Свёртывание крови

Вопрос о тромбозах и эмболиях в клинике заболеваний внутренних органов имеет важное значение как в связи с широким их распространением, так и высоким удельным весом этой патологии в общей структуре причин летальности среди взрослого населения промышленно развитых стран. По данным В. В. Серова и соавт. (1979), тромбозы и эмболии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС), гипертонической болезнью и атеросклерозом встречаются в 73%, а инфаркты различной локализации — в 80% случаев. Несмотря на успехи в изучении системы свертывания крови в клинике, все еще возникают трудности в диагностике предтромботического состояния и скрыто протекающих тромбозов как по картине клинических симптомов, так и по данным лабораторных исследований системы свертывания крови.

В настоящее время все большее значение придается нарушениям в системе гемостаза и, в частности, ДВС в патогенезе различных заболеваний. Вместе с тем клиника обогатилась препаратами, позволяющими активно воздействовать на гемостаз, как в его сосудисто-тромбоцитарном, так и в плазменном звене и практически на всех этапах свертывания. Можно полагать, что большие перспективы открываются в связи с внедрением в клиническую практику препаратов, ингибирующих функциональную активность тромбоцитов, т. е. воздействующих на самые ранние этапы развития тромбоза. Это позволит не только лечить уже имеющийся тромбоз, но и вполне реально осуществлять профилактику тромбообразования.

Основные этиологические факторы и главные патогенетические механизмы, вызывающие тромбозы и эмболии при заболеваниях внутренних органов

Внутрисосудистое тромбообразование осуществляется в результате сложных взаимоотношений и взаимодействия разнообразных этиологических,факторов и патогенетических механизмов, которые имеют различную значимость и могут действовать как одновременно, так и последовательно. При их одновременном существовании, интеграция взаимодействия каждого из них на отдельные звенья системы свертывания крови приводит к потенцированию влияния основного этиологического фактора.

Возникновение и развитие тромбоза зависит как от состояния стенки сосуда, сосудисто-тромбоцитарного и плазменного компонентов системы PACK, реологических свойств крови, показателей гемодинамики, так и от многообразных гуморальных факторов и ятрогенных воздействий, к которым в первую очередь относится неспецифическое действие медикаментозной терапии. С позиций концепции О. К. Гаврилова (1979) о биологических закономерностях системы PACK тромбоз рассматривается как результат «рассогласования ее подсистем», в связи с чем система PACK «перестает обеспечивать дискретность гемостатических потенциалов в различных участках кровотока», а также их адекватность-условиям, сложившимся в этих участках.

В многочисленных клинических и экспериментальных исследованиях показано ведущее значение в тромбообразовании состояния сосудистой стенки, адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов и их взаимодействия. Повреждения интимы сосудистой стенки являются отправным звеном развития тромбоза. При этом внут-рисосудистые поражения могут быть следствием прямого действия некоторых физических или химических факторов (наличие катетера в сосуде, длительные инфузии гиперосмолярных растворов, химиопрепаратов), биологических факторов (наличие очага локальной инфекции при венозных тромбозах), или же некоторых аллергических факторов (комплексы антиген — антитело, иммунные комплексы), а также результатом местной гипоксии как следствия нарушенного кровообращения на уровне микроциркуляции. В клинике внутренних болезней повреждения сосудистой стенки имеют важное значение в реализации тромбообразования у больных атеросклерозом, коллагеновыми болезнями, ревматизмом, и др. Велика роль и тканевых факторов свертывания крови, высвобождающихся из стенки сосудов и паренхимы органов при повреждении. Установлено, что активность их неравнозначна. Эндотелий сосудов, так же как и тромбоциты, несет на себе отрицательный заряд. Снижение величины отрицательного заряда при нарушении целостности интимы и обнажении субэндотелия способствует адгезии и агрегации тромбоцитов на поверхности поврежденного сосуда.

Изучение количественного содержания простациклина, синтезируемого в различных участках сосудистого русла, показало, что в стенках венозных сосудов его образуется больше, чем в артериальных. Регуляторами адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов являются циклические нуклеотиды и простагландины. Наиболее активными регуляторами агрегации тромбоцитов являются пе сами простагландины, а их циклические эндопероксиды и тромбоксаны, синтезирующиеся в тромбоцитах. Соотношение между системой тромбоксанов, тромбоцитов и простациклинов эндотелия сосудов и определяет способность тромбоцитов к агрегации [Балуда В. П., 1979; Moncada S. et al., 1976].

