Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия АВ-соединения НТАВС

Вся электронная библиотека      Поиск по сайту

 

АРИТМИЯ СЕРДЦА

Ритмы предсердно-желудочкового соединения

Смотрите также:

 

Медицинская библиотека

 

Аритмия покоряется хирургам

 

Лечение и препараты от аритмии

 

АРИТМИИ ...

 

Желудочковая тахикардия. Асистолия и глубокая брадикардия ...

 

Биология

 

Болезни сердца

 

Уход за больными

 

Медицинская энциклопедия

 

Медицинский справочник

 

Судебная медицина

 

Физиология человека

 

Биогеронтология – старение и долголетие

 

Биология продолжительности жизни

 

Внутренние болезни

 

Внутренние болезни

 

Болезни желудка и кишечника

 

Болезни кровообращения

 

 

Болезни нервной системы

 

Инфекционные болезни

 

Гинекология

 

Микробиология

 

Палеопатология – болезни древних людей

 

Психология

 

Общая биология

 

Ревматические болезни

 

Лечебное питание

  

Лекарственные растения

 

Валеология

 

Естествознание

 

История медицины

 

Медицина в зеркале истории

 

Биография жизни известных врачей, биологов, ботаников

 

Пособие по биологии

 

Сложные диагностические проблемы

 

Электрокардиограммы с Р-волнами, имеющими слишком небольшую амплитуду и поэтому почти неразличимы, чаще всего встречаются у престарелых больных с фиброзом или другими дегенеративными процессами, затрагивающими миокард предсердий, и могут симулировать АВ-ритм. В ряде таких случаев правильный диагноз может быть поставлен только при получении ЭКГ во внутрипредсердных отведениях (рис. 9.22). Однако у таких больных миокард предсердий настолько поражен, что на предсердных электрограммах не всегда обнаруживается сигнал (А-волна).

 

Другая диагностическая проблема, представленная на рис. 9.23, обычно связана с передозировкой дигиталиса. В данном примере непароксизмальной АВ-тахикардии с блоком выхода и полной предсердно-желудочковой диссоциацией первоначальный диагноз синусовой тахикардии с периодикой Венкебаха был отвергнут в связи с очень продолжительным и изменчивым интервалом Р—R, следующим за паузой. Еще более сложная проблема возникает при исследовании у больных с двумя проводящими путями внутри АВ-узла. Проведение по «медленному» пути соответствует очень большим интервалам Р—R, обычно превышающим 0,4 с. В такой ситуации зубец Р накладывается на сегмент ST или зубец Т предыдущего сокращения (в зависимости от длительности цикла), симулируя следование зубца Р за комплексом QRS (рис. 9.24). Как указывалось выше, определение полярности зубца Р, если он накладывается на зубец Т или сегмент ST, может оказаться невозможным.

 

Проявления ритмов АВ-соединения

 

Ритмы АВС проявляются в одной из следующих форм или в виде их комбинации:

А — ритмы ускользания (escape) АВ-соединения;

Б — экстрасистолы АВ-соединения (проявляющиеся или скрытые);.

В — непароксизмальная тахикардия АВ-соединения (обычно ' с относительно медленным ритмом);

Г — изоритмическая активность АВС;

Д — пароксизмальная тахикардия АВ-соединения (обычно характеризующаяся большей частотой, чем в случае В);

Е — ложная АВ-блокада;

Ж — «псевдотахикардия»;

З — атриовентрикулярное эхо;

И — парасистолия АВ-соединения (проявляющаяся или скрытая);

К —предсердно-желудочковая циркуляторная тахикардия';

Л — АВ-узловая циркуляторная тахикардия*.

Эти реципрокные формы тахикардии, использующие АВ-соединение только как часть цепи циркуляции возбуждения, здесь обсуждаться не будут.

 

 

ЭКГ

 

Рис. 9.22. ЭКГ с низкоамплитудными или неразличимыми Р-волнами, предполагающая диагноз бигеминии с АВ-ускользанием, который был опровергнут при регистрации во внутрипредсердном отведении (ПП— правое предсердие) синусового ритма в сочетании с полной АВ-блокадой и экстрасистолами пучкового происхождения. А — предсердные потенциалы.

