О мышлении в медицине

Гуго Глязер

Психосоматический способ рассмотрения, несомненно, позволяет нам объяснить многие физиологические и патологические процессы у человека; поэтому наблюдение и установление взаимосвязей между телом и психикой есть одна из основ современной медицины. Но первым условием является знание нормального организма человека, т. е. нормальная анатомия и физиология.

Задача анатомии была относительно легкой после того, как были преодолены предрассудки против вскрытия трупов людей, после мужественной и успешной деятельности Везалия и изложения отдельных глав анатомии в свете современных знаний (Hyrtl, 1811—1894). «Задача анатомии человека заключается в исследовании и описании  строения человеческого тела»  (Toldt).

Анатомия является предпосылкой медицины, воротами, через которые следует войти, чтобы вступить в величественное здание. Ведь только точное знание строения человеческого тела и примыкающая к анатомии физиология, учение о функциях дают возможность понять состояние больного человека и бороться с болезнями.

Таким образом, анатомическое мышление есть первое медицинское мышление, к которому приобщают студента.          

Начинающему оно может показаться очень трудным. Но оно поддается изучению и притом так, что оно в дальнейшем приводит к автоматическим мыслительным процессам, когда больной приходит к врачу и жалуется ему на расстройства в определенной области. Само собой разумеется, что это в большей мере справедливо по отношению к специальностям, применяющим оперативное лечение, т. е. хирургии, гинекологии, офтальмологии, а также и деятельности практического врача не специалиста, и не только потому, что он тоже вынужден производить вмешательства, но прежде всего потому, что обыкновенно именно он ставит первый диагноз и тем самым часто решает судьбу больного. Итак, для практики анатомия должна быть топографической, так как она принимает во внимание расположение органов и их взаимные отношения.

Изучение медицины начинается с анатомии; так и должно быть; ведь медицина начинается с анатомии. При работе на трупах также выясняется, пригоден ли молодой студент для своей будущей деятельности, и при этом обыкновенно можно усмотреть и охватывающее его вдохновение. Работу на трупах не может заменить ничто: ни анатомические препараты, хранящиеся в консервирующих растворах, ни рисунки в атласе. Каждый врач мыслит анатомически.

Hyrtl писал в 1860 г.: «Альфой и омегой медицинской науки является анатомия. Все, что лежит между ними, относится к клинике. Но отношение анатомии к медицине в целом не следует понимать так, словно для того, чтобы сделаться хорошим врачом достаточно хорошей анатомической школы. Как и всякое другое научное исследование, анатомия, конечно, представляет ценность сама по себе. Но ее ценность не всеобъемлющая. Медицина может гордиться очень большими успехами, достигнутыми не благодаря анатомии и физиологии. В науке не бывает ни великого, ни малого. Все представляет ценность только как часть целого, способствующая развитию и завоеванию этого целого. Когда завершение будет достигнуто и будет ли оно достигнуто вообще, сказать трудно, и нам приходится запастись терпением. Пока же нам следует удовлетворяться данным состоянием медицины, которая, пока не получит лучших основ, стоит на собственных ногах, идет вперед, руководствуясь опытом, и заимствует у науки жизни то, что уже пришло время использовать. Это последнее ей щедро предлагает анатомия».

Вполне понятно, что Hyrtl своими исследованиями почти завершил здание анатомии. Путем рассечения трупов было возможно прибавить лишь немногое. Тайны строения человеческого тела, насколько их можно было видеть невооруженным глазом, были раскрыты (макроскопическая анатомия); о строении тканей давала представление микроскопическая анатомия, гистология, после того как Антоний ван Левенгук (1632—1723) создал систему линз, многократно увеличивавшую мелкие организмы.

Микроскопическая анатомия дополняет и расширяет ' макроскопическую; она приобрела большое значение также и для клинической медицины, на что потребовался большой срок. Вначале было изучено все многообразие строения элементарных составных частей органов, т. е. клеток. Учению о клетках (цитология) положили начало Шлейден (1804^—1881) и Шванн (1810—1882), доказавшие, что у растений и животных все органы построены из клеток. Но только Вирхов (1821—1902) превратил это учение в монументальное здание в комплексе медицины, создал новое основание для этой науки.

В последнее время было придумано слово «вирхо-вианство»; под этим названием имеют в виду тех ученых, которые не склонны принимать во внимание последние достижения биологии и физиологии, поскольку о них возможно упомянуть в связи с целлюлярной патологией Вирхова и с его учением о клетке. Сам Вирхов к этому уже не имеет никакого отношения. В свое время он не мог предложить большего, чем то, что его гений тогда был в состоянии создать. Задачей следующего поколения было продвинуться вперед и в имевшихся к тому времени данных исправить именно то, что нуждалось в исправлении и дополнении.

Сам Вирхов признал, что его учения о клетке, основанного только на анатомических данных, недостаточно, чтобы создать патологию. Он требовал продолжения, которое, однако, оказалось возможным только много десятков лет спустя, когда появились новые методы исследования и новые мысли. Это произошло приблизительно в 20-х годах XX века, когда возникла новая цитология, которая вначале должна была помогать распознаванию болезней. Говорить о цитологии впервые можно было после того, как ученые научились различать клетки крови и использовали это с диагностическими целями. В дальнейшем на основании этого была создана своего рода дополнительная гистология, которая затем достигла своего развития. Она представляет особую ценность для определенных    областей.    Такова    цитология    костного мозга, лимфатических узлов, отделяемого бронхов. Здесь данные исследования клеток имеют решающее значение для диагноза. Это же следует сказать о методе, который предложил Papanicolaou; исследование соскоба со слизистой оболочки шейки матки — после соответствующей окраски — позволяет с большой степенью вероятности ставить диагноз рака матки.

Не особенно давно ученые научились определять пол на основании цитологического исследования крови и других клеток, например клеток слизистой оболочки полости рта. В некоторых случаях возникают сомнения в правильности определения пола новорожденного, и в них простое цитологическое исследование может внести ясность. История этого открытия представляет интерес. В 1949 г. канадский анатом Вагг, изучая нервные клетки кошек, нашел, что у женских особей, и только у них, рядом с клеточным ядром можно при определенном методе окраски видеть мельчайшее тельце.. Он дополнительно исследовал ряд других млекопитающих и почти „у всех, как в дальнейшем и у человека, обнаружил такую же картину. Это дало возможность определять пол субъекта и нашло применение прежде всего в судебной медицине. Затем ученые вспомнили о случаях, которые в 1938 г. описал Turner. У некоторых людей половые железы были исследованы анатомически, причем оказалось, что в записях гражданского состояния их пол был указан неверно. К этой ошибке привели некоторые внешние признаки и прежде всего вид их наружных половых органов. В последующие годы подобную ошибку нередко исправляли, так что Иоанн становился Иоанной или наоборот. Открытие, о котором сообщил Вагг, теперь внесло ясность в эти сомнительные случаи, и для определения истинного пола уже не понадобилось анатомического исследования половых желез. Соскоба со слизистой оболочки щеки, полученного деревянным шпателем, достаточно для исследования, которое иногда может решить судьбу человека.

Современная цитология развивается и применяет новые методы и вспомогательные средства. Так, в настоящее время ученые стараются посредством физических н химических методов выяснить расположение молекул живого вещества в пространстве и их энергетические   возможности,   а  также и  взаимодействие   между этими молекулами. При этих исследованиях необходимо пользоваться электронным микроскопом.

Так, в 1955 г. по методу сверхтонких срезов при помощи электронного микроскопа удалось сфотографировать внутреннее строение клеток. Это побудило к дальнейшим исследованиям и позволило создать картину структурной архитектоники клетки, причем оказалось, что эта картина — общая для всех типов клеток. Ученые, сознают, что они в настоящее время достигли границ, непреодолимых даже для  электронного микроскопа.

