Судебная психиатрия

Неврозы

Клинические проявления и дифференциальная диагностика

Неврозы

Неврозами называются реактивные состояния, возникнове- нне которых связано не столько с острыми психическими травмами, сколько с длительно существующими конфликтами. Б развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают слабос-ь высшей нервной деятельности, низкую физиологическую выносливость к различным психическим травмам

При неврозах на первый план выступают аффективные нарушения без грубых интеллектуальных расстройств. В клинической картине неврозов независимо от их формы большое место занимают разнообразная соматовегетативная симптоматика и астенические проявления. Клиническая картина невротических явлений очень разнообразна и определяется не только формой невроза, но и стадией его развития.

В отечественной психиатрии выделяют 3 основных типа неврозов: истерический невроз, невроз навязчивых состояний, неврастению [Кербиков О. В., 1971; Коркина М. В.. 1968; Фелин- екая Н И.. 1968, Смулевич А. В., 1983].

Истерический невроз чаще встречается в судебно-психиатри- ческон практике. Нередко он возникает при истерической психопатии. а также у лиц с другими патологическими чертами характера. но может возникнуть и у людей без соответствующих личностных особенностей.

Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Схематически все истерические проявления можно разделить на 4 основные группы- двигательные, сенсорные, вегетативные и психические расстройства.

Истерические припадки выразительные, длительные, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстрои- сIва двигательной сферы обычно не соответствуют анатомической иннервации (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. Нередко встречаются явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они падают, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии. При истерическом параличе голосовых связок отмечается истерическая афония (утрата звучности голоса). При истерическом мутизме сохраняется способность к письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком. Очень характерны истерические гиперкинезы — дрожание различной амплитуды. Гиперкинезы усиливаются при волнении и исчезают в спокойной обстановке, а также во сне. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные нарушения речи проявляются в истерическом заикании.

Сенсорные нарушения чаще представляют собой понижение или утрату кожной чувствительности Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток. ч\ юк). Отмечаются также болевые ощущения в различных члмнч тела и различных органах. Довольно часто встречакнея нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерическая слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, составляя истерическую глухонемо- IV (сурдомутизм).

Вегетативные нарушения занимают большое место в клинической картине истерического невроза Часто возникающий спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком — globus hystericus), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречаются истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта, метеоризм, понос, спазм мочевого пузыря, тахикардия, аритмия, одышка.

Отмеченные функциональные нарушения, возникая обычно в психотравмирующей ситуации, обусловливают удаление из *гой ситуации. Приобретая таким образом «условную желательность», нарушения в дальнейшем могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях.

Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения, страхи, колебания настроения, подавленность и депрессия За внешней выразительностью. экспрессивностью, патетикой и театральностью скрываются часто очень поверхностные эмоции. Нередко ведущее место занимают фобии, преимущественно ипохондрические. В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Фантазии отражают замещение действительности контрастными по содержанию вымыслами, стремлением к уходу из непосильной стрессовой ситуации.

Дифференциальная диагностика при истерическом неврозе проводится с расстройствами, наблюдаемыми при органическом поражении центральной нервной системы. Истерический припадок отличается от эпилептиформного и эпилептического непосредственной связью с травмирующим поводом. Он не имеет последовательности стадий, наблюдаемой при эпилепсии (тоническая, затем клоническая стадия). Движения выразительны, припадок сопровождается плачем и стопами, нет полной потери сознания, тяжелых ушибов при падении, непроизвольного мочеиспускания, прикусов языка, цианоза лица; зрачки реагируют на свет, сохраняется реакция на резкие раздражители. Припадок "не сопровождается угнетением сухожильных рефлексов. Истерический припадок может продолжаться несколько часов (особенно если больному уделяют внимание). После припадка наблюдается длительная фаза постепенного успокоения, иногда с рецидивами в виде бурных эмоциональных взрывов, слез, жалоб и стонов. В последнее время клиническая картина истерического невроза видоизменяется — уменьшаются двигательные нарушения и преобладает истерическая депрессия с соматовегетативными расстройствами. Эпилепти- формные припадки, связанные с травматическим поражением диэнцефальной области, трудно отличить от истерических. Дифференциальной диагностике помогают анализ структуры личности, изменения психики по травматическому типу, наличие днс- форий, а также известная последовательность в развитии приступа при травматическом поражении диэнцефальной области (фаза вегетативных расстройств, фаза растормаживания стволовых движений, фаза тонического напряжения, фаза обездвиженности). Неврологически отмечаются симптомы поражения диэнцефальной области.

