Свёртывание крови

Общие положения. До настоящего времени о структуре и функции системы свертывания крови судили по результатам исследования крови, полученной из периферической вены, предполагая, что ее коагулогические свойства адекватно отражают состояние системы гемостаза в любом органе и любом участке кровотока (В. П. Балуда, Б. А. Кудряшов, А. А. Маркосян, Д. М. Зубаиров, R. Biggs, R. Makfarlan). Это предположение явилось следствием привычки, возникшей в результате многолетних работ, проведенных, начиная с 1961 г. (А. А. Шмидт), в различных лабораториях мира, когда механизмы свертывания крови изучались в пробирке.

Переход к целостному организму был сложным и трудным. Традиции «пробирочного метода» изучения свертывающей системы крови довлели над исследователями, хотя они и пытались избавиться от них. А. А. Маркосян писал по этому поводу: «Переход от пробирочных опытов, имеющих важное значение, к целостному организму является весьма ответственным, так как явления, наблюдаемые в пробирке, в организме протекают иначе... Вот почему вопросы регуляции и саморегуляции, взаимосвязи системы сиертывания крови с другими системами организма, вопрос пер-пмчной патологии системы свертывания крови как результат дисфункции регуляторных механизмов или нарушения деятельности органов системы свертывания становятся сегодня первоочередными» К Однако в текущем столетии полностью отреншть-<;н: от многих привычных положений «пробирочного метода» не удалось. Поднявшись на новую, современную ступень в изучении биохимии и физиологии системы регулирования жидкого состояния крови и гемостаза, большинство исследователей рассматривают эту систему как однозначную, мономерную, гомогенную, в которую можно  «заглянуть»  через стандартное  «окно» в постоянно избранном участке кровотока целостного организма. Этот методический подход к изучению системы гемостаза на целостном организме позволил значительно продвинуть вперед клиническую гемостазиологию (В. А. Германов) и обогатить учение о свертывании крови новыми фактами, на основе которых вскрыты неизвестные ранее закономерности функционирования и регулирования системы свертывания крови. Мы имеем в виду теорию ферментативного каскада при свертывании крови (R. Makfarlan), учение о первичной и вторичной противосвертывающих системах и неферментативном фибринолизе (Б. А. Кудряшов), теорию трех уровней регулирования системы свертывания крови {А. А. Маркосян), гипотезу о матричном механизме ферментативного каскада при свертывании крови (Д. М. Зубаиров), открытие феномена диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и тромбогеморрагического синдрома (М. С. Мача-бели; Н. Selye, F. Raby), клиническое использование метода имитации гуморальной функции противосвертывающей системы (Б. А. Кудряшов) с целью профилактики и терапии тромбозов (Е. И. Чазов, К. М. Лакин), учение о гемостатическом гомеостазе (В. П. Балуда). К этому же циклу исследований следует отнести работы А. И. Грицюка и В. И. Щигельского, В. А. Германова, Б. И. Кузника и В. П. Скипетро-ва, В. А. Люсова, И. Н. Бокаре-ва, 3. С. Баркагана, Н. А. Горбуновой и Т. А. Балакиной.

В 50-х годах при изучении агрегатного состояния крови были обнаружены факты, объяснить которые с позиций классических теорий коагулологии оказалось невозможным.

Массовое изучение коагуло- и тромбоэластограмм венозной крови у людей, не имевших видимой патологии, и у больных позволило установить наличие разнообразных показателей и частое отсутствие коррелятивных связей между ними и характером расстройств системы свертывания крови, а также общим характером патологии. Затем была обнаружена артериовенозная разница показателей коагулограммы у здоровых и больных людей (А. О. Гаврилов и А. М. Шилов, Т. В. Савельева). Возникали дискуссии о соотношении системы свертывания крови и противосвертывающей системы (Б. А. Кудряшов, М. С. Мачабели), их единстве и противоположности. Необходимо было также объяснить механизмы взаимодействия локального и так называемого общего гемостаза. До сих пор остается неясным патогенез тромбогеморрагического синдрома и первичного фибргшолиза. Эти состояния невозможно наблюдать в условиях лабораторного опыта, проводимого в пробирке. В живом организме система свертывания крови ведет себя часто совсем не так, как в биохимическом эксперименте. С каждым годом появляется все больше клинических исследований, в которых приводятся противоречивые данные о функции системы свертывания крови при различных патологических состояниях. Огромный фактический материал требует обобщения и теоретического упорядочения. Подобного рода обобщения и теоретическое ранжирование возможны, по нашему мнению, только с позиций системного подхода к исследованию факторов свертывания крови.

