Судебная психиатрия

Динамика олигофрений

Олигофрении прежде считались стабильными, неизменяемыми состояниями. Их расценивали как необратимый дефект, сравнивая с «ампутационной культей» [Витке О., 1929]. Советские авторы, изучавшие взрослых олигофренов, их адаптационные способности и последующую судьбу [Фрейеров О. Е.., 1965; Мелехов Д. Е., 1967], указывали на возможность их приспособления к жизни, эволютивную динамику [Сухарева Г. Е., 1974], зачастую положительную. Степень умственной отсталости определяется не только тяжестью поражения мозга. Правильно организованная система медицинских, педагогических и воспитательных мероприятий позволяет добиться той или иной компенсации умственной недостаточности. В этом отношении богатый опыт накоплен советскими де- фектологами, создавшими комплекс медико-педагогических способов преодоления интеллектуального дефекта. Больные овладевают элементарными знаниями (чтение, письмо, счет), несложными практическими навыками, достигается их трудовое приспособление на различном уровне.

Отсутствие положительного влияния окружающей среды, недостаточность речевого контакта, внимания и заботы, попыток обучения иногда обусловливают внешние проявления более тяжелой умственной недостаточности, чем вызываемая имеющимся поражением мозга.

Исследуя катамнестически большую группу олигофренов с дебильностью, совершивших общественно опасные действия в юношеском и молодом возрасте, А. А. Чуркин (1980) показал, что почти все они более или менее успешно (за исключением больных с мориоподобным типом эмоционально-волевых расстройств) приспособились к жизни. Многие имели семью, трудились (от обычного производства до лечебно-трудовых мастерских психоневрологических диспансеров). Вместе с тем автор отметил своеобразную особенность — раннее постарение этих больных с развитием явных признаков атеросклероза головного мозга к 40—45 годам.

Декомпенсации. Относительно благоприятное течение олигофрении нередко прерывается декомпенсацией. Под понятием «декомпенсация» при олигофрении (дебильности) подразумевается временное усиление проявлений умственной недостаточности, обострение эмоционально-волевых расстройств, нарушающих адаптацию, в результате воздействия психогенных и соматогенных факторов. Одним из проявлений психогенной декомпенсации является реакция растерянности дебильных личностей в трудных ситуациях, требующих интеллектуальной гибкости, волевого контроля. Такие реакции описывались Н. И. Фе- линской (1950) в судебно-следственной ситуации как у обвиняемых, так и у потерпевших. Для реакции растерянности характерна временная дезорганизация психической деятельности, причем больные производят впечатление значительно более слабоумных, чем они были до происшествия. Их поведение становится хаотичным, ответы на вопросы нелепые, случайные. Больные недостаточно четко ориентируются в сложившейся обстановке. При разрешении ситуации состояние больных довольно быстро возвращается к прежнему уровню. Надо отметить, что некоторые авторы понимают декомпенсации при олигофрении шире, включая в них и психотические состояния, особенно при экзогенно-органических олигофрениях [Голодец Р. Г., Сухотина Н. К-, 1981].

Психозы. Кроме декомпенсаций, у олигофренов иногда возникают временные болезненные состояния с атипичной для этого заболевания психопатологической симптоматикой. У больных олигофренией описывались психозы [Сухарева Г. Е., 1955: Luther А., 1913; Medow W., 1925, и др.]. Психозы возникают в результате воздействия различных патогенных факторов, чаще психотравмирующих ситуаций, изредка спонтанно, вероятно, под влиянием ликвородинамических нарушений. Это параноидные и ипохондрические синдромы, дисфорические состояния, галлюцинозы и расстройства сознания, реактивные состояния

Бредовые состояния отличаются простотой, ярко-образной окраской патологической продукции, отсутствием систематиза ции параноидных переживаний. Чаще наблюдаются нестойкие идеи отношения и преследования. Ипохондрические синдромы близки по структуре к параноидным. При них прослеживаются относительно стойкие нелепые опасения за свое здоровье с оттенком тревожности и пониженным фоном настроения. Дисфорические состояния характеризуются периодически возникающими безмотивными тоскливо-злобными расстройствами аффекта с подозрительностью и иногда недостаточно четким восприятием и оценкой окружающего. Зачастую такое состояние приводит к бурному аффективному разряду, напоминающему истерический припадок. Кратковременные галлюцинозы возникают значительно реже и проявляются в элементарных слуховых и зрительных галлюцинациях. Расстройства сознания по особенностям и глубине могут приближаться к сумеречным состояниям эпилептического генеза. Возможны и истерические нарушения сознания.

