СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Гипертоническая болезнь. Лечение больных с гипертонической болезнью и церебральным атеросклерозом

Гипертоническая болезнь была впервые описана в конце прошлого столетия и долго считалась одним из проявлений атеросклероза. Вопросы этиологии и патогенеза гипертонической болезни до настоящего времени остаются недостаточно ясными. По мнению Г. Ф. Ланга (1948), основной причиной данного заболевания являются психическая травма и эмоциональное перенапряжение.

Кроме нейрогуморальных факторов, в этиологии гипертонической болезни определенную роль играют наследственное предрасположение, возраст, алиментарная дистрофия, черепно-мозговые травмы и ряд других причин.

Клинические проявления. При гипертонической болезни психические нарушения могут быть как преходящими, так и стойкими. Условно выявляют 3 стадии гипертонической болезни: функциональную, склеротическую и терминальную, между которыми возможны переходные состояния.

Функциональная стадия гипертонической болезни характеризуется возникновением неврастенических симптомокомп- лексов. В этой стадии отмечается ряд соматических расстройств, к числу которых относятся транзиторное повышение артериального давления, периодические неприятные ощущения в области сердца, покалывания, легкие стенокардические приступы.

В склеротической стадии гипертонической болезни артериальное давление устанавливается на высоких цифрах. Возможны его колебания, но оно обычно не снижается до нормальных цифр. Наступают анатомические изменения сердечной мышцы, артериол почек и мозга. Особенностью склеротическом стадии гипертонической болезни является склонность к сосудистым спазмам, что проявляется эпизодически возникающими головокружениями, иногда с кратковременными нарушениями типа абсансов, обморочными состояниями, преходящими паре зами и парафазией, расстройствами речи, онемением конечностей. По клинической картине такие пароксизмальные состояния внешне напоминают предынсультные периоды, но отличаются от последних кратковременностью, тенденцией к обратному развитию без существенных остаточных изменений в неврологической и психической сферах.

При злокачественном течении заболевания, длящегося несколько лет, иногда на высоте гипертонического криза возникают онейроидные (сноподобные) состояния сознания с яркими грезоподобными, фантастическими, бредоподобными галлюци нациями, дезориентировкой в окружающей обстановке, психомоторным возбуждением. Онейроиды протекают благоприятно: по мере снижения артериального давления психопатологические нарушения подвергаются обратному развитию. Делириозные состояния, свойственные гипертонической болезни, характеризуются бредовыми идеями, слуховыми и зрительными сценоподобны- ми галлюцинациями, сопровождающимися аффектом страха, тревоги, двигательным возбуждением. Такие состояния длятся несколько дней и также обнаруживают определенную зависимость от клинической выраженности гипертонической болезни.

Иногда встречается сочетание гипертонической болезни с хроническим алкоголизмом. В ряде случаев алкогольное опьянение может провоцировать нарушения, которые по своей структуре приближаются к сумеречным помрачениям сознания. Клиническая картина этих состояний выражается в нарушенной ориентировке, ложных узнаваниях, страхе, отрывочных галлюцинациях и бреде. В структуре этих состояний могут присутствовать физические признаки опьянения. Психотическое состояние заканчивается критически, с глубоким терминальным сном. Вос- понимания о перенесенном или полностью отсутствуют, или весьма отрывочны.

В терминальной стадии гипертонической болезни нарушения напоминают атеросклероз головного мозга.

В психотравмнрующей ситуации на фоне гипертонической болезни I и II стадий легко возникают реактивные состояния, которые выражаются преимущественно депрессивными синдромами (астенодепрессивный, истерическая депрессия, депрессивно-параноидный). По частоте преобладает истерическая депрессия, особенно при сочетании гипертонической болезни с климаксом.

Дифференциальная диагностика. Психические нарушения при гипертонической болезни следует отграничивать от аналогичных расстройств, возникающих в рамках психоорганического синдрома при различных заболеваниях головного мозга (последствия черепно-мозговых травм, инфекционных и параинфекци- онных энцефалитов, начальные стадии сифилиса мозга и т. д.). Для психических нарушений при этой болезни характерны возникновение и сочетание их с гипертонией, зависимость выраженности и динамики синдрома от основной болезни, сочетание его с характерными соматическими расстройствами, а также общая прогредиентность как гипертонической болезни, так и психопатологических нарушений. При гипертонической болезни преобладают астенические, астеноневротические, депрессивные, ипохондрические и тревожно-депрессивные синдромы с ведущими астеническими и астено-депрессивными компонентами.