В 1977 г. мы выдвинули на обсуждение гематологов-коагулоло-гов новую концепцию функциональной системы регуляции агрегатного состояния крови (система PACK). Возможность постановки вопроса о сложной единой функциональной системе организма, ответственной за сохранение жидкого состояния его вторичной среды (крови) в норме и свертывание в экстремальных условиях, была обеспечена работами отечественных ученых. Крупный вклад в становление концепции системы PACK внесли работы физиологов (П. К. Анохин, А. А. Маркосян), философов-биологов (В. П. Петленко) и терапевтов (С. Д. Положен-цев).

Сформулированные нами положения о функциональной системе PACK сводятся к следующему.

1.         Система PACK обеспечивает поддержание жидкого состоя

ния крови,  своевременное восстановление  стенок капилляров  и

сосудов, повреждаемых в результате нормального функциониро

вания органов и систем. Одновременно эта система поддерживает

на адекватном уровне факторы свертывания крови на случай ка

тастрофы: разрыва сосудов, повреждения органов и тканей.

2.         Конечным результатом действия системы PACK, регулирую

щим ее состояние, является гемостатический потенциал, адекват

ный внешним и внутренним условиям существования организма.

3.         По своей морфологической структуре система PACK пред

ставляет собой комплекс избирательно вовлеченных компонентов,

у которых взаимодействие и взаимоотношения, несмотря на их

противоположный характер, принимают вид взаимосодействия в

получении фокусированного полезного   результата — гемостати-

ческого потенциала крови, обеспечивающего сохранение жидкого

состояния или свертывания крови. В этот комплекс включаются:

1) центральные органы, 2) периферические образования, 3) местные и 4) центральные регуляторы. Компоненты системы PACK отличаются друг от друга по структуре, тканевой принадлежности и химической специфике.

4.         Система PACK объединяет    иерархию подсистем,    которые

контактируют на уровне результатов действия каждой из подси

стем предыдущего уровня.

5.         Система PACK в термодинамическом    отношении является

открытой системой. Открытая система находится в стационарном

«состоянии и не может переходить в состояние разновесия. Пере

ход в состояние равновесия характерен для закрытых систем. При

этом накопление    энтропии достигает    максимума, т. е. система

теряет способность работать.

6.         Оптимальный уровень гемостатического потенциала програм

мируется в центральной нервной системе акцептором действия на

основе афферентного синтеза.

7.         Основное внутреннее противоречие в развитии процессов ре

гулирования агрегатного состояния крови заключается в том, что

сама величина отклонения агрегатного состояния крови от необ

ходимого оптимального уровня приводит в действие регулирую

щие устройства, которые обеспечивают уменьшение этого откло

нения (отрицательная обратная связь).

8.         Гемостатический потенциал в каждом участке кровотока мо

жет быть положительным, отрицательным или нейтральным. При.

этом количественные показатели факторов системы PACK разно

образны. Нейтральный гемостатический потенциал устанавливает

ся как при низких показателях факторов системы PACK, так т

при максимально высоких.

9.         Огромный фактический материал, накопленный к настояще

му времени клинической гемостазиологией, свидетельствует о том,,

что система PACK мозаична, т. е. гемостатические потенциалы в

различных участках кровотока и органах неодинаковы.  Необхо

димо подчеркнуть, что это естественное, нормальное    состояние-

функциональной системы PACK. Различные ее участки по-разно

му и на разных уровнях определяют необходимый гемостатиче

ский потенциал в циркулирующей крови.