Микроскопическая анатомия развивалась и в другом направлении, причем было положено начало гистохимии, охватывающей все химические реакции в срезах тканей. Цель этого — изучать строение и жизненные процессы и на месте определять химические вещества, участвующие в них. Гистохимия дает нам возможность проникать в химию жизни и тем самым обогащать не только современную биологию, но и патологию и терапию.

Названные нами отрасли относятся к анатомии в целом. Исследовательские цели требуют особого изучения в отдельных областях. Но исследование и обучение — вещи разные, со своими целями и своими собственными законами; некоторые преподаватели желают слияния анатомии, гистологии и физиологии, к которым они готовы присоединить и генетику. Эта связь между несколькими дисциплинами, общей чертой которых является то обстоятельство, что они изучают нормальный, т. е. здоровый человеческий организм, в настоящее время уже находит свое выражение во многих институтах по меньшей мере в общих чертах. Это возвращает нас к лекциям по анатомии в том духе, в каком их читал Hyrtl, и облегчает студенту изучение предмета, трудности которого не вправе отрицать ни один преподаватель. Ведь строение и функция, разумеется, тесно связаны и притом не только в организме, но и при изучении последнего. Этой потребности соответствует термин «функциональная анатомия» (Benninghoff).

После того как студент на первом и втором курсах ознакомился со строением нормального человеческого тела, он в дальнейшем изучает патологическую анатомию. Она знакомит его с проявлениями болезни, видимыми на трупе или же на органах, удаленных при хирургических   операциях.   Знаменитый   анатом   XVIII   века Морганьи первым высказал во всей широте мысль о патологической анатомии, Рокитанский разработал ее, она и по настоящее время не утратила своего значения.

В настоящее время и притом лучше, чем в прошлом, мы знаем, что при некоторых болезнях невозможно обнаружить ни их локализации, ни соответствующих изменений на трупе. Но при очень большом числе болезней, наблюдаемых у человека, врач, вскрывающий труп, получает наглядную и незабываемую картину болезни. Поэтому также и патологическая анатомия не утратила своего значения, хотя часть ее задач взяли на себя гистология и гистохимия.

По аналогии с нормальной анатомией дополнением / патологической анатомии служит патологическая физиология. Она описывает вызываемые болезнью изменения :в функциях организма и притом начиная от  макроскопических до микроскопических или даже молекулярных размеров. В  настоящее время патологическая физиология служит важнейшей основой рациональной  терапии.

Молодой медик, изучающий на трупах нормальную анатомию, разумеется, тоже сталкивается с изменениями, вызванными заболеванием, но преподаватель проходит мимо них, так как изучение болезненно измененных органов — дело патологической анатомии. Теоретическую сторону этого вопроса изучает патология, учение о болезнях и о болезненном состоянии. Это сложный предмет. Уже само понятие болезни трудно определить, и ее границы с состоянием здоровья часто расплывчаты. Патолог Hans Schmaus сказал в конце прошлого века: «Под болезнью мы понимаем состояние, когда проявление жизни организма отклоняется от нормального типа». Ясно, что даже и такая формулировка не свободна от недостатков.

Патология — трудная и обширная область знания. К ней относится также и все то, что в прошлом считали причинами болезней. Тем самым она является также и частью истории медицины. Целлюлярная патология Вир-хова, с которой начинается современное учение о болезни, могла в соответствии со своей эпохой охватить только часть явлений, обусловливающих болезнь. В настоящее время врачу ясно, что патологический процесс зависит от внешних и от внутренних моментов.

Патологи прежних времен еще ничего не знали об этом, но теперь говорят о системе трех камер: между кровью и соединительной тканью, между соединительной тканью и клеткой, между клеточным ядром и клеточной плазмой. Эти три пространства до известной степени только схема, но такие представления (модели) способствуют пониманию процесса болезни. Ведь с кровью к клетке подводятся питательные вещества, а также и очень многие внешние агенты, наносящие вред ей и тем самым организму; на эти агенты клетка, т. е. организм, отвечает защитными реакциями. Значение этой сетчатой (ретикулярной) системы особенно подчеркивал русский ученый Александр Богомолец (1881—'1946), вводивший животным вещество селезенки и костного мозга человека и затем получивший из их крови сыворотку, которую он назвал   антиретикулярной  цитотоксической  сывороткой.

Патологию оказалось целесообразным подразделять прежде всего по признаку внешних и внутренних воздействий на организм, которые приводят к нарушению или повреждению (клинически — к синдрому или же болезни); это внешние и внутренние «причины» болезни.

Понятно, что внешние воздействия на организм, вызывающие болезнь, в отношении их вредного действия обозреть легче, чем внутренние.

Изучение внутренних воздействий — дело недавнего и последнего времени, когда ученые стали применять дифференцированные методы современной физики, биохимии, цитологии, микроскопической анатомии, физиологии и пр.

При механических воздействиях, не сопровождающихся смертью пострадавшего, во многих случаях наблюдаются тяжелые последствия, так как из размозженного костного мозга частицы жира попадают в кровяное русло, закупоривают важные кровеносные сосуды, заносятся в правое сердце и требуют увеличенной работы последнего, с которой оно, в конце концов, перестает справляться.

Такие жировые эмболии наблюдаются часто,  как и эмболии кровяными сгустками, нередко столь массивными, что их смертельные последствия вполне понятны. При другом внешнем  повреждении,   тяжелом  ожоге, судьба пострадавшего зависит прежде всего от размеров пораженного участка кожи, так как при ожоге распад белков в организме сопровождается поступлением ядовитых веществ в ток крови, что может  повлечь за собой смерть. Знание этой патологии привело к рациональной терапии. К внешним причинам болезней следует отнести также и неправильное питание — как в количественном, так и в качественном отношении. Избыточное количество калорий почти всегда превращается в жир, и в настоящее время даже высказано мнение, что жир вызывает развитие    артериосклероза   и сердечных   инфарктов    или по меньшей мере способствует их возникновению.   Если такое допущение и не совсем свободно от сомнений   (опыты на   животных,    которых   кормили   холестерином, не вполне доказательны), то все же надо сказать,  что продолжительность жизни тучных людей несколько ограничена   и  что патологию   расстройств кровообращения   с полным основанием связывают с ожирением как  с фактором, присоединяющимся извне.

К ним же относится и то, что принято называть токсическим общим положением. Многое здесь еще не ясно. Во всяком случае, большие количества химикалий, которыми удобряют пахотные земли, затем инсектициды, которые должны защищать от насекомых нивы и сады, таят в себе угрозу для нашего питания; поэтому понятны все стремления, часто и чрезмерные, создать питание, близкое к естественному. Эта тема весьма обширна и важна. Затем следует упомянуть  о привычных  ядах  и уже потому, что их введение непрерывно увеличивается и все яснее и яснее вред, который этим вызывается. Если в цивилизованных странах   наркотики    не играют   никакой роли, то мы видим все яснее и яснее, какое опустошение вызывают такие яды, как алкоголь и никотин. В дополнение к уже давно известным нам вредностям  в последнее время было установлено, что курение, особенно курение сигарет, играет некоторую  роль в   возникновении рака легкого.

Конечно, этот вопрос еще не разрешен, но обширные статистические   обследования,    произведенные   главным образом в англо-американских странах, затем клинические и особенно анамнестические данные сделали такую связь еще более вероятной, так что в специфическом канцерогенном' действии дыма сигарет можно быть уверенным. Известно, что существует и много других канцерогенных веществ. Они подвергаются исследованию и составляют главную проблему предупреждения рака. Это типичный пример внутреннего заболевания, вызываемого внешней причиной.

