О ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ

Причины врачебных ошибок

К субъективным причинам ошибок относятся также те из них, которые являются следствием личных качеств врача. Неуверенный в своих знаниях врач назначает разные лекарства в средних дозах, на всякий случай. Слабое клиническое мышление может приводить к однотипному, неменяющемуся лечению. Врач, не знающий возможностей смежных специальностей, не использует их, лишая больного эффективного действия психотерапии, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и т. д. Сюда следует также отнести самоуверенность, зазнайство, отсутствие или недостаток знаний, опыта, умелости.

Медики ошибались всегда. Но еще Гиппократ писал: "Если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знаний".

Если бы в древние времена велась статистика ошибок и мы могли бы сравнить ее с нашим временем, то с удивлением убедились бы, что количество их не уменьшается с годами. Между тем за века медицина неизмеримо изменилась, и врач стал совсем другим, более вооруженным знаниями, методами диагностики и лечения, по крайней мере в своей "узкой специальности". Не уменьшается количество ошибок и в более обозримом времени, скажем, за последние 50 лет, что отметили и у нас, и за рубежом на конкретных заболеваниях.

Однако все это отнюдь не свидетельствует об отсутствии прогресса. Дело в том, что во времена Галена и Гиппократа классификация болезней была предельно краткой, многих из них не было совсем, другие не были известны медикам. В результате для установления диагноза достаточно было отличить тиф от поноса, желтуху от лихорадки. Позже появилась необходимость выделять болезни органов, а во времена С.П. Боткина уже научились отличать механическую желтуху от инфекционной, воспаление легких от туберкулеза легких. Современному же терапевту надо разобраться в нескольких десятках типов воспаления легких, установить его локализацию, стадию развития, выбрать наиболее эффективные методы исследования из множества, причем таких, которые были бы безвредны и рациональны для данного больного. Для решения этих вопросов необходимо привлечь других специалистов, уметь взаимодействовать с ними для установления точного диагноза. И только потом корректировать методы лечения, избрав наиболее подходящие, подумав об их сочетании, режиме, диете и пр.

Знаменитый русский терапевт XIX в. С.П. Боткин утверждал: "Я был бы счастлив, если бы половина моих диагнозов соответствовала истине".

А вот слова виднейшего хирурга нашего времени акад. Н.Н. Бурденко: "Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций... Не уныние, а еще большую жажду исканий и самосовершенствования должны вызвать наши неудачи и несовершенство знаний".

Или высказывания на этот счет замечательного клинициста нашего времени, прекрасного диагноста акад. И. А. Кассирского: "Как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его". "Медицина, - поясняет И.А. Кассирский, - не фотография, а живопись, где мысль и глаза врача могут быть пленены привлекательной идеей и вести в сторону от истины. Ошибки несут в существе своем науку о том, как не ошибаться".

Академик Н.Н. Амосов: "Сердечно-сосудистая хирургия - область чрезвычайно сложная: асы, корифеи, скрупулезно добросовестные хирурги - и те порой ошибаются. Но если мы умолчим наш просчет, он неизбежно повторится".

Ричард Ригельман вслед за другими опытными клиницистами отмечает, что врачебные ошибки неизбежны, жестко подчеркивая, что "...неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности - четкая формула краха медицинской карьеры" .

Итак, ошибки врачей - следствие сложности медицинской науки и индивидуальных особенностей больных людей, как отмечают авторитетные ученые-медики, правомерны. Важно не расширять определение врачебных ошибок, т. е. в основе ее должно быть добросовестное отношение к делу.

О трудности установления диагноза, даже у больных, лечившихся и умерших в стационаре, свидетельствуют постоянно встречающиеся довольно частые расхождения клинического и патологоанатомического диагноза. При этом, правда, следует учесть, что данный показатель зависит не только от постановки диагностического процесса в клинике, но и от организации патологоанатомической службы, квалификации и принципиальности прозекторов и главного врача.

Необходимо учесть и следующее. Диагноз есть "суждение о болезни", это суждение не может заключаться только в названии нозологической единицы, следует установить, конечно, ее или комплекс нозологических единиц. Кроме того, необходимо установить степень выраженности патологических процессов, развившиеся осложнения, степень функциональных расстройств, другие важные составляющие болезни, патоэтиологиче- ский фактор. Из этого видно, что понятие "диагноз" является в определенной степени этапным, временным. Не можем не привести пример. Врач скорой помощи, осмотрев больного, устанавливает диагноз "острый живот", доставляет больного в стационар; врач приемного покоя, проведя ряд физикальных и лабораторных исследований, устанавливает диагноз: острый живот, внутрибрюшное кровотечение. Больного немедленно оперируют, где во время операции устанавливается диагноз: закрытая травма живота, разрыв стенки кишки, внутрибрюшное кровотечение, дооперационный перитонит. В послеоперационном периоде к этому диагнозу добавляются ряд осложнений, ряд состояний, характеризующих послеоперационный период. Наконец, прозектор, изучивший историю болезни, проведя секционное исследование и гистологическое исследование биоматериала, устанавливает свой диагноз. Несомненно, что в этом случае наиболее верным будет его суждение о болезни. Формальное сличение всех этапных диагнозов с окончательным, установленным прозектором, выявит неполноту клинических диагнозов практически на всех этапах, однако это не может означать, что все они неверные. Следует всегда помнить об этапности "суждений о болезни".

