Ревматические болезни

Антиревматические средства, модифицирующие течение заболевания

Следующей большой группой антиревматических средств являются лекарства, модифицирующие течение заболевания (это перевод с английского — disease modifying antirheumatic drugs, сокращенно DMARDS). Если нестероидные антиревматические средства — это лекарства, которые направлены главным образом против симптомов и нарушений, являющихся следствием болезни (поэтому и говорят о симптоматическом лечении), то лекарства группы DMARDS — это средства, непосредственно вмешивающиеся в тканевые изменения, причем прежде всего при ревматоидном артрите. От них ожидается прекращение деформации суставного хряща и кости, предотвращение необратимых изменений, могущих привести к инвалидности больного. Иногда их называют «медленно действующими», так как, в отличие от нестероидных антиревматических средств, они действуют через некоторый период времени. Это означает, что до того, как проявится лечебный эффект, принимать препараты следует несколько недель или месяцев, после чего улучшается общее состояние больного, уменьшаются болезненные отеки суставов. Врач может наблюдать за этими улучшениями по лабораторным анализам и рентгеновским снимкам.

Раньше эта группа лекарств применялась лишь для больных ревматоидным артритом, течение заболевания у которых вызывало большую тревогу, то есть на более поздних стадиях заболевания. Сегодня же побеждает мнение, что приступать к лечению с помощью этих средств следует уже в начальных стадиях ревматоидного артрита. В пользу более раннего начала применения модифицирующего течение заболевания лекарства свидетельствует и то, что большинство лекарственных средств этой группы можно принимать лишь ограниченный период времени, обычно один—два года, после чего либо уменьшается их лечебная эффективность, либо проявляются нежелательные побочные эффекты. В связи с этим его следует заменять другим лекарством данной группы. К счастью, существует восемь подобных лекарств, и поэтому можно их успешно чередовать. К ним относятся инъекционные растворы солей золота, золото в таблетках, антималярийные средства (гидроксихлорохин), пеницилламин, сульфасалазин, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид. В Чехии наиболее популярными всегда были инъекционные растворы солей золота, но широко применяются и остальные вышеуказанные лекарственные средства. В США за последние годы на первое место по распространенности вышел метотрексат. Азатиоприн и циклофосфамид предназначены для лечения только тяжелых форм заболевания.

Соли золота. У нас применяются соединения, в которых металлическое золото связано с серой. На рынке присутствуют золотосодержащие лекарства под названиями «Тауредон», «Миохрисин», ранее широко применялись «Санохрисин» и «Сольганал».

Дозировка: обычно инъекции солей золота проводятся больным ревматоидным артритом один раз в неделю с постепенным увеличением дозы. Через месяц (после четырех инъекций) достигается оптимальная дозировка, а именно 50 мг лекарства. После этого одна инъекция 50 мг лекарства делается через 20 недель (то есть достигается введение в организм 1 г лекарства). Затем врач назначает поддерживающие дозы, то есть инъекции золота осуществляются через более длительные промежутки времени — от 14 дней до 1 месяца. Это лечение продолжается, пока дает больному облегчение и пока достаточно хорошо им переносится.

Нежелательные побочные эффекты: золото постепенно накапливается в тканях сустава и других тканях организма, и образуется своего рода его запас. Чтобы получить лечебный эффект, запас золота в организме должен достичь определенной величины. Лечебный эффект проявляется обычно в период до 3 месяцев от начала проведения инъекций золота. К основным нежелательным побочным эффектам относятся появление на коже сыпи, изменения слизистых оболочек, признаки поражения почек и кроветворных органов. На коже нежелательные эффекты часто проявляются в виде чесотки, может появляться сыпь в виде мелких, красных, чешущихся пятнышек. Иногда появление нежелательной реакции сопровождается воспалением слизистой оболочки полости рта. Поражение почек проявляется наличием в моче белка. Поэтому в настоящее время перед каждой инъекцией моча подвергается лабораторному анализу. Серьезным побочным нежелательным эффектом может стать нарушение работы кроветворных органов — помехи образованию лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Лейкоциты отвечают за защиту организма от инфекции, и поэтому их нехватка приводит к возникновению инфекционных процессов. Тромбоциты обеспечивают правильную свертываемость крови, и при их нехватке больной страдает от повышенной кровопотери. В связи с этим перед каждой инъекцией необходимо сделать общий анализ крови. После прекращения лечения все эти нежелательные побочные эффекты — как в области почек, так и кроветворных органов — прекращаются. В последнее время они вообще проявляются очень редко. Проведенное под тщательным врачебным контролем, что само собой разумеется, так как больной приходит к врачу на инъекции солей золота и для проведения анализа крови и мочи, лечение солями золота относительно безопасно.

Некоторые рекомендации: при лечении солями золота больной должен обладать большим терпением, так как улучшение его состояния наступает постепенно, только через 3 месяца, а иногда и через 5 (после введения начальной дозы), но, с другой стороны, долго сохраняется, а иногда может оставаться и после прекращения лечения. В настоящее время стало необходимым считаться со стоимостью подобных процедур, особенно со стоимостью анализов мочи и крови, так что некоторые больные будут приветствовать, если врач передаст им необходимые для анализов приспособления, чтобы с их помощью они сами могли дома исследовать мочу на наличие в ней белка.