Формирование психоорганического синдрома при гипертонической болезни и появление признаков слабоумия свидетельствуют о прогрессировании заболевания и переходе его в следующую фазу, что позволяет определить локализацию заболевания в определенных сосудах головного мозга. Важным дифференциально-диагностическим признаком служат гипертонические кризы с явлениями нарушения мозгового кровообращения и последующим утяжелением психопатологических расстройств.

Лечение

Лечение больных с гипертонической болезнью и церебральным атеросклерозом направлено как на купирование или стабилизацию сосудистой патологии, так и на смягчение психических расстройств.

При лечении гипертонической болезни сочетанием гипотензивных и спазмолитических средств с диуретиками и седативны- ми препаратами достигается стабилизация артериального давления. В ряде случаев на фоне такой терапии устраняются неврологические и неглубокие депрессивные расстройства. В более тяжелых случаях гипертонической болезни указанную терапию следует сочетать с психотропными препаратами (транквилизаторы или производные бензодиазепина с кратковременным действием), при тревожно-депрессивных состояниях добавляют антидепрессанты.

При лечении больных церебральным атеросклерозом следует применять препараты, понижающие содержание в крови холестерина и липопротеидов, при необходимости сочетая их с гипотензивными и спазмолитическими средствами.

Если сосудистая патология сопровождается психотическими расстройствами, то лечение проводится психотропными средствами с учетом структуры и динамики синдрома. Следует предпочесть препараты, имеющие наименьшие побочные действия, индивидуально подбирая дозы в соответствии с возрастом больных и сопутствующими соматическими заболеваниями.

Судебно-психиатрическая оценка

В судебно-психиатрической практике сосудистые заболевания головного мозга встречаются сравнительно часто, и их экспертная оценка вызывает в ряде случаев значительные трудности. Лица с ранней стадией атеросклероза головного мозга и гипертонической болезнью с явлениями легкой астении, рассеянной неврологической симптоматикой и неврозоподобными синдромами различной структуры вменяемы, так как эти изменения не лишают их возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими.

Следует учитывать склонность таких больных к декомпенсации в психотравмирующей ситуации с усилением свойственных им аффективных и интсллектуально-мнестических нарушений. Такая декомпенсация бывает временной и вполне обратимой. Обследуемых помещают для лечения в психиатрические больницы. Декомпенсация нередко повторяется при возобновлении психотравмирующей ситуации. Повторные декомпенсации, как правило, склонны к более протрагированному течению и приближаются к затяжным реактивным состояниям. Частые декомпенсации с затяжным течением в судебно-следственной ситуации являются признаками глубоких сосудистых нарушений, поэтому, признавая обследуемых вменяемыми в отношении совершенных деяний, есть основания направлять их на лечение в психиатрические больницы в соответствии с ч. 2 ст. 11 УК РСФСР.

При реактивных состояниях у больных атеросклерозом головного мозга и гипертонической болезнью в целях уточнения глубины изменений психики, свойственных собственно атеросклерозу головного мозга или гипертонической болезни, целесообразно направлять таких больных на принудительное лечение с последующим возвращением на экспертизу для решения вопроса о вменяемости.

Трудно составить мнение о вменяемости больных с интеллек- туалыю-мнестическими нарушениями. Сохранность при атеро- склеротическом слабоумии внешних форм поведения и выработанных в течение жизни навыков нередко затрудняет определение глубины наступивших изменений. Следует различать медленно развивающиеся формы слабоумий и слабоумие, возникающее сравнительно остро в постинсультном периоде. Для определения глубины изменений при постепенно развивающемся атеросклерозе имеют значение не только интеллектуально-мне- стические нарушения, астенические проявления, но и нарушения аффективной сферы, изменения всей структуры личности.

Слабоумие после перенесенного инсульта обычно имеет не

которые отличительные черты. В клинической картине таких состояний, помимо интеллектуально-мнестических и аффективных расстройств, имеются элементы моторной, сенсорной и ам- нестической афазии, из-за чего нарушается контакт больного с внешним миром. Больной не только не может выразить свои мысли, но и обнаруживает нарушения мышления, так как расстройства внутренней речи приводят к потере смысла слов и, следовательно, нарушениям мышления. Лица с медленно развивающимся слабоумием и с постапоплексической деменцией невменяемы в отношении совершенных ими противоправных действий. Если сдвиги в структуре психических нарушений развиваются после совершения правонарушений, то возникает вопрос о направлении таких лиц на принудительное лечение в психиатрические больиицы в соответствии с ч. 2 ст. II УК РСФСР.