Мотивы, побуждающие людей прибегать к привычному яду, т. е. потребность в яде, не вполне ясны. В большинстве случаев это одно только подражание, превращающееся затем в привычку, а затем в манию. Но так как мы всюду, даже у первобытных народов, видим эту потребность в привычных ядах и пользование ими, то также и здесь должны быть налицо психосоматические связи, как ни мало в них ясности на первый взгляд. В патологии вредностей, действующих на человека извне, эти привычные яды во всяком случае имеют очень большое значение.

Вся бактериология относится к этой части патологии.; Это одна из самых крупных глав в пределах врачебного мышления и завоевания, достигнутые со времени тени-, альных открытий Пастера, известны всем. В последующие десятилетия XX века достигнуты значительные успехи в изучении вирусов, но также и здесь надо сказать, что этот вопрос еще далеко не разрешен; достаточно указать на вопрос о вирусном происхождении рака.

При обозрении отдельных глав патологии, следует, однако, говорить не только о микроорганизмах и вирусах. Многие отравления и другие вредные для здоровья начала также связаны с животным миром. От ядовитых змей и до червей, обитающих как паразиты в теле человека, и до комаров, передающих ему малярию и другие болезни, — таковы многочисленные источники опасностей, угрожающих человеку. Также и это относится к патологии.

В связи с бактериологией и вирусологией следует упомянуть и об иммунологии — учении о защитных веществах, образующихся в организме человека, перенесшего инфекционную болезнь. Данные иммунологии впоследствии привели к прививкам, т. е. к действительной защите против инфекций. Хотя прививки (вначале против оспы), как известно,   были придуманы еще до того, как ученые выяснили   сущность  иммунобиологического процесса, но это   все-таки было начало,  имевшее  огромное социально-гигиеническое  значение;    стоит  только подумать о бесчисленных   жертвах,   которые ранее уносила оспа. В этом случае наблюдения    из области   народной медицины проложили  путь для  научного  исследования. В последние годы   медики очень   много занимались также и патологией утробной жизни (пренатальная патология) . Экзогенные   пренатальные   заболевания   имеют большое значение не только потому, что влекут за собой человеческую трагедию, но и потому, что заставляют думать о возможности   профилактики,   которая позволила бы избегать всего того, что   способно   повредить развивающемуся плоду. В 1941 г. австралийский глазной врач Gregg сообщил о своих наблюдениях над последствиями краснухи, которой женщина болела в начале своей беременности: это обстоятельство  вызывает у ребенка пороки развития. В связи с войной это наблюдение вначале осталось неизвестным, но после войны о нем узнали также и на западном континенте, и оно подтвердилось. В настоящее время   все знают,   что эта вирусная   болезнь в очень большом   проценте случаев    наносит   вред плоду (тератогенез), вследствие чего рождающиеся дети обладают различными пороками   развития.    Если инфекция произошла в течение трех первых месяцев беременности, то почти во всех случаях у плода возникают пороки развития — не только    со стороны   глаз, но   и со стороны сердца и больших сосудов, а также и других органов.

После того как осенью   1963 г.  в США   вспыхнула большая эпидемия краснухи, родилось на свет не менее 15 000 детей с врожденными пороками развития. Это заставило врачей изучить эту проблему. Женщинам стали вводить гамма-глобулин, рассчитывая   создать  этим необходимую защиту, но ценность такой  прививки  оказалась весьма сомнительной. Пострадавшим детям возможно помочь только оперативным путем, например удалением помутневшего   хрусталика,    что все-таки   позволяло сохранить им зрение. В виде защитной меры можно только посоветовать ставить молодых  женщин,  которые, несомненно, не беременны, в такие условия, когда они могли бы заразиться   краснухой   и тем самым   приобрести иммунитет, или же оберегать молодую женщину от всех вирусных инфекций, если возможность, что она беременна, не исключена.

Способностью наносить вред плоду в утробе матери обладают не только вирусы, но и лекарства. Широкую известность получила трагедия талидомида (контерган), происшедшая в начале 60-х годов XX века. В Америке и в Западной Европе тогда родились тысячи детей с пороками развития: главным образом у них были поражены руки и ноги, иногда даже наблюдалось также и недораз-интие центральной нервной системы, несовместимое с жизнью. Причиной этих пороков развития было признано то обстоятельство, что матери этих детей в первые месяцы беременности принимали препараты талидомида, считавшиеся превосходным успокаивающим и снотворным средством.

Нанести вред плоду в утробе матери, разумеется, способен не один только талидомид, но и многие другие препараты; поэтому каждой будущей матери следует запрещать по меньшей мере в течение первых трех месяцев беременности принимать лекарства, полученные химическим путем, за исключением случаев крайней необходимости. Это профилактическое требование должно быть известно всем врачам и всем женщинам.

На протяжении первых недель своей утробной жизни плод весьма чувствителен к вредностям; это понятно, так как он еще не обладает защитной системой. Исследования, которые в 1963 г. опубликовал Tondury, показали, что намечающуюся воспалительную реакцию у плода возможно обнаружить лишь на седьмом — восьмом месяце его утробной жизни; но в это время возможности репарации у него еще отсутствуют. Этот раздел патологии (тератология) ученые еще только начали изучать. Пренатальная патология, несомненно, одна из интереснейших, но в то же время труднейших глав, касающихся изучения болезней, и еще неизвестно, удастся ли разрешить эти проблемы и тем самым воспрепятствовать возникновению пороков развития (не вызываемых неправильностями со стороны хромосом).

К внутренним «причинам болезней» относится также и наследственность. Это было известно уже древним, которые в своих законах упоминали о кровоточивости (гемофилия). В последнее время изучение наследственности   значительно   продвинулось   вперед;   началом    этих успехов было открытие, что человек обладает не 48, как думали долгое время, а только 46 хромосомами. Они в тесноте лежат в ядре клетки, и даже наилучшие методы не позволяли с отчетливостью разделить их в поле зрения микроскопа и пересчитать; только в 1956 г. посредством нового метода окраски, после предварительной обработки водой, удалось получить более отчетливое изображение хромосом и правильно установить их число. С того времени производятся новые обширные исследования хромосом, результаты которых важны не только для естествознания в целом, но и для медицины.

Это относится также и к генетике и наследственным болезням. Мы знаем теперь, что наблюдаются аномалии числа хромосом, что иногда хромосомы недостает или имеется лишняя, что иногда не хватает частей отдельных хромосом, причем многие из этих аномалий приводят также и к аномалиям всего организма и тем самым к наследственным болезням (пороки развития, обусловленные неправильностями со стороны хромосом). Очень многое в этой области еще не ясно, но ученые стараются пролить свет на эти вопросы. Так, было установлено, что многие случаи объясняются перемещениями хромосом. В случаях лейкемии, исходящей из костного мозга, вместо нормальной хромосомы № 21 была обнаружена хромосома значительно меньших размеров, очевидно утратившая часть своего тела, каковых данных достаточно, чтобы объяснить возникновение этой лейкемии. Этих и подобных им данных достаточно, чтобы объяснить возникновение некоторых болезней, но они в то же время лишают нас всякой возможности терапии, так как такие изменения в наборе хромосом непоправимы.

Исследования в области хромосом установили взаимосвязи, заслуживающие особого внимания. Во всяком случае следует сказать, что до настоящего времени, правда, были сделаны открытия, но практическая медицина еще не может сделать полезных для себя выводов из них. Уже то обстоятельство, что набор хромосом человека состоит, из двух одинаковых простых наборов по 23 хромосомы в каждом, но что это действительно только для женщины, в то время как у мужчины имеются только 22 одинаковые пары хромосом, а 23-я пара содержит хромосому X и хромосому Y, имеет основное значение для биологии.