Ауранофин («Ридаура»). Золотосодержащее средство в капсулах по 3 мг активного вещества.

Дозировка: принимается в среднем по две капсулы в день, то есть 6 мг препарата. Эффект наступает, как и у других инъекционных средств, через несколько месяцев.

Нежелательные побочные эффекты: примерно у трети больных могут возникать поносы. У 10—20% больных это приводит к прекращению приема аурнофина. Его недостатком является то, что поскольку больному не обязательно посещать врача, анализы крови и мочи проводят не регулярно, что представляет собой определенную опасность.

Пеницилламин. Речь идет о веществе, образующемся при производстве антибиотика пенициллина. На рынке имеется в таблетках по 250 мг активного вещества.

Дозировка: пеницилламин принимается обычно по одной таблетке в день, а через 3—4 недели доза увеличивается до 2, а затем 3 таблеток. Большие ежедневные дозы используются крайне редко.

Нежелательные побочные эффекты: они похожи на нежелательные эффекты при применении солей золота. К наиболее часто встречающимся относятся сыпь на коже, выведение белков с мочой и сокращение образования тромбоцитов. Пенициламин ослабляет соединительные ткани, поэтому некоторые раны у больных хуже заживают и оперативное вмешательство следует проводить (по возможности) только после прекращения лечения.

Некоторые рекомендации: следует снова проявлять терпение, поскольку лечебный эффект наступает иногда через довольно длительный срок, где-то между 3 и 9 месяцем. Примерно 75% больных могут продолжать лечение, у остальных возникают нежелательные побочные эффекты. Чем больше ежедневная доза, тем больше опасность возникновения этих побочных явлений.

Хлорохин фосфат и гидроксихлорохин («Делагил», «Резохин», «Плаквенил»). В данном случае речь идет о лекарствах, относящихся к группе противомалярийных, то есть средствах, применяющихся при лечении малярии. Их лечебная эффективность при ревматоидном артрите ж некоторых других ревматических заболеваниях была обнаружена случайно, когда от малярии лечили больного, который также страдал ревматоидным артритом. К удивлению лечащего врача, при общем антималярийном лечении начали уменьшаться и болезненные отеки суставов. Это произошло в 1953 г., и с тех пор противомалярийные средства постоянно используются при лечении ревматических заболеваний.

Показания: при лечении больных легкой формой ревматоидного артрита эти средства применяются, как правило, в качестве первых, модифицирующих течение заболевания, лекарств. Они также применяются и при некоторых общих ревматических заболеваниях, таких как системная красная волчанка (см. в разделе о системных заболеваниях соединительной ткани).

Дозировка: очень простая, так как принимается одна таблетка хло-рохина фосфата («Делагила», «Резохина») или одна таблетка гидроксих-лорохина (200 мг) в день.

Нежелательные побочные эффекты: противомалярийные средства являются наиболее легко переносимыми лекарствами из всей группы модифицирующих течение заболевания лекарственных средств. Иногда, очень редко, могут появляться боли в желудке и сыпь. Наиболее серьезной является опасность поражения зрения, что, однако, при лечении с помощью противомалярийных средств бывает чрезвычайно редко. В связи с этим необходимо регулярно проверяться у окулиста с исследованием состояния глазного дна.

Некоторые рекомендации: как и другие модифицирующие течение заболевания препараты, чтобы проявился их лечебный эффект, противомалярийные средства необходимо принимать по крайней мере 3 месяца, а иногда и дольше. Повышенному риску проявления нежелательных побочных эффектов подвергаются больные пожилого возраста. Рекомендуется предохранять глаза путем ношения солнцезащитных очков и широкополых шляп.

Сульфасалазин («Азальсульфидин»). В торговую сеть поступает в таблетках по 500 мг активного вещества и предназначен для лечения ревматоидного артрита, хотя вначале применялся и ло сих пор используется для лечения некоторых кишечных заболеваний воспалительного характера, особенно толстой кишки.

Дозировка: сульфасалазин принимается сначала в дозировке по одной таблетке в день, а через каждые 14 дней доза увеличивается на одну таблетку вплоть до ежедневного приема 4-6 таблеток.

Нежелательные побочные эффекты: сульфасалазин близок к про-тивоинфекционным лекарствам из группы сульфонамидов, и поэтому его не следует принимать больным с повышенной реакцией на эти лекарственные препараты.