Атеросклеротические психозы в момент совершения правонарушения исключают вменяемость. Больным сосудистыми заболеваниями головного мозга свойственны и кратковременные психотические состояния, провоцируемые в ряде случаев приемом алкоголя и протекающие, как правило, с нарушениями сознания (онейроидные, делириозные, сумеречные). Судебно-психиатрическая оценка состояния таких лиц аналогична оценке состояния при временных расстройствах психической деятельности (см. главу 24).

Одним из вариантов кратковременного болезненного расстройства сознания являются состояния оглушения, обусловленные внезапно развившимся спазмом церебральных сосудов атеро- склеротического и гипертонического генеза у водителей транспорта. В подобных случаях почти всегда имеется соответствие между описанием субъективных переживаний водителей («внезапно появились головокружение, головная боль, тошнота, провал в сознании», руки стали «ватными», в них ощущалось «покалывание», внезапно появилось «жжение в затылке») и данными свидетелей, отмечающих бледность кожи и видимых слизистых оболочек, изменения поведения водителей («не отвечал на вопросы, был какой-то задумчивый, заторможенный»). После аварии водители бывают оглушенными, с трудом понимают смысл задаваемых им вопросов, не помнят обстоятельств дорожно-транспортного происшествия. При стационарном обследовании у них отмечается сосудистая церебральная патология со склонностью к динамическим нарушениям мозгового кровообращения [Белов В. П., Докучаева О. Н., Воробьев Ю. М., 1982].

При судебно-психиатрическом освидетельствовании осужденных важно отграничить психогенно обусловленные состояния декомпенсации и реактивные состояния, возникающие на фоне сосудистых заболеваний головного мозга, от изменений психики, обусловленных органическим поражением головного мозга. Выносить заключение о невозможности осужденным отбывать наказание в соответствии со стр. 362 УПК РСФСР можно в случаях наступившего слабоумия, постинсультных выраженных изменений психики и сосудистых психозов с протрагированным Течением.

Экспертная оценка состояния больных сосудистыми заболеваниями головного мозга в гражданском процессе касается в основном определения дееспосо'бности. При выраженных интеллектуально-мнестических нарушениях, слабоумии после перенесенного инсульта больные признаются недееспособными и над ними учреждается опека. Нередко требуется посмертно оценить психическое состояние лица в момент составления завещания. Посмертная экспертиза трудна тем, что эксперт вынужден опираться только на материалы дела и медицинскую документацию, нередко содержащие противоречивые сведения о состоянии больного в момент оформления завещания. При установлении возможности понимать значение своих действий и руководить ими в период совершения гражданского акта нужно разграничивать хронические изменения психики в результате сосудистых расстройств и постинсультные состояния. Указания на выраженное слабоумие в момент составления завещания позволяют сделать вывод о том, что лицо не могло понимать значения своих действий и руководить ими.

Особые трудности возникают при оценке изменений психики в постинсультном периоде. Состояние больного в остром постинсультном периоде с мерцанием сознания, явлениями оглушения, частичной ориентировкой в окружающем нередко по-разному расценивают родственники и посторонние лица. Особенности психопатологических нарушений у больных в этом периоде, неустойчивость симптоматики и явления тяжелой астении в «светлые» промежутки обычно склоняют экспертов в сторону заключения о невозможности ими в тот период понимать значение своих действий и руководить ими [Холодковская Е. М., 1957].

В отдаленном периоде нарушения мозгового кровообращения афатические расстройства значительно затрудняют определение глубины изменений психики. Амнестическая афазия в сочетании с алексией и аграфией, исключающие смысловое понимание слов, свидетельствуют о невозможности принимать участие в совершении гражданских актов и, следовательно, о недееспособности больного.

Посмертная судебно-психиатрическая экспертиза гражданки М. по иску о признании завещания, оформленного 29.07.80 г., недействительна.