Какое значение имеют эти данные для медицины? Несмотря на все достигнутые наукой успехи, сказать это 1чце нельзя. Известны исследования в области генетики, которые в начале 40-х годов XX века производили Kh-nefelter, Turner, Reifenstein и др. Они касаются определения истинного пола в случаях истинного и ложного гермафродитизма, определения, которое, однако, имеет значение только в тех случаях, когда человек стремится переменить пол, признаваемый до этого времени. Это случаи, в которых Евгений впоследствии становится Евгенией или наоборот. Определение телец хроматина, являющееся весьма простой процедурой, вносит полную ясность в положение, если это желательно.

Выше уже говорилось о том, что могут иметь значение не только хромосомы пола, но также и другие, и что изучение хромосом и здесь принесло нам новые данные. Монголизм (болезнь Дауна), трагическая форма умственного недоразвития, до 1959 г. оставался загадкой. Что он не обусловливается наследственностью, было ясно, хотя в некоторых семьях рождалось несколько монголоидов. Во всяком случае среди однояйцевых близнецов никогда не бывает так, чтобы только один из них оказывается монголоидом. Все это говорит о том, что какая-то наследственная обусловленность все-таки имеется. Причина монголизма была разъяснена благодаря изучению хромосом: в таких случаях оказалось 47 хромосом, т. е. на одну больше. У таких детей 21-я хромосома состоит не из двух, а из трех частей, и эта аномалия объясняет нам возникновение отклонения от нормы. Это явление рассматривали следующим образом: у молодых женщин монголоидные дети рождаются весьма редко, менее одного на тысячу. Но у женщин старше 40 лет монголоидный ребенок рождается в 1% всех случаев и чаще. Следовательно, аномалия числа хромосом связана с возрастом женщины; она возникает при редукционном делении яйцевых клеток, когда вместо нормального деления на две части  происходит деление на три части.

Но иногда здоровая женщина несколько раз произ-иодит на свет монголоидного ребенка, причем ее дочери гоже рождают монголоидов. Несмотря на это, мы не можем говорить о наследственной болезни. В этих случаях имеется неправильность в наборе хромосом, наблюдающаяся у разных типов. От типа зависит и предсказание.

В большинстве случаев у уже пожилой женщины монголоидным оказывается только последний ребенок, но в других случаях положение бывает иным, причем на основании изучения хромосом можно предсказать, что эта мать с 30% долей вероятности снова родит монголоидного ребенка. Это зависит от типа изменения со стороны хромосом. Наблюдаются всевозможные типы, а иногда деление 21-й хромосомы на три части происходит только частично, вследствие чего у ребенка бывают явственно выражены внешние признаки монголоизма, но его умственное развитие нормально или почти нормально.

Естественно, остается неразрешенным вопрос, каким образом такие аномалии возникают при делении хромосом, каким образом в единичных случаях деление это бывает чересчур сильным, так что образуются не две, а три части или же деление происходит так, что в развивающемся плоде также может быть лишняя хромосома.

Равным образом все то, что относят к наследственным болезням, следует связывать как с причиной с процессами в хромосомах. В настоящее время область унаследованного рассматривают шире, чем раньше. Хотя законы Менделя уже довольно стары, в последнее время ими занимались больше и изучали наследственное происхождение ряда болезней. Но речь идет не только о болезнях, но и о многих особенностях психики.

У детей были установлены особенности в поведении, в движениях и во многом другом, присущие также и их отцу. Это может наблюдаться также и у детей, например у внебрачных детей, которые никогда не видели отца, так что момент подражания в данном случае исключается.

Механизм возникновения истинных наследственных болезней еще нуждается в разъяснении. Медики тщательно изучали гемофилию, много случаев которой наблюдается в некоторых странах, например в Швейцарии. Если здоровая женщина выходит замуж за гемофилика, то их сыновья бывают здоровыми, как и дочери, но последние носят в себе наследственное начало, и их сыновья оказываются гемофиликами. Таких матерей называют проводницами; если бы девочки страдали гемофилией, то они умирали бы во время первой же менструации. Но бывает, что проводница выходит замуж за гемофилика; тогда встречаются наследственные  факторы,   принадлежащие обеим сторонам, и впоследствии защитные приспособления уже не в состоянии справиться с этим обстоятельством, Ибо дочь, родившаяся от этого брака, должна взять на себя все трагическое двойное отягощение; впрочем, современная медицина располагает средствами, восполняющими недостаточную свертываемость крови и обеспечивающими образование кровяного сгустка.

Изучение диабета также сопровождалось успехами. Наследственный характер этого страдания вне всяких сомнений, и если в настоящее время число диабетиков значительно больше, чем было раньше (в Западной Германии их около миллиона), то это следует объяснять тем, что теперь люди живут гораздо дольше, чем в прошлом, и доживают до возраста, когда наследственное начало проявляется. Современная терапия успешно борется с симптомами, но их источник, разумеется, не устраняется, и число диабетиков пока все еще увеличивается.

Говоря о наследственных болезнях, мы должны упомянуть и о психозах, многие из которых обусловлены наследственностью, причем их этиология почти неизвестна. Подагра, несомненно, тоже наследственная болезнь; достойно внимания, что это заболевание, редко наблюдавшееся на протяжении десятилетий, теперь снова стало частым, чему, по-видимому, способствует избыточное питание.

Ученые производили тысячи экспериментов, желая раскрыть загадку наследственности. «Домашним животным» исследователей является муха дрозофила, так как ее хромосомы отличаются большим размером и хорошо видны в клетках ее слюнных желез. При делении в них видны тысячи поперечных полосок; на основании этого можно было сделать вывод о наличии около пяти тысяч генов, т. е. частиц наследственной субстанции. На основании различных изменений, полученных главным образом посредством облучения рентгеновыми лучами, можно было затем установить, каковы бывают последствия устранения некоторых из упомянутых полосок. Если, например, определенная полоса на хромосоме X выпадает, то у самок наблюдается небольшая зарубка на краю крыла. Но у самцов такое же повреждение хромосомы сопровождается тяжелым нарушением развития, и происходящие от таких   самцов   эмбрионы   быстро умирают.

Также и этот опыт свидетельствует о большей чувствительности мужского пола ко всем вредностям, поражающим наследственное начало.

В наследственных субстанциях, разумеется, возможны тысячи мутаций. При этом не всегда должна происходить утрата, но всякого изменения в положении и распределении генов бывает достаточно для того, чтобы произошли тяжелые последствия для наследственных факторов. Опыт учит, что утрата даже одного гена может привести к полному нарушению развития. Остается открытым вопрос, почему в столь многочисленных случаях мутации наследственной субстанции не приводят к полному уничтожению плода, но дают ему выжить и развиваться. Ведь природа не создает моделей так называемой нормы, но допускает возможности изменения и тем самым создает предпосылки для эволюции, для развития более высоко организованных существ. Генетическое мышление, несомненно, благоприятствовало биологическим исследованиям и внесло некоторую ясность в вопросы болезни и наследственности.

При этом не следует забывать, что то, что мы называем наследственной болезнью, только с точки зрения человека можно считать болезнью. В действительности это биологические процессы, так как природа в таких случаях знает только изменение в гене, но не действие и значение этого изменения для жизни человека. Это может быть вызвано даже незначительной мутацией.

