые особенности суррогатного материнства;

правомочность выбора пола плода родителями в отсутствие на то медицинских показаний.

Сравнительно реже обсуждаются морально-этические вопросы искусственной инсеминации женщины спермой мужа или донора.

—        Между тем проблемы существу

ют. Так, например, донорская сперма для

оплодотворения: ввиду опасности получе

ния инфицированных половых клеток и

неизученности этого вопроса. Как из

вестно, высказывают мнение о необхо

димости запретить использование на-

пшвной (свежей) донорской спермы.

А каковы возможности предимплан-тационной диагностики для предотвращения эксцессов и рождения детей с генетическими заболеваниями? Что можно сказать о морально-этической стороне отбора эмбрионов? И как быть родителям, когда они выясняют наследственные болезни еще до рождения ребенка?

—        Имея всего одну-единственную

клетку, возможно диагностировать хро

мосомные аномалии и некоторые ген

ные мутации, определять пол эмбриона

до имплантации, на стадии 8 бласто-

меров, например, для устранения (эли

минации) эмбрионов мужского пола в

случае наличия у них Х-сцепленных ге

нетических заболеваний.

Технически такую диагностику (ци-тогенетическую, молекулярно-цитогене-тическую, молекулярно-генетическую, биохимическую) выполняют либо на полярных тельцах, выделенных из яйцеклеток при их овуляции, либо на клетке, отделенной от дробящегося эмбриона до его переноса в матку. Установлено, что изъятие одного бластомера у 8-клеточ-ного эмбриона, как и 2—3-х клеток у 9-клеточного, или до 10 клеток на стадии бластоцисты из области трофэктодермы, не отражается отрицательно на их дальнейшем развитии.

При выявлении генетического заболевания дефектные эмбрионы не переносят в матку, что способствует снижению числа клинических абортов и выкидышей. Предимплантационная диагностика, таким образом, позволяя «отбраковать» дефектные эмбрионы при проведении ЭКО-ТЭ, открывает возможность деторождения лицам, относящимся к группе риска развития некоторых генетических болезней у их потомства.

Но надо признать, что возможности методов предимплантационной диагностики пока невелики. В таком подходе делаются еще только первые практические шаги. Лишь около десятка из более четырех тысяч известных наследственно обусловленных заболеваний выявляется этими методами. К тому же, приводящий к биохимическому заболеванию генный дефект может еще не выявиться на тех ранних стадиях развития до трансплантации эмбриона, когда проводится анализ.

Вместе с тем, хорошо известно, что большая часть половых клеток, отпущенных человеку в его жизни, в принципе не дает полноценного потомства, селекция идет среди гамет, зигот, плодов на всех уровнях, так, что в естественных условиях лишь около 40% оплодотворений кончаются беременностью и родами. Сравните это с эффективностью ЭКО — всего 12—15%.

Вот почему в новой репродуктивной технологии после ЭКО от одной яйцеклетки, например, на стадии ее дробления на 4 бластомера (полностью идентичных, с равными потенциями к развитию) получают путем их разделения четыре одинаковых эмбриона, с целью последующего имплантирования. Как и в животноводстве, где успешно используется такой подход, это увеличивает вероятность наступления беременности..

Но такое клонирование (то есть получение без полового размножения «копий» — полностью идентичных потомков) человека, которое в принципе таким образом можно осуществить, сопряжено с многочисленными морально-этическими проблемами. Недаром раздаются голоса, что проведение исследований и экспериментов на эмбрионах человека может привести к возникновению новой формы евгенического искусственного отбора и клонированию человека — получению массовых копий людей. А это повлечет за собой тяжелые генетические, биологические последствия.

