СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Атеросклероз

Сосудистые заболевания головного мозга — наиболее частая форма психической патологии у лиц пожилого возраста. Среди лиц старше 60 лет, направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу, эти больные составляют 72,2%. Психические нарушения сосудистого генеза обусловлены различными заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь, облитерирую- щий тромбангиит и т. д.), но наибольшее значение в судебно- психиатрической практике имеют атеросклероз и гипертоническая болезнь.

Атеросклероз

Атеросклероз — самостоятельное общее хроническое заболевание, возникающее преимущественно у пожилых, хотя может начаться и в более молодом возрасте. При этом заболевании нарушается липидный обмен и на внутренней стенке артерий откладываются липиды, что сопровождается реактивным разрастанием соединительной ткани с последующим утолщением артериальной стенки и уменьшением просвета сосудов. Вследствие атеросклеротических изменений наступают атрофия коры головного мозга, утолщение и помутнение мягкой мозговой оболочки и расширение боковых желудочков. Погибшие нервные клетки замещаются глиозной тканью.

Клинические проявления. Атерослероз головного мозга проходит стадии, свойственные общему атеросклерозу, которые в классификации А. Л. Мясникова (1960) определены как ише- мическая с обратимыми дистрофическими изменениями в органах, тромбонекротическая с деструктивными изменениями и фиброзно-атеросклеротическая.

Согласно этой классификации, в клинике мозгового атеросклероза различают 3 стадии с определенными психопатологическими особенностями. Ранней (I) стадии свойственна неврозоподобная симптоматика — снижение работоспособности, повышенная утомляемость, раздражительность, слезливость. У этих больных немного снижена память на текущие события, отмечаются рассеянность, истощаемость при психическом напряжении, а также плохой сон или сонливость, головная боль, головокружения. Иногда в этот период появляются более или менее выраженные аффективные расстройства с преобладанием депрессивных компонентов, суицидальными мыслями и намерениями. Особенностью I стадии атеросклероза головного мозга можно назвать заострение свойственных больным черт характера. В прошлом ранимые и сенситивные люди становятся настороженными и подозрительными, возбудимые—конфликтными и неуживчивыми, беспечные — еще более легкомысленными, экономные — скупыми и тревожными, гиперактивные и стеничные—склонные к сверхценным образованиям.

Клинические разновидности атеросклеротической неврастении отличаются друг от друга теми наслоениями, которые примешиваются к основному синдрому. Это неврастенический синдром с ипохондрическими включениями, когда появляются преувеличенные опасения за свое здоровье в форме навязчивых и сверхценных представлений, или атеросклеротическая неврастения со склонностью к истерическим реакциям. В клинической картине такой неврастении преобладают эксплозивность, театральность, истерические реакции на любые травмирующие переживания. Собственно сосудистая и неврозоподобная симптоматика в этой стадии заболевания усиливается после переутомления, соматических заболеваний и значительного эмоционального напряжения. Наряду с периодами ухудшения бывают и состояния компенсации, близкие к практическому выздоровлению. Соматоневрологическая симптоматика в этом периоде заболевания мало выражена.

По мере нарастания общих атеросклеротических изменений в сосудах заболевание переходит во II стадию с более стойкими и глубокими органическими изменениями психики. В клинической практике встречаются две формы этих нарушений: с преобладанием поражения сосудов подкорковой области головного мозга, что выражается амио- стагическим синдромом и синдромом Паркинсона, и с преимущественными нарушениями в сосудах коры. Последняя форма проявляется различными психопатологическими синдромами, среди которых основное место занимают органические изменения психической деятельности с глубокой астенией и интеллектуальными нарушениями.

