Судебная психиатрия

Наркомании

Наркомании — заболевания, возникающие в результате немедицинского употребления наркотических средств.

Десятки современных препаратов способны вызывать синдром психической и физической зависимости. Их число увеличивается по мере синтеза новых лекарственных средств. Большое место среди наркотиков, являющихся причиной патологического привыкания и наркоманий, занимает ряд наркотикосодержащих растений и химических веществ, признанных в установленном порядке наркотическими средствами. Различают так называемую негативную и позитивную привязанность к наркотику. При повторных приемах наркотика развиваются привыкание и патологическое влечение к нему.

В основе болезненного пристрастия к наркотическим веществам, а также темпа и характера его развития лежит ряд факторов, в первую очередь особенности преморбидного склада личности больного и вид наркотика. Имеют значение также природа психической потребности в наркотическом препарате в каждом отдельном случае, интенсивность и длительность злоупотребления этим веществом. Наркомании чаще развиваются у лиц с психопатическими чертами характера (эмоционально неустойчивые, слабовольные или истерические, с дефектами воспитания и затрудненной социальной адаптацией).

Фармакологические особенности соответствующих наркотических средств отражаются на интенсивности формирования и стойкости физической и психической зависимости. При одних наркоманиях преобладает психическая зависимость, при других — физическая.

Вид наркотика влияет также на особенности формирования, динамику развития наркомании и определяет характер и специфичность абстинентного синдрома, что имеет важное дифферен- циально-диагностическое значение при экспертизе больных наркоманиями. Вместе с тем существуют общие закономерности развития и исхода наркоманий любого вида.

Динамический стереотип развития наркоманий находит свое отражение в смене симптомокомплексов, свойственных определенной стадии заболевания [Пятницкая И. Н., 1969]. В начальной стадии наркомании больные способны переносить большие дозы наркотических веществ, влечение к наркотикам становится обсессивным с формированием психической зависимости. Синдром психической зависимости характеризуется болезненной потребностью в приеме наркотиков с тем, чтобы избежать нарушений психики или дискомфорта, возникающих без их приема. Длительность начальной стадии подвержена значительным индивидуальным колебаниям.

Переход к развернутой стадии наркомании сопровождается развитием импульсивного влечения к наркотикам, с которым больным трудно бороться. Исчезают защитные физиологические реакции организма. Одновременно нарастает толерантность, для достижения прежнего психического и физического комфорта больному необходимо все большее количество наркотического вещества. Наиболее важным признаком, свидетельствующим о наступлении развернутой стадии наркомании, является возникновение психической и физической зависимости от наркотика Синдром физической зависимости — состояние, характеризующееся развитием выраженного дискомфорта при прекращении приема вызывающего зависимость лекарственного средства или иного вещества или после введения его антагонистов. Синдром психической и физической зависимости развивается в отношении веществ, влияющих на психические функции, причем различные вещества такого действия обладают неодинаковой способностью вызывать психическую и физическую зависимость либо оба вида зависимости одновременно. При применении понятия «синдром зависимости» важно уточнять, какое вещество вызвало зависимость.

Выраженные стадии наркоманий заключаются в углублении физической зависимости, нарастании необратимых изменений в организме больных, изменениях личности в виде резкого сужения круга интересов, сосредоточения их только на приобретении наркотиков, эмоционального огрубения, морально-нравственной деградации с антисоциальным поведением.

Диагностика наркомании должна основываться на констатации абстинентного состояния, объективных и анамнестических сведениях. Для этого также используют методы лабораторной диагностики — бумажную и тонкослойную хроматографию мочи и крови для определения в них наркотических веществ или специальные диагностические пробы — введение под кожу 0,5% раствора анторфина (налорфин) для воспроизведения абстиненции у морфинистов.

Лечение осуществляется в специальных палатах или отделениях для наркоманов наркологических или психиатрических учреждений, где можно контролировать состояние больных и исключить употребление ими наркотиков. Вслед за лечением в стационаре для профилактики рецидивов необходимо амбулаторное наблюдение с поддерживающей терапией, медицинским и социальным контролем. В это время необходима всесторонняя реадаптация больных.