Реактивные состояния. Особое место среди психозов при олигофрении занимают реактивные состояния. В их происхождении имеет значение взаимодействие патологически измененной почвы и психической травмы. Олигофрения предрасполагает к психогенным расстройствам и накладывает отпечаток на их клиническую картину. Чем глубже дебильность, тем более примитивно и фрагментарно оформление реактивного состояния. Характерна также неадекватность травмирующей причины и ее последствий.

Психогенные расстройства при олигофрениях изучены преимущественно в судебно-психиатрической клинике [Введенский И. Н., 1940; Фрейеров О. Е., 1959, и др.]. Их объединяют бедность психопатологической симптоматики, затяжное течение, преобладание заторможенности на фоне страха, тревоги и растерянности. Реактивные состояния у олигофренов имеют склонность к повторению в сходных клинических картинах в случаях новой травмирующей ситуации. Чаще встречаются истерические реакции, тревожно-депрессивный, кататоноподобный, псевдоде- ментный и пуэрильный психогенные синдромы.

Истерические реакции у дебильных личностей — наиболее легкие, поверхностные проявления психогенных расстройств. Они состоят в склонности к аффективным вспышкам, слезам, «истерикам», иногда отмечаются ярко окрашенные отрывочные зрительные и реже слуховые галлюцинации, отражающие травмирующую ситуацию. Могут быть, хотя в настоящее время это исключительная редкость, двигательные моносимптомы истерии.

Тревожно-депрессивный синдром, по данным О. Е. Фрейеро- ва, чаще возникает у олигофренов гиподинамической группы и выражается в растерянности, тоске, тревоге, невыносливости к сильным раздражителям, ипохондрических жалобах. Иногда при этом возникают элементарные, нестойкие идеи отношения. С течением времени страх и тревога несколько отступают и все больше выявляются признаки монотонной депрессии. И. Н. Введенский подчеркивал, что глубина депрессии связана со степенью интеллектуального дефекта: чем глубже умственная недостаточность, тем уплощеннее и однообразнее картина депрессии.

Кататоноподобные реактивные состояния близки к реактивному ступору и склонны затягиваться. У больных нередко встречается ряд кататонических симптомов: негативизм, стереотипии, персеверации, изредка элементы восковой гибкости. Кататоноподобные реактивные состояния у страдающих олигофренией О. Е. Фрейеров условно разделял на две группы: с преобладанием психомоторной заторможенности и с явлениями «регресса личности» [Бунеев А. Н., 1950], «синдромом одичания» [Чибисов Ю. К., J966]. При явлениях регресса личности больные неопрятны, сопротивляются мытью и гигиеническим мероприятиям, хватают пищу руками, обмазываются нечистотами, поедают их и т. п. Речевой контакт очень затруднен, иногда на все вопросы больной дает один и тот же неправильный ответ. В настоящее время этот вариант реактивных состояний встречается крайне редко.

При псевдодеменции на первый план выступают нелепые ответы больных. К ним присоединяются подавленность с оттенком гневливости и злобы, легкие пуэрильные черты, отрывочные бредоподобные высказывания. У больных с гипердинамическим вариантом олигофрении возможно возникновение пуэрилизма, который проявляется в страхе, тревоге, отрывочных и бедных высказываниях, отсутствии творчества и фантазии при «детских» играх и шалостях. И. Н. Введенский по этому поводу замечал, что развитие пуэрилизма требует большой гибкости психики и поэтому он относительно редок при олигофрении.

Зачастую реактивные состояния при олигофрении не имеют четкой синдромологической очерченности и проявляются в виде заторможенности с элементами абулии, ипохондрических жалоб и др.