 

 

Синусовая тахикардия

 

Рис. 9.23. Синусовая тахикардия с нерегулярными комплексами QRS и внешне блокированными Р-волнами, обусловленными дигиталисной интоксикацией (уровень дигоксина в крови больного составлял 3,6 нг/мл). Верхняя лестничная диаграмма соответствует первоначальному предположению о наличии периодики Венкебаха. Внимательный анализ ЭКГ выявляет, однако, некоторые весьма необычные признаки, а именно вариабельную продолжительность пауз и очень длительные и изменчивые интервалы Р—R во время первого сокращения после пауз в предполагаемых циклах Венкебаха. Нижняя лестничная диаграмма представляет иную интерпретацию — существование АВ-тахикардии с блоком выхода и полной АВ-диссоциацией.

 

 

аритмия

 

Рис. 9.24. Необычная аритмия, наблюдавшаяся при последнем инфаркте нижней стенки желудочка у больного, неоднократно пережившего инфаркт миокарда.

А — тахикардия с частотой ритма 104 уд/мин и суженными комплексами QRS, при которой Р-волны неопределенной полярности появляются сразу же после комплексов QRS, предположительно идентифицированная как форма АВС-тахикардии. Б—отмечается синусовый ритм (101 уд/мин) с интервалами PR 0,18 с и идентичными комплексами QRS. В — сдвиг нормального синусового ритма к типу ритма, представленному на фрагменте А (после стрелок); механизм предсердной активации остается прежним, изменяется лишь длительность интервала PR (с 0,18 до 0,46 с); наклонные стрелки указывают на АВС-экстрасистолы с нормальным желудочковым проведением, а вертикальные стрелки — на экстрасистолы с аберрантным проведением. Г — другой момент изменения интервала PR (от нормального к длительному и вновь к нормальному), вызванного АВ-эстрасистолами. Лестничная диаграмма, относящаяся к фрагменту Г, показывает эффект проникновения АВ-экстрасистол в функционирующую ножку пучка в АВ-узле с двумя путями проведения (скрытое проведение) и возникновения блока, что позволяет последующим синусовым Р-волнам использовать альтернативный путь.

 

 

Ритмы ускользания АВ-соединения

 

Ускользание ритма АВ-соединения обычно наблюдается при длительности цикла доминантного ритма, превышающей 1,2 с, что соответствует частоте менее 50 уд/мин. Нередко ритм ускользания АВС поддерживается в течение всего лишь нескольких сокращений, после чего доминантный ритм восстанавливается в результате его естественной нерегулярности или (рефлекторно) в ответ на снижение кровяного давления из-за потери оптимальной длительности интервала P—R во время АВ-ритма. Если АВ-ритм сочетается с ретроградным проведением в предсердия 1:1, синусовый узел может регулярно подавляться импульсом АВ-соединения, не имея возможности задавать доминантный ритм (см. рис. 9.5). Синусовый ритм не восстановится до тех пор, пока не прекратится ретроградное проведение или не возрастет частота ритмической активности синусового узла. Повышение вагусного тонуса во время АВ-ритма с проведением 1:1 может оказывать тормозящее влияние на ритм АВС в большей степени, чем на синусовый ритм, что приведет к восстановлению синусовой доминантности (рис. 9.25). Любая предсердная или желудочковая экстрасистола может нарушить соотношение 1:1 между желудочковыми и предсердными сокращениями и обусловить возвращение к синусовому ритму.

 

Замедление синусовой активности, которое привело к возникновению АВ-ритма, может в то же время вызвать желудочковые экстрасистолы (ЖЭ). Пауза, следующая за ЖЭ, в свою очередь может реактивировать импульс ускользания АВС. Такие реципрокные взаимоотношения лежат в основе очень интересного самоподдерживающегося механизма аритмии, известной под названием «бигеминия ускользания» (escape bigeminy) (рис. 9.26). Эта аритмия может быть остановлена либо посредством повышения синусовой активности с помощью вегетативных воздействий, либо путем удаления ЖЭ с соответствующим исчезновением постэкстрасистолических пауз (см. рис. 9.26). Другой любопытный вариант ритма избегания АВС — так называемая бигеминия ускользания-захвата (escape-capture bigeminy), при которой каждый АВ-им-пульс сопровождается ретроградным или синусовым возбуждением предсердий, которое в свою очередь проводится в желудочки. Нередко возбуждения с захватом желудочков проводятся аберрантно в связи с действием механизма «продолжительный цикл — короткий цикл».

