Подход к обследованию больного с дисфагией. Причины развития дисфагии

Причины двигательной дисфагии

Наиболее важными из них являются ахалазия, диффузный спазм пищевода и связанные с ним нарушения двигательной функции, паралич глотки, ахалазия, связанная с неосуществлением угнетения глотательной функции перстневидно-глоточной мышцей, и склеродермия пищевода.

Анамнез

Анамнез может обеспечить постановку правильного диагноза более чем у 80% больных. Тип употребляемой пищи, вызывающей дисфагию, дает полезную информацию. Затруднения, возникающие при употреблении только твердой пищи, указывают на наличие механической дисфагии, при которой просвет сужен не столь уж сильно. Застрявший пищевой комок можно протолкнуть через суженный участок, выпив какую-либо жидкость.

При резко выраженном уменьшении просвета дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. В отличие от этого на дыхательную дисфагию, обусловленную ахалазией и диффузным спазмом пищевода, одинаково влияет употребление как твердой, так и жидкой пищи с самого начала заболевания.

Больные, страдающие склеродермией, подвержены развитию дисфагии при употреблении твердой пищи, не связанному с положением тела, в то время как при употреблении жидкой пищи дисфагия наблюдается у них в положении лежа, но отсутствует при вертикальном положении тела. В случае развития пептических стриктур у таких больных дисфагия приобретает более стойкий характер.

Причины развития механической дисфагии

I.Связанные с изменением просвета канала

Слишком большой размер пищевого комка Инородное тело

П. Внутреннее сужение

Воспалительное состояние, вызывающее отек и опухание

1. Стоматит

2. Фарингит, эпиглоттит

3. Эзофагит (например, вирусный, кандидозный) Мембраны

1. Гортанная (синдром Пламмера — Винсона)

2. Пищеводная Нижнее пищеводное кольцо

1. Слизистое кольцо (кольцо Schatzki) Доброкачественные стриктуры

1. Пептическая

2. Вызванная действием щелочи или лекарственных средств

3. Воспалительная (болезнь Крона, кандидоз, буллезный эпидермолиз)

4. Ишемическая

5. Послеоперационная, постлучевая

6. Врожденная Злокачественные опухоли

1. Первичный рак а. Плоскоклеточный рак б. Аденокарцинома в. Карциносаркома г. Псевдосаркома д. Лимфома е. Меланома

2. Метастатический рак Доброкачественные опухоли

1. Лейомиома

2. Липома

3. Ангиома

4. Воспалительный фиброидный полип

5. Эпителиальная папиллома

III. Наружное сдавление

Шейный спондилит Остеофиты позвоночника Заглоточный абсцесс и массы Увеличение щитовидной железы Дивертикул Ценкера Сдавление сосудами

1. Аберрантная правая подключичная артерия

2. Праволежащая высокая аорта

3. Увеличение левого предсердия

4. Аневризма аорты

Массы, расположенные в заднем средостении Опухоль поджелудочной железы, панкреатит Гематома, развившаяся после ваготомии, и фиброз

Примечание. Некоторые поражения могут развиться в любых участках глотательных каналов, в то время как другие развиваются только в строго определенном месте.

Причины развития двигательной (нервно-мышечной) дисфагии

I. Нарушения инициирования глотательного рефлекса

Поражения в ротовой полости и паралич языка Ротоглоточная анестезия Понижение слюноотделения

Повреждения чувствительных компонентов блуждающего нерва и языкоглоточных нервов

Повреждения глотательного центра

II. Поврежден и я скелетных мышц глотки и пищевода Мышечная слабость

1. Повреждение нижнего мотонейрона (бульбарный паралич) Повреждение сосудов головного мозга при несчастном случае Заболевание мотонейрона Полиомиелит Полиневрит

Амиотрофический боковой склероз Семейная вегетативная дисфункция

2. Нервно-мышечное поражение Миастения

3. Повреждение мышц Полимиозит Дерматомиозит

Миопатии (дистрофическая миотония, офтальмоплегическая миопатия)

Одновременное начало сокращений или нарушение глотательного угнетения

1. Глотка и верхний отдел пищевода Бешенство

Синдром «оцепеневшего человека» Поражение экстрапирамидальных путей Повреждения верхнего мотонейрона (псевдобульбарный паралич)

2. Верхний сфинктер пищевода (ВСП)

Паралич надподъязычных мышц (те же самые причины, что и при параличе мышц глотки) Перстневидно-глоточная ахалазия

III. Повреждения гладких мышц пищевода

Паралич тела пищевода, обусловливающий слишком слабые сокращения

1. Склеродермия и родственные коллагенозы