При этом не обязательно, чтобы был изменен ген в целом; достаточно даже молекулярного изменения или его последствий. Это наблюдалось опять-таки на дрозофиле, когда у нескольких мух по неизвестной причине изменился цвет глаз и вместо яркого темно-красного стал красно-коричневым. В дальнейшем от этих мух был получен чистый штамм с красно-коричневатыми глазами, причем была обнаружена еще одна особенность. Когда этих мух держали при температуре 25°, то половина из них погибла; при температуре 18° их жизнеспособность оставалась нормальной. Следовательно, мутация, выразившаяся в цвете глаз, повлекла за собой также и повышенную чувствительность к температуре. Отсюда видно, как своеобразны и в большинстве случаев неясны феномены наследственности, не только в их причинах, но и в их проявлениях. Если перенести это на человека, то следует, что переходы между мутацией и патологией столь постепенны, что часто трудно бывает сказать, где начинается патология. Ведь, с точки зрения человека, изменение цвета глаз само по себе еще не болезнь, а вариация, часто наблюдаемая и со стороны других частей человеческого тела, например при разветвлении артерий. Но случай наследственного дальтонизма (слепота к зеленому и красному цвету) уже должен считаться патологическим, а не безобидной мутацией. Также и из этого мы видим, как сложен вопрос болезни и наследственности.

Но мы видим также, сколь важно, чтобы наследственные субстанции не изменялись, чтобы они не оставляли своего места. Ни к одному органу, ни к одной части органа жизнь не предъявляет таких требований, какие она предъявляет к наследственной субстанции, которая должна сохранять полную неприкосновенность. Лишь после того, как мы научились новыми и тончайшими методами производить микроскопические и микрохимические исследования, мы смогли обнаруживать не только качественные, но и количественные изменения в хромосомах и тем самым хотя бы частично выяснять механизм наследственных пороков. В настоящее время мы уже можем говорить о молекулярной патологии и утверждать, что все это — процессы биохимические. Поэтому пороки развития, возникающие вследствие изменения со стороны хромосом (в том числе и методологические аномалии), стали называть молекулярными болезнями. И это не лабораторные опыты, а важнейшие для человека факты, для самого существования его; это неоспоримо.

У человека последствия изменения генов, понятно, более значительны, чем при опыте на животном, тем более при таком мелком объекте, как муха дрозофила. Поэтому также и на человеке возможно установить, что проявления этих изменений, несмотря на их одинаковый тип, могут быть различными даже тогда, когда речь идет о братьях и сестрах. Такие наследственные болезни, как диабет, эпилепсия, косолапость,— примеры этому. Один брат страдает тяжелым, рано проявившимся диабетом, а его брат — легкой формой диабета, начавшегося значительно позднее. Так и это, естественно, имеет свои основания, хотя мы и не можем их установить.   Биологи говорят о дополнительных генах, влияющих на тяжесть заболевания. Но при этом нельзя забывать, что при изменениях в генах многое зависит от организма в целом. Достаточно вспомнить о постоянной и столь важной роли гормонов, а особенно половых гормонов.

Нельзя также оставлять без внимания, что окружающий мир оказывает воздействие на наследственную субстанцию. Это воздействие может в пограничных случаях быть решающим и оказаться вредящим фактором, который иначе остался бы на заднем плане.

То, что называют нормальным развитием, т. е. состояние здоровья, внутри отдельных генов зависит от множества факторов, в настоящее время еще не обозримых и не выявляющихся. Несомненно одно: большинство мутаций субстанции генов несут в себе и фактор смерти (летальные факторы). Мы не знаем, как велик процент зародышей, погибающих уже в первые дни; значительную часть самопроизвольных абортов, безусловно, следует объяснять этим фактором смерти. Более того, только в последнее время мы научились правильно оценивать значение энзимов. Они играют большую роль в биологических процессах, и их слабость, или недостаток, или замедление их действия имеют для генов величайшие последствия. Но также и здесь мы опять-таки приходим к необозримой главе биохимии, тесно связанной с жизнью, наследственностью и болезнью.

Также и все то, что называют конституцией, связано с наследственностью. Конституция есть сумма всего того, что человек приносит с собой при появлении насеет, многообразие характеризующих его качеств, присущая ему реакция на все раздражители. Заболеет ли он из-за какого-либо фактора или останется здоров, перенесет ли он болезнь или от нее умрет — все это зависит от его конституции, от его врожденного, наследственного состояния. В настоящее время мы знаем, как велико значение конституции, и при описании причин болезней она была названа на первом месте. Достойно внимания, что важное значение конституции, известное уже Галену, в эпоху большого подъема медицины было оттеснено на задний план, так как целлюлярная патология Вирхова не оставляла места для изучения конституции. Но XX век восполнил этот пробел, и в настоящее время изучение ее играет важную роль. Но единства в окончательной формулировке понятия конституции еще не достигнуто. Достаточно понятия, и каждый знает, что оно означает.

К внутренним причинам болезней следует причислить и аллергию (если отвлечься от процесса сенсибилизации аллергеном), своеобразную реакцию организма на определенные, только данному организму вредные органические или неорганические вещества. Когда Пирке в свое время ввел это понятие, он руководствовался иммунологическими процессами. В настоящее время мы знаем, как тесны связи между аллергией и иммунитетом, хотя аллергия является процессом, по-видимому, не имеющим ничего общего с иммунитетом. Достаточно вспомнить, например, о сыпи, появляющейся у многих страдающих аллергией после того, как они поедят земляники, сыра или другой пищи хотя бы в ничтожном количестве, если они к ней сенсибшшзованы.

Иммунитет был известен задолго до того, как было сформулировано это понятие. Примером этому служит история предохранительных прививок против оспы. На основании наблюдения, что коровницы, которые при доении заражались коровьей оспой с поражением пальцев, впоследствии уже не заболевали натуральной оспой, в конце XVIII века был создан метод предохранительных прививок против оспы, и тем самым было положено начало учению об иммунитете. Эту естественную защиту против повторения этой же инфекции использовали для разработки методов прививки не только против оспы, но и против различных инфекционных болезней. Вызывая .посредством прививки легчайшую форму той или иной болезни, медики побуждали организм вырабатывать защитные вещества, навсегда или на определенный срок предохраняющие от соответствующей инфекционной болезни. Эта искусственная иммунизация сделалась существенной частью социальной гигиены и привела к тому, что ряд эпидемий в цивилизованных странах исчез.

То обстоятельство, что для искусственной иммунизации в настоящее время еще существуют границы, зависит от того, что наши знания о возбудителях некоторых болезней пока еще недостаточны, и от трудности изготовления действительного защитного вещества против этих инфекционных болезней. На возможность успехов также и в этой области указывает удачная оральная прививка против полиомиелита, как и недавняя попытка  разработать метод предохранительных прививок против вирусов гриппа и вируса кори.

Первые наблюдения над реакциями, которые были названы аллергическими, относятся к началу XX века. Тогда Portier и Richet пытались защитить собак против определенных ядов путем введения им малых доз яда; они при этом полагали, что создают иммунизацию. Но при втором введении белкового ядовитого вещества наблюдалась совершенно неожиданная картина. У животных появились симптомы, совершенно непохожие на иммунизацию. После того как они безнаказанно перенесли первую прививку, вторая вызывала у них тяжелые сим- -птомы отравления, вплоть до явлений шока, угрожавших их жизни.

Механизм этих   явлений, которые   тогда   называли анафилаксией, вначале был совершенно неясен. Многие исследователи и прежде всего Пирке   старались  объяснить эти явления, и вскоре была   найдена причина этих процессов, причем был установлен параллелизм между иммунитетом и аллергией. При иммунизации речь идет о защитных веществах, возникающих в организме и противодействующих инфекционной болезни. Эти защитные вещества в большинстве   случаев   затем, как уже было сказано, становятся постоянным   качеством  данного организма, и присутствие  их возможно доказать также и в сыворотке   крови   (серология).   Каким образом  организм часто   оказывается   навсегда   предохраненным   от этой инфекции,   еще не ясно.  Эрлих,   Беринг  и другие ученые занимались этим вопросом  несколько   десятилетий назад.