Из показаний свидетелей в судебном заседании и медицинской документации известно, что М., 1900 г. рождения, была одинокой, проживала в собственном доме вместе со своим братом, ей принадлежала треть домовладения. С 1955 г. М. наблюдалась в поликлинике по месту жительства, с 1960*г. ей был установлен диагноз «склероз сосудов головного мозга со снижением памяти». В последующем она периодически обращалась в поликлинику с жалобами на головную боль, головокружения, пошатывание при ходьбе; не. однократно находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении с диагнозами: «церебральный атеросклероз; ликворная гипертензия», «остаточные явления перенесенной воздушной контузии с ликвориой гипертен- зией, осложненной атеросклерозом», «склероз сосудов головного мозга, ате

росклероз». В амбулаторной карте поликлиники, записи в которой заканчиваются 1972 г., психическое состояние М. не описано. Согласно показаниям невропатолога, который наблюдал М. с 1960 г., она «путала лекарства, не могла решать какие-либо вопросы, психика ее была нарушена, отмечались грубая деменция и безволие, она ничего не помнила, ничего не знала». За 2 нед до составления завещания, 14.06 80 г., М обращалась в отделение милиции с заявлением, что ее брат «забирает» законсервированные ею продукты из погреба, «прячет» ее документы и домовую книгу. При проверке документы и законсервированные продукты оказались на месте М. говорила также, что ее брат «приклеивает бороду и лезет в погреб, портит консервацию».

29.07.80 г. М. составила завещание на свою часть дома и денежный вклад в пользу племянницы (ответчицы), проживающей в другом городе, но временно находившейся у М По показаниям нотариуса, состояние здоровья М. не вызывало сомнений, М. «ответила на все вопросы». В то же время нотариус отмечает, что у М была «какая-то тревога, она говорила, что боится оставить завещание дома». По показаниям ответчицы, у М. была «забывчивость», но в остальном она «была нормальной, обслуживала себя сама». После составления завещания ответчица увезла М. к себе, затем привезла назад по ее просьбе. М. просила ее отвезти домой, говорила, что «брат (истец) повыбивает стекла, что-то сделает с домом», он якобы «заходил к ней ночью и пугал ее», высказывала опасение, что брат убьет ее. В материалах дела имеются письма М к ответчице, содержание которых непоследовательное, с повторениями, отрывочными, бессвязными фразами странного содержания. Так, например, она пишет. «Нас карают . », «выгоняют ехать, дядько Шурка все отнимает, мы страдаем. . никто ночевать не пускает, ручку отняли». По показаниям истца, М с 1980 г «стала совсем плохой, не могла зажечь плиту, спичку подносила к ручке или к центру конфорки», говорила ему, что он «напустил в дом цыган с детьми и ей негде спать, налил воду в погреб». С 1980 г. она рассказывала соседям, что брат «надевает мешок на голову, чтобы она его не узнала, и обворовывает ее». Истец отмечает также, что М. забывала выключить газ, выйдя во двор, не могла найти свой дом, спрашивала, где она живет Показания истца о неправильном поведении и высказываниях М. («постоянно что-то выдумывала», «была как ребенок», «говорила невпопад») подтверждают некоторые соседи, j др\гие по шо- стью отрицают наличие у М. каких-либо признаков слабоумия и психических расстройств.

13 04 81 г М. была обследована в поликлинике и направлена в психоневрологический диспансер с предположительным диагнозом «сешмьный психоз». По данным диспансерной карты, в этот же день при осмотре в психоневрологическом диспансере она была спокойна, отрицала, что брат ее «обворовывает», но утверждала, что он «портит ее вещи, белье, пачкает их» Считала, что брат «добивается наследства» и в связи с этим притесняет ее. Отмечено, что она эмоционально лабильна, вяла, память на прошлые и текущие события снижена. Диагноз, церебральный склероз с интеллектуально- мнестическим снижением, параноидный синдром?

В дальнейшем М. еще дважды была обследована психиатром (12 08 81 и 17 08 81 г) Отмечено, что она стала «более упорядочена», «спокойна», «бредовые идеи прошли», «память снижена», «может находиться в доме престарелых» Согласно справке, М с 21 10.81 г. до смерти (16.12 81 г) находилась в доме-интернате с диагнозом: церебральный атеросклероз III стадии, атеросклеротический кардиосклероз. Причина смерти, хроническая сердечнососудистая недостаточность. По показаниям сотрудников интерната, М они все воспринимали как «человека с нарушенной психикой», странности проявлялись в «заблужденных разговорах».

Заключение: М. страдала органическим заболеванием головного мо_га в форме церебрального атеросклероза с выраженным снижением памяти, интеллекта и бредовыми идеями ущерба. Указанные психические расстройства наблюдались у М. еще до оформления ею завещания, поэтому при составлении ею завещательного распоряжения 20 07.80 г. она не могла понимать значения своих действий и руководить ими.