Адгезии тромбоцитов к субэндотелию способствуют другие форменные элементы крови, сужение просвета сосуда, изменения скорости кровотока. Нарушения гемодинамики на уровне микроциркуляции способствуют развитию тромбоза. Однако только нарушения кровообращения недостаточно для развития тромбоза. Необходимы одновременное сосуществование и взаимодействие и других факторов. Реологические свойства крови, обеспечивающие ее текучесть, и в первую очередь такие показатели, как вязкость, гематокрит, агрегационная способность эритроцитов, величина электрического заряда форменных элементов крови, повышение ' содержания крупнодисперсных белков, липидов, создают предпосылки для развития тромбоза. Другими отрицательными факторами являются ожирение, инфекции, злокачественные опухоли

Состоянию плазменного компонента гемостаза до недавнего времени отводили большую и часто определяющую роль в возникновении тромбозов. Доказательства первичной роли тромбоцитов в развитии внутрисосудистого тромбообразования способствовали пересмотру этих взглядов. Клинические наблюдения показали отсутствие прямой связи между внутрисосудистым тромбозом и количественными изменениями отдельных факторов плазменного гемостаза в крови локтевой вены: отсутствие тромбоза у лиц, имеющих повышение содержания факторов свертывания крови в локтевой вене, в то время как у больных с предтромбозами и тромбозами содержание отдельных компонентов свертывания в локтевой вене остается нормальным или даже низким.

Несомненное влияние на систему PACK крови в плане развития внутрисосудистого    тромбообразования    оказывают   гуморальные факторы (гиперкатехоламинемия, увеличение содержания в сыворотке молочной кислоты и др.), а также ятрогенные воздействия. Следует различать    тромбообразование    в крупных сосудах и рассеянное внутрисосудистое свертывание крови, которое обычно происходит в микроциркуляторном русле. В клинике внутренних заболеваний тромбозы с наибольшей    частотой встречаются при атеросклерозе, ИБС, ревматизме, гипертонической болезни. Внут-рисосудистый тромбоз может стать источником эмболии в систему легочных артерий,   мозговых сосудов,   сосудов почек, селезенки, печени, надпочечников и др. Наличие одного или многих тромбов в определенных участках сосудистого    русла представляет собой постоянную    опасность возникновения    тромбоэмболии со всеми вытекающими последствиями острого нарушения    проходимости сосуда.

Предтромботические состояния

Вопросы диагностики и профилактики предтромботических состояний приобретают особое значение в связи со значительной частотой встречаемости тромбоэмболических осложнений, а также тяжестью их течения, определяющей прогноз заболевания и его исход. При этом в диагностике предтромбозов необходимо учитывать как клинические показатели, так и лабораторные данные. Отсутствие надежных критериев распознавания этих осложнений только по клиническим признакам диктует необходимость поиска в первую очередь наиболее информативных критериев лабораторной верификации предтромботических состояний. В конечном итоге это должно привести к разработке алгоритмов, которые могли бы использоваться для решения задач диагностики [Гаври-лов О. К., 1979].

В современной клинике вопрос о наличии предтромботического состояния у больного решается по совокупности показателей коагулограммы, характеризующих как отдельные компоненты плазменной коагуляции, так и фазы процесса свертывания крови.

Наибольшее значение при этом придается повышению содержания фибриногена, снижению фибринолитической активности, увеличению толерантности плазмы к гепарину, возрастанию уровня факторов VIII, XIII и фибриногена Б. Б. А. Кудряшов (1975), помимо этого, указывает на снижение активности липазы липо-протеида как на благоприятный признак, который, возможно, обусловлен уменьшением содержания гепарина. Г. В. Андреенко и соавт. (1977) отмечают важность остаточного фибриногена наряду со снижением фибринолитической активности и возрастанием фибринстабилизирующего фактора.

Большое значение в диагностике предтромботических состояний А. И. Грицюк (1974) придает индексу тромбофилии, при определении которого учитывают значения каждого показателя ТЭГ. 3. С. Баркаган и соавт. (1979) при распознавании «высокой тромбогеннои опасности и латентных тромбозов» обращают внимание на нарушения активации пусковых механизмов свертывания крови, изменения суммирующего индекса гиперкоагуляции, выявления спонтанной и холодовой активации калликреин-кини-новой активации факторов VII и XI, повышение спонтанной активации и агрегации тромбоцитов и активности фактора Вилле-бранда, снижение содержания антитромбина III, увеличение содержания тромбоцитарного фактора 4 и (З-тромбоглобулина, ослабление реакции фибринолиза на дозированную компрессию сосудов. Г. Ф. Еремин и соавт. (1980), анализируя информативность совокупности некоторых новых тестов и показателей, разработанных для выявления тромбогеннои опасности и латентного тромбообразования, приходят к выводу о большом значении тестов, обнаруживающих внутрисосудистую активацию пусковых и основных механизмов свертывания крови, а также нарушения тромбоцитарного компонента гемостаза и калликреин-кининовой системы.