Проблемы эти обсуждались недавно на совместной конференции Американского общества фертильности и Канадского общества фертильности и андрологии (Монреаль, 1993 г.), участники которого пришли к выводу, что следует придерживаться требований, сформулированных в Руководстве по этике Американского общества фертильности и в Руководстве Общества эмбриологии человека и оплодотворения. Суть требований к экспериментам на преэмбрионе (до имплантации) человека заключается в следующем:

они допустимы лишь в том случае, если об изучаемых явлениях информация не может быть получена на животных;

преэмбрионы жертвуются для исследований их владельцами;

исследования должны отвечать определенным жестким требованиям — запрещено использование эмбрионов старше 14-го дня развития, недопустима продукция эмбрионов человека для исследований или на продажу и т.п.

Эти требования — результат совместной работы ведущих специалистов в мире, — сформулированы специальной комиссией Мари Варнок (1986—1987 гг.) и их рекомендовано учитывать Национальным комитетом по медицинской и биологической этике при создании соответствующих законодательных актов.

Безусловно, проблемы есть, и они будут возникать и далее, но необходимо их обсуждать и как можно шире информировать общественность о целях подобных экспериментов. Ведь в целом, при обсуждении проблем предимплантационной диагностики специалисты подчеркивают насущную необходимость проведения исследований на эмбрионах человека не только для совершенствования техники ЭКО-ТЭ, но и для дальнейшей разработки методов выявления и преодоления генетических дефектов и выяснения фундаментальных вопросов биологии и медицины. Вместе с тем, важно и для предимплантационной диагностики учитывать этические принципы, сформулированные Национальной комиссией США по этическим медицинским проблемам:

уважение права личности на выбор того или иного метода диагностики и лечения;

безопасность применяемых подходов для здоровья пациента;

доступность и объективность информации по всем интересующим пациента вопросам.

Это относится и к пренатальной (до рождения ребенка) диагностике плода.

В противоположность ситуации с методами предимплантационной диагностики, пренатальная диагностика развивается и используется (в том числе и в России) уже более двух десятилетий. Это и ультразвуковое исследование состояния эмбриона или плода, и анализ ворсинок хориона, клеток плода и амниона, околоплодной жидкости после амниоцентеза. Специалисты сходятся на том, что задача генетика и врача — сообщить пациенту информацию, рассмотреть возможные варианты прогноза, дать совет, но никак не влиять на пациента. Особенно это касается диагностики заболеваний, в определенной мере совместимых с полноценной физиологически жизнью или курабельных — поддающихся лечению в настоящее время. Только информировать о прогнозе, с учетом последних достижений медицины, обязаны специалисты, а решение о сохранении или прерывании беременности должна принимать семья.

—        И все же, вернемся к точке зре

ния, что жизнь начинается с момента

зачатия, согласно которой следует счи

тать, что все манипуляции в новой реп

родуктивной технологии проводятся

уже с человеческой жизнью. Вопрос о

статусе эмбриона.

—        Это давний вопрос — с какого

момента отсчитывать начало жизни че

ловека, на каком этапе внутриутробно

го развития рассматривать эмбрион как

личность, находящуюся под защитой

закона, обладающую неотъемлемыми

правами и, в первую очередь, правом

на жизнь. Это могут быть половые клет

ки, участвующие в оплодотворении, и

оплодотворенная яйцеклетка (зигота),

и преэмбрион на стадиях дробления

или имплантируемый в матку эмбрион,

либо эмбрион на стадии формирования

элементов нервной системы и т.д.

Вопрос о статусе эмбриона многогранен. Прежде всего, тождественны ли понятия «начало жизни эмбриона человека» и срок развития, с которого этот эмбрион следует рассматривать как личность? По каким критериям все это определять? Если вслед за религиозными воззрениями считать, что душа у человека появляется с момента зачатия, при оплодотворении, то любые манипуляции с эмбрионом аморальны.

Специалисты — медики, эмбриологи — принимают за признаки, определяющие статус личности у эмбриона, либо момент формирования элементов нервной системы (14- или 30-дневный срок развития), либо появление у эмбриона способности реагировать на раздражение (6—7 недель), либо момент начала активности головного мозга, или появление способности у плода перерабатывать «ощущения» (30-я неделя внутриутробного развития).