 

Собственная частота ритма ускользания АВС обычно невелика. Тем не менее у пациентов с острым инфарктом (преимущественно нижней локализации), при котором обычно имеет место ишемия или повреждение АВС, частота АВ-ритма может превышать 80 уд/мин (см. рис. 9.16). Аналогично этому высокочастотные ритмы ускользания наблюдаются при остром миокардите, хроническом обструктивном заболевании легких и передозировке дигиталиса (см. ниже). В подобных ситуациях АВ-ритм запускается благодаря резкому или постепенному увеличению длительности цикла синусовой активности и с этой точки зрения должен рассматриваться все же как ритм ускользания АВ-соединения, несмотря на относительно высокую частоту разрядов.

 

 

 

 

Рис. 9.25. АВ-ритм с одновременной активацией предсердий и желудочков (А) и с активацией предсердий после желудочков (Б и В) у двух больных.

Стимуляция каротидного синуса (СКС) позволила восстановить нормальный синусовый ритм путем замедления ЛВС-импульсации без подавления автоматизма синусового узла. Такое явление необычно и, вероятно, отражает два фактора: 1) пониженную чувствительность синусового узла к вагусному влиянию; 2) присутствие определенного симпатического воздействия на синусовый узел в результате падения кровяного давления при ЛВС-ритме с его нарушениями следования и длительности интервалов PR. ЧСР — частота синусового ритма; ЧАВР — частота АВ-ритма.

 

 

Интервал ускользания АВС, а именно промежуток времени между окончанием последнего комплекса QRS и появлением первого АВ-импульса, остается постоянным, если он не подвергается влиянию вегетативной нервной системы или скрыто проводимых импульсов из предсердий или желудочков. Рис. 9.27 показывает изменения интервала избегания, связанные с указанными выше явлениями.

 

Проявляющиеся и скрытые экстрасистолы АВ-соединения

 

Одиночные АВ-экстрасистолы встречаются гораздо реже, чем предсердные или желудочковые, и наблюдаются, как правило, в здоровом сердце у молодых индивидуумов. Как и другие виды экстрасистол, АВ-экстрасистолы могут быть интерполированными или сопровождаются паузами; они могут существовать в виде бигеминии, тригеминии или любых других мыслимых арифметических сочетаний (см. рис. 9.11). Они оказывают большое влияние на проведение через АВ-узел, вызывая значительное замедление или полную блокаду следующего синусового импульса. В большинстве случаев, когда есть подозрения на экстрасистолию АВС, при тщательном анализе ЭКГ обнаруживается действительное наличие атриовентрикулярной парасистолии с редким проявлением эктопических импульсов (рис. 9.28). На практике при выявлении АВ-экстрасистол следует предполагать парасистолию, пока не будут получены доказательства наличия другого механизма.

 

 

 

Рис. 9.26. Устранение бигеминии с АВ-ускользанием у двух больных. а — назначение лидокаина ликвидирует желудочковую экстрасистолию и, следовательно, постэкстрасистолические паузы, устраняя тем самым причину возникновения разрядов АВ-ускользания; б — атропин вызывает ускорение синусового ритма и исчезновение АВ-ритма. Одновременно исчезают желудочковые экстрасистолы, возникавшие после продолжительных циклов и поддерживавшие аритмию. После длительной постэкстрасистолической паузы (в конце нижнего фрагмента) вновь отмечается АВ-ускользание и появляется бигеминия ускользания (правило бигеминии).

 

 

Непароксизмальная тахикардия АВ-соединения

 

Непароксизмальная тахикардия АВ-соединения (НТАВС) — наиболее часто встречающаяся форма ритма АВС, наблюдаемая во многих клинических ситуациях, включая интоксикацию дигиталисом, острый инфаркт нижней стенки, послеоперационные состояния, анестезию, миокардит и гипоксию любой этиологии. В значительном числе случаев этиология НТАВС остается неясной. Эта тахикардия возникает в результате повышенного автоматизма определенной области АВС, что обусловливает частоту АВ-разрядов, превышающую частоту синусового ритма (см. рис. 9.16). По данным Fisch [14], частота НТАВС варьирует в диапазоне от 70 до 130 уд/мин, что согласуется с результатами, полученными Massumi при исследовании этой аритмии более чем у 200 больных. Термин «непароксизмальная» определяет характер возникновения и прекращения тахикардии, менее резкий, чем в случае классической пароксизмальной тахикардии. Эта аритмия запускается относительным замедлением доминантного синусового ритма. В этом отношении НТАВС близка к ритмам избегания АВ-соединения, с единственным различием в частоте импульсации. Нередко наблюдается ритм АВС с частотой 80 уд/мин в течение первых суток после острого инфаркта миокарда нижней локализации, при котором возникает ишемическое повреждение АВС; причем частота ритма падает ниже 60 уд/мин только на 2-й или 3-й день после инфаркта. НТАВС может сочетаться с ретроградной активацией предсердий. При ретроградном проведении 1:1 синусовый узел может находиться под постоянным контролем АВ-ритма. Доминирование АВ-соединения может быть прекращено в результате истощения и замедления эктопического фокуса, ускорения синусовой активности, обычно (рефлекторно) вызываемой снижением кровяного давления во время НТАВС, или «сбивания» тахикардии предсердной или желудочковой экстрасистолой. Нередко, однако, ЖЭ могут лишь деполяризовать желудочки, вызвать рефрактерность по отношению к очередному АВ-импульсу, но они неспособны повлиять на частоту НТАВС. В общем, конечно, действие экстравозбуждения на течение тахикардии зависит от основного механизма этой тахикардии (который может быть повышенным автоматизмом, ре-энтри или триггерной активностью).

