ЧАСТНАЯ СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ. КЛИНИКА И СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Судебно-психиатрическая оценка эпилепсии

Судебно-психиатрическое значение эпилепсии определяется значительной распространенностью этого заболевания среди населения (1—5 на 1000) и главное — особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств.

Установление диагноза эпилепсии не предопределяет однозначного экспертного решения. Более того, один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния, совершенного во время пароксизма, что подтверждается практикой ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского.

Наиболее важным и трудным в судебно-психиатрической практике является распознавание скоропреходящих эпилептических расстройств, нередко обусловливающих общественно опасные действия больных (главным образом против личности). Трудность определяется прежде всего необходимостью ретроспективного воспроизведения клинической картины состояния в момент противоправных действий. Основную роль при этом играют показания свидетелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного. Для экспертов первостепенное значение имеют тщательно и квалифицированно собранные материалы дела, содержащие характеристику поведения больного, его внешнего пнда, речевой продукции незадолго, в момент и вскоре после правонарушения.

Криминальные действия, совершенные в сумеречных состояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления, часто невероятную и бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т. п. Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном помрачении сознания. Дополнительные данные о возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении состояния, «странном» внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немотивированное возбуждение), глубоком сне после правонарушения — больной иногда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.

Вместе с тем необходимо помнить о различных вариантах сумеречных состояний, в том числе с небольшой глубиной изменения сознания, с сохранной способностью больных к грубой ориентировке и поверхностному контакту с окружающими, а также о возможности психогенной окраски болезненных (гал- люцинаторно-бредовых) переживаний. Иногда больные в сумеречном состоянии проявляют агрессию против лиц, с которыми ранее были в конфликте. При мерцающем — альтернирующем — изменении сознания с периодами некоторого просветления одни свидетели могут отмечать неправильности в поведении больного, а другие — нет.

В таких случаях требуется особо тщательное изучение всех обстоятельств дела, чтобы не вынести ошибочного заключения о вменяемости. Отдельные поверхностные признаки могут создавать ложное впечатление о достаточной ориентированности обследуемого, целенаправленности его действий и понимании ситуации.

Амнезия при судебно-психиатрической экспертизе является только дополнительным критерием, учитываемым в сопоставлении с другими данными, так как ссылку на запачятование своих действий обследуемые часто используют в защитных целях. Однако необходимо иметь в виду возможность ретардирован- ной (запаздывающей) амнезии. В этих случаях на первых допросах обследуемый сообщает о бывших у него болезненных расстройствах, а в последующем не помнит не только о них, но иногда и о самих допросах. Возможно также последующее припоминание болезненных расстройств в отличие от ближайшего периода после содеянного, когда отмечалась его полная амнезия; это связано с медленным улучшением состояния больного, в частности с постепенным полным прояснением сознания. Данное обстоятельство не свидетельствует против болезненного состояния в момент правонарушения. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помрачении сознания, больные невменяемы.

Обследуемый Ш. 35 лет, разнорабочий, обвиняется в убийстве тещи и тестя и нанесении телесных повреждений жене

С 11 лет Ш страдает большими судорожными припадками, возникающими ежемесячно, иногда по нескольку раз в день. За 4 года /до совершения правонарушения Ш. помещали в психиатрическую больнийу в связи с неправильным поведением после припадков: бесцельно бегал, пытался совершить половой акт с коровой, говорил, что пища отравлена, что правление колхоза собралось, чтобы его отравить, залезал на крышу, кричал: «Спасайте1» Указанные состояния врачи расценивали как сумеречные Последние 2 года Ш злоупотрелял алкоголем, стал более раздражительным, возбудимым. В состоянии опьянения бывал особенно придирчивым и назойливым, н связи с чем родственники его часто связывали. В последующем о споем поведении не помнил