Понятно, что с увеличением числа тестов и методических приемов, используемых в практике для диагностики предтромботических состояний, возрастает и возможность распознавания последних. Накопление опыта диагностики предтромбоза позволило сделать вывод, что для каждого патологического состояния характерны свои признаки возможной угрозы тромбоэмболических осложнений. Вместе с тем в клинической практике до настоящего времени все еще возникают серьезные трудности в оценке предтромботических состояний. Это побуждает некоторых исследователей сделать заключение, что лабораторные показатели системы свертывания крови могут лишь указывать на прогностически неблагоприятные сочетания признаков возникновения тромбоза, которое, однако, нельзя расценивать как состояние предтромбоза [Могош Г., 1979]. Опыт клинических наблюдений позволяет ' прийти к выводу о том, что в каждом конкретном случае для решения вопроса о наличии у больного признаков предтромбоза необходимы тщательный анализ не только показателей свертывающей системы крови, но и характеристики агрегатных свойств крови, а также детальный анализ клинической симптоматики (наличие нестабильной стенокардии, явлений преходящего нарушения мозгового кровообращения, острое нарушение ритма сердечной деятельности и др.). Успехи своевременной диагностики и профилактики тромбоэмболических осложнений зависят, таким образом, от правильной интерпретации как особенностей клинического течения заболевания, так и динамики изменений коагулб-логических показателей.

Синдром ДВС в клинике внутренних болезней

Синдрому ДВС в настоящее время придают большое значение •в патогенезе различных заболеваний и состояний [Балуда В. П., 1979; Бокарев И. Н., 1979]. Независимо от причины, послужившей толчком к его развитию, ДВС представляет собой чрезвычайно тяжелое осложнение и может существенно изменить прогноз заболевания. ДВС с коагулопатией потребления могут быть причиной тяжелых микроциркуляторных расстройств, а также кровотечений, что оказывает серьезное влияние на течение и исход болезни.

ДВС явилось предметом большого числа экспериментальных и клинических исследований, способствовавших более глубокому пониманию патогенеза синдрома и разработке рациональной тактики его лечения [Мачабели М/С, 1970; Кузник Б. И., Скипетров В. П., 1973; Раби К., 1974; Гаврилов О. К., 1979; Muller-Berghaus G., 1977]. Круг заболеваний, при которых встречается ДВС широк. В терапевтической клинике этот синдром часто рас-лознается при сепсисе, аллергических состояниях, ревматоидном артрит-е, пневмонии, атеросклерозе, ИБС, гломерулонефрите, активном хроническом гепатите, циррозе печени и др.

К пусковым факторам развития ДВС в первую очередь относят поступление в кровоток субстанций, обладающих тромбопласти-новой и тромбиновой активностью, в том числе бактериальных эндотоксинов, ядов, комплексов антиген — антитело. Можно полагать, что полиморфизм клинических проявлений ДВС зависит не только от пускового звена, вызвавшего рассеянную коагуляцию, но и главным образом от возможностей регуляторных систем организма, в частности, функционального состояния системы PACK в заинтересованных бассейнах микроциркуляции [Гаврн-лов О. К., 1979]. В качестве доказательства участия ДВС в патогенезе заболеваний В. П. Балуда (1979) приводит следующие аргументы: 1) изменения показателей системы гемостаза при одних и тех же заболеваниях и у одного и того же больного в различные периоды развития заболевания носят разнонаправленный и фазовый характер; 2) обнаружение фибрина,-фибриновых -сгустков и тромбов при многих заболеваниях, при которых ранее ДВС не придавали значения; 3) положительное влияние анти-коагулянтной терапии на клиническое течение заболевания.

В результате развития диссеминированной внутрисосудистой коагуляции нарушается гемодинамика-, появляются очаги некрозов в различных органах и тканях с последующим нарушением их функции, возникают геморрагические явления различной интенсивности. Несомненно, что существует связь между особенностями клинического течения синдрома ДВС и этиопатогенетическим звеном, вызвавшим осложнение. Примером этого служат острые генерализованные формы ДВС, возникающие в ответ на реакцию антиген — антитело при массивной бактериемии или массивном гемолизе, и хроническое внутрисосудистое диссеминированное свертывание, наблюдаемое при атеросклерозе, ИБС и др.

