Атриовентрикулярная перегородка. Дефект межжелудочковой перегородки. Атриовентрикулярные проводящие ткани

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

АРИТМИЯ СЕРДЦА

ГЛАВА 2. Анатомия и гистология проводящей системы

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

 

Аритмия покоряется хирургам

 

Лечение и препараты от аритмии

 

АРИТМИИ ...

 

Желудочковая тахикардия. Асистолия и глубокая брадикардия ...

 

Биология

 

Болезни сердца

 

Уход за больными

 

Медицинская энциклопедия

 

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

 

Биогеронтология – старение и долголетие

 

Биология продолжительности жизни

 

Внутренние болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

 

 

Болезни нервной системы

 

Инфекционные болезни

 

Гинекология

 

Микробиология

 

Палеопатология – болезни древних людей

 

Психология

 

Общая биология

 

Ревматические болезни

 

Лечебное питание

  

Лекарственные растения

 

Валеология

 

Естествознание

 

История медицины

 

Медицина в зеркале истории

 

Биография жизни известных врачей, биологов, ботаников

 

Пособие по биологии

 

Атриовентрикулярные проводящие ткани

 

Как было описано в разделе, посвященном эмбриогенезу области атриовентрикулярного соединения, процесс нормального формирования узла и пучка требует участия тканей как предсердий, так и желудочков. Желудочковый компонент формируется во взаимосвязи с входной и апикальной трабекулярной частями мускулатуры межжелудочковой перегородки. Для осуществления нормального атриовентрикулярного проведения необходимо нормальное формирование и выстраивание (alignment) межпредсердной перегородки, а также входной и апикальной трабекулярной частей межжелудочковой перегородки (рис. 2.43).

 

 Если процесс выстраивания нарушен, то аномальный узел может развиться из замкнутого кольца проводящей ткани, окружающей атриовентрикулярное соединение в эмбриональном сердце (см. рис. 2.30). Эти положения подчеркивают различие механизмов атриовентрикулярного проведения при нормальной закладке перегородочных структур и при неправильном их выстраивании или отсутствии желудочкового входа перегородки.

 

верхняя полая вена

 

Рис. 2.42. Локализация синусового   узла   у 5 больных с юкстаположением ушек предсердий. ВПВ — верхняя полая вена.

 

 

межжелудочковая перегородка

 

Рис. 2.43. Формирование нормальной области атриовентрикулярного соединения предполагает правильное выстраивание межпредсердной перегородки, а также входного и трабекулярного компонентов межжелудочковой перегородки (МЖП).

 

 

 

Нормально выстроенные перегородочные структуры

 

В эту группу входят «изолированные» дефекты межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло, дефекты перегородок в атриовентрикулярной области и аномальное вентрикулоартериальное соединение в сочетании с параллельным (нормальным) атриовентрикулярным соединением. Между указанными подгруппами существуют некоторые различия, однако во всех случаях (как и в нормальном сердце) ориентиром проникающей части АВ-пучка служит передняя вершина треугольника Коха (см. рис. 2.14). При дефектах атриовентрикулярной перегородки этот треугольник узла (не треугольник Коха) смещается дефектом назад [57] (рис. 2.44).

 

При дефектах межжелудочковой перегородки (рис. 2.45) локализация атриовентрикулярного пучка варьирует в зависимости от типа дефекта [126]. Большинство дефектов является результатом недоразвития гребня мышечной части межжелудочковой перегородки вблизи ее мембранозной части; это так называемые мембранозные дефекты, хотя лучше называть их «перимембранозными». При таких дефектах, когда центральное фиброзное тело всегда граничит с задненижним краем дефекта, проводящие ткани желудочков связаны с гребнем перегородки. Атриовентрикулярный пучок проникает в фиброзную ткань, представляющую зону повышенной опасности. В некоторых случаях разветвляющаяся часть пучка помещается прямо на гребне перегородки [126—129], но "чаще всего [130] разветвление находится на левой стороне перегородки, как это наблюдается у больных с тетрадой Фалло (см. ниже). Если дефекты затрагивают мускулатуру входной части перегородки, ориентация пучка значительно меняется [126]. Такие дефекты локализованы внутри входной части перегородки, следовательно, ниже и сзади проникающего и ветвящегося отрезков АВ-пучка. Ввиду этого верхнепередний и передний квадранты данных частей дефекта являются участками риска (см. рис. 2.45). Такие дефекты мускулатуры входа можно отличить от перимем-бранозных дефектов входа по наличию сплошной мышечной границы. Дефекты выходной части перегородки удалены от проводящих путей желудочков (см. рис. 2.45). Однако дефекты миокарда апикальной трабекулярной части перегородки могут иметь отношение к периферическим разветвлениям пучка Гиса [129].

 

При тетраде Фалло проводящая ткань имеет аналогичное расположение относительно перимембранозных дефектов и в большинстве случаев ветвящаяся часть пучка находится слева от гребня перегородки [131]. Следовательно, гребень перегородки лишен проводящих тканей и зоной наибольшего риска становится задненижний угол, где проникающая часть пучка проходит через центральное фиброзное тело [132]. У небольшого числа больных с тетрадой Фалло [128, 132] ветвящаяся часть пучка может располагаться прямо на гребне перегородки (рис. 2.46). Поскольку у таких больных проводящие ткани нельзя определить визуально, при выполнении у них хирургической коррекции дефектов довольно опасно накладывать швы непосредственно на гребень перегородки, за что ратуют Starr и соавт. [133]. Если дефект, входящий в тетраду, ограничивается мышечной тканью в задненижнем направлении (как при дефектах выходной части межжелудочковой перегородки), то проводящие ткани желудочков удалены от края дефекта.