В день правонарушения около 9 ч утра выпил 200 г вина, работал по хозяйству В 14 ч за обедом выпил еще 100 г вина, некоторое время спокойно разговаривал, затем вдруг помрачнел, начал придираться к жене После замечания теши о его пьянстве бросил в нее тарелку, начал браниться, разорвал платье на жене. Родственники его связали и уложили в летней кухне QH успокоился и уснул Около 17 ч Ш самостоятельно развя )ал опутывавшие его веревки, порезал ножом перину и подушку. Вскоре в кухню пошла жена Неожиданно LII молча нанес ей 2 удара ножом в спину и шею и выбежал вслед за ней Hi кухни На улице подбежал к теще, нескотько pa i ударил ее ножом, та уПала На подбежавшею к нему соседа Ш тоже замахну [ся ножом

На обращение к нему и попытку успокоить U1 не реагировал, «вид у него был страшный» Соседу удалось отобрать у него нож Тогда Ш побежал домой, схватил и |етней кухне другой нож и быстрыми шагами направился в соседний дом Здесь спросил, где его жена, и опять выбежал па утицу Там подбежал к лежавшей на земле раненой теще и, несмотря на ее мольбы не убивать ее, нанес еще несколько ударов ножом Ока laenieiося рядом тестя также ударил несколько раз ножом и грудь и живот, а когда тот упал, перевернул его вверх лицом и перерезал ему шею Затем, сидя верхом на трупе, продолжа i наносить ему удары III едва оторвали от убитого и отобрали нож 11J вернулся к себе во двор, ier вниз лицом на кучу мусора и уснут Через 50 мин, после приезда участкового инспектора, LII разбудили и назвали по имени Он вскочил и бросился на инспектора Взгляд у Ш был блуждающий, его святали По иуш в оiделение милиции 111 молчал В отде 1ении милиции «как-то дико и удивленно смотрел», не понимал, где он находится На расспросы отвечал «Я ничего не знаю» О случившемся не помнил

Развитие у III возбуждения через некоторое время после приема алкого ля и и связи с внешним пово шм (неприятное замечание), участие психогсп пых моментов (направленность агрессии в основном против «обидчиков» на втором ^тапе возбуждения — после сна) затрудняют квалификацию его психического состояния Однако указанные моменты не противоречат картине спровоцироавнного приемом алкоголя сумеречного помрачения сознания с нарушением ориентировки и осмысления обстановки, автоматизированными действиями с бессмысленно-жестокой агрессией Последующий глубокий сон. сменившийся оглушенностью, амнезия содеянного также подтверждают сумеречное помрачение сознания у III

Заключение ULI страдает эпилепсией Противоправные действия бы ж совершены в состоянии сумеречного помрачения сознания, невменяем

Правонарушения, совершаемые в состоянии дисфории, менее часты Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотивном, внезапном изменении настроения и наличии подобных состояний ранее. Иногда сами больные создают трудности в квалификации бывшего у них болезненного изменения, так как стремятся объяснить возникновение «плохого» насIроения каким-либо внешним поводом. Слдебно-психиатри- ческая оценка зависит от глубины дисфории. Включение бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте дисфории ведут к прй^знанию таких больных невменяемыми.

Общественно опасные действия, хотя и значительно реже, возможны Bd время малых припадков, а также других кратковременных эпилептических расстройств (абсанс, амбулаторные автоматизмы И т. п.). В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги, акты эксгибиционизма (обнажение половых органов в присутствии других лиц или в общественных местах) и др. В этих случаях больных признают невменяемыми.

Обследуемый И., 30 лет, шофер такси, обвиняется в совершении наезда на двух пешеходов.

За 2 года до этого во время ночного сна эпизодически начали возникать большие судорожные припадки, по поводу которых не лечился. В ночь перед правонарушением был развернутый припадок, сопровождавшийся прикусом языка. Утром И. приступил к работе Через 15 мин после выезда на знакомую трассу, в неосложненной дорожной обстановке, без помех на дороге заехал на середину улицы и, следуя по осевой линии с неизменной скоростью 50—60 км/ч, не применяя торможения, сбил гражданку, которую, по показаниям свидетелей, легко можно было объехать Проехав так же по прямой еще 400 м и продолжая движение при красном свете светофора, И. совершил на пешеходном переходе наезд на вторую женщину, после чего продолжал двигаться с прежней скоростью вблизи осевой линии. И чуть не столкнулся на перекрестке с троллейбусом, водитель которого был вынужден резко затормозить.