Инфаркт миокарда. ДВС нередко диагностируется при инфаркте миокарда, как осложненном кардиогенным шоком, так и при неосложненном течении [Мачабели М. С, Джибладзе Т. Г., 1973; Лгосов В. А., Белоусов Ю. Б., Бокарев И. Н., 1976]. Наряду с изменениями сосудов и усилением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, предпосылками к его развитию служат глубокие изменения, происходящие в симпатико-адреналовой системе. Среди гуморальных факторов, способных воздействовать на гемостаз, следует прежде всего выделить катехоламины, концентрация которых в острой фазе инфаркта миокарда возрастает в 2 раза, увеличение количества молочной кислоты и других биологически активных веществ [Королева С. А., 1974]. Большой интерес представляют результаты исследований, показывающие, что при инфаркте миокарда не только повышается концентрация фибриногена, но и меняются его физико-химические свойства, увеличивается молекулярная масса [Fletcher A., 1971].

Т. Г. Джибладзе (1971), М. С. Мачабели и Т. Г. Джибладзе (1973) установили, что при инфаркте миокарда развивается кар-диогенный тромбогеморрагический синдром (ТГС). Авторы полагают, что при кардиогенном ТГС выделяется такое количество тромбина, которого недостаточно для перехода фибриногена в фибрин, но достаточно для адгезии и агрегации тромбоцитов. На образование низкого количества тромбина затрачивается некоторое количество протромбина и поэтому уровень последнего снижается. Развившийся ТГС расценивают сначала как местный, под влиянием боли, гипоксии, шока и по другим причинам синдром генерализуется.

С. А. Павлищук (1973) обнаружила двухэтапность латентной коагулопатии потребления при инфаркте миокарда. Первый этап возникает во время ангинозного приступа и проявляется увеличением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, повышением их числа и умеренной фибриногенопенией, возрастанием уровня гепарина, уменьшением числа базофилов и усилением их грануляции. В течение первых суток эти показатели нормализуются. Второй этап развивается в период с 5-й по 10-й день заболевания. Он связан, очевидно, с поступлением в кровоток веществ из некротизированного миокарда, обладающих тромбопластиновой активностью. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция приводит к значительному ухудшению микроциркуляции не только в миокарде, но и других органах, способствует увеличению пе-ршшфарктной зоны [Люсов В. А. и др., 1976].

Совместно с П. М. Альпериным, И. В. Кубанцевой и Т. И. Соловьевой при обследовании больных инфарктом миокарда лабораторные признаки ДВС мы обнаружили в 53,3% наблюдений. Анализ проведенных исследований показал, что у большинства больных синдром ДВС выявлялся при переходе 1-й стадии во 2-ю (нерезко выраженные признаки коагулопатии потребления), реже на 1-й стадии процесса (гиперкоагулемии). Факторами риска при этом являлись тяжелый болевой синдром, острые расстройства гемодинамики по малому кругу кровообращения и ритма сердечной деятельности. Леченае больных, направленное на купирование ангиозного статуса, нормализацию показателей гемодинамики и восстановление синусового ритма сердечной деятельности, в отдельных случаях способствовало исчезновению признаков ДВС. У больных с сопутствующим сахарным диабетом и гнойно-воспалительными осложнениями, несмотря на проведение терапии гепарином и применение ингибиторов агрегации тромбоцитов на фоне антибактериальной терапии, признаки ДВС не исчезали в течение всего периода наблюдений.

Анализ данных литературы и собственные наблюдения позволяют рекомендовать в случаях обнаружения признаков ДВС у больных инфарктом миокарда раннее и пролонгированное применение гепарина в сочетании с ингибиторами агрегации тромбоцитов. Это должно способствовать восстановлению микроциркуляции, ограничению периинфарктной зоны и предупреждению развития дистрофических изменений в жизненно важных органах.

Хроническая ИБС (ХИБС). В последние годы появились работы, указывающие на важную роль нарушений тромбоцитарного звена гемостаза в патогенезе ХИБС и ее осложнений. Прежде всего следует отметить исследования, в которых подчеркивается большое значение тромбоцитов в образовании артериальных тромбов [Breddin К, 1969; Elwood P. et al., 1974; Mustard E. et al., 1976] и развитии атеросклеротического процесса как основной причины ХИБС [Harder L. A. et al., 1974; Ross S. et al., 1976; Roberst S. et al., 1976]. Вместе с тем многочисленные исследования свидетельствуют о значительном повышении агрегационной активности тромбоцитов у больных [Люсов В. А., Александрова Н. А., 1979; Митерев Ю. Г. и др., 1979]. Дальнейшее изучение характера нарушений гемостаза и использование новейших методических приемов позволило сделать заключение о наличии у больных ХИБС лабораторных признаков ДВС [Королева С. А. и др., 1973; Большакова Р. М. и др., 1975; Люсов В. А. и др., 1976].