Следующая группа модифицирующих течение заболевания лекарств называется иммунодепрессивными средствами и назначается в некоторых случаях при ревматоидном артрите. Название показывает, что речь идет о веществе, подавляющем иммунные защитные процессы, с помощью которых организм защищается от вирусов и чужеродных частиц. В первых разделах мы уже говорили о роли измененных защитных реакций в развитии воспалительных ревматических заболеваний, когда эти иммунные реакции становятся неуправляемыми и направлены против собственных тканей организма, вместо того, чтобы их защищать. Поэтому и рекомендуется применение иммуноделрессивных веществ, которые по своей природе ядовиты и уничтожают ряд клеток (включая и опухолевые), играющих определенную роль в иммунных реакциях. Их действие несколько напоминает воздействие радиоактивного облучения или рентгеновских лучей. Клетки перестают делиться. Недостатком этих препаратов является то, что они могут поражать и клетки, необходимые и полезные для правильной работы организма. Прежде всего это клетки костного мозга, где образуются лейкоциты, эритроциты и тромбоциты. Другой опасностью является инфекция, которая отличается от инфицирования здоровых людей. Может быть вирусная инфекция с возникновением опоясывающего герпеса (лишая) или различные грибковые инфекции (микозы). Больные, которые принимают иммунодепрессивные лекарства, часто очень тяжело переносят эти инфекции. Длительное лечение иммунодепрессивными препаратами связано с повышенной опасностью возникновения раковых опухолей. Этой опасности не подвергаются ревматические больные, которые принимают иммунодепрессанты в течение относительно коротких промежутков времени.

Следует также отметить, что самое безопасное в этом отношении -иммунодепрессивное лекарство — метотрексат. Его применение в нашей стране при ревматоидном артрите и других тяжелых системных ревматических заболеваниях воспалительного характера постепенно расширяется. В США тоже растет число больных, которых лечат таким способом уже 5—10 лет, и американские врачи оценивают свои достижения и неудачи в лечении при помощи метотрексата на больших выборках. Оказывается, что метотрексат является эффективным лекарственным средством с относительно небольшим риском для состояния здоровья больного.

Метотрексат. На нашем рынке имеется в таблетках по 2,5 мг.

Показания: при ревматоидном артрите, иммунообусловленных воспалениях мышц, воспалениях суставов с псориазом (чешуйчатый лишай).

Дозировка: метотрексат назначается или в виде инъекций, или в таблетках. Способ дозировки напоминает лечение солями золота, поскольку он принимается один раз в неделю в виде внутримышечных или внутривенных инъекций. При назначении метотрексата в таблетках вся доза принимается один раз в неделю, причем в два—три приема с интервалом в 12 часов. Сколько таблеток необходимо в каждом конкретном случае, решает врач.

Нежелательные побочные эффекты: возникновение инфекции, воспаление слизистой оболочки полости рта, иногда с изъязвлениями. Определенной угрозой является возможность поражения печени, хотя и доказано, что при применяемой при данном заболевании дозировке риск существенно уменьшается. Подобные проблемы возникали в прошлом, когда метотрексат принимался в таблетках каждый день. Но все равно врач проводит анализы крови каждые шесть дней, причем анализ направлен на контроль за работой печени. Очень редко возникают поражения легких, развития же раковых опухолей в результате применения метот-рексата описано не было.

Некоторые рекомендации: учитывая неблагоприятное влияние алкоголя на печень, рекомендуется во время приема метотрексата вообще не употреблять алкогольные напитки или ограничить их потребление до минимума. Метотрексат принимать только строго по назначению и под контролем врача.

Азатиоприн («Имуран»-). Применяется в таблетках по 50 мг. Это лекарство предназначено для лечения тяжелых форм ревматоидного артрита и некоторых системных ревматических заболеваний воспалительного характера.

Дозировка: обычно по 2—3 таблетки (100 — 150 мг) в день.

Нежелательные побочные эффекты: возможность возникновения инфекции, проблем пищеварительного тракта, ухудшение работы кроветворных органов. В связи с этим следует регулярно проводить анализы крови. Ни в коем случае нельзя принимать азатиоприн в сочетании с ал-лопуринолом, лекарством, снижающим уровень мочевой кислоты (см. в разделе о заболеваниях суставов, вызываемых кристаллами). Такое сочетание может представлять опасность для жизни. Не принимать препарат без назначения врача: это чревато опасными последствиями.

Циклофосфамид. Это самое активное иммунодепрессивное средство, принимаемое лишь при наиболее тяжелых формах ревматоидного артрита. Выпускается в таблетках по 50 мг.

Дозировка: существуют различные схемы приема препарата, чаще его назначают ежедневно; дозу и частоту приема решает врач.

Нежелательные побочные эффекты: могут быть опасными, и поэтому циклофосфамид принимается лишь в исключительных случаях и при тщательном врачебном контроле, направленном на исследование состава крови (существует возможность подавления образования кровяных телец), мочи (при попадании циклофосфамида в мочу иногда возникают кровоизлияния в мочевой пузырь). Больным в продуктивном возрасте следует позаботиться о применении противозачаточных средств, так как циклофосфамид повреждает сперматозоиды и яйцеклетки. Иногда применение циклофосфамида вызывает выпадение волос.

Некоторые рекомендации: циклофосфамид следует применять всегда с достаточным количеством жидкости, чтобы его ядовитые производные уменьшили свою концентрацию и не раздражали мочевой пузырь. Его не следует принимать на ночь, когда моча становится более концентрированной.