Однако можно ли считать критерием становления личности лишь появление способности чувствовать? Да и нечувствительность к боли и бессознательное состояние не могут служить основанием для отказа в защите прав личности..

Самые авторитетные эмбриологи считают, как правило, допустимым для манипуляций период от момента оплодотворения до 14-го дня развития эмбриона (когда начинают формироваться первичная полоска, элементы нервной системы) или период до 30-го дня — времени начала формирования центральной нервной системы.

Таким образом, определение возраста, с которого эмбрион человека можно рассматривать как личность, обладающую правами и защищаемую законами, необходимо для решения вопроса о правомерности различных манипуляций с эмбрионами, а именно: культивирование in vitro, проведение исследований и экспериментов, а также глубокое замораживание и хранение замороженных эмбрионов с последующим их использованием по программе ЭКО-ТЭ во врачебной практике или в научных целях.

Если культивирование эмбрионов необходимо для осуществления ЭКО-ТЭ, то проведение исследований и экспериментов с ними имеет следующие цели. Во-первых, дальнейшее совершенствование техники ЭКО-ТЭ и репродуктивной технологии в целом, как отрасли медицины. Во-вторых, исследование эмбриона в более узких целях, для установления его полноценности и отсутствия патологии любого рода, вплоть до момента его трансплантации в матку. Но вот когда остаются «лишние» — не использованные для имплантации эмбрионы, — возникает вопрос, что гуманнее — использовать их для изучения на благо здоровья человека или уничтожить?

Некоторые исследователи считают правомерными лишь те эксперименты, которые ограничены предимплантационным периодом и не несут опасности жизни и целостности эмбриона, служат совершенствованию условий его развития или имеют прямое терапевтическое назначение. Категорически запрещены исследования на эмбрионах человека с целью разработки и получения биологического оружия.

Высказывается и такая точка зрения, что эмбрион человека имеет право на жизнь и должен быть трансплантирован в матку, что он обладает правом не быть использованным в исследовательских целях. Поэтому становится необходимым очертить круг допустимых исследовательских манипуляций на эмбрионах человека, культивируемых «в пробирке». Считается, что все исследования и эксперименты могут осуществляться только с разрешения их владельцев по лицензии или просто с согласия родителей.

При обсуждении проблем подчеркивается также, что следует запретить получение эмбрионов человека специально для исследовательских целей. Между тем, высказано и такое мнение, что половые клетки можно использовать для исследования репродуктивных процессов и оценки клинического риска, а части развивающегося зародыша еще до имплантации — для улучшения протекания беременности после ЭКО и для пренатальной цито- и молекулярно-ге-нетической диагностики. Кроме того, положительно расценивается возможность трансплантаций стволовых клеток плода для лечения различных систем и органов человека.

Говоря о статусе эмбриона, хотелось бы заметить, что в России, стране известной миру одной из первых в разработке искусственного осеменения млекопитающих (И.И.Иванов, 1910 г.), не говоря уже о работах классиков эмбриологии — К.Ф.Вольфа (1734—1794), К.Бэра (1792—1860), А.О.Ковалевского (1840-1901), И.И.Мечникова (1845— 1916), А.Н.Северцова (1866-1936), А.Г.Гурвича (1874—1954), Д.П.Филатова (1876—1943), И.И.Шмальгаузена (1884-1963), Н.К.Кольцова (1879-1940), Б.Л.Астаурова (1904—1974), А.Г.Кнорре (1914—1981), П.Г.Светлова (1892—19/4) и других, практически не обсуждаются такие ключевые проблемы, как определение понятия «начало жизни человека» и срок, начиная с которого развивающийся эмбрион может рассматриваться как личность. И до правового и законодательного урегулирования манипуляций с эмбрионами человека или запретов на них, правил обследования доноров половых клеток и сохранения половых клеток, использования тканей и клеток эмбриона или плода еще далеко. Правда, образованный в 1991 году Российский национальный комитет по биоэтике (РНКБ) выпустил уже несколько сборников и документов, проведена конференция.