Немного истории. В течение ряда лет усилия многих лабораторий мира направлены на изучение принципиальных особенностей и конструкции функциональной системы гемостаза от момента ее формирования в онтогенезе до внезапно складывающихся: динамических ситуаций для осуществления конкретного гемостатического акта или сохранения жидкого состояния крови.

Клод Бернар классифицировал три формы жизни: латентную,, осциллирующую и постоянную, или свободную. Постоянная (свободная) жизнь характерна для организмов с высокой организацией. У них жизнь не прекращается при резких изменениях условий окружающей среды [Горизонтов П. Д., 1976], потому что эти организмы имеют свою собственную внутреннюю среду,, окружающую органы и ткани. Внутренняя среда представлена плазмой крови, лимфой, межтканевой жидкостью. Она постоянно взаимодействует с внутренними органами и внешней средой.

Элементы функциональной системы регуляции агрегатного состояния крови в процессе эволюции появились тогда, когда возникла вторичная внутренняя среда многоклеточного организма в мировой океан «замкнулся в кровеносном русле». Это положение естественной истории нашло отражение в онтогенезе компонентов системы PACK. Фибриноген и протромбин обнаруживаются в эмбриогенезе человека, начиная с 17—20-й, гепарин и фактор V — •с 21-й недели. Появление плазменных факторов системы PACK связано с эмбриональной закладкой и функционированием печени, костного мозга и селезенки; по мере развития этих органов и системы кроветворения обогащается резервный потенциал функциональной системы PACK.

Для раскрытия сущности протекающих в организме процессов регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания и разработки способов управления этими процессами было необходимо изучение единства функционально противоположных частей общей системы регуляции и конкретного содержания каждой из ее частей в их противоречивом взаимодействии.

Б. А. Кудряшов первым обратил внимание на необходимость изучения механизмов регуляции жидкого состояния крови на фоне существовавшего тогда общего увлечения односторонним исследованием собственного свертывания крови. До последних работ Б. А. Кудряшова физиологи рассматривали преимущественно так называемую систему свертывания крови. Эта система, включая ее регуляторный механизм, определялась как единая динамическая система, находящаяся в оптимальном состоянии в отношении как регуляторного аппарата, так и соотношения концентрации факторов свертывания и антнсвертывания, обеспечивающих гемостаз при нарушениях целостности организма и исключающих интравазальное свертывание [Маркосян А. А., 1966]. Биологический смысл всей системы свертывания крови при ее пуске в ход в конечном итоге сводился к быстрому образованию сгустка, от скорости формирования которого зависит жизнь организма.

В этих формулировках биологический смысл системы свертывания крови был представлен неполно. Между тем главное ее назначение ■— сохранить циркулирующую кровь в жидком состоянии и воспрепятствовать ее истечению при повреждении цирку-ляторных путей. Если подходить к агрегатному состоянию крови с этих позиций, то отпадает необходимость в искусственном разделении его регуляторных механизмов на систему свертывания и яротивосвертывающую систему. Разделение механизмов свертывания и противосвертывания крови как двух рядом существующих, пусть даже «неразрывно связанных» и «противоборствующих» между собой, — это лишь «диалектика видимости», а не подлинная диалектика, признающая раздвоение единого в процессе развития. Не может одна из сторон противоположности существовать без другой и до другой. В таком случае нет вообще никакого противоречия, нет и противоположностей (Петлен-ко В. П., Положенцев С. Д., 1977].

Система PACK представляет собой диалектическое единство и борьбу двух противоположностей — свертывания и противосвертывания (обеспечения жидкого состояния) крови-. Эта система может существовать, функционировать и развиваться только при условии единства и борьбы ее противоположных сторон, составляющих ее внутреннее свойство. Свертывание и противосверты-вание, составляя противоположные стороны системы PACK, являются раздвоением единого процесса поддержания адекватных изменяющимся условиям существования свойств внутренней среды организма (крови).