 

 

 

Рис. 9.27. Частое АВ-ускользание у больного с синусовым ритмом, прерывающимся предсердными экстрасистолами. Интервал АВ-ускользания составляет 0,81 с (верхняя запись). На двух следующих записях при стимуляции каротидного синуса (СКС) интервал ускользания увеличивается до 1 с и более, а затем отмечается кульминация при полной недостаточности механизма ускользания (см. длинные паузы без ЛВС-ускользания). На фрагменте 4, 5 и 6 мерцание и трепетание предсердий вызывают значительную задержку появления активации или даже полную инактивацию фокуса АВ-ускользания благодаря проникновению импульсов и деполяризации эктопического фокуса.

 

 

мерцание предсердий НТАВС

 

Рис. 9.28. ЭКГ в 12 отведениях у больного с недокументированным сердечным заболеванием обнаруживает, как и предполагалось, единичные АВ-экстрасистолы (отмечены звездочками). Более тщательный анализ записи ритма показал существование атриовентрикулярной парасистолии с межэктопическим интервалом примерно в 1,75 с, что соответствует частоте 34 уд/мин.

 

 

При наличии мерцания предсердий НТАВС распознается по регулярности желудочковых сокращений. Аналогично этому при трепетании предсердий стабильность интервалов Р—R и выявление предсердно-желудочковой диссоциации говорят о наличии НТАВС (см. рис. 9.13). Преходящая неспособность АВ-импульсов к активации желудочков (блок выхода) вызывает неожиданное удвоение интервалов Р—R, симулируя атриовентрикулярную блокаду высокой степени (см. обсуждение ложной АВ-блокады). Дей ствительная частота эктопических разрядов АВ-соединения определяется лишь после того, как по крайней мере два последовательных импульса достигнут желудочков. Следует помнить, что частота НТАВС может время от времени изменяться в результате воздействия на вегетативную нервную систему.

 

Пароксизмальная тахикардия АВ-соединения

 

В отличие от часто наблюдаемой пароксизмальной АВ-узловой циркуляторной тахикардии (АВУЦТ) пароксизмальная АВ-тахикардия, обусловленная повышенным автоматизмом (благодаря ускорению диастолической деполяризации или триггерному механизму — задержанным постпотенциалам), встречается довольно редко. Остается неясным, каким образом дифференцировать пароксизмальную и непароксизмальную АВ-тахикардию, если не зарегистрировано начало аритмии. Истинно пароксизмальная тахикардия АВ-соединения с внезапным началом и резким прекращением обычно бывает обусловлена механизмом ре-энтри. В случае АВУЦТ частота аритмии имеет тенденцию к постоянству, в то время как резкие спонтанные изменения интервалов между эктопическими импульсами предполагают существование фокуса повышенной автоматической активности.

Пожалуй, наиболее надежным признаком, позволяющим отличить повышенную автоматическую активность от циркуляции возбуждения в АВ-соединении, является реакция на желудочковое или предсердное экстравозбуждение. В первом случае происходит перезапуск эктопической активности, тогда как в последнем — отмечается либо отсутствие реакции, либо прекращение тахикардии.

 

 

 

К содержанию книги: АРИТМИИ СЕРДЦА. Механизмы, диагностика, лечение

 

 

Последние добавления:

 

Виноградский. МИКРОБИОЛОГИЯ ПОЧВЫ

 

Ферсман. Химия Земли и Космоса

 

Перельман. Биокосные системы Земли

 

БИОЛОГИЯ ПОЧВ

 

Вильямс. Травопольная система земледелия