Нечто подобное наблюдается и при аллергии, и сравнение с инфекционными болезнями' вполне правильно. При последних образуются антитела против соответствующих бактерий, насколько нам известно, состоящие из белков глобулинов, находящихся в сыворотке крови и в других соках организма. Присутствие их можно доказать в пробирке, как и другие феномены, связанные с разыгрывающимися в данном случае процессами; следует также упомянуть о преципитации (осаждение) некоторых веществ или лизисе (растворение) их; эти реакции используются для распознавания некоторых болезней или установления состояния, иммунитета (серология). Изучение всех этих явлений и реакций развилось в весьма обшнрную область науки. Они способны связывать или разрушать проникающие в организм вредные вещества.

Мы здесь имеем дело с гуморальным процессом, с образованием антител, которые должны противодействовать, вредному веществу. Полагают, что антигены фиксированы в клетках тканей; но до настоящего времени не установлено, попадают ли также антитела в клетки тканей или же они развивают свое действие только гуморальным путем, как ученые предпочитают полагать.

Аллергическая реакция бывает либо немедленной, либо весьма быстрой, либо начинается только через несколько часов. Это зависит не только от вещества, но и от индивида.

Многое в этих процессах еще не разъяснено химически. Бывают аллергические реакции сильно замедленного типа, и при которых антитела, по-видимому, находятся в сыворотке без глобулинов. Возможно, что в этих случаях определенные белые клетки крови являются носителями иммунных тел. Каким образом протекает весь процесс иммунизации и аллергизации, как происходит соединение или же воздействие антител на антигены — все это было предметом тщательных исследований. Ведь этот процесс — одно из важнейших биологических явлений и сохраняет жизнь организма. Он протекает незаметно, причем комплекс антиген—антитело ни сам по себе, ни через посредство продукта реакции не оказывает болезнетворного действия. Несколько иным бывает положение, когда в аллергическом комплексе антиген—антитело происходит немедленная реакция. При этом возникают продукты, вызывающие болезненные явления аллергии к обнаруживаемые в пробирке, как только произойдет соединение антигена с антителом. Если они и не определяются во всех тканях, то мы все же знаем, в каких местах их легче всего обнаружить. Таковы, например, внутренние стенки кровеносных сосудов.

Опять-таки иным бывает процесс при замедленной реакции. Ибо в этом случае «виновный» материал, вызывающий повышенную чувствительность и связанный с определенными клетками крови, вносится в ткань. Это процесс медленный, и поэтому тканевая реакция затягивается. Но каков механизм, затем заставляющий белые клетки крови выходить из кровеносных сосудов и проникать в ткань, содержащую . антиген, неясно.   Нам также неизвестны частности воспалительной реакции тканей, т. е. вещества, которые эту реакцию вызывают и воспалительные симптомы которых характерны для аллергического процесса.

Вполне понятно, что медики стараются бороться с аллергическими состояниями. Достаточно вспомнить о расстройствах, которыми некоторые люди страдают из года в год при цветении трав. В таких случаях уже удалось проводить десенсибилизацию и тем самым предупреждать вспышку аллергии.

Древнее требование насчет здорового духа (metis sana), разумеется, получило новые аспекты, когда оно было очищено от всего демонического, перенесено в область естественных наук и заняло важное место в медицине. В ней учение о сумме всего того, что называют душой, приобрело все свое значение тогда, когда были установлены взаимосвязи между телом и душой и последней отвели должное место не только в психиатрии, но и в обыденной жизни человека.

Психология изучает человека как лицо, развивающееся до приобретения им характера и стремящееся достигнуть высот — стать личностью. При этом, понятно, имеет значение и физиология, так как все восприятия органами чувств имеют функциональное значение.

Практически все главы психологии следует относить также и к медицине; поэтому психология как наука изучает как духовную жизнь человека, так и его организм. Но в целом психология скорее относится к естественным наукам. Это доказывают не только учение о восприятиях органами чувств, но и типология с ее анатомическими основами, учение о поведении с его почвой в виде конституции, понятия памяти и фантазии и многое другое. Даже характер как результат   развития   человека   не только есть продукт индивидуальных   переживаний,  но и зависит от гормональных влияний, причем не всегда возможно провести границы, где чисто психологическое прекращается и начинается психопатологическое, т. е. чисто медицинское.  Заслуга  научной   психологии заключается в том, что она привела три понятия—лицо, характер и личность, в систему рассмотрения, их уточнила и разграничила отдельные области переживаний. Эти опыты и возможности    выходят   из   рамок    чистой    медицины,    ее дополняют и тем самым оказывают нам ценные услуги.

Поэтому не следует говорить о философски экспериментальной и о медицинской психологии; нужно стремиться к сочетанию этих способов рассмотрения.

Переходы от нормальной психологии к психопатологии и тем самым к психиатрии постепенны, и промежуточное место занимают неврозы. Но также и нормальная психология, как и нормальный здоровый организм, требует своей гигиены, причем опять-таки существует профилактика для индивида и профилактика для общества, т. е. социальная гигиена психики.

Требования психогигиены нам известны. Но осуществимы ли они? На это отвечают утвердительно. В 1960 г. Всемирная организация здравоохранения занималась вопросом о духовном здоровье и привлекла к разрешению поставленных проблем не только врачей, но и педагогов. Задачи эти многосторонни. Необходимы исследования о развитии и воспитании детей, о причинах и частоте душевных болезней, об улучшении и расширении преподавания психогигиены в высшей школе и углубление отношений между людьми. Именно последняя проблема — одна из наиболее важных, так как люди нашего времени от этих отношений не уклоняются, но делают их настолько поверхностными, что такие отношения теряют ценность.

Необходимы люди, разбирающиеся в этих трудных вопросах. Мы имеем в виду не только врачей, учителей и судей, но и родителей, которые могли бы заниматься важнейшей частью психотерапии, даже не зная этого слова. Психотерапия, конечно, заслуживает пристального внимания исследователей и практиков; ведь ее задача — создавать характер и личность и по меньшей мере предупреждать возникновение неврозов. Все это очень трудные задачи. В первой половине XX века психиатрия пыталась перешагнуть границы, некогда поставленные ей, и положить начало процессу развития, поставившего себе целью смягчить отрицательные стороны жизни, даже можно сказать трагедию XX века и снова, уже в интересах здоровья людей утвердить понятие человечности.

Здесь имеется в виду, прежде всего великая цель — обеспечить наилучшее здоровье всем людям. Таково первое требование, которое в свое время поставила себе Всемирная организация здравоохранения: достичь состояния, охватывающего полное физическое, духовное и усилия. Ученые стараются при определенных психических расстройствах обнаружить порок в морфологическом строении головного мозга, и если такие старания не всегда оставались безуспешными, то все-таки в большинстве случаев таких расстройств (например, при шизофрениях) не удалось найти видимых или иначе обнаруживаемых изменений в мозговом веществе. Ни электронный микроскоп, ни нейрогистохимия не способствовали успехам в этой области. Здесь, по-видимому, по меньшей мере частично происходят молекулярные и биофизические процессы (функциональные расстройства), недоступные таким исследованиям. Ведь слово «никогда» едва ли следует употреблять в данном случае, как и во всех.