Применяя радиоизотопные методы исследования у больных ИБС, В. А. Люсов и соавт. (1978) наблюдали ускорение исчезновения фибриногена и тромбоцитов. Авторы связывают это с процессом хронического ДВС и коагулопатии потребления. Причем эти процессы протекают наиболее интенсивно при наличии факторов риска и нарушений липидного обмена. Тяжелое течение ИБС сопровождалось более выраженным снижением продолжительности жизни фибриногена и тромбоцитов.

Обнаружение у больных ХИБС повышенной функции тромбоцитов, а также признаков ДВС диктует необходимость применения в комплексе лечебных мероприятий ингибиторов агрегационной функции тромбоцитов [Люсов В. А., Белоусов Ю. Б., 1974; Комаров Ф. И., Люсов В. А., Бокарев И. Н., 1978], в том числе реокор-ректоров [Митерев Ю. Г. и др., 1979; Воронина Л. Н. и др., 1979; Натяжкина Г. М., Альберт Л. Н., 1979; Lartigue С. et al., 1976].

Гломерулонефрит. Локальное внутрисосудистое свертывание крови в клубочках почек играет большую роль в патогенезе гломе-рулонефрита. Основным доказательством такого свертывания является обнаружение в биоптатах почек интракапиллярных отложений фибрина в почечных клубочках. Важное значение для понимания патогенеза ДВС у больных диффузным гломерулонефритом имеют исследования тромбопластической и антикоагулянт-ной активности почечной ткани. По данным В. П. Скипетрова (1978), тромбопластическая активность почек, пораженных диффузным гломерулонефритом, повышается в 10 раз.

Таким образом, поступление избытка тромбопластина в сосудистое русло почек может привести к образованию фибриновых пробок, нарушающих гемодинамику, в результате чего развивается почечная недостаточность. Использование в комплексной терапии у больных гломерулонефритом гепарина по 20 000—30 000 ЕД, в течение 4—10 нед способствовало быстрому наступлению клинико-лабораторной ремиссии заболевания, что также свидетельствует о роли внутрисосудистой коагуляции как одном из звеньев патогенеза заболевания  [Шульцев Г. П., 1976].

Цирроз печени. Это заболевание нередко сопровождается ге-моррагиями, которые отягощают его течение. В сложном генезе кровоточивости при диффузных заболеваниях печеночной паренхимы наряду с тромбоцитопенией и портальной пшертензией, важное значение имеют нарушения коагулологического потенциала крови [Альперин П. М. и др., 1975].

Показано, что изменения гемостаза могут быть не только результатом дисфункции печени, но и следствием коагулопатии потребления. Причины развития ДВС при заболеваниях печени проанализированы М. Verstreete и соавт. (1974). Первоначальная стимуляция ДВС, по мнению авторов, исходит из некротизи-рованных гепатоцитов. Отложения фибрина в сосудах микроциркуляции могут вести к дальнейшему повреждению печеночной паренхимы и, следовательно, еще больше нарушать ее гемостатическую функцию. Значительное увеличение эндотелиальной поверхности в результате развития коллатералей и расширения синусоидов селезенки предрасполагает к локальному тромбозу. Одной из причин развития диссеминированного полимикросвертывания крови у больных циррозом печени может быть активирование гемолитических процессов, в результате чего из эритроцитов высвобождаются фосфолипиды и ADP. A. Bloom (1975). подчеркивает, что концепция ДВС при болезнях печени поддерживается не всеми исследователями. Возражения возникают именно потому, что трудно дифференцировать, за счет чего снижается содержание отдельных компонентов системы свертывания крови. Многие изменения могут рассматриваться и как результат нарушения продукции плазменных компонентов гемокоагулящш патологически измененной печенью, и как итог использования их в процессе ДВС. Совершенно очевидно, что своевременная диагностика этого серьезного осложнения имеет принципиальное значение, определяя проведение патогенетически обоснованной терапии геморрагии, в частности, введение гепарина, реокорректоров„ а иногда и реализации компонентной гемотерапии.

Мы совместно с П. М. Альпериным и Л. А. Жеребцовым с целью установления частоты синдрома ДВС, факторов риска, особенностей течения заболевания, осложненного явной или латентной коагулопатией потребления, провели специальные исследования у больных циррозом печени. Лабораторные признаки ДВС на стадии нарастающей коагулопатии потребления и вторичного фибринолиза (2-я стадия) обнаружены у 20,4% больных. Факторами, предрасполагающими к развитию ДВС, были активация основного заболевания, сопутствующий гемолиз, выраженные проявления портальной гипертензии, развитие злокачественной опухоли любой локализации. Терапия, направленная на купирование активности цирротического процесса и улучшение функционального состояния печени, у некоторых больных способствовала исчезновению ДВС. Применение гепарина в суточных дозах 10 000—15 000 ЕД в течение 2—3 нед у некоторых больных предупреждало дальнейшее развитие ДВС, снижало или исключало кровоточивость.