Наркомании морфинного типа вызывают наркотики, получаемые из мака (морфин, кодеин, пантопон, омнопон и др.К

Острая морфинная интоксикация начинается с эйфории, которая при углублении интоксикации переходит в психомоторное возбуждение с выраженной гиперемией кожных покровов, головокружением, головной болью. В последующем возбуждение сменяется нарастающей сонливостью, торпидностью. симптомами угнетения сердечно-сосудистого и дыхательного центров. Коматозное состояние может привести к смерти больного [Стрельчук И. В., 1956].

При хроническом употреблении морфина очень быстро наступает развернутая стадия заболевания. Выраженная психическая и физическая зависимость от морфина развивается почти одновременно с началом его систематического приема, и потребность в наркотике преобладает над всеми остальными интересами. Абстинентный синдром при лишении наркотика длится несколько дней. Компульсивное влечение к морфину настолько усиливается, что угнетает все другие влечения. Обычно через 1—4 нед после начала приема морфина появляется потребность в первом увеличении его дозы. Толерантность столь сильно нарастает, что больные переносят морфин в дозач 1—4 г/сут, что значительно превышает смертельную дозу для здорового человека.

При длительном систематическом употреблении морфина в клинической картине болезни на первый план выступают личностные изменения. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными, круг их интересов крайне суживается, сосредоточиваясь только на приобретении наркотика. При добывании наркотика больные не останавливаются ни перед чем и часто нарушают закон, подделывая рецепты, совершая кражи. Наступает общая деградация личности с интеллектуально-мнести- ческим снижением.

Перед приемом наркотика морфинисты обычно угнетены, раздражительны. После инъекции морфина они преображаются: исчезает ощущение упадка сил, появляются эйфория, благодушие, склонность к мечтательности. Характерен и внешний облик больных: они истощены, зрачки узкие, лицо одутловатое, кожа с желтушным оттенком, сухая, дряблая, с многочисленными рубцами и инфильтратами. Отмечаются брадикардия, падение артериального давления, озноб, запоры.

Сердце и печень претерпевают деструктивные изменения, в желудочно-кишечном тракте возникают хронические воспалн- тельные явления. Неврологическое обследование выявляет снижение рефлексов, в тяжелых случаях — патологические рефлексы. Через 6—18 ч после лишения препарата развивается абстинентный синдром, клинические проявления которого зависят от тяжести и длительности наркомании.

Первоначальные признаки абстиненции выражаются в зевоте, слезливости, потливости, затем к ним присоединяются расширение зрачков, тремор, парестезии. В дальнейшем появляются общая слабость, бессонница, беспокойство, тахикардия и повышение артериального давления, боли в области сердца и ощущение давления и ломоты в суставах. Снижается настроение, появляется подавленность, сменяющаяся выраженным двигательным возбуждением с брутальным аффектом. При достаточно длительной наркомании на высоте абстиненции возможно развитие транзиторных делириозных состояний или судорожных эпилептиформных припадков.

Лечение основано, как правило, на одномоментном лишении морфина. Оно включает назначение холинолитических и курареподобных препаратов, общеукрепляющих и симптоматических средств, витамино- и физиотерапии.

Опиомания. Опий употребляют путем курения, приема внутрь или парентерального введения опийсодержащих настоек.

Острая интоксикация опием сначала проявляется эйфорией, которая быстро сменяется общей слабостью, головокружением и рвотой. Наблюдаются резкая гиперемия кожи лица, сужение зрачков до размера булавочной головки; реакция на свет при этом отсутствует. В тяжелых случаях, при нарастании токсических явлений, изменяются дыхание и сердечно-сосудистая дея тельность (нитевидный пульс, ослабленное, поверхностное дыхание). Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

При хрони'ческой интоксикации в начальных стадиях наркомании больные испытывают эйфорию с расслабленностью, наплывом ярких, образных представлений и причудливым изменением восприятия окружающего.

Изменения личности и нарушения соматоневрологической сферы при хроническом употреблении опия аналогичны подобным изменениям при морфинизме. По данным И. В. Стрельчу- ка (1956), длительное употребление опия в конце концов приводит к характерному изменению личности наркомана. Причиной смерти наркоманов чаще всего становятся соматоневроло- гические осложнения, в первую очередь общее истощение.