Вскоре И. остановил машину по знаку инспектора ГАИ Выйдя из машины, он, по показаниям свидетелей, был каким-то странным и растерянным, не мог объяснить причину повреждений на своей машине, был бледен. Спустя 2 ч при медицинском освидетельствовании у И на языке обнаружены следы недавнего прикуса И. был заторможен, вял, монотонен, жаловался на головную боль, говорил тихо, замедленно, без модуляций Проба на алкоголь отрицательная При осмотре врачом и на последующих повторных допросах в тот же день не помнил о содеянном

При обследовании не помнил не только о совершенных наездах, но и о последующих событиях в день правонарушения осмотре врачом, повторном допросе следователем О состоянии измененного сознания в моменты наездов свидетельствовала и оглушенность, наблюдавшаяся в течение нескольких часов после правонарушения. Это подтверждается фрагментарностью воспоминаний о событиях, последовавших за правонарушением

Заключение- И. страдает эпилепсией, совершил противоправные действия в состоянии амбулаторного автоматизма с нарушением сознания (отсутствие реакции на дорожную обстановку) при сохранности автоматизированных действий (удерживал руль в одном положении), невменяем

Лица с острыми, затяжными и хроническими эпилептическими психозами должны признаваться невменяемыми, но нередко возникают определенные трудности в распознавании этих состояний. Особенно это касается случаев резидуального бреда, который к моменту экспертизы может поблекнуть и потерять свою актуальность. Решающее значение, как и при сумеречных состояниях, имеют материалы дела. Для судебно-психиатрической оценки бывают трудными и случаи паранойяльных психозов (например, сутяжные).

Если правонарушение совершено в межприступном периоде, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изменений личности. При выраженной эпилептической деградации, слабоумии больных признают невменяемыми. Так же решают вопрос о дееспособности и способности давать свидетельские показания.

Часто определение глубины эпилептических изменений психики вызывает значительные трудности. Решающее значение тогда имеют интеллектуальные расстройства и нарушение критических способностей.

Обследуемый Б, 38 лет, обвиняется в совершении хулиганских действий. С ранних лет у Б. но нескольку раз в год наблюдались состояния измененного сознания: во время беседы иногда «начинал произносить не те слова», несколько раз оказывался в неожиданном для себя месте Большие судорожные припадки появились в возрасте 32 лет, возникали обычно по ночам, один раз в несколько месяцев Лечился амбулаторно противосудорож- ными средствами Из-за болезни не женился, проживал вдвоем с матерью. Работал преподавателем математики в вечерней школе За последние 6 лет сменил несколько мест работы, гак как всюду замечал недружелюбное, по его мнению, отношение к себе

По показаниям свидетелей, отличался замкнутостью, редко разговаривал с сослуживцами, праздничных вечеров не посещал, постоянно чего-то боялся. В класс Б входил нерешительно, если получал зарплату в вечернее время, то оставлял ее у завхоза Несколько раз на работе вел себя странно: начинал невнятно бормотать, смеялся без причины, пританцовывал, размахивал руками, взгляд был блуждающим.