РНКБ становится ядром, концентрирующим внимание исследователей на выявлении, обсуждении и решении этических и правовых проблем медицины и биологии. Перед ним стоит серьезная задача — формирование биоэтики как социального института. Создана и функционирует Ассоциация врачей России. В начале 1995 г. при Президиуме РАМН образован Комитет по биомедицинской этике под председательством академика РАМН Ю.МЛопухина. Готовится к печати коллективная монография «Биомедицинская этика».

Так как методы репродуктивной технологии не только развиваются, но и широко внедряются в медицинскую практику и, более того, расширяется использование тканей и органов плода человека, решать возникающие здесь морально-этические и юридические вопросы надо безотлагательно.

За рубежом неоднозначность позиций исследователей и разнообразие мнений по проблемам ЭКО-ТЭ и, в частности, экспериментальных манипуляций на эмбрионах человека объясняется не только недостаточностью изучения морально-этических аспектов рассматриваемой проблематики в различных странах, но и слабой разработанностью правовой базы. Право либо совсем не регулирует репродуктивную технологию, либо строго регламентирует и тем самым ограничивает ее прогрессивное развитие. - В США, например, до последнего времени не были выработаны единые правовые нормы в отношении методов ЭКО-ТЭ, получивших широкое распространение. Исследования на эмбрионах человека ограничены определенными правилами в законодательном порядке Великобритании, Франции, Дании, а в ФРГ и Испании, напротив, были приняты законы, направленные против таких исследований. Однако запрет, по мнению ряда авторов, чреват нежелательными последствиями: снизятся темпы исследования многих проблем биологии развития или они будут проводиться нелегально, возникнет торговля эмбрионами человека, ученые могут эмигрировать или заключить контракты на проведение соответствующих исследований в других странах.

—        Что же говорить о донорах и ре

ципиентах гамет (половых клеток), их

правовое положение вообще двусмыслен

но?

—        Необходима широкая дискуссия по

проблемам, связанным с использовани

ем яйцеклеток и сперматозоидов в про

граммах искусственного оплодотворе

ния. Это определение статуса гамет, пра

вомерность, регламентация и характер их

использования в медицинских и научных

целях, правила донорства и, в частности,

его двухсторонняя анонимность, отно

шения между биологическими и юриди

ческими родителями и т.п.

Дело в том, что правовые системы в большинстве стран не содержат определения статуса гамет. Очевидно, что половые клетки можно рассматривать либо как составную часть организма человека (и тогда их хозяин является субъектом права), либо как автономную единицу (в таком случае — как самостоятельный объект права).

На донорство гамет в первом случае можно распространить законы о донорстве крови и органов, и тогда рассматривать его как терапевтическую помощь. Как следствие, такое донорство должно быть бесплатным и анонимным, а сами доноры — молодыми и здоровыми. В нашей стране и в некоторых других, для доноров спермы требуется согласие супруги и наличие у него хотя бы одного ребенка.

До того как стали применять крио-консервацию, донорские яйцеклетки, оставшиеся неиспользованными для самого донора по программе ЭКО-ТЭ, можно было трансплантировать с согласия донора другой женщине — для помощи ей при бесплодии. В настоящее время, в случае невозможности получения яйцеклетки от самой реципиентки — будущей матери, существуют следующие источники женских половых клеток для деторождения по программе ЭКО-ТЭ. Это и забор яйцеклеток при стерилизации с согласия донора-женщины, и получение их от здоровых женщин, согласных на донорство из альтруистических соображений, наконец, и сами будущие матери-реципиенты могут находить себе донора яйцеклеток.

Обязательными условиями для донора яйцеклеток является, помимо здоровья и возраста, наличие у нее хотя бы одного ребенка, а также согласие супруга, и донорство должно быть анонимным. Что касается женщин-реципиентов (в случаях преждевременного истощения яичников, при отсутствии их и в некоторых других ситуациях) программа ЭКО-ТЭ позволяет пациенткам с такими проблемами забеременеть и выходить ребенка благодаря использованию донорской яйцеклетки.