Через 8—12 ч после лишения опия развиваются явления абстиненции с подавленным, тревожно-тоскливым настроением, двигательным беспокойством, мучительной бессонницей. На высоте абстиненции возникают зевота, чиханье, слюнотечение, озноб, боли в мышцах. При достаточной длительности заболевания тяжелая абстиненция может привести к развитию психоза в виде делирия, вербального галлюциноза. Как правило, прогноз психотических состояний благоприятный, их длительность не превышает 1—2 нед.

Лечение то же, что и при морфинизме. И в данном случае является важным снятие абстинентного синдрома. Для этого в последние годы успешно применяется ряд методов, в том числе разные варианты акупунктуры.

Наркомании, вызванные препаратами конопли. Гашиш (марихуана, план, анаша, банг, харас, хусус)—производное кан- набиса. Употребляется путем курения в чистом виде или в смеси с обычным табаком.

Острая интоксикация гашишем характеризуется повышенным аппетитом, чувством жажды, сухости во рту. Появляется беспричинная веселость, нередко с оттенком дурашливости, ускорением ассоциативных процессов, которые бывают поверхностными. Наряду с этим отмечается гиперестезия, когда самый незначительный шум воспринимается как грохот водопада, извращается чувство времени и пространства Развиваются депер- сонализационные и дереализационные расстройства. Соматическими признаками острой интоксикации гашишем служат гиперемия или бледность кожных покровов, инъецированность склер, расширение или сужение зрачков, гипергидроз, слюнотечение, лабильность пульса, ощущение теплоты и жара в конечностях.

В клинической картине хронической интоксикации гашишем на всех этапах ведущими являются психопатологические расстройства (реакция экзогенного типа, шизоформные состояния). Нередко бывают аффективные (маниакально-депрессивные), галлюцинаторно-параноидные состояния, клиническая картина которых аналогична таковым при шизофрении [Кулагин И. Д., 1962; Дурандина А. И., 1969; Оганесян В.О ., 1971].

В результате хронического употребления гашиша больные постепенно становятся вялыми, пассивными, угрюмыми, утрачивают интерес к жизни и контакт с окружающими.

Абстинентный синдром выражен нерезко, малопродолжителен и проявляется общим недомоганием, отсутствием аппетита, тоской, чувством безнадежности, нерезкими расстройствами сна и вегетативными нарушениями.

Лечение. Больных одномоментно лишают гашиша, затем проводят общеукрепляющее лечение, витамино- и физиотерапию.

В комплексе лечебных мероприятий важен процесс дени- котинизации, разрушающий у больных сложившийся «табако- курительный стереотип» [Оганесян В. О., 1971], так как основной путь введения наркотика в организм — курение.

Кодеиномания. Острая интоксикация кодеином проявляется сначала ощущением теплоты в области желудка, распространяющейся на все тело своеобразными «концентрическими» волнами. Затем развивается эйфория, во время которой больные оживлены, разговорчивы, подвижны, активны, деятельны. Ог- сутствует свойственная другим видам наркоманий потребность в сне .по окончании наркотического опьянения. Больные стремятся продлить это состояние повторным приемом кодеина.

Хроническая интоксикация ведет к прогрессирующим психическим и соматоневрологическим изменениям. Изменения личности больных имеют особенности, главная из которых — быстрое истощение психических функций. У больных сужается круг интересов, нарастают рассеянность, несобранность, в связи с чем использование интеллектуальных способностей затруднено без формальных признаков деменции. Особенностью кодеи- номании являются частый переход к комбинированному приему наркотиков и формирование полинаркомании, что снижает работоспособность больных, ускоряет морально-этическую деградацию и социальную дезадаптацию.

В абстинентном состоянии, развивающемся спустя 6—7 ч после окончания действия наркотика, отмечаются тревога, беспокойство, сменяющиеся раздражительностью, дисфорией, расстройствами сна. Наряду с этим возникают депрессии, спастические боли в кишечнике, тянущие боли в мышцах и суставах, потливость, озноб. Абстиненция при кодеинизме менее острая, чем при морфинизме, и более длительная, чем при опиомании.

Лечение то же, что при опиомании. Для купирования абстинентного синдрома с успехом используют глутаминовую кислоту, способствующую подавлению болезненного влечения.