В пользу допущения, что психические расстройства, даже если они относятся к области   психиатрии, бывают молекулярного происхождения, говорят, например, успехи лечения прогрессивного паралича, искусственно вызванной лихорадкой (Wagner-Jauregg).    Что происходит в разрушающемся мозгу страдающего параличом,   которому проводят лечение малярией  и  добиваются такого улучшения состояния, что больной снова может возвратиться в общество? Здесь можно подумать о молекулярных процессах в клетках головного мозга, которые активируются приступами лихорадки и до известной степени снова приобретают нормальную структуру. Это, конечно, только предположение, но в настоящее время трудно и еще нет возможности понять механизм многих душевных расстройств и успешной терапии. Отдельные части головного мозга, несомненно, специфически настолько различны, что на определенные нарушающие раздражения или на их выпадение они реагируют только возможным для них образом и вызывают психозы, свойственные их особенной чувствительности. Ведь мы также видим, что гормоны и чуждые организму   вещества иногда   вызывают психические расстройства, проявляющиеся    вполне конкретно.

В этих случаях не всегда имеются доказуемые органические изменения; надо принимать во внимание также и роль вегетативной нервной системы, которая может влиять как самостоятельно, так иногда и в сочетании с другими вредностями. Применение психотропных лекарств (психофармакология) тоже принесло пользу. Психоанализ имеет неоспоримую ценность, хотя среди психиатров па этот счет еще нет единства. Но независимо от того, применяется ли экспериментальный анализ функциональной организации мозга (нейрофизиология) или же клас-гпческие способы рассмотрения, ценность методов следует определять по их результатам и, применяя их, всегда помнить о человеке, ввиду своей конституции обладающем столькими особенностями.

Именно поэтому оправдано и применение методов, которые непривычны или с которыми не согласны некоторые терапевты. То, что при этом не всегда удовлетворяется, вернее, часто совсем не удовлетворяется свойственная человеку потребность понять, знать причину, не должно препятствовать также и в этой пограничной области и в этом вопросе о взаимоотношениях между физиологией и психиатрией, недооценке уже достигнутого пли даже заявлять: ignorabimus (не будем знать). Можно уже верить в то, что отклонения от разумного содержания сознания и разумного поведения заслуживают прежде всего морфологически направленного мышления, llo так как при этих исследованиях было очень много неудач, то надо пользоваться также и общими данными биологии и признать, что изменения в свойствах клеток головного мозга могут приводить к функциональным расстройствам.

Но все это создает такое множество неясностей, что па экспериментальную психологию, физиологию, биохимию и фармакологию возлагается задача продолжать свои целеустремленные исследования. Все эти дисциплины должны сообща помочь на естественнонаучном основании разобраться в проблемах психиатрии и тем самым послужить клинике, желающей помогать и лечить.

При выяснении основ психопатических состояний пли даже предрасположения к ним надо тщательно обследовать социальную среду, так как в ней весьма часто возможно найти корни невротического или психопатического состояния. При этом следует помнить, что в понимании сущности невроза произошла перемена. Ранее на первом плане была общая нервная слабость, неврастения; в настоящее время невроз очень часто связывают с органом, и многие формы язвы желудка, расстройств кровообращения и других патологических состояний теперь следует рассматривать и лечить как неврозы органов. Если теперь советуют при таком явно органическом страдании, как, например, язва двенадцатиперстной кишки, назначать климатическое лечение в горах, то это следует рассматривать как психотерапию, которая, однако, весьма часто приносит успех. Это же бывает при язве желудка, которую так часто излечивают без хирургического вмешательства, если удастся избавить больного от нервной нагрузки.

Выяснить, где кроется эта нагрузка,— задача врача, как и больного, который должен откровенным рассказом о своей жизни помочь врачу получить правильное представление о нем. И так   как мы знаем,   в какой большой мере социальные условия .спйсобствуют    возникновению неврозов и психозов, то медицина теперь особенно интересуется этим аспектом  и объединила все  сюда относящееся под понятием социальной медицины.    Более употребительно слово «социальная гигиена», но оба понятия не вполне тождественны. Социальная гигиена занимается профилактикой в пределах большой группы населения, всей страны и, наконец, человечества, чтобы предохранять их от эпидемий и других опасностей для здоровья человека. Со своей стороны   социальная   медицина   изучает среду, в которой живет больной, его отношение к обществу, влияние последнего на него; ее задача частично социально-гигиеническая, но она интересуется прежде всего   отдельными   ситуациями,   при которых   социальные условия часто   бывают   в состоянии   оказать   вредное влияние на физическое и душевное здоровье. Мы видим это особенно ясно на примере детей и молодежи; среда, где они растут, определяет   все   стороны  их   здоровья. Моменты    нагрузки,   возникающие   в окружающей среде, многообразны. Достаточно подумать о столь частых несогласиях в семье, об ошибках при воспитании детей, о предпочтении,   оказываемом   одному   ребенку по сравнению с другим, о часто невыносимой и опасной тесноте жилья, о влиянии- улицы, кино и телевидения и т. д. В источниках   для вредных   влияний   недостатка нет, и часто даже приходится удивляться тому, что, несмотря на самую неблагоприятную среду, вырастают вполне здоровые люди.

Все упомянутые обстоятельства способны вызывать расстройства, для которых часто не удается обнаружить явного фактора. В медицине нельзя проходить мимо социологических вопросов.

Нарушения гармоническою положения    человека в : его социальной среде могут сопровождаться «схождени-: ом с рельс» или вызывать   болезни,   для возникновения которых зародыш, вероятно,    уже был   налицо. Устано-нить естественнонаучные основы    для    этого трудно, но нельзя оставлять без внимания психические   и социологические моменты, если они еще далеко не в полной мере стали предметом изучения в клиниках.

Это относится ко всем возрастным группам, начиная с грудного ребенка, которому недостает теплоты в семье, далее к множеству молодых людей,   которых причисляют к неустойчивым или даже к преступным,    и, наконец, к ..взрослым   с их многообразными   неврозами   и даже престарелым, которые стали пенсионерами, что, однако, не было обусловлено их физическим    и психическим состоянием. Формирование человека как   социальной единицы и личности, естественно, происходит очень рано: на это указали не одни только психоаналитики. Поэтому и важно хорошо знать условия жизни человека,   нуждающегося в психотерапии, и если мы теперь говорим также и о биографической медицине,   то мы имеем в виду все то, что касается данного человека, т. е. не только анамнеза в обычном смысле. В начале 60-х годов было произведено несколько тысяч исследований   для определения социологических факторов, необходимых для психотерапии. Также и все болезни,   которые   принято   называть психосоматическими, становятся более ясными благодаря таким исследованиям.

Американские авторы подчеркивают, что формирование человека зависит отчего социальной среды; они придумали термин «социализация». Ведь человек, по их мнению, есть объект общественных мероприятий, так сказать,-воспитанник, и как таковой нуждается в помощи. Общество знает стремление личности к приспособлению; оно требует освоения опыта, благ и масштабов культуры с целью сохранения и осмысления существования (Wurzbacher).

Говорят о недостаточной социализации как об отклонении от нормы. Американские авторы называют это цлохим приспособлением личности. Бывает и противоположное состояние — чрезмерная социализация. Таким был бы человек, признающий, что общественные, хозяйственные и технические условия   обладают   чрезмерной мощью, и полностью приспособляющийся к сознанию зтого. Также и такой тип поведения ненормален. Норму и идеал представляет собою тот, кто способен удовлетворять запросам общества, но, несмотря на это, достаточно силен, чтобы время от времени уклоняться от этого социального бремени.

В каждом случае врач, желающий... выяснить социально-психосоматические взаимосвязи, должен сначала ' изучить все социальные условия, положения и людей, оказавших большое влияние на больного (их роль); затем следует изучить блага культуры, выступающие как недостатки, и, наконец, препятствия к персонализации '(Engelhardt).