Воспалительные заболевания легких. Гипоксия, вторичный эрп-троцитоз, наличие очага воспаления, из которого в кровоток попадают субстанции, обладающие тромбопластиновой активностью,, повышение функциональной активности эритроцитов и тромбоцитов являются теми факторами, которые способствуют развитию ДВС в системе легочной микроциркуляции. Подтверждением обоснованности подобного положения служат положительные результаты гепаринотерапии, проводимой у больных пневмониями -[Патрушев В. И. и др., 1972; Скипский И. М., 1975].

Е. А. Лужников и соавт. (1975) у больных с острыми отравлениями при гистологическом изучении препаратов легких с большой частотой обнаруживали микротромбы в системе микроциркуляции. Применение гепарина снижало частоту пневмоний до 4,5% (при 40% пневмоний у больных, не получавших гепарина).

Изменения реологических свойств крови, «синдром высокой пязкости крови» и повышение агрегационной способности тромбоцитов, обнаруженные у больных хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями легких, способствуют нарушениям микроциркуляции в сосудах малого круга кровообращения [Самани И. и др., 1978].

Лечение синдрома ДВС при заболеваниях внутренних органов. Лечение ДВС представляет собой трудную задачу. Безусловно, что основное значение имеют ликвидация причинного фактора, лечение основного заболевания и его осложнений, вызвавших цепь реакций, конечным результатом которых явилось развитие синдрома две.

Адекватная терапия антибиотиками при бактериемии, противошоковые мероприятия, восстановление синусового ритма сердечной деятельности при его нарушениях, коррекция нарушений вентиляционной функции органов дыхания и другие мероприятия, проводимые у больных с болевым синдромом и острыми расстройствами ритма сердечной деятельности, могут способствовать исчезновению клинико-лабораторных проявлений синдрома ДВС. Вместе с тем обнаружение признаков ДВС диктует необходимость использования в комплексе лечебных мероприятий коагулологи-чески активных препаратов с целью выравнивания показателей системы PACK во всех ее звеньях. Конечным же результатом всех мероприятий являются улучшение микроциркуляции и предупреждение развития дистрофических изменений жизненно важных органов.

Фазовость изменений показателей коагулограммы при развитии синдрома ДВС определяет проведение дифференцированной терапии на разных стадиях процесса. В 1-й стадии (гиперкоагуле-мия) рекомендуется введение гепарина в виде капельных внутривенных инфузий в суточной дозе 40 000—60 000 ЕД в течение всего периода угрожающей гиперкоагулемии. Затем переходят на подкожные инъекции препарата в разовой дозе 5000 ЕД с интервалами в 8—12 ч. Одновременно целесообразно использовать препараты, угнетающие агрегационную функцию тромбоцитов (АСК, курантил и др.) и воздействующие на реологические свойства, крови (реополиглюкин в дозе 400 мл в сутки капельно внутри-, венно). Во 2-й стадии процесса (нарастающая коагулопатия потребления) продолжают введение гепарина в суточной дозе 20 000—25 000 ЕД внутривенно, капельно. Одновременно применяют реокорректоры и дезагреганты. Иногда при отсутствии положительных результатов лечения гепарином и дефиците антитромбина III встает вопрос о необходимости введения больному донаторов антитромбина III (нативной, сухой или замороженной донорской плазмы), что повышает лечебное действие гепарина. При быстром прогрессировании гиперкоагуляции с блокадой микроциркуляции возможно применение также небольшой дозы стрептокиназы  [Баркаган 3. С,  1979].    В 3-й стадии процесса

(гипокоагуляция и активация фибринолиза) лечение гепарином в разовой дозе 5000 ЕД (в сутки 10 000—150 000 ЕД) осуществляется одновременно с переливаниями плазмы, а также с использованием препаратов,   обладающих    антипротеазной активностью

(контрикал, тразилол, гордокс и др.)-

Подобную методику лечения синдрома ДВС можно применять у больных при самой разнообразной патологии внутренних органов. Исключение должны составить больные хроническим гепатитом и циррозом печени. Дозы гепарина у них уменьшают в 2 раза (разовая доза 2500—5000 ЕД, суточная 7500—15 000 ЕД).