Функциональные физиологические системы. П. К. Анохин (1975) сформулировал четкие принципы системной организации функций. Согласно этим формулировкам, функциональная система представляет собой замкнутую динамическую организацию центральных и периферических механизмов, направленную на достижение приспособительных для организма результатов. При этом системообразующим фактором любой функциональной системы является конечный приспособительный результат. Функциональная система формирует результат (его параметры) в виде определенной модели раньше, чем появится сам результат. Именно результат функционирования биологической системы является движущим фактором прогресса всего живого на нашей планете. Этот чудесный и реальный подарок всему живому на Земле, по-образному выражению П. К. Анохина, имеющий характер пред-сказания, отпугнул от себя даже гениальных экспериментаторов, в том числе и И. П. Павлова.

В основе любой функциональной системы находятся следующие узловые механизмы: 1) афферентный синтез, 2) принятие решения, 3) акцептор результатов действия. Афферентный синтез обеспечивает организму обработку необходимой информации для реализации наиболее адекватного в данных условиях приспособительного акта. Это звено системы имеет четыре компонента: исходную доминирующую мотивацию, обстановочные, пусковые афферентации и память. Исходная доминирующая мотивация возникает в результате определенной потребности организма под влиянием в первую очередь гуморальных факторов. Аппарат принятия решения формируется в системе одновременно с акцептором результатов действия, последний предназначен для сличения результата действия с прогнозируемым результатом. Аппарат акцептора результатов действия, формируясь на основе адекватного афферентного синтеза, предвосхищает афферентные свойства именно того результата, который должен быть еще только получен в соответствии с принятым решением, т. е. еще до совершения действия. Таким образом, он опережает реальную последовательность событий во взаимоотношениях между организмом в средой. Именно акцептор результатов действия предоставляет организму единственную возможность исправить ошибку действия.

Живые системы являются вероятностными (степень вероятности ответа нужно определять экспериментально для каждого конкретного показателя). Они представляют собой также пример ультрастабильной системы, активно ищущей оптимальное состояние (адаптация). Наконец, регулирование их — многоконтурное, осуществляется несколькими управляющими системами, связанными между собой.

В процессе приспособления живых существ к окружающим условиям существования нервная сигнализация является основным инструментом передачи и оценки раздражителей,    поступающих n:t внутренних органов или внешней среды. За счет этой сигнализации и возможна регуляция физиологических процессов в оптимальном для жизни режиме.

Саморегуляция внутренней жизнедеятельности, гомеостатические процессы, протекающие на тканевом и клеточном уровнях,, относятся к филогенетически наиболее древним и генетически закрепленным функциям животных организмов. Однако любая физиологическая функция ■—■ не обособленная деятельность каких-то автономных ее элементов, а интеграция жизнедеятельности псего организма, совершающаяся в интересах организма [Вальд-ман А. В., 1976]. Общим принципом организации регуляции биологических процессов в организме является системный принцип,, при котором каждому уровню системы принадлежит своя функциональная роль, но она может быть существенно корригирована (модулирована) вышестоящими уровнями и подчинена им. В процессе биологической эволюции вырабатывались и закреплялись все более специализированные процессы саморегуляции, посредством которых организм приспосабливался к специфическим условиям существования.

Наиболее древними уровнями регулирования являются полностью автономные, самоорганизующиеся, саморегулирующиеся, особо «жестко» генетически закодированные системы тканевых и клеточных уровней (транспорт веществ и ионов в клетках, метаболизм и энергетика клеток, деление клеток, синтез и утилизация биологически активных веществ, белков).

Следующий уровень регулирования — это система местной рефлекторной регуляции (регионарная, органная, межорганная), функционирующая через паравертебральные ганглии, подслизи-стые и межмышечные сплетения пищеварительного канала.

Более высоким уровнем регулирования, уже опосредованным центральной нервной системой (сегментарными и стволовыми структурами), являются замкнутые системы саморегуляции определенных физиологических функций с разнообразными каналами «обратных связей». Этот уровень и составляет основу тех механизмов, которые называют «гомеостатическими».

Самый высокий уровень составляют палео- и неокортикальные-структуры.