Обсуждаются в основном психологические и психиатрические вопросы состояния пациентов, доноров и реципиентов яйцеклеток, у которых нередко развиваются психологические стрессы. В подобных ситуациях существует опасение потери персональной ответственности матери за будущего ребенка.

Необходимо шире обсуждать вопрос о последствиях гормональной стимуляции, применяемой для повышения эффективности ЭКО. Иногда такую стимуляцию женщине делают два и более раз, что может быть вредно, так как при этом иссякает раньше времени запас половых клеток в яичниках и наступает климакс. Ни у нас, ни за рубежом этот вопрос пока не поднимается. А врач должен был бы предупредить пациентку, что ее ждет. Он должен обсудить с ней все последствия процедур по программе ЭКО-ТЭ — как положительные, так и отрицательные.

—        А как быть с суррогатным мате

ринством? Каковы здесь проблемы?

—        Мы не будем здесь обсуждать пра

вомерность не относящейся к пробле

мам репродуктивной технологии ситуа

ции, когда по договоренности с супру

жеской парой беременная женщина со

гласна передать в их семью своего но

ворожденного ребенка. Под термином

«суррогатное материнство» понимается

иная ситуация, когда добровольно, но, как правило, за вознаграждение, женщина-реципиент вынашивает ребенка либо в результате трансплантации ей эмбриона, полученного «в пробирке» (оплодотворение in vitro донорской яйцеклетки донорскими сперматозоидами), либо после искусственной инсеминации ее собственной яйцеклетки. В случае безнадежно бесплодного брака, скажем, из-за несовместимого с беременностью заболевания или при отсутствии матки, этот способ деторождения, по мнению большинства исследователей, имеет право на существование, хотя этичность суррогатного материнства понимается по-разному. Необходимость контроля, правового регулирования каждого этапа здесь продиктована опасностью коммерциализации деторождения. Вот почему многие допускают использование суррогатного материнства только при наличии медицинских показаний и лишь на некоммерческой основе. У нас эти вопросы уже необходимо поднимать и обсуждать.

—        Что касается донорства мужских

половых клеток, какие возникают про

блемы в этом отношении? Что важно

знать об искусственной инсеминации?

—        В настоящее время разработаны и

реально используются за рубежом раз

личные методы искусственной инсеми

нации спермой супруга (мужа) после

предварительного улучшения ее показа

телей in vitro. Так, при ретроградной эя

куляции благоприятный прогноз наступ

ления беременности отмечен при внут-

риматочной искусственной инсемина

ции. При олигозооспермии рекомендуют

осуществлять отбор наиболее подвижных

сперматозоидов и перенос их в полость

матки с помощью трансцервикального

катетера либо в маточные трубы методом

лапароскопии.

В целом, осуществляются несколько вариантов введения донорской спермы, отбор наиболее подвижных сперматозоидов, техника микропрокола и взятие спермы из эпидидимиса. Несколько медицинских учреждений в мире владеют техникой микрооплодотворения. Речь идет об оплодотворении in vitro одним сперматозоидом путем искусственного его прохождения через прозрачную оболочку яйцеклетки, которую «открывают» механически или с помощью ферментов, либо непосредственной инъекцией сперматозоида в яйцеклетку с помощью микроманипулятора.

Эти подходы породили надежду у многих пациентов, ведь они применяются с целью добиться участия в оплодотворении сперматозоидов мужа даже в тех случаях, когда показатели его спермограммы не соответствуют норме. В случае полного отсутствия зрелых половых клеток у мужа, используют сперму донора. Таким образом, как в искусственной инсеминации, так и в программе ЭКО-ТЭ участником оплодотворения может быть сперма не супруга, а донорская.

В России ситуация с обследованием доноров спермы обстоит крайне неудовлетворительно. Так, оно не везде включает консультации генетиков. Образцом же может послужить схема обследования доноров спермы в Центрах искусственной инсеминации во Франции (объединенных в Федерацию по исследованию криоконсервации яйцеклеток и спермы). Следующие условия включены в схему обследования:

донорами могут стать только мужчины, имеющие детей;

искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар;

все доноры обследуются на наличие заболеваний, передающихся половым путем.

