Судебная психиатрия

Психогенные аффективные расстройства

Психогенные расстройства

Клиническая картина психогенных реакций у подростков значительно элементарнее, чем у взрослых. Острые реактивные психозы редки, как редки и выраженные патологические реакции на судебную ситуацию, что, по-видимому, связано с социальной незрелостью, недостаточно глубоким осмысливанием таких сложных ситуаций, как арест, социальная изоляция.

Аффективные расстройства, которые занимают основное место в клинической картине психогенных реакций, очень часто завуалированы. В детском возрасте преобладают соматизиро- ванные депрессии («соматические маски»), в раннем подростковом возрасте — «поведенческие маски», а на высоте пубертатного криза (14—15 лет) бывает резкое усугубление пубертатной астении с аспонтанностью, психической истощаемостью, падением интеллектуальной продуктивности, аффективной монотонностью и др. В этот период вновь возникает тенденция к сома- тизированию депрессий, но в иной форме, чем в детстве, обычно с психоэндокринными и вегетососудистыми нарушениями.

Психогенные аффективные расстройства в период пубертатного криз^. обычно имеют форму астенических и дисфорических депрессий. Характерность неглубокого уровня депрессий, по- видимому, и определяет частоту маскирующих поведенческих нарушений. Если преобладают астенические симптомы, то поведение -подростков характеризуется ослаблением психомоторной активности, замкнутостью, реакциями пассивного протеста, отказа, раздражительной слабостью, реализацией гиперкомпенсаторных фантазий и ситуационных сверхценных образований. В случаях дисфорической депрессии отмечаются повышенная возбудимость, склонность к реакциям активного протеста, негативизма, импульсивным поступкам с разрушительными действиями, агрессией и аутоагрессией.

Значительное своеобразие представляют психогенные состояния, возникающие у подростков в ответ на пролонгированную психотравмирующую ситуацию. В этих -случаях на фоне депрессии истощения появляются признаки психогенного развития личности с комплексом сверхценных образований (идеи собственной ущербности, сиротства, овладевающие переживания неприязни, ненависти, мести в отношении лиц, поведение которых подросток считает причиной своих несчастий), появлением или усугублением личностной аномальности, частотой формирования сенситивной шизоидности, нарастанием астении и тревожной депрессии. Все эти явления развертываются постепенно, исподволь, долго оставаясь незаметными для окружающих. Очередной конфликт может привести к острой аффективной реакции по типу «короткого замыкания», во время которой совершаются агрессивные действия.

Обследуемый П, 16 лет, обвиняется в убийстве отца Психомоторное развитие в детстве своевременное Отец страдал алкоголизмом, был деспотичным, в состоянии опьянения становился злобным, агрессивным, систематически избивал жену и детей, выгонял их на улицу (даже ночью и зимой), угрожал убийством Мать — подчиняемая, слабовольная, зависимая, последние годы также злоупотребляла алкоголем и воспитанием детей не занималась П с детства был тихим, спокойным, покладистым. До поступления в школу боялся темноты. В школу поступил своевременно, обнаружил хорошие способности Одноклассники характеризуют его как скромного, застенчивого, чуткого, доброго, мягкого, выдержанного, отзывчивого. Увлекался художественной литературой, спортом, был физоргом класса. Закончил 8 классов общеобразовательной школы, учился на 3-м курсе ПТУ при меланжевом комбинате, был отличником, проявил большое трудолюбие.

Согласно объективным данным, в семье П. были постоянные ссоры и драки, «родители потеряли человеческий облик», «у П. не было детства, за последние 6 лет он ни одной ночи не спал спокойно», «отец избивал его без всяких причин ремнем и резиновым шлангом» П. стал осознавать ситуацию в дошкольном возрасте Во время конфликтов испытывал острый страх, убегал, прятался, позже мечтал скорее вырасти, чтобы защитить себя и мать. После незаслуженного наказания фантазировал, представлял себя умершим, а отца раскаивающимся Когда отец бывал трезвым, сын прощал ему все обиды, но светлые периоды становились все реже.

Приблизительно с 8—9 лет после тяжелых семейных сцен мечтал о том, чтобы отец исчез, погиб в результате несчастного случая. Постепенно все более стыдился родителей, стал замкнутым. Во время «пьяного буйства» отца у П. возникала отчетливая ненависть к нему, нарастали эмоциональное напряжение, страх, злоба. После конфликта долго не мог успокоиться, заснуть, испытывая тревогу, «смертельную усталость», мечтал о другой жизни. Сон стал тревожным, с пробуждениями и кошмарными сновидениями. Утром просыпался вялым, подавленным, с тяжестью на сердце и нежеланием что- либо делать Ненависть к отцу резко усилилась после того, как мать стала пьянствовать С этого периода все более отчетливым становилось чувство безысходности, считал отца виновным в том, что мать «теряет человеческий облик». Подавленное настроение и переживания, связанные с поведением отца, «преследовали» П. повсюду, не оставляли даже во время занятий в училище.