При дифференциальной диагностике истерических параличей и парезов имеет значение их локализация, не соответствующая иннервации При истерических параличах сухожильные рефлексы не нарушаются. Во время сна истерические параличи могут исчезать. То же можно сказать и о других двигательных расстройствах (гиперкинезы, т^ки и др.). Не соответствующую неврологическим данным локализацию имеют также истерические анестезий и болевые ощущения, часто они не поддаются воздействию болеутоляющих средств, хорошо снимающих боли иного характера.

При истерической слепоте больные обычно обходят опасные места, что свидетельствует об известной сохранности восприятия. Наряду с этим они обнаруживают большую образность и живописность в демонстрации компенсаторных навыков слепых (ходят, широко разбросав руки, ощупывая предметы, натыкаясь на них). Истерическая глухота обычно бывает неполной и избирательной. При разговорах на травмирующие темы глухота иногда частично снимается. Выражение лица при истерической глухоте остается живым, внимательным.

При истерической афонии кашель, икота остаются звучными. При истерическом мутизме больные живо реагируют на окружающее, стремятся к контакту, иногда пишут. Понимание речи не нарушено. При истерическом заикании отмечается многократное повторение первых звуков или слогов, отсутствуют судорожные сокращения лицевой мускулатуры, не включаются в речь легко произносимые «заменяющие» слова. Заикание удерживается при шепотной речи, чего обычно не бывает при заикании другой этиологии.

Дифференциальная диагностика облегчается анализом структуры личности больного, способов его реагирования, психогенного возникновения истерического симптома, его клинической динамики.

При отграничении истерического невроза от малопрогреди- ентной шизофрении основное значение имеет динамика истерических проявлений. В отличие от истерических неврозов при шизофрении отмечаются гротескность и грубость истерических стигм, постепенная стереотипизация истерических проявлений при дальнейшем .усложнении клинической картины присоединением нарастающих изменений личности, а также рудиментарных бредовых расстройств.

Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической клинике реже, чем истерический. Различают навязчивости отвлеченного, аффективно-нейтрального содержания и чувственно-образные навязчивости аффективного, обычно крайне тягостного содержания.

К отвлеченным навязчивостям относятся навязчивый счет, навязчивое воспоминание забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка).

Преимущественно чувственно-образные навязчивости тягостного аффективного содержания более многообразны. К этой группе относятся: 1) навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий; 2) явно неправдоподобные, абсурдные навязчивые представления, которые не могут быть устранены Например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым; 3) навязчивые воспоминания — непреодолимое, назойливое воспоминание о каком-либо неприятном событии, несмотря на постоянные усилия не думать о нем. К этому же ряду навязчивых явлений относятся навязчивые опасения в выполнении привычных, автоматизированных поступков и действий; 4) навязчивые страхи (фобии), особенно многообразные по содержанию (страх высоты, страх пространства, и т. д.), отличаются непреодолимостью; несмотря на их бессмысленность, с ними невозможно справиться; 5) навязчивые действия — движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все усилия, 4fo бы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите или характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник и т. п.), в дальнейшем они фиксируются, утрачивая смысл и целенаправленность. Навязчивые действия могут носить характер ритуалов, чаще защитных.

В легких случаях в связи с полной сохранностью критики и сознанием болезненности этих явлений страдающие неврозами скрывают навязчивости и не выключаются из жизни. При тяжелом неврозе на некоторое время исчезает критическое отношение к навязчивостям.

При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний навязчивости могут приводить к" антисоциальным действиям. В большинстве случаев больные неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий. связанных с навязчивостями

Дифференциальную диагностику невроза навязчивых состояний следует проводить с синдромом навязчи- востей при других психических заболеваниях (шизофрения, органическое поражение головного мозга). Навязчивые состояния при неврозоподобнон форме шизофрении возникают вне психогенного повода, чаще относятся к навязчивым мудрствованиям; навязчивые двигательные акты имеют вид стереотипий и сочетаются с постепенно нарастающей негативной симптоматикой.

Навязчивые состояния при органическом поражении головного мозга отличаются элементарностью, пароксизмальностью и однообразием проявлений, возникают в связи с астенизацией личности под влиянием органического заболевания.