Последний раз подобное состояние наблюдалось за 3 дня до правонарушения. В день правонарушения после незначительного проступка ученика внезапно сильно разволновался, начал кричать, браниться, обвинять учеников и администрацию в предвзятом к себе отношении, допустил бестактные, оскорбительные высказывания, в связи с чем привлечен к уголовной ответственности Дома рассказал матери, что на работе против него «опять организовали козни», хотят избавиться, специально придираются; восстанавливают против него учеников Был направлен на судебно-психиатрическую экспертизу. Стационарной экспертной комиссией был признан вменяемым Диагноз эпилепсия с редкими судорожными припадками, эпизодами нарушенного сознания и нерезко выраженными изменениями личности

При повторной экспертизе угрюм, держится и стороне от больных Рассказал врачам, что после того как в течение 6 лет не мог добиться желаемой работы, пришел к выводу о царящей вокруг несправедливости, писал много жалоб в различные инстанции На последнем месте работы постоянно ожидал «каверз», избегал праздничных вечеров, «чтобы не могли обвинить в пьянстве», опасался за свою жизнь, считал, что его могут убить. Убежден, что его нарочно притесняли, умышленно создавали неблагоприятные условия для работы, чтобы он не справился со своими обязанностями и ею могли бы уволить Думает, что сослуживцы вели против него «подрывную деятельность с учениками», так как однажды ученик предложил ему решить задачу «про гвозди» Расценивает это как доказательство осведомленности учеников в том, что ему в коллективе «вставляли гвозди». Считает, что следствие ведется неправильно, свидетели на него «на.говаривают», так как у директора много знакомств.

Мышление обследуемого несколько обстоятельное, речь замедлена, память снижена. Интересы сосредоточены на своем здоровье и узком круге личных потребностей Эмоционально неустойчив, раздражителен, злопамятен. О матери отзывается холодно, привязанности ни к кому не испытывает. Критические способности снижены.

В данном случае переплелись трудные для разграничения эпилептические изменения личности (эгоцентризм, эмоциональная ригидность, недоверчивость, настороженность, злопамятность) с паранойяльными бредовыми идеями отношения, преследования, сутяжничества, болезненно искаженной интерпретацией реальных фактов со склонностью к генерализации. Сочетание указанных расстройств, сопровождаемых отсутствием ^ ним критики, несмотря на незначительность ингеллектуально-мнестических нарушений, обусловило выраженные изменения психики

Заключение: Б. страдает эпилепсией с выраженными изменениями личности и паранойяльным бредом; невменяем.

Истинный дефект психики нередко маскируется психогенными декомпенсациями, проявляющимися либо усилением эпилептической симптоматики (учащение и усложнение припадков, усугубление психических изменений), либо возникновением смешанных психогенно-органических состояний (сочетание истерической и органической симптоматики). В связи с временным усилением эпилептических проявлений деградация личности может казаться более глубокой, чем есть на самом деле. Возможно развитие и настоящих реактивных психозов. Симуля- тивное поведение также может мешать определению действительных изменений психики.

Во всех этих случаях необходимо длительное наблюдение и дифференцированное лечение (с применением антисудорожных и нейролептических средств), обязательно в стационаре. Только после сглаживания декомпенсации или симптомов реактивного состояния можно установить истинный психический дефект у больного. При этом необходимо учитывать материалы дела, медицинскую документацию о социально-трудовой адаптации больного, его способности ориентироваться в сложных ситуациях и защищать свои интересы.

Прогрессирующее течение заболевания, резистентность к терапии служат дополнительными факторами для признания больного невменяемым или направления его на лечение в соответствии с ч. 2 ст. 11 УК РСФСР (в отношении обвиняемого) и ст. 362 УПК РСФСР (в отношении осужденного).

Больных, признанных невменяемыми, направляют в зависимости от их психического состояния на принудительное лечение. В специализированных больницах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тяжелыми дисфориями с агрессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями.

Больных можно направлять на лечение и на общих основаниях, например при совершении нетяжелого правонарушения в кратковременном пароксизме, при редких припадках и незначительных личностных изменениях.

Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизмов. Для предупреждения дальнейшего развития заболевания и профилактики повторных правонарушений таким больным в случае их осуждения рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправительно-трудовых учреждениях.

В заключении судебно-психиатрической экспертизы необходимо отметить, что больной, страдающий припадками, не допускается к работе у огня, на высоте, около движущихся механизмов.