При внешней сохранности личности (формы поведения, автоматизированные навыки, обычные суждения) обнаруживаются значительное снижение памяти на текущие события, расстройство внимания, его неустойчивость. Существенное значение в структуре атеросклеротической деменции имеет повышенная утомляемость и психическая истощаемость. Нарушенными оказываются и суждения больных. Правильно оценивая ряд реальных жизненных вопросов, они не могут понять абстрактный смысл, не улавливают главного и второстепенного, в результате чего их высказывания изобилуют ненужными подробностями. Наступает своеобразное нарушение критики, когда тонкий учет сложной ситуации невозможен, но нередко правильно оцениваются конкретные обстоятельства. Указанные особенности слабоумия иногда позволяют больным приспособиться к определенным условиям жизни. Однако в новой, сложной, особенно психотравмируюшей ситуации они оказываются несостоятельными, отчетливо обнаруживая дефект интеллектуальных функций. Клиническая картина атеросклероза головного мозга на данном этапе всегда сопровождается теми или иными эмоциональными расстройствами. На более ра-нних этапах преобладает неустойчивое настроение с депрессивным фоном, в структуре которого отмечаются элементы личностной реакции на нарастающий психический дефект. На более поздних стадиях иногда возникают благодушие, приподнятое настроение, сочетающееся с раздражительностью и гневливостью. Эйфорический фон настроения обычно соответствует более глубокому слабоумию. Данные состояния считают псевдопаралитической формой ате- росклеротического слабоумия, которое, помимо эйфории и грубых мнестических расстройств, проявляется неправильным поведением с утратой привычных форм реакций и изменением Личностных особенностей.

Во II стадии атеросклероза головного мозга у всех больных появляются органические неврологические знаки, вестибуляр; ные нарушения, патология сосудов глазного дна, признаки общего и коронарного атеросклероза. Нередко возникают эпи- лептиформные припадки [Коган С. И., 1940; Ремизова Е. С., 1960].

Клиническая картина этого периода заболевания устойчивая, малоподвижная; ухудшения состояния, связанные с внешними факторами, становятся более глубокими; улучшения если и наступают, то с органическим дефектом психических функций. Заболевание во II стадии, как правило, медленно-прогре- диентное, но в некоторых случаях возникают признаки острой недостаточности мозгового кровообращения. После церебральных сосудистых кризов и инсультов нередко развивается по- стапоплектическое слабоумие, при котором личностные реакции подавляются очаговой симптоматикой [Овчинникова К. А., 1951; Штернберг Э. Я., 1983]. Следует отметить отсутствие четкого параллелизма между выраженностью неврологических расстройств в постинсультном состоянии и глубиной наступивших психических изменений.

Этому периоду заболевания свойственны и острые нарушения психической деятельности. Среди них большинство авторов отмечают остро возникшие нарушения сознания [Озерец- кий Н. И., 1947; Авербух Е. С., 1959]. Чаще это состояния оглушения при гипертонических кризах, реже делириозные и сумеречные помрачения сознания.

Третья стадия атеросклероза головного мозга характеризуется прогрессирующим нарастанием недостаточности кровоснабжения мозга с выявлением деструктивно-атрофических изменений и проявляется более глубокими психопато- "огическими нарушениями, признаками выраженной деменции.

На этой стадии всегда выражена неврологическая симптоматика, отражающая локализацию поражения. Отмечаются остаточные явления перенесенных инсультов с нарушениями речи " "питательной сферы и признаки общего универсального атеросклероза. Психические нарушения в III стадии атеросклероза головного мозга выражены достаточно четко. Восприятие становится замедленным и фрагментарным, усиливается психическая нстощаемость, резко выступают мнестические нарушения. Появляются недержание аффекта, элементы насильственного плача и смеха, тускнеют эмоциональные реакции. Речь становится маловыразительной, бедной, с элементами аграмматизмов и персевераций, нарушается критика. Однако и при выраженном атеросклеротическом слабоумии возможна сохранность некоторых внешних форм поведения.

Атеросклерозу головного мозга свойственны и психотические состояния с определенными закономерностями, зависящими от внешних факторов и выраженности атеросклеро- тических изменений соответственно стадиям этого заболевания. В клинике встречаются психогенно и соматогенно обусловленные состояния декомпенсации, острые аффективно-личностные реакции, реактивные состояния и атеросклеротические психозы.