В процессах саморегуляции решающую роль играет обратная связь, что означает влияние выходного сигнала на управляющую-часть системы. Различают отрицательную (—) и положительную (-f-) обратную связь. Отрицательная обратная связь уменьшает влияние входного воздействия на величину выходного сигнала. Положительная обратная связь обладает противоположным действием — увеличивает влияние входного сигнала.

В. В. Парин и Р. М. Баевский (1966) подчеркивают, что, если отрицательная обратная связь способствует восстановлению исходного уровня, то положительная связь чаще уводит систему все дальше от исходного состояния. Вследствие этого" надлежащее корригирование процесса не наступает, и это может послужить •причиной возникновения «порочного круга» (Горизонтов П. Д., 1976). Однако, исходя из этого, нельзя считать, что положительные обратные связи всегда вредны, так как в принципе любые обратные связи могут быть основой для саморегулирования. Все виды саморегуляции действуют по одному принципу: самоотклонение от основного уровня служит стимулом для включения механизмов, корригирующих нарушение. На этот принцип в работе организма обратил внимание П. К. Анохин (1935), назвав данный эффект обратной афферентацией.

Задачи и морфология системы PACK. Появление в эволюционном развитии животных специфической жидкой среды открыло возможность к переходу от водного к наземному существованию т более совершенному обеспечению процессов обмена веществ. При этом в процессе эволюции животного мира возникла необходимость выработки физиологических механизмов, обеспечивающих сохранение внутренней среды в оптимальном агрегатном состоянии, в том числе предохраняющих и от потери этой среды, в случае локального нарушения целости кровеносных сосудов.

Таким образом, в общефизиологическом плане первичным н ведущим является оптимальное жидкое состояние внутренней среды, без которого процессы жизни невозможны. Свертывание крови представляет собой вторичное, защитное приспособление, необходимое для сохранения внутренней среды при повреждении сосудов. Следовательно, главные задачи для организма в условиях нормальной его жизнедеятельности — это поддержание крови в жидком состоянии и своевременное восстановление стенок капилляров и сосудов, повреждаемых в результате нормального функционирования органов и систем. Система PACK работает в этих двух направлениях. Одновременно решается третья задача — поддержание на адекватном уровне факторов свертывания крови на случай катастрофы (разрыва сосуда, повреждения органов и тканей).

Третья задача становится главной в экстремальных обстоятельствах. В этих условиях система PACK: а) обеспечивает тромбо-образование в поврежденном сосуде, не дает излиться крови; б) помогает соединительнотканным компонентам в создании возможности для заживления повреждений органов и тканей.

Система PACK по своей морфологической структуре достаточно сложна. В нее включаются: 1) центральные органы — костный мозг, печень, селезенка; 2) периферические образования — тучные клетки, эндотелий кровеносных сосудов и другие слои сосудистой стенки, эндотелий капилляров в микроциркуляторном русле, клетки крови, а также механизмы водно-электролитного обмена; 3) местные регуляторы системы — рефлексогенные зоны сосудов с хеморецепторами, сердце, легкие, почки, матка, предстательная железа, органы пищеварения; 4) центральные регуляторы — железы внутренней секреции  (надпочечники, гипофиз, щитовидная железа и др.), вегетативная нервная система, подкорковые и корковые структуры головного мозга. Таким образом, система PACK как функциональная система включает многообразные компоненты, отличающиеся друг от друга по структуре, тканевой принадлежности и химической специфике.

Центральные органы. Костный мозг продуцирует клеточные-компоненты системы PACK: тромбоциты, эритроциты, лейкоциты.. I! печени синтезируются многие белковые компоненты (ферментные системы) плазмы, участвующие в образовании тромбов и их. фибринолизе (фибриноген, протромбин, проконвертин, факторы IX, X и др.). Печень выравнивает ионное и осмотическое равновесие плазмы после приема воды. Селезенка непосредственно илияет на гемопоэз в костном мозге и выход клеток крови из; костного мозга в периферический кровоток. В этом органе осуществляется эритродиерез. Селезенка регулирует тромбоци-топоэз.