Что же касается анализа ролей, то нужно выяснить роль всех людей в семье или по месту работы, способствовавших формированию личности больного. К этому прибавляется сумма расстройств и конфликтов, имеющих значение в процессе социализации. На многие возможности конфликта уже было указано выше. Они могут приводить к переформированию личной основной структуры.

Здесь для сохранения здоровой психики необходима правильная мера: не рекомендуется ни чрезмерного многообразия ролей, ни чересчур малого числа их; усилия не должны быть ни чересчур велики, ни чересчур малы, и это относится ко всем людям и притом как в семейной обстановке, так и по месту работы.

Социологическая медицина должна считаться также и с тем обстоятельством, что у большинства людей (правда, не у всех) наблюдается сильное стремление выдвинуться как на работе, так и в обществе. Это, так сказать, закон профессии, свойственный взрослым людям. Но если это стремление чрезмерно, то дело доходит до патологических явлений, переутомления, отчужденности в семье, к тому; что называют состоянием руководящих работников. Устойчивость равномерной нагрузки сменяется лабильностью, неуверенностью в себе, недостатком времени, чрезмерными требованиями, предъявляемыми к данному человеку, с фазами агрессивности, которые затем приводят к чрезмерному активированию вегетативных механизмов, коры головного мозга, может быть, и других систем. Это — явления, свойственные времени, которые, как уже было упомянуто, приводят к неврозам и особенно к неврозам органов, причем ими страдают преимущественно люди в возрасте от 40 до 60 лет. Медицина зиждется на науке о здоровом и больном человеке. Поэтому она является частью антропологии и к этих обширных пределах занимает особое место и имеет свои особенные задачи. Поэтому возможно говорить об антропологической медицине; ведь она не описывает п не лечит болезней, как это делает естественнонаучная медицина; она избрала себе задачу ставить вопрос о человеке во время его болезни. Эта постановка вопросов тем более необходима, что вследствие все более и более специализирующихся методов исследования возникла явная опасность, что медики за деревьями не увидят леса, что личность человека перестанет существовать для медицины.

Некоторый вклад в разрешение этого вопроса внесли биология и изучение животного мира. Благодаря сравнению человека с животным, правда, родилось понятие об особом положении человека, но против перенесения данных, полученных на животном, на человека все же были высказаны критические возражения; тем самым определенный естественнонаучный метод медицины был отклонен.

Существовала опасность, что медицина может утонуть в функнионально-механистическом мышлении. Против такой возможности возразили, когда с точки зрения естественных наук животное в какой-то мере уподобили человеку и доказали, что человека не изымали из ряда животных как их высшую ступень, но с самого начала усматривали свойственное ему развитие. Некоторые антропологи указывают, что человек не специализирован в развитии своих органов, т. е. примитивен. Бедность инстинкта у человека, то обстоятельство, что он не нуждается в специфической среде, — симптомы его неспециализированности. Но единственное в своем роде положение человека характеризуется не только его не-специализированностыо и незащищенным положением в среде, но и особыми биологическими моментами, поздним наступлением половой зрелости, долголетием и, наконец, его столь различным индивидуальным высоким духовным развитием.

К антропологической медицине, далее, относится по меньшей мере частично также и психосоматика, так как благодаря ей для медицины было создано антропологическое направление   в исследовании.   Также и здесь мы приходим к заключению, что мы никогда не можем охватить человека в целом, но лишь частично. Придание абсолютного значения социальному или хозяйственному аспекту привело бы в конечном   счете   к тому, что в наше время — время материализма и техники человек сделался бы товаром,   обмениваемым   на деньги.   Но также и другой способ рассмотрения, а именно   возвышение аспекта человеческого   инстинкта   до   мировоззренческой антропологии привело бы к тому, что мы таким образом пришли бы к терапии, которая придает инстинкту значение лечебного средства.

Конкретный  человек есть нечто неповторимое.  Это значит, что для   каждого больного   мы   должны искать подходящий для него жизненный путь.   Любое отклонение от него должно приводить   к заболеванию.   Также и здесь мы снова видим, сколь необходим .биографический метод, старание узнать от   больного   возможно больше, чтобы быть в состоянии   ему помочь.   Ибо врач должен |5ыть в состоянии   ответить.себе . на вопрос: ..что собою представляет человек, „сидящий против    меня.? Стремление выяснить сущность.человека и привело   к.созданию различных антропологических    систематик..  Но все они были временными, преходящими. Возможно, что в этом одна из главных трудностей, мешающих    прийти к правильному лечению. Больного   следует   привести в такое настроение, чтобы" он пришел в. себя и.охотно встретился "с врачом, видя в нём близкого человека, желающего ему "'помочь. Вполне понятно,   что практическое   применение антропологической медицины наталкивается   на различные препятствия, так как требует   значительного времени и больших расходов.

Фундаментом современной науки в медицине является сомнение — в том смысле,, в каком о нем говорил Декарт. У врача появляется сомнение, т. е. своего рода недоверие   к больному,   так как   он не хочет,   чтобы   его обманывали. Однако врач, если хочет узнать правду, должен выслушать больного, должен располагать достаточным временем, и всякий, кто действительно является врачом, знает, как это важно.   Лечение, которое   мы хотим ,вести   в антропологическом   духе,   должно   выявить не только болезненные процессы в организме, но и многие состояния не свободы, которые держат человека в плену п мешают ему достичь порядка в функциях его организма. Социальное страхование, естественно, должно проявлять большее понимание в этих неясных вопросах, несмотря на всю трудность создающегося положения.

К трудностям относится также и поведение больных, многие из которых готовы получать от социального страхования возможно больше. Н£_нельзя также забывать, 4TQ; психические моменты должны встречатТ'бШПШге внимания. В наше время социальные факторы играют важную роль, и если мы должны оценить падение трудоспособности в профессиональной жизни, то надо принимать во внимание также и психореактивные расстройства. О том отсутствии трудоспособности, которое следует назвать асоциальным дефектом, как леность и недобросовестность в работе, мы здесь не говорим; мы имеем в виду только те реакции, которые действительно имеют психическую основу.

Также и картина органических расстройств имеет сложный состав, так что распутать ее часто весьма трудно, в частности после повреждений, при антропологически-социологическом рассмотрении-случаев после травмы. Что у людей с органическими изменениями в мозгу наступают перемены в психике, приводящие к лабильности их социальных связей, вполне понятно. К этому присоединяются влияния жизни в родительском доме, влияния детства, сказывающиеся при последующей травме. В. этих случаях для разъяснения психогенетических проблем социологическое мышление особенно важно. Ибо ориентация человека всегда бывает направлена на этически и социально расчлененную систему взаимоотношений, причем вначале, безразлично, правильна ли эта система или ложна. Ведь человек нуждается в предмете преданности, он хочет придать своей жизни смысл, что-бы самому быть в состоянии жить дальше.

Лица, перенесшие повреждения головного мозга, разумеется, требуют иного подхода, чем прочие люди, получившие травму; они легче смиряются со своим положением и боятся борьбы за существование. Невидимое .страдание отодвигает их на второй план за теми, кто, например, перенес ампутацию и чье повреждение наглядно. Отмечено, что упомянутая готовность к смирению у людей с повреждением головного мозга ведет к тому, чт "Oilи бывают склонны к повышенным требованиям пена онного обеспечения реже, чем другие застрахованные. ЕГсоциальнрм отношении они действительно неполноценны,; и все старания укрепить остатки их трудоспособности и тем самым достигнуть хотя бы частичного возвращения их к труду наталкиваются на большие трудности. Такова эта проблема с антропологически-социологической точки зрения.