В судебно-психиатрической практике в психотравмирующей ситуации у больных с мозговыми формами атеросклероза сравнительно часто бывают временные ухудшения психического и общесоматического состояния, которые обычно квалифицируют как декомпенсацию. В одних случаях декомпенсация выражается в обострении неврологических органических симптомов, в других — в углублении интеллектуальных нарушений и аффективных расстройств. Декомпенсации, как правило, возникают у больных с начальными атеросклеротическими нарушениями или на ранних этапах II стадии заболевания, на фоне незначительного интеллектуально-мнестического снижения. Декомпенсация приводит к увеличению субъективных жалоб на плохое самочувствие, усилению истощаемос/и, эмоциональной лабильности; в психотравмирующей ситуации больные обнаруживают растерянность, значительное снижение памяти, непонимание происходящего вокруг, что создает впечатление значительно большей глубины психических нарушений, обусловленных сосудистым заболеванием. Такое своеобразное заострение и утяжеление аффективных расстройств и интеллектуальных нарушений в дальнейшем, по мере компенсации состояния, сглаживается. На фоне атеросклероза головного мозга иногда возникают патологические реакции типа аффективно-личностных, которые внешне сходны с декомпенсациями у психопатических личностей и эндоформными депрессиями [Розова М. С., 1972; Печернико- ва Т. П., 1977; Кондратьев Ф. В., Криворучко Ю. Д., 1983]. При таких реакциях значительную роль играют преморбидные качества личности. После психотравмирующих воздействий появляются аффективная напряженность, возбудимость, вспыльчивость, склонность к истерическим реакциям, а также ипохондрическое состояние и отдельные паранойяльные включения.

По данным ряда авторов [Бунеев А. Н„ 1930; Гейер Т. А., 1930; Ганнушкин П. Б., 1933], начальные формы атеросклероза нередко сопровождаются усилением и заострением аномальных личностных особенностей. Помимо свойственных ранее черт характера, у больных по мере развития сосудистой церебральной недостаточности обнаруживаются торпидность аффективных проявлений, склонность к депрессивно окрашенным переживаниям наряду с фиксированностью эмоций на психотравмирую- щих обстоятельствах. Это служит основой для формирования паранойяльных реакций и патологических паранойяльных раз- витий личности с сутяжно-паранойяльными синдромами, а также с идеями ревности, реформаторства и изобретательства.

Клинические особенности атеросклероза головного мозга нередко служат благоприятной почвой для реактивных состояний. Существует определенная корреляция между сохранностью личности больного сосудистым заболеванием и клиническими проявлениями и глубиной реактивных состояний [Фелинская Н. И., 1966]. Реактивные состояния у больных атеросклерозом головного мозга возникают чаще в I и реже во II стадии заболевания и выражаются в псевдодементно-конфабуляторных, нуэрильно- амнестических, исихогенно-аментивных, ступорозных, депрессивных и параноидных синдромах. Возникают преимущественно депрессивные и параноидные реакции. В структуре реактивно- бредовых синдромов большая роль принадлежит ложным воспоминаниям с преобладанием идей йреследования, ущерба, ревности, а также «мелкий масштаб» бредовых построений. При выраженных атеросклеротических и соматических нарушениях в оформлении реактивного параноида приобретают определенное значение и прошлые психические травмы, которые в новой ситуации актуализируются. Такое ретроспективное искажение восприятия действительности становится предпосылкой для кон- фабуляторной структуры бредовых идей [Жислин С. Г., 1960]. Истерические формы реактивных состояний у таких больных чаще проявляются псевдодементно-конфабуляторными и пуэ- рильно-амнестическими синдромами, в которых отражается патологически измененная почва.

Со времени описания С. А. Сухановым и И. Н. Введенским (1904) атеросклеротических психозов их структура и клинические границы остаются спорными. Е. Stern (1955), Н. Kehrer (1959) относят их к группе экзогенных органических заболеваний, W. Mayer-Gross и соавт. (1955) расценивают эти психозы как «функциональные» психозы позднего возраста. Отечественные психиатры [Авербух Е. С., 1950; Жислин С. Г., 1960; Штернберг Э. Я., 1960, и др.] выделяют сосудистые психозы среди хронических заболеваний. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют галлюцинаторно-параноидные и депрессивно-параноидные синдромы у больных атеросклерозом головного мозга.

У больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом паранойяльным расстройствам, которые обычно наблюдаются в дебюте заболевания, предшествуют стойкие нарушения, выражающиеся усугублением конституциональных черт характера, упорной головной болью, признаками астении и некоторого интеллектуального оскудения. По мере прогрессирования заболевания паранойяльный синдром расширяется, присоединяются идеи отравления и колдовства с патологическим толкованием реальных соматических ощущений.

Дальнейшее течение заболевания характеризуется развитием истинных вербальных галлюцинаций, иногда оскорбляющих и угрожающих. В некоторых случаях атеросклеротический психоз может дебютировать остро с галлюцинаторно-параноидных расстройств с присоединением в дальнейшем компонентов ассоциативного и сенестопатического автоматизма. Психопатологическая симптоматика нередко бывает «мерцающей».

Психозы, свойственные больным атеросклерозом головного мозга, могут протекать с депрессивно-параноидными синдромами. Начало заболевания в этих случаях нередко совпадает с действием дополнительных соматических и психических вредностей. В этот период, как правило, наблюдается отчетливое обострение сосудистого церебрального заболевания.

В структуре депрессивно-бредового синдрома наиболее выражены аффективные нарушения, бредовые расстройства отличаются отрывочностью, отсутствием систематизации, конкретностью, «малым размахом». Депрессивные бредовые идеи могут достигать степени бреда Котара.

Течение и прогноз атеросклеротических психозов в большой степени определяются прогредиентностью церебрального атеросклероза.

Дифференциальная диагностика. Начальные проявления атеросклероза головного мозга с преобладанием неврастенической симптоматики следует отличать от обычной неврастении, неврозов и легких форм реактивных состояний. Внешнее сходство этих заболеваний состоит в динамичности патологических проявлений и связи с психогенными факторами. Атеросклероти- ческую неврастению от сходных состояний отличают неврологическая симптоматика с очаговыми нарушениями, некоторое снижение интеллектуально-мнестических функций, а также утомляемость, медлительность, элементы слабодушия, относительная устойчивость болезненных явлений. Правильной диагностике помогает изучение состояния больных до воздействия психотрав- мирующих факторов.

Психические изменения, свойственные II стадии атеросклероза головного мозга, нередко трудно отличить от последствий травмы головного мозга и сифилиса мозга. Посттравматические нарушения психики и признаки атеросклероза головного мозга различают по возрасту больных, указаниям в анамнезе на черепно-мозговую травму и ее тяжесть. Ведущие признаки при травмах черепа: обильная вегетативная симптоматика, отсутствие л'абильности артериального давления и указаний на дис- циркуляторные нарушения, а также относительная сохранность интеллектуально-мнестических функций. В судебно-психиатриче- ской практике определенное значение имеет сочетание атеросклероза и травм черепа. При отграничении психических нарушений, свойственных атеросклерозу головного мозга, от сифилитических заболеваний центральной нервной системы диагностическое значение имеют серологические реакции в крови и спинномозговой жидкости и специфические неврологические симптомы, свойственные сосудистым формам сифилиса мозга.

При разграничении атеросклеротических и старческих (атро- фических) психозов важно учитывать изменения личности, предшествующие манифестации психоза. Перед возникновением продуктивных расстройств при старческих психозах отмечается «сдвиг» с резкими изменениями личности больного. Сосудистые психозы развиваются на фоне неглубоких дисмнестических и интеллектуальных расстройств. При старческих психозах в этом периоде выявляется прогрессирующее снижение интеллекта, рано наступает расстройство критики с расторможением влечений; возникновение психоза не зависит от нарушения мозгового кровообращения.

При деменции, свойственной больным атеросклерозом головного мозга, как правило, сохраняется частичное понимание своей измененности. При сенильно-атрофической деменции развивается прогрессирующая амнезия со сдвигом ситуации в прошлое и обильными конфабуляциями, расстройствами критики. Бредовые формы сосудистых психозов следует отличать от шизофрении, манифестирующей в пожилом возрасте.