Кроме того, проводится генетический анализ гамет, устанавливающий отсутствие хромосомных заболеваний или тип наследования выявленного наследственного заболевания, сроки и вероятность его проявления и др.

Решение проблем, связанных с донорством сперматозоидов, осложняется отсутствием юридического статуса гамет. Специалистами широко обсуждаются вопросы анонимности донора и реципиента, возможности получения информации о доноре, родительских прав доноров половых клеток и эмбрионов, прав совершеннолетних детей иметь информацию о «биологическом» отце, а также возрастного предела для донорства, обследования кандидатов на донорство гамет и др.

— Вы говорили об использовании криоконсервации (глубокого замораживания и низкотемпературного хранения половых клеток и эмбрионов) в искусственном оплодотворении для инсеминации или программы &КО-ТЭ. Что представляет собой этот метод и какие проблемы возникают в этой связи?

— Совершенствование техники замораживания (до —39°С или до —80°С) сделало этот метод перспективным для новой репродуктивной технологии. При сравнении незамороженных и подвергнутых криоконсервации в профазе 1-го мейоза яйцеклеток, не выявлено различий в их созревании, оплодотворении in vitro и скорости дробления. Таким образом, после криоконсервации яйцеклетки для целей репродукции практически ничем не отличаются от незамороженных, а наступление беременности у женщин по программе ЭКО-ТЭ с использованием размороженных эмбрионов, свидетельствует о перспективности такого подхода при лечении бесплодия.

Обычно криоконсервируют оставшиеся от трансплантации эмбрионы. Как уже говорилось, трансплантируется 3—4 эмбриона из оплодотворенных «в пробирке» яйцеклеток, полученных, как правило, под воздействием гормональной стимуляции, в результате которой у пациентки может созревать до 10 и более яйцеклеток. А криоконсе-рвация оставшихся эмбрионов дает возможность использовать их для той же пациентки в следующем цикле ТЭ, если первая попытка не удалась. Это более щадящий и физиологичный подход, так как отпадает необходимость в новой суперовуляции для получения яйцеклеток и в лапароскопии.

Конечно, при длительном хранении может возникнуть ситуация, когда отпадает необходимость трансплантации данного эмбриона его биологической матери. Оптимальным для хранения криоконсервированных эмбрионов считается срок от 2 до 10 лет.

Однако судьба замороженных эмбрионов во многих случаях остается неопределенной. Существует возможность отказа супружеской пары от имплантации даже после оплодотворения яйцеклетки и криоконсервации, например, в силу изменившихся обстоятельств. Перед медиками встает вопрос, уничтожить замороженный эмбрион или хранить его для трансплантации другой женщине? А может быть, использовать в эксперименте? Так успехи криоконсервации породили множество вопросов и проблем донорства эмбрионов и гамет с правовых и морально-этических позиций.

В частности, для тех, кто признает началом жизни человека момент оплодотворения, замораживание эмбрионов просто неприемлемо и представляет собой неразрешимую этическую проблему. Во многих странах пришли к заключению, что судьбу криоконсервированных эмбрионов определяют сами пациентки, которым они принадлежат. Считают, что криоконсервированные эмбрионы должны быть использованы только для имплантации.

Взвешенный и разумный подход к возникающим проблемам представлен в рекомендациях Комитета по этике при Королевском колледже акушерства и гинекологии (Великобритания).

Например, срок хранения замороженного эмбриона должен определяться временем, необходимым для реализации конкретной цели, в частности, пока супружеская пара планирует осуществить следующую попытку трансплантации. Эмбрионы, полученные от одной супружеской пары, не следует использовать для другой, что позволит ограничить число детей, отлученных от своих биологических родителей. В то же время, невостребованные эмбрионы в возрасте до 14 дней развития можно использовать для научных целей.