Периферические образования. Тучные клетки продуцируют гепарин; эндотелий кровеносных сосудов синтезирует и выделяет в--кровоток простациклин, компоненты кинии-калликреиновой системы, фосфолипиды; клетки крови при разрушении выделяют в-плазму тромбопластиноактивные вещества. Особое место в системе PACK занимают тромбоциты. Они выполняют роль клеточных триггеров в изменении агрегатного состояния крови и формировании тромбов. Располагая подвижными, многофункциональными клетками типа тромбоцитов, система PACK может очень быстро-изменить величину гемостатических потенциалов в различных отделах кровотока на уровне как магистральных сосудов, так и микроциркуляции.

Способность тромбоцитов резко изменять локальный гемостати--ческий потенциал обусловлена присущими им свойствами адгезии, агрегации и реакцией высвобождения. Агрегация тромбощь тов индуцируется разнообразными агентами: ADP, тромбином,, коллагеном, адреналином, серотонином и др. Предложенные теории механизма этого процесса не могут считаться достаточно-экспериментально обоснованными. Во всяком случае не представляется возможным признать какую-либо из теорий универсальной.

На мембране тромбоцитов, включающей в себя сложный комплекс гликопротеинов и фосфолипидов, обнаружены специфичен ские рецепторы активаторов адгезии и агрегации тромбоцитов: 1) коллагеновая гликозилтрансфераза, 2) экто-АТРаза (тромбо-. стенин), 3) чувствительный к тромбину гликопротеин. Коллаге-. новая гликозилтрансфераза переносит глюкозу с мембраны тромбоцита в неполные гетеросахаридные цепи коллагена, в результате этого образуется комплекс коллаген — фермент — тромбоцит, Рецептор ADP-активности, экто-АТРаза (тромбостенин), в присутствии ADP расщепляется на актин и миозин, которые образуют мостики между агрегирующими тромбоцитами. В этой реакции существенную роль играет Са2+. По полученным данным, на тромбоците имеется до 200 000 точек—рецепторов ADP. Чувствительный к тромбину гликопротеин гидролизуется тромбином, продукт этой реакции участвует в синтезе фосфолипидов мембран тромбоцитов. Фосфолициды расположены рядом с рецепторами тромбина и модулируют реакцию высвобождения тромбоцитов.

Полимерные молекулы активаторов тромбоцитов индуцируют кластеры рецепторов, преодолевая ингибирование их системой ак-тиномиозина. Моновалентные активаторы тромбоцитов просто расщепляют белок актиномиозинового комплекса и освобождают .рецепторы мембран, которые вступают в контакт с активаторами .агрегации.

Существенную роль в деятельности системы PACK играют механизмы водно-электролитного обмена. Баланс воды и электролитов имеет прямое отношение к вязкости крови, ее разведению (гемодилюции). Ион кальция является необходимой составной частью ферментного каскада при свертывании крови, он требуется также для функционирования системы циклических нуклеоти-дов, участвующих в синтезе простагландинов.

Местные регуляторы. Главными элементами, из которых состоят местные регуляторы системы PACK, следует признать рефлексогенные зоны сосудов с хемо- и барорецепторами, расположенные в различных органах. Внутренние органы и мышцы способны продуцировать тромбопластиноактивные вещества, активаторы фибринолиза, прокоагулянты, фибринолитически активные вещества.

Центральные регуляторы системы PACK. Кора головного мозга осуществляет афферентный синтез сигналов, поступающих через вегетативную нервную систему с периферии и свидетельствующих о состоянии гемостатических потенциалов в различных регионах кровообращения. Клетки коры головного мозга формируют также акцептор действия, программирующий уровни гемостатических потенциалов в любом участке кровотока, в любом органе.

Эндогенная система через соответствующие рецепторы клеток влияет на синтез факторов свертывания, противосвертывания, фибринолиза и ингибиторов фибринолиза.

Гемостатический потенциал. Поскольку система PACK по своей морфологической структуре представляет собой сложнейшую функциональную систему, закономерно возникает вопрос о конкретных факторах, которые  «упорядочивают»  эту систему.