Диагностика тромбозов и эмболии

Наиболее часто встречающимися и клинически важными при заболеваниях внутренних органов тромбоэмболиями в артериальной системе являются инфаркт миокарда, тромбоэмболии легочной, почечных, селезеночной и надпочечниковых артерий. Среди венозных тромбоэмболии наиболее существенны для интернистов тромбозы вен нижних конечностей, нижней полой и воротной вен. А. В. Hichole и соавт. (1978) сообщили, что в США ежегодно наблюдается 600 000 случаев легочной эмболии; у 75% больных это заболевание при жизни не распознается и 30% из них умирают. По данным Д. А. Натрадзе (1979) и Н. Н. Малиновского (1979 ) отмечается несомненный рост этого осложнения. Е. И. Чазов (1966) и П. М. Злочевский (1978) отметили, что прижизненный диагноз тромбоэмболии легочной артерии ставится в 35— 30% случаев. Тромбозирование в венах выявлено у 65% больных, оперированных в возрасте 40—70 лет [Комаров Ф. И., Бока-рев И. П., 1979].

Диагностика тромбозов и эмболии, хотя и остается часто весьма трудной, в последние годы улучшилась благодаря, применению некоторых новых лабораторных и интрументальных методов. 3. Д. Федорова и соавт. (1979) считают, что для установления степени риска тромботических осложнений наиболее информативным является следующий комплекс реакций: индексы коагуляции и тромбодииамического потенциала, показатели коагулограммы Ао и Арф, определение гепарина по Раби, концентрация фибриногена, паракоагуляционный тест этаноловой желефикации, тесты на наличие продуктов деградации фибрина и фибриногена, а также их отдельных фрагментов D и Е. При подозрении на нарушение микроциркуляции следует определять также вязкость крови и степень агрегации эритроцитов.

Г. Могош (1978) показал, что при тромбозе нижних конечностей правильный диагноз может быть установлен при помощи клинических средств лишь в 50% случаев. Весьма ценна в диагностическом плане прямая флебография с йодистыми препаратами (восходящая и нисходящая), выявляющая «дефекты заполнения», радиозотопный метод с применением меченного 1251 фибриногена (изотоп включается в формирующий тромб), ультразвуковой метод (прост, но дает информацию лишь о крупных венах), метод термографии (дает ложноположительные результаты при наличии воспалительных процессов).

По М. И. Кузину и соавт. (1979), наибольшее диагностическое значение для выявления ДВС при бактериальном шоке имеет повышение уровня растворимых комплексов фибрин-мономера в плазме и фибрин-фибриногеновых продуктов деградации в сыворотке, увеличение в плазме крови содержания   тромбоглобулина.

Согласно исследованию В. Бауи и Ч. А. Оуен (1979), при ДВС в хронической форме может не быть выраженного геморрагического синдрома или тромбозов и у больных выявляются нормальное или повышенное содержание факторов свертывания крови, особенно фибриногена и фактора VIII. В таких случаях диагноз ставят по результатам определения циркулирующих комплексов и растворенного фибрина, проведенного с помощью этанол-гель-или протаминсульфатного теста, а также по повышению уровня продуктов деградации фибрина за счет вторичного фибринолиза.

Перспективны новые тесты, основанные на определении непосредственного действия тромбина на фибриноген (по выявлению высвобождения фибринопептида А) или деградации тромбоцитов с высвобождением фактора 4, тромбоцитов или |3-тромбоглобули-на. Целесообразно применение хромогенных субстанций вместо биологических способов стандартизации лабораторных тестов [Оуэн Ч. А., 1979]. Внедрение в лабораторную практику амидо-литических метцдов с использованием низкомолекулярных хромогенных субстратов (в частности С-2222) позволило улучшить лабораторный контроль лечения гепарином и оральной антикоагу-лянтной терапии [Маколкин В. Н., Буторов В. Н., 1979]. Этот метод легко поддается автоматизации.

При диагностике массивной легочной эмболии клинически выявляются острое легочное сердце, шоковое состояние. При под-остром и хроническом течении тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии наиболее постоянными диагностическими признаками являются одышка, цианоз, тахикардия и артериальная гипотония. Больные при этом предпочитают лежать низко. Данные ЭКГ и рентгенографии непостоянные [Малиновский Н. Н., 1979].

При легочной эмболии с инфарктом легкого флеботромбоз выявляется только в 7з случаев. Симптомы: боли в груди, цианоз, диспноэ, кровохарканье (в 2/з случаев), тахикардия, снижение артериального давления.

Для легочных эмболии с атипичной клинической картиной характерны:

— внезапные шоки и обмороки;

—        ощущения стеснения или боли в грудной клетке с диспноэ,

тахикардией, цианозом и субфебрилитетом, особенно, если перед

этим больной в течение 1—3 нед был в постели или находится в

послеоперационном    периоде,  с инфарктом    миокарда, очаговой

пневмонией;

—        неэффективность   лечения    антибиотиками    и    кардиотони-

ками;

—        геморрагический плеврит;

—        предсердная аритмия  (в том числе пароксизмальная);

—        при рентгенологическом обследовании — круглые и овальные

затемнения, иногда обширные;

—        по данным ЭКГ, развитие перегрузки правого сердца, блока

ды правой ножки пучка Гиса;

—        сцинциграфия и ангиография указывают на гипоаэрацию и

гиповаскуляризацию легких.