Об указанном выше надо помнить руководителям здравоохранения. Тем не менее известно изречение древних: "пусть солнце освещает успехи медицины, а земля скрывает ее недостатки". Видимо, его придерживались главные врачи лечебных учреждений, не заинтересованные в честной статистике, по которой судили об их работе. Они часто оказывали давление на находящихся в их штате патологоанатомов, склоняя их не выявлять расхождение патологоанатомического диагноза с установленным врачами при жизни больного. В конце концов такое положение привело к перестройке патологоанатомической службы. В ряде областей, в том числе в Ростовской, она выделена в самостоятельную службу и теперь частично не зависит от руководителей отдельных лечебных учреждений, хотя по-прежнему ведомственно подчинена системе здравоохранения.

В установлении причины смерти человека, умершего в лечебном учреждении, весьма часто принимают участие судебные медики. Это происходит при назначении экспертизы, что является по закону обязательным при насильственной смерти или при подозрении на таковую: от механической травмы, механической асфиксии, действия токсических или температурных факторов, электротравмы и др., а также в тех случаях, когда диагноз в лечебном учреждении не установлен (таким образом, не исключено внешнее воздействие), когда имеется письменная жалоба родственников умершего на неправильное лечение, когда личность умершего не установлена.

Ошибки в лечении встречаются в 3 раза реже, чем в диагностике. Однако в настоящее время есть основания полагать, что ошибки, обусловленные неправильным и нерациональным, неполным и противопоказанным в данной конкретной ситуации лечением для данного конкретного больного, встречаются значительно чаще. Правда, обычно истоки ошибок в лечении заложены в недооценке состояния больного. К этой группе следует отнести также ошибки, которые возникают при оперативном вмешательстве и других медицинских манипуляциях, обусловленные как самой техникой их выполнения, так и несовершенством, сложностью и опасностью самих методов исследования.

Ошибки врача, особенно те из них, которые привели к тяжелым последствиям для больного, глубоко переживаются настоящими врачам. Известная поговорка "Врач умирает с каждым своим больным" имеет объективное подтверждение в том, что количество сердечно-сосудистых заболеваний, стенокардии и инфарктов у врачей больше, чем у представителей других специальностей. Ошибки всегда использовались истинными медиками в качестве важного источника знания. Недаром народная мудрость советует учиться на ошибках. Прогрессивные врачи не скрывали своих ошибок, делились с коллегами, понимая, что это действенный путь профилактики дефектов медицинской помощи. Классическим примером этого может служить издание великим хирургом Н.И. Пироговым двухтомного труда о своих ошибках. В этом подвиге, по словам И. П. Павлова, отмечалась беспощадная откровенная критика своей деятельности, едва ли встречаемая в медицинской литературе. Н. И. Пирогов писал: "Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения других, еще менее опытных от подобных заблуждений". К сожалению, далеко не все врачи способны признать свои ошибки, даже когда они выявлены и доказаны. Более жестко о врачах, скрывающих свои ошибки, писал знаменитый хирург Бильрот: "Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки".

Большое внимание изучению врачебных ошибок уделяли такие крупные клиницисты, как С.П. Боткин, С.И. Спасокукоцкий, Н.Н. Петров и др.

Таким образом, главный критерий врачебной ошибки - добросовестное выполнение профессиональных обязанностей при отсутствии признаков халатности, небрежности или самонадеянности. Поэтому врачебная ошибка не является преступлением независимо от тяжести неблагоприятных последствий. Но следует знать, что пациент может обратиться в суд с иском за причиненный вред согласно ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья и в случае врачебной ошибки. Анкетирование врачей показало, что 57% из них имели конфликтную ситуацию с больным или его близкими, большинство из них разрешалось без суда, но в 6% решение принимал суд. Естественно, опытные, особенно активно действующие врачи, проявляют осторожность. По данным В.В. Сергеева и С.О. Захарова, 47 врачей по их признанию при анонимном анкетировании избирают менее эффективную, но безопасную тактику, 22% избирают апробированную ими методику и лишь 31% - рискованные, но эффективные методы диагностики или лечения .

Врачебные ошибки изучаются и анализируются. Результаты таких исследований разбираются в лечебных учреждениях, обсуждаются на клинико- анатомических конференциях, на которых устанавливается расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов - с целью окончательного решения вопроса. Должны сказать, что прозектор, как и любой специалист-клиницист, также может добросовестно заблуждаться. Примеры тому - множественные решения кли- нико-анатомических конференций, заключения ведомственных комиссий, выводы судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников.