 

 

Рис. 2.44. Топография проводящих тканей при дефектах атриовентрикулярной перегородки.

 

 

Желудочковый компонент атриовентрикулярного перегородочного дефекта может рассматриваться как обширный перимембранозный дефект, распространяющийся до «крестовины» (crux) сердца (см. рис. 2.44). Расположение проводящей ткани весьма напоминает ее локализацию при вариантах с раздельными клапанными отверстиями или с общим клапаном [55—57]. Из-за дефекта перегородки треугольник узла смещен в задненижнем направлении и не соответствует локализации нормального треугольника Коха. Проникающая часть пучка располагается на вершине этого треугольника. В результате недоразвития перегородки наблюдается гипоплазия атриовентрикулярного узла. Такое смещение кзади способствует как удлинению неветвящейся части пучка, так и смещению назад левой ножки пучка. Эта ножка спускается вниз от ветвящейся части пучка, которая тянется вдоль всего гребня входной части перегородки. При аномалии с раздельными отверстиями правого и левого клапанов («ostium primum ASD») проникающая и ветвящаяся части пучка расположены непосредственно под сросшимися в виде мостика створками клапанов.

 

 

Рис. 2.45. Расположение проводящих тканей желудочков по отношению к различным дефектам межжелудочковой перегородки (МЖП).

 

 

При аномальном отхождении артериальных стволов от желудочков в сочетании с параллельными (нормальными) атриовентрикулярными соединениями расположение проводящей ткани зависит от типа присутствующего дефекта межжелудочковой перегородки (перимембранозного или с задненижней мышечной границей). Такие аномалии включают транспозицию аорты и легочного ствола [134], двойное выходное отверстие правого желудочка с субаортальным или субпульмональным дефектом перегородки [135], а также общий артериальный ствол [136]. Гребень мышечной части межжелудочковой перегородки обычно лишен проводящих тканей, но встречаются и исключения [137].

 

Неправильно выстроенные перегородочные структуры

 

Типичным примером такого рода нарушений является врожденно измененная транспозиция, представляющая собой комбинацию атриовентрикулярного рассогласования и желудочково-артериального соединения [138]. Если такая аномалия встречается при нормально сформированных предсердиях, то нарушение расположения проводящей ткани совместимо с жизнью. В результате неправильного выстраивания перегородок вершина треугольника Коха и входная часть мышечного компонента перегородки находятся не на одной оси. При этом нормальный АВ-узел на вершине треугольника Коха не может контактировать с проводящими тканями желудочков, находящимися на трабекулярной части перегородки [139, 140]. Развивается аномальный переднерасположенный АВ-узел, который посредством длинного неветвящегося пучка соединяется с проводящими тканями желудочков. При наличии дефекта межжелудочковой перегородки [141] пучок проходит латерально по отношению к выходящему легочному тракту (рис. 2.47). Некоторые авторы [142] считают, что АВ-пучок проходит между клапаном легочной артерии и местом дефекта. С анатомической точки зрения [143] это кажущееся различие связано скорее с проекцией анализа; и интерпретацией, нежели с реальным расположением пучка.

 

 

дефект межжелудочковой перегородки

 

Рис. 2.46. Фотография и рисунок левой стороны сердца при тетраде Фалло.

Проводящие ткани правой и левой ножек пучка Гиса (ПНП и ЛНП) расположены непосредственно на границе дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Наложение шва прямо на гребень перегородки (вокруг шва образовалась гематома) в данном случае привело к травматической блокаде сердца.

 

 

Во всех изученных на сегодняшний день случаях зеркального расположения предсердий при врожденных изменениях транспозиции [144—146] отмечено заднее (нормальное) положение атриовентрикулярного узла и проникающего пучка. Вероятно, это связано с более правильным выстраиванием перегородочных структур в таких сердцах. Несмотря на полученные данные, не следует исключать возможность существования переднерасположенных соединений в сердце с перекрестным расположением предсердий и желудочков или даже наличием целой «ленты» проводящей ткани желудочков, контактирующей и с нормальным, и с переднерасположенным узлами. Такая «лента» впервые наблюдалась Moncke-berg [147] и впоследствии была идентифицирована нами [148] и Bharati и соавт. [149].

 

 

Рис. 2.47. Топография проводящих тканей при корригированной (врожденно) транспозиции с обычным расположением предсердий. ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки.

 

 

К содержанию книги: АРИТМИИ СЕРДЦА. Механизмы, диагностика, лечение

 

 

Последние добавления:

 

Виноградский. МИКРОБИОЛОГИЯ ПОЧВЫ

 

Ферсман. Химия Земли и Космоса

 

Перельман. Биокосные системы Земли

 

БИОЛОГИЯ ПОЧВ

 

Вильямс. Травопольная система земледелия