Что «упорядочивает» множество компонентов в этой системе? По какому критерию производится это «упорядочение»? В системе PACK таким критерием является конечный результат ее деятельности — гемостатический потенциал, обеспечивающий сохранение жидкого состояния крови или ее свертывание в зависимости от мотивации, т. е. от потребностей организма, обусловленных гуморальными факторами.

Мы определяем гемостатический потенциал как интегральное свойство крови сохранять жидкое состояние в норме и при патологии и свертываться (останавливать ток крови) в определенных, чаще всего экстремальных ситуациях. Интегральное свойство складывается из множества компонентов. Одни из них обеспечивают жидкое агрегатное состояние крови, ее текучесть, оптимальный уровень вязкости, способность проникать в мельчайшие ар-териолы, капилляры, венулы и осуществлять в них обменные процессы. Другие компоненты создают необходимые условия для образования стабильного фибрина и тромбов. Тем самым они вызывают остановку тока крови по сосудам и прекращают истечение крови из поврежденных артерий и вен.

Физиологическая система PACK в любых условиях должна «решать», что делать, как делать и когда делать. При этом она выбирает, какой гемостатический потенциал должен быть получен и когда именно, какие механизмы должны быть подключены к получению этого потенциала и как система будет убеждаться в достаточности полученного результата. В случае недостаточности результата происходит стимулирование активирующих механизмов, возникает активный подбор новых компонентов, создается перемена степеней свободы действующих факторов и, наконец, после «проб и ошибок» находится совершенно достаточный приспособительный результат.

Ни один из приспособительных результатов деятельности системы PACK нельзя получить только за счет какой-то одной анатомо-морфологической структуры. Все компоненты ее объединены по принципу взаимосодействия (даже противоположные по характеру действия факторы). При современном системном подходе функциональная система PACK рассматривается не с позиций акцента на каком-то анатомическом признаке участвующего в ней компонента, а по принципу организации многих компонентов, из многих анатомических систем, с непременным получением конкретного результата деятельности этой разветвленной гетерогенной системы.

Иерархия подсистем регуляции агрегатного состояния крови. А. А. Маркосян (1966) рассматривал три уровня регуляции системы свертывания крови:

1)         клеточный уровень, при котором ведущим фактором являет

ся порог концентрации веществ в клетке и межклеточных суб

станциях;

2)         подкорковые образования и вегетативная нервная система.

Специализированные хемо- и прессорецепторы сосудов улавлива

ют изменения среды и передают сигналы подкорковым образова

ниям и вегетативной нервной системе. При этом система сверты

вания регулируется физиологически активными   веществами, не

специфичными для свертывания крови  (адреналин, ацетилхолин,

инсулин, уровень кровяного давления и др.). Изменения в систе

ме свертывания следуют за другими вегетативными    реакциями.

3)  кора головного мозга.

Если рассматривать эти уровни с позиций системной организации функций, то невольно бросается в глаза, что автор совершенно не упоминает об органном уровне регуляции. Между тем регу-ляторные механизмы агрегатного состояния крови включают и этот уровень. Поэтому иерархию подсистем PACK можно представить в виде соподчиненных гемостатических механизмов кровеносных сосудов, печени, костного мозга, селезенки, гемостатических механизмов легких, почек, сердца, матки, мышц, предстательной железы, регуляторных механизмов, подкорковых структур головного мозга, вегетативной нервной системы (ВНС)Г эндокринной системы и коры головного мозга (схема 1). Регулируемыми величинами агрегатного состояния крови являются уровни плазменных и клеточных факторов гемостаза.

Функциональная система PACK складывается из динамически мобилизуемых структур в   масштабе целого   организма, и на ее деятельности и окончательном результате не отражается исключительное влияние какого-нибудь анатомического компонента участвующей структуры. Компоненты той или иной анатомической структуры мобилизуются и вовлекаются в функциональную систему PACK только в меру их содействия получению запрограммированного гемостатического потенциала. Входя в функциональную систему, эти компоненты теряют свои избыточные степени свободы. Остаются лишь те из них, которые способствуют получению именно данного полезного результата, поскольку деятельность (функция) в целом представляет собой истинную непрерывность результатов.