Необходимо обратить внимание на следующее. В отдельных медицинских коллективах существует негласное, но достаточно традиционное заблуждение, заключающееся в некотором соперничестве между клиницистами и морфологами - дескать, сколько ни думай, а прозектор все равно опровергнет твой диагноз. В других случаях утверждается, что морфологи якобы весьма далеки от клинического мышления, не могут быть судьями клиницистов. Судьями, выносящими окончательный приговор, действительно быть не стоит. Мы считаем, что обе эти точки зрения принципиально неверны. Соперничество морфологов и клиницистов не может служить пользе дела. Следует объединять знания и опыт всех специалистов на всех этапах диагностической и лечебной работы и вместе приходить к общему решению задач клиники.

В большинстве случаев врачебная ошибка связана с неправильной диагностикой. Это отмечается всюду. Британское королевское общество врачей отобрало тысячу больных, лечившихся у восьми лучших врачей, и проверило точность их диагностики. Оказалось, что из 214 больных, которые умерли от инфарктов миокарда, на вскрытии диагноз был подтвержден лишь у 118.

Вскрытие трупов больных четырех крупных больниц Москвы показало, что в 21,6% случаев диагноз, установленный при жизни, был неправильным, причем в каждом из пяти случаев не было установлено воспаление легких, а ошибки при диагностике злокачественных новообразований составляли 30 - 40%. Главный патологоанатом Минздрава России акад. Д. Саркисов указывает, что, по данным стационаров городов Москвы и Санкт-Петербурга, расхождение диагнозов составляет 20%, т. е. в каждом пятом случае диагноз, установленный в больнице, оказывался ошибочным. Такие показатели отмечены и в других городах, не говоря уже о лечебных учреждениях, расположенных в сельской местности, диагностические возможности которых обычно ниже городских.

Понятно, что выявление ошибок врачей, обсуждение причин их возникновения в профессиональной среде положительно сказывается на повышении квалификации врачей, и в конечном итоге на улучшении медицинского обслуживания населения. Однако кпд использования богатого опыта патологоанатомического и судебно- медицинского материала повсеместно очень невелик.

Отмечая причины врачебных ошибок, надо использовать богатый опыт и мудрость наших учителей. Академик И.В. Давыдовский отмечал объективные и субъективные ошибки. К первым он относил: позднюю госпитализацию и тяжесть состояния больного, затрудняющие проведение полного обследования; трудные для диагностики болезни из-за своей редкости; заболевания без выраженной симптоматики; неправильные, неполные и непонятные ответы некомпетентного больного; отсутствие возможности проведения специальных методов исследования; отсутствие консультаций иных специалистов, когда они были необходимы; оценка или переоценка мнения консультанта; недостатки в ведении истории болезни. И.А. Кас- сирский дополняет этот перечень. Он пишет о сужении диагностического поля зрения у врача с узкой специализацией; об уповании на консультантов, которые впервые видят данного больного; о заблуждении в отношении отдельных симптомов, особенно при симуляции и диссимуляции; об игнорировании данных, имеющихся в ранее составленных медицинских документах.

Ричард Ригельман в названной выше книге приводит свой перечень врачебных ошибок, куда, в частности, относит пренебрежительное отношение к профилактике: иллюзия выигрыша во времени или улучшения прогноза при раннем выявлении болезни и факторов риска, неумение соотнести риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного; непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска; неправильная оценка тяжести состояния больного из-за преувеличения выраженности симптомов, изменения количественных показателей, лабораторных данных; неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации; назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер; тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей. Автор отмечает, что перегруженным практикующим врачам слишком легко убедить себя в том, что их квалификация вполне достаточна, и они не занимаются ее повышением. "Удивительно, - приводит он слова У. Ослера, - что врач может практиковать, читая совсем мало, неудивительно, что это у него плохо получается".

Ригельман вслед за другими опытными клиницистами отмечает, что врачебные ошибки неизбежны, но затрагивает проблему поведения врача при ее совершении. Он выделяет три линии неправильного поведения врача: отрицание, оправдание и отстранение. Признавая свои неудачи, некоторые врач отрицают возможность их устранения ("работа у нас такая"). Другие оправдываются, перекладывая ответственность на коллег или младших помощников или на системы медицинской помощи ("столько мелочной работы, что не остается времени на больного"). Наконец, некоторые врачи, оправдываясь, обвиняют больного ("нытик, мямля, придурок"), который не изложил, как это требовалось врачу, анамнез и скрыл важные сведения. Отстраняясь от совершения ошибки, оправдываются: "здесь медицина бессильна". Реже бывает наоборот, когда врач видит ошибку там, где ее не было, и занимается самобичеванием: "почему я не заметил, как же я не спросил".

Правильный подход, считает Р. Ригельман, включает три обязательных этапа: признание ошибки; исправление того, что может быть исправлено; разрешение ситуации (извините за то, что свершилось, и стремление не повторять ошибки).

Следует, однако, заметить, что признание ошибки не означает признания вины, которая здесь не рассматривается.