Последний год питался нерегулярно, так как мать не готовила пищу, недосыпал, чувствовал переутомление, беспомощность, настроение было тоскливым. Все чаще после конфликтов стала возникать мысль избавить себя и семью от отца.

09.03.84 г. с утра родители П. распивали спиртные напитки и скандалили. Около 15 ч он ушел из дома и гулял на улице, стараясь избавиться от нервного напряжения. Вернулся домой в 21 ч.- Соседи слышали, как родители кричали, ругали сына (оба в это время находились в состоянии тяжелого опьянения). Отец ударил П. рукой по шее, сын заломил ему руки назад. На крик матери пришел сосед и, увидев, что драки нет, ушел. После этого мать легла спать и сразу услышала удары

Глухие удары услышали и соседи. Когда они вошли, то увидели, что П. стоит ногами на голове отца и «топчет, топчет лицо». «Он был как безумный, полный яростной злобы, глаза огромные, ничего невидящие», не понимал обращенных к нему вопросов. П. пытались несколько раз оттащить от отца, но он «все злобно рвался к нему и вновь начинал топтать его лицо». Его повторно выводили на лестницу, убеждали, что отец мертв, но П. продолжал рваться к отцу, топтал его t остервенением. «Лицо П. ничего не выражало, взгляд был пустой и безразличный». В таком состоянии П. пытался выброситься из окна 5-го этажа, но был удержан. В 21 ч 25 мин были вызваны сотрудники милиции. До их прихода П. сидел на лестничной площадке, весь дрожал, повторял «мало ему», не сожалел о случившемся.

Пока шел осмотр места происшествия, П. сидел в автомашине молча и только просил дать ему закурить В отделении милиции'он молчал около 2ч. Из показаний П., данных им в дальнейшем (после сна), выяснилось, что после того, как отец его ударил, «ярость захлестнула сознание», мысль была сосредоточена только на «необходимости избавиться от отца» Ситуацию убийства помнил лишь частично, сообщал об этих событиях непоследовательно, фрагментарно. Высказывал убежденность, что убийство все равно произошло бы — «не тогда, так потом». Ни сожаления, ни раскаяния не обнаруживал как сразу после убийства, так и много позже, во время стационарного обследования.

Заключение: в период общественно опасного действия П. находился в состоянии острой аффективной реакции с нарушением сознания по типу сумеречного. Психотической реакции предшествовало психогенное развитие личности Невменяем. Подлежит направлению на принудительное лечение в больницу общего типа.

Особого внимания заслуживает клиническое оформление депрессий, наблюдающихся у подростков в судебно-психиатри- ческом стационаре. Наряду с клинически очерченными состояниями [Наталевич Э. С., Посохова В. И., 1982, и др.] часто приходится видеть такие маскированные депрессии, которые обнаруживаются только по эффекту от антидепрессантов. В этих случаях обращает на себя внимание скудость жалоб, которые ограничиваются высказываниями о частичной бессоннице, головной боли или соматическом недомогании. Жалоб на тоску, тревогу, подавленное настроение эти подростки не высказывают, а в части случаев даже отрицают указанные симптомы. Отмечаются некоторая вялость, гипомимичность, ослабление интересов. Их поведение резко различается дома и в стационаре. Подростки с грубо нарушенным поведением до привлечения к ответственности становятся в дальнейшем тихими, незаметными. Это особенно отчетливо проявляется в тех случаях, когда в пре- морбиде имелась выраженная личностная аномальность (психопатии, вялотекущая шизофрения, последствия ранних органических поражений мозга), которая в психотравмирующей ситуации как бы смывается, нивелируется, возникает стереотипиза- ция облика, и подростки производят впечатление только тормозимых или замкнутых. В период выхода из таких реактивных состояний можно видеть резкое выявление психопатопо- добных и возрастных реакций.

Несмотря на скудную клиническую картину, в психологическом эксперименте часто обнаруживается значительная дезорганизация психики вплоть до изменений, свойственных олигофрении и шизофрении. При повторных психологических обследованиях такие нарушения обычно оказываются преходящими. Это свидетельствует, с одной стороны, об их функциональной природе, а с другой — об особенностях психогенной дезорганизации психики, в частности о несоответствии между малой внешней выраженностью и значительностью действительных нарушений психического функционирования.

Особенности клинических проявлений и резкое несоответствие данным психологического эксперимента ставят также вопрос о том, что формы психогенной дезорганизации психики в подростково-юношеском возрасте не отличаются разнообразием в связи с ограниченными возрастными ресурсами личности и лишены нозологической специфичности. Развернутые психозы, возникающие у подростков в судебно-следственной ситуации и клинически оформляющиеся как психогенные, нередко оказываются (при длительном прослеживании) психогенной манифестацией шизофрении.