—        Вернемся к вопросу о выборе пола

ребенка. В чем суть необходимости ог

раничения выбора родителями? Каза

лось бы, наука уже предоставляет

такие возможности, почему бы ими не

пользоваться широко?

—        Все имеет свои последствия. Ко

нечно, при наличии в семье заболева

ния, генетически связанного с полом,

как миодистрофия Дюшенна или умст

венная отсталость, сцепленная с Х-хро-

мосомой, гемофилия, выбор осущест

вляется по медицинским показаниям.

Но необоснованный такими показа

ниями выбор пола ребенка ведет к на

рушению естественного соотношения

полов (в популяции) и, тем самым, —

к труднопредсказуемым последстви

ям — биологическим, демографичес

ким, социальным.

В Индии, например, до сих пор пол ребенка определяют пренатально с целью элиминации плодов женского пола, и пока сделаны лишь первые попытки повлиять на общественное мнение. В Китае, где подобная практика также была широко распространена, уже введен запрет на необоснованное определение пола. В России имеются медицинские учреждения, в том числе хозрасчетные, в которых можно определить пол плода, что позволяет родителям избавиться от нежелательного ребенка. Вот почему у нас этот вопрос требует безотлагательного обсуждения и решения.

Большинство специалистов считают, что без медицинских показаний определять пол, а тем более решать вопрос о нежелательности вынашивания ребенка определенного пола должно быть категорически запрещено. Использование достижений науки в области новой репродуктивной технологии должно быть подготовлено в семьях соответствующим пониманием большой ответственности родителей за здоровье будущих детей, их полноценную жизнь.

В заключение хотела бы сказать несколько слов об охране генеративных функций родителей. Хотя перспективность развития профилактической медицины общеизвестна, не только практически не решается, но даже и не обсуждается специалистами проблема сохранения здоровья поколений путем охраны половых клеток родителей. А ведь именно с этого должна начинаться программа профилактических мероприятий по сохранению и поддержанию здоровья населения.

Это утверждение можно продемонстрировать результатами наших исследований, проведенных с целью анализа гаметотоксического эффекта ряда соединений, таких, как бытовые «яды»: никотин, алкоголь, лечебные препараты — ТиоТЭФ, окситетрациклин, 17-бета-эстрадиол, — для разработки схемы и критериев оценки действия факторов, повреждающих половые клетки.

Наши экспериментальные данные свидетельствуют, что слабые, как бы «щадящие», воздействия на организм могут оказаться более опасными для потомства и именно для него, поскольку индуцированные ими в гаметах хромосомные и общие цитотоксические нарушения совместимы с дальнейшим развитием таких гамет и, возможно, с участием их в оплодотворении и развитии плода, в таком случае, с врожденными аномалиями. Показано в 1994 г., что количество сперматозоидов (в 1 мл эякулята) у курящих мужчин в среднем на 13—17% ниже, чем у некурящих.

В этой связи необходимо учитывать, помимо мутагенного, возможность проявления гаметотоксического эффекта. Прежде всего это следует учитывать при выявлении осложнений лекарственной терапии (при лечении пациентов детородного возраста) в онкологии и психиатрии. Необходимо проводить тестирование и на гаметотоксический эффект — химических соединений, физических и биологических факторов. Инфекции при половых контактах также не проходят бесследно, особенно для мужских половых клеток. Все это говорит о важности осторожного выбора путей испытания новых лекарственных средств в клинике и необходимости изучения их хронического эффекта на репродуктивное здоровье.

И в то же время, говоря о морально-этических проблемах выбора, нельзя не согласиться с утверждением Х.Джонса (1968), что «никто ничем не может жертвовать или распоряжаться, только сам человек может распоряжаться собой». Три этических момента, с одной стороны, ограничивают права специалистов-медиков, но, с другой, повышают ответственность за свои поступки каждого из нас.

Во-первых, это право каждого человека быть здоровым.

Во-вторых, это право каждого человека иметь детей.

В-третьих, это право каждого человека поступать в своей жизни в соответствии с собственными желаниями и решением.