Как любая функциональная система система PACK обладает свойством внезапной мобилизуемое™ структурных элементов организма в соответствии с непрерывными функциональными требованиями, которые функция предъявляет к структуре. Под свойством мобилизуемости подразумевается возможность быстрого построения любых дробных комбинаций, обеспечивающих получение полезного приспособительного результата. Если бы не было этой потенциальной способности структур системы PACK к внезапной мобилизуемое™ в любой аранжировке, моментальная реорганизация функциональной системы была бы невозможной, а приспособительный результат был бы несовершенным [Анохин П. К., 1975].

Система PACK представляет собой иерархию подсистем, которые контактируют на уровне результатов действия каждой из подсистем предыдущего уровня, поэтому суперсистема как целое действует с необходимым приспособительным результатом, ее возбуждение занимает эфферентные пути подсистемы и устанавливает нужный уровень гемостатического потенциала. На долю подсистемы приходится сопротивление чрезмерно высокому или катастрофически низкому гемостатическому потенциалу, сложившемуся в результате деятельности суперсистемы.

Обратная афферентация о существенности для организма данного приспособительного эффекта (результата) в центральные органы регуляции системы может поступать по нервным комму-. никациям, а также по сложной цепи молекулярных процессов клеток, в которых она стабилизирует тот или иной обменный процесс.

Как функционирует система PACK. Итак, система PACK состоит из комплекса избирательно вовлеченных в нее компонентов, взаимодействие и взаимоотношения которых, несмотря на их противоположный характер, принимают вид взаимосодействия в получении фокусированного полезного результата — гемостатического потенциала крови, обеспечивающего сохранение жидкого состояния или свертывание крови. Именно эти конечные результаты являются решающими компонентами системы PACK, главным инструментом, с помощью которого создается упорядоченное взаимодействие между всеми другими компонентами системы.

Гемостатический потенциал в каждом участке кровотока может быть положительным, отрицательным или нейтральным. При этом количественные показатели факторов системы PACK разнообразны. Например, нейтральный гемостатический потенциал устанавливается как при низких показателях факторов системы PACK, так и при .максимально высоких. Нейтральность потенциалов (как рН среды) устанавливается в том случае, если потенциалы свертывания и противосвертывания функционально взаимно уничтожаются. Этот процесс может развиваться только при одинаковых (высоких, средних или низких) исходных потенциалах свертывания и противосвертывания.

При сдвигах гемостатического потенциала в сторону (+) или (—), т. е. в сторону относительного преобладания потенциала свертывания над потенциалом противосвертывания или наоборот, одинаковая разность может устанавливаться при самых различных исходных уровнях потенциалов свертывания и противосвертывания. Одинаковая разность этих потенциалов может быть как при высоком, среднем, так и при низком исходном их уровне. Однако результирующий, эффективный гемостатический потенциал при такой разности в функциональном отношении будет одинаковым.

Колебания гемостатического потенциала в диапазоне определенных величин являются нормальными. При нормальных колебаниях система PACK исправляет конечный результат при отклонении в сторону положительного потенциала с помощью увеличения концентрации факторов противосвертывания или снижения концентрации факторов свертывания. При отклонении гемостатического потенциала в сторону отрицательного значения конечный результат исправляется за счет повышения концентрации факторов свертывания или уменьшения концентрации факторов противосвертывания.

Основное внутреннее противоречие в развитии процессов регулирования агрегатного состояния крови состоит в том, что сама величина отклонения этого состояния от необходимого оптимального уровня приводит в действие регулирующие устройства, которые через ряд процессов обеспечивают ее уменьшение (отрицательная обратная связь). Эти внутренние факторы отклонения от конечного приспособительного эффекта стимулируют включение механизмов компенсации и восстановления, которые возвращают систему к заданному уровню. Такой уровень программируется акцептором действия на основе афферентного синтеза.

Рассогласование системы может быть зафиксировано на уровне любого из узловых механизмов, ее составляющих. При этом будет искажен результат, т. е. гемостатический потенциал перестанет соответствовать запрограммированному акцептором действию и условиям внешней и внутренней среды.