Для окончательного установления диагноза часто требуются многие месяцы. Кровохарканье отсутствует в 7з случаев. Признаки периферического флеботромбоза выявляются только в 7з случаев легочной тромбоэмболии. Весьма важными методами для диагностики тромбоэмболии легочной артерии цо П. М. Злочев-скому являются:

—        радиоизотопное сканирование легких с применением альбу

мина, меченного 1311, или технеция 99тТе и ксенона 123Хе; метод

позволяет выявлять дефекты накопления изотопа (главным обра

зом на периферии), иногда значительные; особенно ценно наблю

дение в динамике;

—        зондирование легочной артерии позволяет выявить важный

косвенный признак тромбоэмболии легочной артерии — высокое

среднее давление в полости правого желудочка и в легочной ар

терии;

—        ангиопульмонография,  считается  наиболее  информативным

методом    [Злочевский П. М., 1978; Малиновский Н. Н., 1979]  и

почти всегда с его помощью выявляются или выраженные изме

нения   (дефекты наполнения,  «ампутация»  сосудов), прямо ука

зывающие на патологию в системе легочной артерии, или же важ-'

ные косвенные признаки этого процесса  (олигемия, ассиметрич-

ное наполнение, пролонгирование артериальной фазы, замедлен

ное наполнение, задержка контраста в нижних зонах легких).

Однако определенный риск проведения ангиопульмонографии делает необходимым установить для этого исследования строгие показания: а) подготовка больного к эмболотомии; б) лечебное зондирование легочной артерии с селективным введением тром-болитиков; в) неясность диагноза. В настоящее время метод селективной ангиопульмонографии следует считать резервной диагностической методикой.

Проведенное на большом клиническом материале сравнение методов ангиопульмонографии и радиоизотопного сканирования [Tow S., Simon M., 1975] дало совпадение результатов в 97 %.

В. С. Савельев и Е. Г. Яблоков (1979) указывают, что в диагностике венозных тромбозов методом выбора является локальная радиометрия с использованием 1251-фибриногена. Этот метод по информативности превосходит дистальную флебографию и выявляет флеботромбозы почти у 50% больных, перенесших операцию.

Некоторые авторы [Маневич В. Л. и др., 1967; Дедкова Е. М., Лукомский Г. И., 1969; Злочевский П. М., 1978; Robin M. et а1.„ 1960] указывают на большую диагностическую ценность для выявления тромбоэмболии легочной артерии градиента рСО2 между артериальной кровью и альвеолярным воздухом. Однако в отдельных случаях эта проба дает ложноположительные результаты [Gradel G., Nissen M., 1964]. Ультразвуковой метод («биолокация легких») — прост, безопасен, перспективен и достаточно информативен [Miller A. et al., 1966, 1967], хотя еще не нашел широкого применения.

При развитии тромбоэмболии легочной артерии очень важна сама организация диагностических мероприятий по принципу «ничего лишнего и только самое нужное»: быстрая оценка клинической картины, срочная запись ЭКГ и рентгенография легких (в палате). В случае неясного диагноза необходимо проведение дополнительных исследований: определение артериально-альвео-лярного градиента рСОг и радиоизотопное сканирование. Если возникает необходимость в эмболэктомии, лечебном зондировании с введением в легочную артерию тромболитиков, а также, если диагноз все же остается неясным, то показана селективная ангиография. Применение такой организации позволило улучшить прижизненную диагностику с 30% в 1963 г. до 85—92% в 1978 г. [Злочевский П. М., 1978].

Диагностика острого тромбоза воротной вены очень трудная, клиническая симптоматика мало специфична (сильные разлитые боли в животе, частые желудочно-кишечные кровотечения, шоковое состояние); обычно наблюдается быстрый летальный исход.        

При хронической форме портального тромбоза отмечаются абдоминальные! боли, кровавая рвота, мелена, асцит, спленомегалия, расширенные коллатеральные анастомозы, печеночная недостаточ--ность. Из диагностических инструментальных методов применяют мапометрию селезенки, спленопортографии.

Диагностика тромбоза нижней полой вены нередко также вызывает трудности. В зависимости от уровня тромбоза возникают боли, отеки, расстройства функции тазовых и других органов (почек). При локализации тромба в верхней трети нижней полой вены развивается синдром Бадда — Киари (острые боли в брюшной полости и поясничной области, острая гепатоспленомегалия, асцит, желтуха, недостаточность печени, «голова медузы»). Из инструментальных методов наиболее важны кавография, сплено-иортография, сканирование печени и селезенки.