Судебная психиатрия

Шизофрения у подростков

Распознавание шизофрении у подростков представляет очень большие трудности. При частом психопатоподоб- ном оформлении клинической картины иногда лишь отдельные симптомы заставляют заподозрить шизофренический процесс. В некоторых случаях обращают на себя внимание безмотив- ность, импульсивность правонарушений («инициальный деликт», по J. Stransky), отсутствие адекватной реакции на совершенное или нелепая мотивация своих поступков, хотя нередко при ближайшем рассмотрении это получает понятное объяснение.

Поскольку шизофрения часто начинается в детском возрасте, при изучении анамнеза подростка следует обращать внимание на диффузные безмотивные и беспредметные страхи в прошлом, ранние беспричинные расстройства настроения с преобладанием тревоги или вялости, безразличия к окружающему (залеживается в постели, не причесывается, не умывается, отказывается от пищи и др.), а также на проявления холодности и неприязни к родителям с убеждением, что они неродные, мало мотивированные изменения поведения с исчезновением интереса к учебе, прежним увлечениям, возникновением не свойственных ранее склонностей, совершением неожиданных поступков.

Появление эмоциональной неадекватности, вспышек чрезмерного интереса к чему-либо со сверхценным отношением, склонность к непонятным интерпретациям должны стать поводом для более глубокого изучения состояния подростка. В пубертатном периоде при шизофрении наблюдаются резкое заострение возрастных особенностей и усиление патологической замкнутости. Аффективные реакции становятся более разнобразными и несоответствующими поводу. Идеи иных родителей, иного происхождения отчетливо становятся сверхценными и легко трансформируются в бред.

Нарастание указанных выше явлений, а также склонности к нелепым абстрактным построениям с оторванностью от реальности, учащение приступов вялости и безразличия, упорный отказ от учебы, приобретения профессии, неспособность к какой- либо продуктивной деятельности, безмотивной и длительное бродяжничество, резкое усиление негативизма, внушаемости, постепенная стереотипизация облика подростка вместо расцвечивания «индивидуальности» отличают психопатоподобную шизофрению у подростков от формирующихся психопатий.

Олигофрении имеют существенное значение в судебно-психиатрической клинике подросткового возраста, поскольку объединяют состояния психического недоразвития, различные по этиологии, патогенезу и клинической картине. У таких подростков определяются врожденная интеллектуальная недостаточность и отсутствие прогредиентности заболевания. В практике экспертизы несовершеннолетних в основном встречается олигофрения в степени дебильности. Чаще такие больные бывают пассивными-правонарушителями, их используют для своих целей либо взрослые, либо старшие подростки.

При судебно-психиатрической экспертизе подростков, страдающих олигофренией, необходимо учитывать не только глубину интеллектуального дефекта (дебильный подросток, зная общеизвестные законодательные нормы, часто не понимает более сложных ситуаций: нельзя воровать, но можно спрятать украденное другими, и т. д.), но и состояние эмоционально- волевой сферы. При этом показателями невменяемости являются снижение интеллекта, повышенная внушаемость, неспособность соизмерять и корригировать свои аффективные побуждения и поведение, неумение ориентироваться в конкретной ситуации и адаптироваться в ней, нецеленаправленность в поступках. Состояние критических способностей является важнейшим критерием глубины олигофрении. Судебно-психиатрическая квалификация этих состояний, как и органических поражений и психопатий, связана с определением степени изменения психики.

Алкоголизм занимает особое место при экспертизе несовершеннолетних. Его значение определяется прежде всего тем, что каждый четвертый поступивший на экспертизу подросток совершает правонарушение в состоянии алкогольного опьянения. Сложившийся алкоголизм наблюдается редко, обычно речь идет о ранних стадиях его становления. Кроме того, лишь в отдельных случаях ранний алкоголизм возникает только по социальным механизмам. Как правило, он развивается на патологической почве, чаще в виде резидуально-органической недостаточности [Вандыш В. В., 1979]. Характерными особенностями алкоголизма в этих случаях являются быстрое формирование влечения к алкоголю, массивные и частые алкогольные эксцессы с приемом наркотических доз и ранним появлением амнести- ческих форм опьянения, отсутствие интеллектуального и волевого контроля, чрезвычайно быстрое формирование алкоголизма (1—3 года) и типичных изменений личности, утяжеляющее влияние на клинику и динамику основного заболевания, облегчение реализации патологических переживаний в виде общественно опасных действий в состоянии алкогольного опьянения. Все это определяет важность знания юношеского алкоголизма и осложненных им форм психических расстройств. Кроме того, атипичность клинической картины алкоголизма у подростков, связанная с преобладанием его начальных стадий, патологической почвы, определяет особенности экспертного подхода при назначении ст. 62 УК РСФСР (принудительное лечение на начальных стадиях).

Для судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних исключительно важно иметь представление о клиническом содержании критериев невменяемости (см. главу 3), поскольку 98% обследуемых составляют подростки, находящиеся под следствием, а также в связи с тем, что в большинстве случаев вменяемость определяется по степени психических нарушений. Последнее обстоятельство определяет исключительное преобладание в практике экспертизы несовершеннолетних подростков с психическими нарушениями пограничного уровня. Следует отметить также редкость экспертизы подростков без каких-либо психических отклонений. Все это объясняет то обстоятельство, что среди несовершеннолетних, признанных вменяемыми, очень высок процент лиц с психической аномальностью. В связи со сказанным в местах лишения свободы (колония, СПТУ) наряду с обычным воспитательным режимом необходимо создание психиатрической службы, которая осуществляла бы и собственно медикаментозную терапию, и медико-педагогические мероприятия. Только комплексный подход может обеспечить профилактику повторных криминальных действий" несовершеннолетних, которая была бы неполной без преемственности психиатрического наблюдения над подростками после их освобождения.

Первичная профилактика антисоциального поведения несовершеннолетних должна начинаться с самого детства и также осуществляться комплексно (педагогический, социальный и собственно медицинский аспекты). Основное значение имеют нормализация воспитания в семье, своевременное выявление и лечение психической аномальности, коррекция нарушений поведения, создание условий для обучения и трудоустройства.